Quemaduras - eTableros

Reanimación
 Evitar retrasos pera no tener un mal resultado
 usar catéteres periféricos cortos en piel no quemada (no venas superficiales xq estan
trombosadas)
 es preferible la venoclisis de la vena safena a la canalización en casos difíciles
 niños <6 años acceso intramedular en la tibia proximal
 líquido de elección: lactato de Ringer sin dextrosa excepto en niños <2 años en los que es
preferible lactato de Ringer con dextrosa al 5%
 Formula para calcular la velocidad de infusión inicial:
Peso en kg X SCT quemada/ 8
 el líquido de edema en las quemaduras es isotónico y contiene la misma cantidad de proteínas y
plasma, siendo la mayor pérdida líquido intersticial
 no utilizar soluciones coloides en las primeras 24 (hasta que regrese a la normalidad la
permeabilidad capilar)
 gran parte de las necesidades de líquidos se debe a que los capilares con “fugas” permiten el
paso de moléculas grandes al espacio intersticial para aumentar las presión osmótica coloide
extravascular
 el 50% de las necesidades de reposición de líquido es secuestrado en tejidos no quemados en las
quemaduras que afectan al 50% de la SCT
 las soluciones salinas hipertónicas disminuyen la entrada neta de líquido, el edema y aumentan
el flujo linfático
 la concentración sérica de Na no debe pasar 160 mEq/L
 Fórmula de Parkland:
-volumen de cristaloide: kg X SCT quemada x 4 ml
-subestima el volumen de cristaloide administrado en las orimeras 24 hrs tras una quemadura grave:
deslizamiento de líquidos
 Fórmula de Brooke:
-volumen de cristaloide: kg X SCT quemada/ 1.5 ml
-volumen de coloide:
kg X SCT quemada/ 0.5 ml
 Fórmula de Galveston (pediatrica):
-volumen de cristaloide: 5000 ml/ m2 quemados + 1500 ml/m2 total
 Sonda Foley: monitorizar compartimiento abdominal, cuando la presión alcanza y supera 30
mmHg hacer escarotomía abdominal completa y considerar utilizar paralizantes, si la presión
abdominal se mantiene por encima de 30 mmHg hacer laparotomía por descompresión
- excreción urinaria:
- adultos: 0.5 ml/kg/hra
- niños: 1 ml/kg/hra
 para evitar la regurgitación por íleo intestinal hay que colocar una sonda nasogastrica para
descomprimir el estómago
 todos los px con quemaduras superiores al 10% de SCT deben recibir 0.5 ml de toxoide tetanico
y 250 unidades de gammaglobulina antitetanica
Escarotomías
 el edema generalizado bajo una escara rígida impide el retorno venoso y puede afectar el flujo
arterial hacia lechos vasculares distales, hay adormecimiento y hormigueo en la extremidad y
aumento del dolor en los dedos.
 Las extremidades en riesgo se identifican mediante exploración clínica o una presión tisular a
40 mmHg, precisan escarotomía ( liberación de la escara de la quemadura mediante incisión en
la cara lateral y medial de la extremidad con bisturí frío o eléctrico.
 Si el compromiso vascular ha sido prolongado, la reperfusión tras escarotomía puede producir
hiperemia reactiva y aumentar el edema muscular
 el aumento de la presión compartimental muscular puede precisar fasciotomía
 complicaciones: perdida de sangre, liberación de metabolitos transitorios e hipotensión
transitoria
Lesión por inhalación
 el daño por el humo impide el intercambio gaseoso normal por lo que se aumenta el tiempo
necesario de ventilación mecánica
 el daño se produce principalmente por las toxinas inhaladas
 el calor se dispersa por la vía respiratoria superior, mientras que las partículas enfriadas de
humo y toxinas son transportadas distalmente a los bronquios por lo que la lesión es de
naturaleza química
 la respuesta a la inhalación de humo es un aumento drástico inmediato del flujo sanguíneo en
las arterias bronquiales con formación de edema, aumento del flujo linfático pulmonar, aumento
permeabilidad capilar y aumento de neutrófilos pulmonares que liberan proteasas y radicales de
O2 libres y tbm materiales citotoxicos
 hay separación de las células epiteliales ciliadas con la formación de exudado (consiste en
proteínas presentes en la linfa pulmonar y acaba por confluir para formar moldes o cilindros de
fibrina) en el interior de la vía respiratoria
 complicaciones: neumotórax y disminución de la compliancia pulmonar
 Dx definitivo:
- Broncoscopia: detecta cambios inflamatorios tempranos como eritema, ulceración, congestión
vascular y hollín infraglótico
- Gammagrafía de ventilación con xenón 133: revela zonas de retención pulmonar del isótopo 90
segundos después de inyección IV, lo que indica obstrucción segmentaria de la vía respiratoria.
