¿Qué es la Tuberculosis? Mycobacterias Mecanismo de contagio
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¿Qué es la Tuberculosis? Es una infección de larga duración, causada por mycobacterias, transmitida, en la mayoría de los casos, por vía aérea, que se caracteriza por la formación de granulomas en cualquier órgano Mycobacterias Los gérmenes causantes de la Tuberculosis son: • Mycobacterium bovis • Mycobacterium africanum • Mycobacterium tuberculosis Mecanismo de contagio • • • El mycobacterium bovis puede infectar al consumir carne o leche contaminada Todos los Mycobacterium (africanum, bovis y tuberculosis) infectan por vía aérea al aspirar microgotas contaminadas suspendidas en el aire No se transmite por contacto sexual ni por vía sanguínea Los pacientes con afectación pulmonar o laríngea expulsan gran cantidad de bacilos en maniobras espiratorias forzadas, pero también (en menor cantidad) al hablar. Estas partículas pierden el contenido acuoso y quedan como partículas sólidas flotando en el aire durante largo tiempo (si no se ventila la estancia) y pueden trasladarse por corrientes de aire, diluyéndose y luego cayendo al suelo. La concentración disminuye con el cubo de la distancia. Para que se produzca transmisión aérea por proximidad física debe darse una convivencia en un ambiente reducido o con una climatización que produce recirculación del aire. Las partículas más pesadas van cayendo al suelo o a otros objetos. Los fómites no contagian (ropa, platos, vasos cubiertos...) Por regla general la persona tuberculosa bien tratada deja de tener capacidad de contagiar la enfermedad a las dos semanas de iniciar el tratamiento. Puede seguir eliminando bacilos en el esputo, pero sin capacidad infectante. Evitan el contagio las mascarillas FFP2 ó FFP3 que filtran el 90-95% de las partículas Infección Cuando una persona aspira aire contaminado con Mycobacterias, y éstas superan los filtros mecánicos y llegan a los alvéolos provocan una reacción inflamatoria inespecífica (predominan los neutrófilos) y al cabo de 48-72 horas se produce una llegada de macrófagos para fagocitarlas. Dependiendo de su virulencia o de la capacidad microbicida de los macrófagos las mycobacterias mueren o sobreviven. En caso de sobrevivir se multiplican lentamente dentro de los macrófagos (una división cada 25 a 32 horas); así pues tarda de 2 a 12 semanas en alcanzar 1000 ó 10000 unidades que es en mínimo necesario para detectar una reacción inmune celular. Antes de alcanzar la capacidad de provocar una reacción de inmunidad celular los bacilos solos o dentro de los macrófagos alcanzan por vía linfática los ganglios hiliares y desde allí, por vía hematógena pueden llegar a cualquier órgano. En éstos órganos, si la inmunidad celular es buena, las células T y los macrófagos forman granulomas para limitar el crecimiento y multiplicación. Los bacilos se encuentran en el centro del granuloma en el que, si la masa bacilar es muy grande o la respuesta inmune se demora se reblandece el centro creándose un material necrótico que se llama caseum. Las mycobacterias quedan ahí sin multiplicarse, pero viables. Una nueva reinfección es improbable en un a persona con inmunidad celular conservada ya que las mycobacterias que llegan a los alvéolos son destruidas por la inmunidad celular Riesgo de infección • • • 1) 2) 3) 4) Hay evidencias de factores genéticos en el huésped que determinan una susceptibilidad o resistencia a la infección tuberculosa El 5%-50% de los contactos familiares se infectan El riesgo de infección depende de cuatro factores básicos: Número de microorganismos concentración de bacilos en el aire tiempo de exposición al aire contaminado situación inmunológica del huésped Riesgo de enfermedad • • • tras infectarse, un 5-15% desarrollan la enfermedad a lo largo de la vida (un 34% lo harán en los primeros tres años las edades más susceptibles son: infancia, de 15 a 25 años y después de los 65 las situaciones de mayor riesgo son: - contactos estrechos (en intensidad y