Caso Clinico 5 de enero de 2012

Caso Clínico 5 de enero de 2012
Identificación de paciente:
Sexo: Femenino, Edad: 26 años, Ocupación: comerciante, Lateralidad: diestra
Antecedentes hereditarios y familiares:
Padre vivo de 60 años con Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 52 años
Madre viva de 61 años con diagnóstico de Artritis Reumatoide desde los 57 años, con HAS de 10 años de
evolución
Tres hermanas, referidas como sanas
Sin hijos
Antecedentes personales no patológicos
Originaria y residente de la Ciudad de México, habita departamento en zona urbana con todos los
servicios, convive con 3 personas, zoonosis positiva con un perro, refiere hábitos higiénicos adecuados,
alimentación irregular abundante en grasas y carbohidratos con horario e ingestas variables, sedentaria,
tabaquismo positivo de manera irregular en promedio 3 cigarrillos diarios los últimos 7 años IT 1 p/a,
niega empleo de drogas ilícitas, ingesta de alcohol a base de fermentados cada 15 dias sin llegar a la
embriaguez, no refiere viajes recientes, niega inmunizaciones recientes.
Antecedentes ginecológicos-obstétricos
Menarca 12 años, ciclos irregulares con polimenorrea, G1 P0 A1 C0, DOC negado, IVSA 16 años, parejas
sexuales: 2, Método de Planificación Familiar: condón de manera irregular.
Antecedentes personales patológicos
Alergica a sulfas; refiere antecedente quirúrgico de apendicectomía a los 12 años, legrado intrauterino por
aborto espontáneo en el segundo trimestre a los 24 años; evento transfusional hace 2 años durante evento
obstétrico a razón de 1 concentrado eritrocitario, desconoce hemotipo de la unidad, pero no refiere eventos
adversos; niega eventos traumáticos; diagnóstico de Lupus Eritematoso Generalizado hace 2 años, con
criterios de artritis no deformante desde hace 4 años, serositis con derrame pleural hace 2 años, ulceras
orales hace 2 años, anticuerpos antifosfolípidos positivos hace 1 año y medio, antiDNA positivo hace 2
años en títulos IgG 86 U/mL, resto de estudios en rangos normales, sin datos de actividad renal, recibiendo
3 bolos de metilprednisolona de 1 g IV con dosis de mantenimiento de prednisona de 60 mg VO cada 24hrs
por 2 meses y esquema de disminución hasta 20 mg VO cada 24hrs hace un año en que se pierde el
seguimiento. Se complementaba tratamiento con empleo PRN de indometacina VO y prescripción de
hidroxicloroquina sin apego al esquema. Ultimo esquema de acenocumarina con control de INR adecuado
fue de 1 mg lunes, miércoles, viernes y domingo y 2 mg el resto de los días.
Padecimiento actual
Inició un cuadro de deterioro funcional hace aproximadamente 2 meses, con fiebre intermitente no
cuantificada, astenia, mialgias generalizadas, artralgias en tobillos y rodillas. Reinicia por automedicación
prednisona a 20 mg VO diarios desde hace un mes, pero el cuadro evoluciona hasta presentar cefalea
persistente y refractaria a AINE, con determinaciones de TA por arriba de 140/80 en diversas horas del día,
acude con facultativo quien agrega captopril 50 mg cada 12 horas con pobre respuesta. Se agrega edema de
miembros inferiores de predominio matutino y edema facial de predominio periocular. Refiere cambios en
la orina hacia un color mas oscuro y con presencia de abundante espuma desde hace 2 semanas. Acude con
reumatólgo quien solicita laboratoriales y aumenta la dosis de prednisona. Refiere importante caída de
cabello y reaparición de las úlceras orales desde hace 1 semana. Desde antier nota mayor dolor en el MPD
de la rodilla hacia abajo, con mayor edema en ese miembro. Por estos motivos acude a urgencias, donde se
le recibe con cifras tensionales de 170/100 mmHg, con las características descritas anteriormente, refiriendo
solamente empleo de 40 mg de prednisona desde hace 1 semana y uso diario de IECA. No toma
hidroxicloroquina desde hace mas de 1 año y la acenocumarina la suspendió hace 5 meses.
TA 170/100 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Temp 37ºC, SO2 91% con FiO2 21%, Peso: 76 kg, Talla 1.57 cm,
IMC 30.8 kg/m2
Exploración física
Habitus exterior: edema facial periorbitario +, palidez de tegumentos, mucosas con deshidratación leve,
marcha lenta con dificultad para ambulación por dolor articular, caída de cabello a la exploración, ulceras
orales en paladar y carrillos.
Cardiopulmonar: precordio rítmico, sin ruidos anormales, no S3 ni S4, no se aprecia frote pericardico, no se
auscultan soplos. Se aprecian adecuados movimientos ventilatorios, áreas pulmonares sin estertores ni
crepitaciones, se encuentra disminución de los ruidos respiratorios en zonas inferiores de ambos pulmones,
con disminución de la transmisión vocal, sugiriendo derrame pleural.
Abdomen: globoso, no distendido, ruidos peristálticos normales, no hay hepato ni esplenomegalia, sin
palpación de globo vesical, doloroso a la palpación profunda sin datos de abdomen agudo.
Extremidades: palidez, llenado capilar 1 segundo, sin acrocianosis, con edema ++ godet positivo en
miembros inferiores, se aprecia dolor articular y limitación para los arcos de movilidad en ambas rodillas y
tobillos con presencia de engrosamiento de la cápsula sinovial. Pierna derecha con dolor, eritematosa y
mas edematizada que la contralateral, Hollow, Pratts y Hommans positivo, pulsos arteriales presentes.
Laboratorio y gabinete
Ingreso: Hb 9.8 hct 27.3 pla 120 leu 3.4 neu 85% linf 5%, glu 196 BUN 26 Urea 47 crea 1.8 Na 136 K 3.7 Cl
100 Mg 1.7 P 4.9 PT 5.1 alb 1.9 glob 3.2 TP 15seg Act 80% INR 1.2 TPT 24 seg C3 70 C4 <10 antiDNAds 120
U/mL, ANA’s positivos con patrón homogéneo 1:320, FR positivo VSG 140 EGO: turbio oscuro, pH 8.0,
proteínas 60 mg, cilindros granulares, sedimento blando con eritrocitos dismórficos, eritrocitos 10 por
campo. Orina 24 horas: Volumen 2350 mL, proteínas totales: 3.7g
Rx Tórax: derrame pleural bilateral aproximadamente 10-20%
USG Doppler MI’s: TVP oclusión vena poplítea derecha
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnósticos:
LEG SLEDAI 25 pts SLICC 3pts
Anemia normo-normo, trombocitopenia, leucopenia
SAF secundario con TVP
Nefritis lúpica con sindrome nefrótico TFG 38 mL/min (CKD-EPI) KDOQI III
Hipertensión Arterial JNC VII- II
Serositis con Derrame Pleural Bilateral
¿Que son SLEDAI y SLICC?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de biopsia renal?
¿Cuáles son los tipos de daño renal en LEG?
¿Cuál es el pronóstico funcional renal?
¿Esquemas de rescate?
¿Opciones de embarazo?
Presenta: Luis Fernando Cortazar Benítez R2MI