 Fases de la evolución clínica:
1. insuficiencia respiratoria aguda
2. ocurre entre las 72 y 96 hrs después de la lesión está relacionada con hipoxia y presencia de
infiltrados lobares difusos, es clinicamente similar al SDRA
3. domina la bronconeumonía clínica, aparece de 3-10 días después de la lesión por inhalación y
se acompaña de expectoración de cilindros mucosos grandes
 Tx:
 mantener la vía respiratoria y maximizar el intercambio de gases mientras el pulmón cicatriza
 broncoscopia frecuente
 heparina IV
 N-acetilcisteína con heparina nebulizada
 B- agonistas
 la restricción de líquidos no evita el edema pulmonar
Tx de la herida
 Objetivo: curación rápida e indolora
 Fases:
1. Evaluación: valorar la extensión y profundidad de las heridas, lavar y desbridamiento
exhaustivo
2. Tratamiento: tapar las quemaduras con una cobertura que protege el epitelio dañado, minimiza
la colonización por bacterias y hongos y tiene un efecto de inmovilización en la posición
funcional deseada. El apósito debe ser oclusivo para reducir la perdida de calor por evaporación
y minimizar el estrés por frío y debe proporcionar comodidad sobre la quemadura dolorosa.
3. Rehabilitación
 Las quemaduras de 1º son menores y producen una mínima alteración de la función de barrera
por lo tanto no requieren apósitos y se tratan con pomadas tópicas y AINES.
 Las quemaduras de 2º pueden tratarse con cambios diarios del apósito con antibióticos tópicos,
compresas de algodón y vendas elásticas. También se pueden tratar con apósito biológico o
sintético temporal para tapar la herida.
 Las quemaduras de 2º profundo y las de 3º requieren escisión e injerto en quemaduras de
tamaño apropiado
Antimicrobianos
 la quemadura no tratada se coloniza por bacterias y hongos por la pérdida de la barrera que
supone la piel sana.
 Antibióticos tópicos: pomadas y líquidos
 Pomadas: van directamente en la quemadura sin apósito de algodón por encima, pueden
aplicarse 1 o 2 veces al día.
- contienen :
--sulfadiacina argentica* al 1%: amplio espectro, indolora y fácil de usar, no penetra en la escara; puede
dejar tatuaje negro por ión plata; inhibición leve de epitelización.
--acetato de mafenida al 11%: amplio espectro, efectiva vs Pseudomonas y Enterococcus; penetra la
escara; dolor en piel sensible, erupción cutánea alérgica y produce acidosis metabólica cuando se aplica
sobre una superficie extensa, se reserva para lesiones de grosor total de pequeño tamaño.
---bacitracina, neomicina y polimixina B: ungüentos antimicrobianos vaselinados transparentes,
indoloros; tx de quemaduras faciales, injertos, zonas donantes en fase de cicatrización y quemaduras de
grosor parcial pequeñas.
--mupirocina: ungüento vaselinado que mejora la actividad vs Gram + (S. Aureus), no inhibe
epitelización, mas caro.
--nistatina: controlar crecimiento de hongos, no combinar con mafenida porque se inactivan entre si
 Líquidos: se vierten en apósitos de algodón sobre la herida, mantienen su efectividad porque
puede añadirse solución antibiótica sin retirar el apósito pero la piel subyacente puede resultar
macerada.
-contienen:
-- nitrato de plata al 0.5%: se aplica sin dolor, efectivo frente a todos los microorganismos, tiñe las
superficies de color gris oscuro o negro al secarse, es hipotónica por lo que produce filtración
electrolítica (libera Na), puede causar metahemoglobinemia.
--solución Darkin (hipoclorito sódico al 0.025%): efectivo frente a casi todos los microbios (Gram+),
efectos citotoxicos sobre las células reparadoras en las quemaduras (0.25%), cambiar continuamente.
--acetato de mafenida al 5%: amplia cobertura antimicrobiana; no cobertura frente a hongos; dolor al
aplicarlo en heridas con sensibilidad; aplicación extensa relacionada con acidosis metabólica.
--ácido acético: efectivo frente a la mayoría de microorganismos (Gram -); inhibición leve de
epitelización.
Apósitos sintéticos y biológicos
 proporcionan cobertura estable sin los cambios dolorosos de apósito, barrera frente a las
perdidas por evaporación, disminuye el dolor en la herida, no inhibe la epitelización
 Biológicos:
-aloinjerto: piel de cadáver
-xenoinjerto: piel de cerdo
 Sintéticos:
-OpSite, Biobrane, Transcyte, Integra
 deben colocarse antes de las 72 hrs desde la quemadura, antes de que haya una colonización
intensa de la quemadura.
 Se utilizan para cubrir quemaduras de 2ª, mientras el epitelio subyacente cicatriza o para cubrir
quemaduras de grosor total en las que no es posible un autoinjerto.
 Sintéticos:
--OpSite: proporciona una barrera húmeda; barato; reduce el dolor en la herida; uso complicado por
acumulación de trasudado y exudado que precisa evacuación; sin propiedades antimicrobianas.