duración) - silicosis - insuficiencia renal - malnutrición - diabetes mellitus - inmunosupresión (cáncer, quimioterapia, esteroides) - VIH - Alcoholismo - Indigencia - Prisión Clínica Las manifestaciones clínicas dependen de varios factores: • Huésped (situación inmune, situación vacunal, coexistencia de otras enfermedades) • Microorganismo (virulencia y tropismo por unos u otros tejidos) • Localización ( el 85% de los casos son pulmonares excepto en VIH que presenta 1/3 pulmonar, 1/3 extrapulmonar y 1/3 ambas localizaciones) Hay unos síntomas sistémicos inespecíficos que se pueden dar en cualquier localización: - fiebre - astenia - anorexia - pérdida de peso - sudores nocturnos - malestar general - leucocitosis-leucopenia, monocitosis y eosinofilia - anemia - hiponatremia (producción de sustancia parecida a hormona antidiurética) Clínica de la tuberculosis pulmonar: • Tos (inicialmente no productiva, luego purulenta) • Hemoptisis: no siempre indica actividad (bronquiectasias, lesiones cavitadas...) • Dolor torácico (por afectación pleural) • Auscultación pulmonar anormal (crepitantes en el área afectada) • Alteraciones radiológicas en tórax: - en primoinfección adenopatías hiliares, infiltrado alveolar en lóbulo medio o inferior y a veces atelectasias (infancia) - en reactivación endógena infiltrado en lóbulos superiores (cavitado o no) - lesiones nodulares ( calcificadas o no) en hilios o lóbulos superiores - diseminación miliar por siembra hematógena - líquido en bases si hay afectación pleural - lesiones cicatriciales pleurales en vértices (fibrosadas o calcificadas) - nivel hidroaéreo en lóbulo inferior Clínica de la tuberculosis ganglionar: • aumento de ganglios, poco dolorosos (cervicales y supraclaviculares) • inflamación en la piel adyacente y fistulización • escasos síntomas sistémicos Clínica de la tuberculosis genitourinaria: • síntomas sistémicos poco frecuentes • disuria, hematuria, aumento frecuencia miccional, dolor lumbar • en la mujer dolor pélvico, alteraciones menstruales e infertilidad • en varones leve dolor y masa escrotal, prostatitis, orquitis • sedimento con piuria y/o hematuria Clínica de la tuberculosis ósea: • síntomas sistémicos poco frecuentes • el principal síntoma es el dolor • hinchazón articular y limitación de la movilidad • es más frecuente en infancia por afectación epifisaria • la radiología es poco sensible; TAC y RM son más sensibles Clínica de la tuberculosis del sistema nervioso central: • afectación meníngea (por diseminación inicial o por reactivación) • arteritis con síntomas subagudos (cefalea, disminución conciencia) • tuberculomas con efecto masa (síntomas focales) Clínica de la tuberculosis abdominal: • en cualquier punto del tubo digestivo, lo más frecuente en íleon terminal • dolor en hipocondrio derecho • fisuras, fístulas y abscesos perianales • afectación peritoneal con dolor e hinchazón • afectación hepática simulando hepatitis (FA y GGT elevadas) Clínica de la tuberculosis pericárdica: • cuadro subagudo con dolor y síntomas constitucionales • evoluciona a pericarditis constrictiva (tos, diseña, ascitis, edemas) • puede producir dolor agudo (similar a angina) o derrame agudo Diagnóstico de la infección: La prueba de tuberculina mediante intradermorreacción (Mantoux) es el único método aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Para esta prueba se utiliza la inyección intradérmica del derivado purificado del antígeno protéico tuberculínico (PPD). Se puede utilizar 2 unidades del PPD RT-23 ó 5 unidades del PPD-S; el primero es más sensible para todas las mycobacterias y el segundo es más específico para la mycobacteria tuberculosa; como en España hay pocas mycobacterias que no sean tuberculosas nos interesa utilizar la prueba más sensible, o sea la PPD RT-23 Conservación de la PPD: • entre 4 y 8 grados centígrados • protegida de la luz solar se debe desechar si se han producido cambios de color y a las 24 horas de abrir el envase (se adhiere a las paredes) Técnica de inyección de la PPD • jeringa de plástico desechable con aguja de acero calibre 27 de bisel corto • no se limpia la piel con alcohol ni antisépticos • el lugar de inyección será la línea de unión del tercio superior y medio de la cara ventral del antebrazo no dominante, lejos de venas superficiales • estirar la piel con la otra mano abarcando el antebrazo por debajo de la zona • se introduce la aguja con el bisel hacia arriba, en la dirección del eje longitudinal del antebrazo y se inyecta 0.1 cc ó 10 uu (jeringa de insulina) • se debe producir un habón o pápula de 6 a 10 mm de diámetro • si no se produce habón o pápula se repite a 5 centímetros o en el otro brazo • se marca con un bolígrafo la zona para poder ser localizado • se debe evitar el lavado, rascado o exposición solar de la zona inyectada • puede producirse dolor, prurito, ulceración, linfangitis... Reacción ante la PPD: • si no había infección previa se produce vasodilatación y edema • si hubo infección previa se produce vasodilatación y edema pero acuden macrófagos que producen fagocitosis lo que ocasiona además induración Lectura de la prueba de la tuberculina: • se lee a las 72 horas (puede ser aceptable entre las 48 y 96 horas • se mide la induración: el diámetro transversal al eje mayor del antebrazo • se puede utilizar la técnica de SOCAL marcando con un bolígrafo que pinta mientras resbala desde fuera dejando de hacerlo al llegar a la induración. Se hace en la dirección transversal (desde la izquierda y desde la derecha) y en las dos direcciones diagonales desde abajo-derecha hacia arriba-izquierda y viceversa; y desde abajo-izquierda hasta arriba-derecha y viceversa. Se miden los tres diámetros que han quedado sin pintar y se toma el menor de ellos • se escribe la lectura obtenida en milímetros “Efecto de empuje” o “booster effect” En las personas vacunadas o en las personas infectadas con más de 65 años la respuesta inmunitaria puede haberse atenuado con el paso del tiempo y ofrecen un resultado negativo ante la prueba de la tuberculina. Pero los antígenos inyectados sí pueden activar a los linfocitos memoria causando un estímulo de la inmunidad celular que se conoce como “efecto de empuje”. Esto da lugar a que si repetimos la prueba de la tuberculina a los 7 días del primero el resultado puede ser positivo, sin poder atribuirlo necesariamente a una infección reciente. En general, se recomienda no repetir la intradermorreación y guiarse por la induración, por el estado inmunitario del sujeto y por las características microbiológicas del caso índice Interpretación de la lectura de la prueba de la tuberculina • • • • • en las personas no vacunadas con BCG se considera positivo si es = ó > de 5mm en personas vacunadas con BCG se considera positivo si es = ó > de 15mm. Excepto en contactos íntimos o frecuentes con bacilíferos (= ó > de 5mm) en infectados por VIH cualquier tamaño de induración se considera positivo pero hay que tener en cuenta que puede no dar induración a pesar de estar infectados, debido a la inmunodepresión Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación se consideran indicativas de infección tuberculosa con independencia del tamaño de la induración Los contactos íntimos de bacilíferos que hayan dado resultado negativo podría ser debido a que se encuentren en el “período ventana” desde la exposición (de 2 a 10 semanas tardan los linfocitos T sensibilizados en pasar a la sangre). Se les debe repetir la prueba de la tuberculina a las 8-12 semanas y se considerará positivo si es 0 ó > de 5mm (con independencia de si hay o no hay vacunación previa con BCG) es lo que se denomina “viraje tuberculínico” Falsos positivos en la prueba de la tuberculina • vacunación con BCG no declarada (cicatriz típica en la zona del deltoides) • hematoma por rotura de un vaso sanguíneo • infección local • hipersensibilidad a alguno de los componentes • mayor cantidad de antígeno inoculada Falsos negativos en la prueba de la tuberculina • mal estado del producto inoculado (cadena del frío alterada, más