--Biobrane:es silicona revestida de colágeno incorporado en una lámina; se coloca sobre la herida y se
adhiere en 24-48 hrs con trasudado seco; proporciona una barrera para evitar la perdida de húmedad y
aporta un lecho indoloro que no requiere cambios de apósitos; uso complicado por acumulación de
exudado con riesgo de infección de herida masiva; sin propiedades antimicrobianas; utilizar en
quemaduras superficiales de 2ª y zonas donantes de injerto de piel de grosor parcial.
--Transcyte: proporciona una barrera; tiene factores de crecimiento procedentes de fibroblastos lisados
cultivados que acortan la necesidad de autoinjerto y la estancia hospitalaria; acelera cicatrización; uso
complicado por acumulación de exudado; sin propiedades antimicrobianas; usar en quemaduras de 2ª
más profundas que cicatrizan con estimulación.
--Integra: combina una mátriz de colágeno (sustituo de piel) con una capa externa que es una lámina de
silicona (sustituto epidérmico); inhibe la fibrosis en la quemadura; no propiedades antimicrobianas; es
necesario realizar 2 operaciones para cubrir la quemadura porque la capa de silicona que estimula la
epidermis debe cambiarse por un autoinjerto a las 2-3 semanas de su colocación; cierre completo de la
herida; usar en quemaduras de grosor total para cerrar la herida.
 Biológicos: no son rechazados en varias semanas porque los px están inmunodeprimidos; son
apropiados para quemaduras masivas de grosor parcial (>50%) para cerrar la quemadura y
permitir la curación bajo el apósito; desventajas: tansmisión de enfermedades virales con
aloinjerto y la posisbilidad de que se quede un patrón en malla residual por dermis de cadáver
injertada si se emplea un aloinjerto mallado.
--Xenoinjerto (piel porcina):cierra la herida por completo; aporta ciertos beneficios inmunológicos;
debe retirarse o dejar que se desprenda.
--Aloinjerto (homoinjerto, piel de cadáver): aporta todas las funciones de la piel sana; puede aportar
una equivalente de la dermis; hay que retirar el epitelio o dejar que se desprenda.
Escisión e injerto
 ha hecho que el tx conservador de la quemaduras de grosor total sólo se emplee en px ancianos
y en los casos en los que está contraindicada la anestesia y la cx.
 Hay que intentar que la incisión sea tangencial.
 Después de la escisión de la quemadura hay que cubrir la herida (idealmente con piel del px)
del 20-30% de la SCT en una solaoperación con autoinjerto de piel de grosor parcial.
 Un método típico de tx es el uso de autoinjertos con ampliación extensa (>4:1) cubierto con
aloinjerto de cadáver para cubrir por completo la herida para la que se dispone de autoinjerto.
La piel 4:1 cicatriza bajo la piel del cadáver en 21 días y la piel del cadáver se desprende.
 La escisión temprana debe reservarse para las quemaduras de 3ª; una quemadura de 2ª
profunada puede parecer una quemadura de 3ª a las 24-48 hrs de la lesión.
 En quemaduras de 2ª profundas la escisión temprana es de mayor magnitud, produce mayor
perdida de sangre y precisa mas tiempo en quirofano.
 La perdida del injerto de piel se debe a:
- acumulación de líquido bajo el injerto, fuerzas de corte que alteran el injerto prendido, presencia de
infección con lisis del injerto o escisión inadecuada del lecho de la quemadura con permanencia de
tejido necrótico.
 La hemorragia o color punteado de la dermis o grasa en zonas extirpadas bajo manguito
neumático delimita la zona apropiada de escisión.
 Una alternativa a los autoinjertos de grosor parcial utilizados tipicamente para injerto de piel
son los queratinocitos cultivados de la propia piel del px; se utilizan en quemaduras masivas
(>80% SCT); desventajas: tiempo de crecimiento (2-3 semanas), tasa de 50-75% de
incorporación de los injertos tras su colocación inicial, baja resistencia al traumatismo mecanico
a largo plazo y aumento de la fibrosis relacionada con la ausencia de la dermis y es muy $$$.
 La sustancia mas efectiva es la hormona de crecimiento humana recombinante que consigue
que las zonas donantes cicatricen antes, ahorro economico del 23%, se cree que se debe a la
liberación del factor 1 de crecimiento similar a la insulina .
 La insulina en dosis farmacologicas puede tener efectos similares sobre la cicatrización de la
herida.
 Los injertos de grosor total que incluyen toda la dermis y epidermis son los que consiguen
mejores resultados para cobertura de la herida, con disminución de la contractura y mejor
aspecto de la piel en comparación con los injertos de piel de grosor parcial.
Reducción de las complicaciones
 Con la introducción de la reanimación de líquido vigorosa, el shock irreversible por quemaduras
ha sido sustituido por la infección y el fallo multiorgánico como causa principal de muerte
relacionada por quemaduras.