de 24 horas abierto, más de 30 minutos desde que se carga la jeringa, dilución inadecuada, antígeno caducado, inyección de poco antígeno • inyección subcutánea, demasiado profunda • tuberculosis avanzada, diseminada y/o con afectación de serosas • período ventana • infección por VIH • otras infecciones virales o bacterianas • vacunación vírica reciente (menos de un mes) • embarazo • tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores • enfermedades neoplásicas, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, hipoproteinemia grave, cirugía, quemados • recién nacidos o ancianos Clasificación (operacional para trabajar en Programas) GRUPO 0.- No exposición ni infección (test negativo) GRUPO 1.- Exposición sin infección (test negativo) GRUPO 2.- Infección latente sin enfermedad (test positivo, sin evidencia clínica, radiológica o bacteriológica) GRUPO 3.- Tuberculosis activa o enfermedad tuberculosa GRUPO 0 Vacunación: El bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una cepa atenuada del mycobacterium bovis que se utiliza como vacuna para la tuberculosis. Su eficacia es objeto de controversia; según diferentes estudios varía en un 0-80%. Se estima que no previene la infección tuberculosa y su utilidad parece que se reduce a evitar las formas graves en población infantil (diseminada y meningitis) cuando hay una exposición continuada a personas tuberculosas bacilíferas Previamente se debe hacer el test de la tuberculina, con resultado negativo. La administración se realiza el día de la lectura del test negativo a una dosis de 0.1 ml en personas adultas y población infantil mayores de 12 meses. Se hace mediante inyección intradérmica en el brazo (inserción distal del deltoides) o en la pierna (cara externa del muslo, sobre el trocánter mayor) En el lugar de inyección se forma una úlcera que cura espontáneamente dejando una cicatriz característica Tiene algunos efectos adversos como diseminación en pacientes inmunodeprimidos o reacciones locales (mala técnica –subcutánea en lugar de intradérmica-...) Está contraindicada en. • enfermedad tuberculosa • personas con test de tuberculina positivo • embarazo • enfermedad sistémica grave • personas inmunodeprimidas o VIH positivo • enfermedad febril aguda Según el “consenso nacional para el control de la tuberculosis en España” 1991: • la vacunación con BCG no está justificada de forma sistemática en España • puede ser ofertada de forma individualizada a población infantil o personas jóvenes en contacto íntimo y prolongado con personas tuberculosas bacilíferas • puede ser ofertada a personas que trabajan en contacto frecuente con persona tuberculosas o con sus muestras biológicas GRUPO 1 (Estudio de contactos) Tradicionalmente se ha considerado que la tuberculosis es poco contagiosa, ya que para su transmisión se precisa un contacto próximo y prolongado. No obstante se han producido contagios tras la exposición a un foco durante unas horas. La principal fuente de infección es la persona enferma de TBC pulmonar o laríngea que expele secreciones respiratorias que contienen bacilos Se considera contacto a la persona que ha mantenido relación con una persona enferma de TBC frecuentemente. Se debe valorar la conveniencia o no de considerar como contactos a las relaciones esporádicas según los límites del programa El estudio de contactos a partir de un caso (caso índice inicial) tiene tres objetivos: 1. diagnosticar a personas enfermas o infectadas (casos secundarios) 2. tratar precozmente a las personas enfermas y a las infectadas que lo precisen 3. reconstruir la cadena de transmisión para identificar al caso índice auténtico Al diagnosticar un caso índice inicial debemos entender que puede haber en el entorno de esa persona otras que están infectadas o enfermas. La principal dificultad es saber a qué personas hacer el estudio de contactos. Un buen sistema es el de “círculos concéntricos”: jaima 1º Círculo: Contacto íntimo diario > 6h Trabajo escuela Otras actividades 2º Círculo: Contacto frecuente diario < 6h 1º 3º Círculo: Contacto esporádico no diario 2º 3º Consiste en iniciar la investigación por los contactos de mayor riesgo (primer círculo) e ir ampliando el estudio hasta que la prevalencia de la la infección encontrada sea la prevista en la población saharaui. Si se detecta una nueva persona bacilífera entre los contactos debe iniciarse otra vez un nuevo esquema de círculos concéntricos a partir del nuevo caso. Se realizará prueba tuberculínica a todos los contactos salvo constancia documentada de reacción tuberculínica positiva anterior. Clasificaremos los contactos en tuberculín (+) y tuberculín (-) teniendo en cuenta la posibilidad de falsos positivos o negativos. A los tuberculín negativos (exposición sin infección) se hará quimioprofilaxis primaria administrando isoniazida durante 2-3 meses 300mg/24 h en adultos y 5mg/kg y día en población infantil hasta catorce años (máximo 300mg/día). Al finalizar el la quimioprofilaxis primaria se repite la prueba tuberculínica; si el resultado es negativo finaliza la prescripción, si el resultado ahora es positivo se realiza quimioprofilaxis secundaria (tras descartar enfermedad tuberculosa) durante seis meses con isoniazida A los tuberculín positivos los encuadraremos en el grupo 2 o 3 Comentario: GRUPO 2 Tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) sin enfermedad: El TITL es la administración de fármacos a una persona con la prueba de tuberculina interpretada como positiva y una vez descartada la enfermedad tuberculosa (por la clínica y la radiología y el cultivo de esputo o la baciloscopia, si se precisan). Su objetivo es detener la cadena epidemiológica. El TITL se realiza una sola vez en la vida de una persona (salvo en inmunodeprimidos). El tratamiento se hace con Isoniazida 300mg/24h. en adultos o 10mg/kg/24 h. en edad infantil hasta un máximo de 300mg/24h.. Para mejorar la adhesión, cundo sospechemos dificultad para realizar el tratamiento el tiempo adecuado, se puede utilizar en dosis de 900mg/2 veces por semana o 15mg/kg/dos veces por semana (sin sobrepasar los 900mg/dosis) Se debe tomar en ayunas, media hora antes del desayuno La isoniazida es bactericida frente a microorganismos replicativos (solo actúa cuando hay replicación, no en la fase de reposo) por eso los tratamientos deben durar un mínimo de dos meses. Actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico que es un importante constituyente de la pared celular Puede producir fotosensibilidad, fiebre, hepatitis, neuritis periférica...La elevación de la GPT por encima de 200 revierte al suspender el tratamiento si no supera la cifra de 200 y la persona está asintomática no es preciso suspender el tratamiento. Interacciona con la fenitoína Está contraindicada en la hepatitis aguda, en enfermedades activas y en alergia a las isoniazidas. En las embarazadas no está contraindicado su uso, pero dado el riesgo de hepatitis se debe esperar al parto para iniciar tratamiento, excepto en los casos de riesgo elevado. Hay que tener precauciones en el alcoholismo y en cualquier hepatopatía activa. En personas que no toleran bien la isoniazida se puede utilizar como pauta alternativa: piracinamida 30mg/kg/24h hasta 2.5 g/24h (dosis de persona adulta) con rifampicina 10mg/kg/24h hasta un máximo de 600mg/24h (dosis de persona adulta) en pauta diaria durante dos meses. La rifampicina es bactericida inhibe la RNA polimerasa DNA dependiente. Actúa sobre microorganismos en replicación intra y extracelular. Puede producir con frecuencia reacciones hepáticas leves con elevación de la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y también citolisis. Da color a diferentes fluidos. Está contraindicada en pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa o con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleótidos La piracinamida también produce efectos adversos digestivos. Náuseas, vómitos o hepatotoxicidad leve, hiperuricemia asintomática (a veces gota) polimialgia, fotosensibilidad, rash... Indicaciones de TITL según el riesgo: “Riesgo muy elevado” / (9 meses de tratamiento): • VIH con posible infección tuberculosa (contacto con paciente tuberculoso) • Menores de 5 años en contacto con paciente tuberculoso • Prueba de tuberculina previa igual o superior a 5mm no tratada • Alteraciones radiológicas sin enfermedad Si a los dos o tres meses de iniciar el tratamiento la prueba de la tuberculina es menor de 5mm se interrumpe el tratamiento “Riesgo elevado”/ Prueba de tuberculina igual o superior a 5mm /(9 meses tratamiento): • VIH positivo • Contactos con enfermo tuberculoso • Alteraciones radiológicas sugerentes de Tuberculosis no tratada Si a los dos o tres meses de iniciado el tratamiento la prueba de la tuberculina es menor de 5mm se suspende el tratamiento “Riesgo moderado”/Prueba de tuberculina igual o superior a 5mm/(6meses tratamiento): • Infección renal terminal • Diabetes mellitus mal controlada • Terapia inmunosupresora • Malnutrición • Neoplasias • Alcohólicos • Enfermedad mental severa • Adicto a drogas por vía parenteral • Incremento de la prueba de tuberculina en 10mm “Riesgo bajo”/Prueba de tuberculina igual o superior a 5mm/ (6 meses tratamiento) • Pacientes no incluidos en los grupos anteriores tras valorar riesgo/beneficio Tratamiento directamente observado • • • • asegura la ingesta de las drogas el éxito depende de la accesibilidad (diaria o intermitente) establece una buena relación médico-paciente se recomienda en: indigentes, ADVP, alcohólicos, psiquiátricos, historia de no cumplimiento, inmigrantes, refugiados... GRUPO 3 Detección de personas enfermas de Tuberculosis El objetivo de la detección de casos de enfermedad tuberculosa es interrumpir la cadena de transmisión de la enferemedad e identificar las fuentes de infección (personas bacilíferas) con el objeto de que puedan ser tratadas con la terapia adecuada. La búsqueda de casos se hará de forma activa y pasiva: Búsqueda pasiva: en personas que acuden de forma espontánea a la consulta por presentar sintomatología respiratoria (tos con o sin expectoración, expectoración hemoptóica, dolor torácico...) de dos o más semanas de duración y de causa desconocida. Búsqueda activa: en los siguientes casos: • personas convivientes con personas tuberculosas • personas con anticuerpos anti-VIH positivos o con SIDA • personas adictas a drogas por vía parenteral • personas inmigrantes procedentes de países con endemia tuberculosa • residentes en instituciones cerradas • personas con alcoholismo • otros grupos de alto riesgo Diagnóstico de la enfermedad Las pruebas diagnósticas de utilidad demostrada son los métodos convencionales: • • • • • • • prueba de la tuberculina. Carece de especificidad y sensibilidad suficientes y da lugar a una demora de 2-3 días. En población infantil si podría decirse que la negatividad de la prueba descarta el diagnóstico. Esta prueba detecta infección, más que enfermedad radiografía de tórax. El método más sensible para detectar la tuberculosis pulmonar. Por ser poco específica debe complementarse con examen bacteriológico examen bacteriológico. El diagnóstico de certeza es la identificación del bacilo mediante cultivo; por métodos convencionales tarda 2 a 8 semanas. La microscopía directa, de menor sensibilidad es altamente específica y más fácil de aplicar estudio anatomopatológico (biopsia). No es muy específico pero puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de las tuberculosis extrapulmonares sistemas radiométricos. De gran sensibilidad, son más rápidos que los cultivos tradicionales determinación de adenosina desaminasa (ADA). La determinación de elevación de ADA en líquidos con abundantes linfocitos (pleuritis, meningitis y otras serositis tuberculosas) es un método sensible, sencillo y barato en fase de desarrollo. La detección de Anticuerpos por ELISA, la detección de ácido tuberculoesteárico, sondas genéticas... Certidumbre diagnóstica: El diagnóstico de certeza requiere la presencia de cultivo positivo para mycobacterium tuberculosis. Una microscopía positiva se considera un diagnóstico “casi de certeza” si se acompaña de clínica y/o radiología sugestivas El diagnóstico de probabilidad se hace en base a la concurrencia de criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos suficientes En pediatría, aunque debe investigarse la presencia de mycobacterium tuberculosis en todos los casos, el diagnóstico podrá realizarse cuando concurran criterios clínicos, radiológicos, anatomopatológicos y epidemiológicos suficientes, en presencia de reacción tuberculínica positiva y teniendo en cuenta aquellas situaciones inmunológicas que pueden alterarla Tratamiento de la enfermedad Antes de iniciar tratamiento, todo caso de tuberculosis debe clasificarse en alguno de los siguientes grupos: 1- inicial. Si nunca ha recibido tratamiento o lo ha recibido de forma correcta durante menos de un mes 2- abandono. Si ha interrumpido el tratamiento por un periodo de tiempo superior a un mes 3- recaída. Si aparecen cultivos positivos significativos en persona que ha sido dada de alta por curación 4- resistente. Fracasos terapéuticos y cronicidad Se considera fracaso terapéutico en estas dos situaciones: • se mantienen cultivos positivos consecutivos, sin descenso significativo del número de colonias hasta el cuarto mes • después de dos cultivos negativos consecutivos reaparecen dos nuevos cultivos positivos consecutivos con número creciente de colonias Enfermo crónico es aquél en quien se obtienen cultivos positivos a lo largo de dos años consecutivos Tratamiento farmacológico de enfermos de tuberculosis Fármaco Dosis/día Dosis máxima Duración Intermitente (2 dosis/semana) rifampicina 10 mg/kg 600 mg /día 6 meses 10 mg/kg -600 mg isoniacida 5 mg/kg 300 mg/día 6 meses 15 mg/kg -900 mg piracinamida 30 mg/kg 2000 mg/día 2 meses 60 mg/kg -3.500 mg estreptomicina* 10-15 mg/kg 1000 mg/día 2 meses 20-25 mg/kg -1000 mg etambutol* 15-25 mg/kg 1500 mg/día 2 meses 50 mg/kg -3000 mg *El etambutol y la estreptomicina en caso de tuberculosis diseminada, asociada a SIDA o en inmunodeprimidos. La pauta de tratamiento es: rifampicina, isoniacida y piracinamida durante 2 meses y luego rifampicina con isoniacida 2 días a la semana durante 4 meses. Durante embarazo y lactancia y cuando no pueda utilizarse piracinamida se aconseja: rifampicina, isoniacida y etambutol durante 2 meses y luego rifampicina e isoniacida durante 7 meses Efectos secundarios importantes: –rifampicina: hepatopatía, anorexia, náuseas – isoniacida: neuropatía periférica (prevenir con piridoxina 10 mg/día), hepatopatía, reacciones alérgicas –piracinamida: hepatopatía –estreptomicina: daño del nervio auditivo y vestibular –etambutol: daño del nervio óptico (suspender tempranamente) –embarazo: contraindicada la estreptomicina por posible daño del nervio auditivo y vestibular –lactancia: no esta contraindicado el tratamiento –infancia: no se recomienda el uso de etambutol por la dificultad en evaluar su toxicidad ocular potencial en niños menores de 5 años . El paciente tuberculoso se capta en la atención primaria, se confirma su diagnostico y se ingresa en el hospital nacional durante los primeros dos meses del tratamiento. Si hay evolución favorable se envía a la daira bajo la supervisión de atención primaria con completa orientación y educación respecto a su enfermedad. Completada la segunda fase los pacientes deben acudir a la tercera revisión médica para su nueva valoración clínica y analítica en el Hospital Nacional. Criterios de evacuación –todo paciente con diagnostico de T.B. al centro antituberculoso –todo paciente ex tuberculoso con sospecha de recaída –pacientes con sintomatología respiratoria más de 21 días Bibliografía: • Guía Terapéutica para la Atención Primaria Saharaui • Consenso nacional para el control de la tuberculosis en España (FIS- Ministerio de Sanidad y Consumo 1991) • Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos (Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona 1998) • Grupo de expertos del PAPPS (Atención Primaria 2001)
