SCAN Healthy at Home (HMO SNP)

SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San
Bernardino
Resumen de beneficios de 2016
Y0057_SCAN_9254_2015F_SP File & Use Accepted
SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
(una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan®
que tiene un contrato con Medicare)
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
Este folleto es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno
de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de
nuestros beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare
• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago
por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por
ejemplo, SCAN Healthy at Home (HMO SNP).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre
SCAN Healthy at Home (HMO SNP) y lo que usted debe pagar.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes
que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de
Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov.
• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte
el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.
medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
• Aspectos importantes sobre SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
• Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos con receta
• Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos beneficios)
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.
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Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al
1-800-559-3500.
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It may be available in a non-English language. Llámenos al 1-800-559-3500 para obtener
información adicional.
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Horario de atención
• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
Números de teléfono y sitio web de SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
• Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-559-3500.
• Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-915-7226.
• Nuestro sitio web es: http://www.scanhealthplan.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en SCAN Healthy at Home (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar
inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio, pero requiere el mismo nivel de
atención médica que las personas que residen en un centro de convalecencia.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles*, Orange*, Riverside* y
San Bernardino*.
*Denota condado parcial
Códigos postales del área de servicio del condado de Los Angeles*, solo los siguientes códigos postales
90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014;
90015; 90016; 90017; 90018; 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90024; 90025; 90026; 90027;
90028; 90029; 90031; 90032; 90033; 90034; 90035; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041;
90042; 90043; 90044; 90045; 90046; 90047; 90048; 90049; 90056; 90057; 90058; 90059; 90061;
90062; 90063; 90064; 90065; 90066; 90067; 90068; 90069; 90071; 90073; 90077; 90089; 90094;
90095; 90201; 90210; 90211; 90212; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232;
90233; 90240; 90241; 90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90254; 90255; 90260; 90261;
90262; 90265; 90266; 90270; 90272; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90291; 90292; 90293;
90301; 90302; 90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90401; 90402; 90403;
90404; 90405; 90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601;
90602; 90603; 90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90660;
90670; 90701; 90703; 90706; 90710; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731;
90732; 90733; 90744; 90745; 90746; 90747; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806;
90807; 90808; 90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 91001; 91006; 91007; 91008; 91010;
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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Códigos postales del área de servicio del condado de Los Angeles*, solo los siguientes códigos postales
(continuación)
91011; 91016; 91020; 91024; 91030; 91040; 91042; 91046; 91101; 91103; 91104; 91105; 91106;
91107; 91108; 91109; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91214; 91303;
91304; 91306; 91307; 91311; 91316; 91324; 91325; 91326; 91330; 91331; 91334; 91335; 91340;
91342; 91343; 91344; 91345; 91352; 91356; 91364; 91367; 91371; 91394; 91401; 91402; 91403;
91405; 91406; 91411; 91423; 91436; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91523; 91601;
91602; 91604; 91605; 91606; 91607; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732;
91733; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91765;
91766; 91767; 91768; 91770; 91773; 91775; 91776; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793;
91801; 91803; 93534; 93535; 93536; 93543; 93550; 93551; 93552; 93591
Códigos postales del área de servicio del condado de Orange*, solo los siguientes códigos postales
90620; 90621; 90622; 90623; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743;
92602; 92603; 92604; 92606; 92610; 92612; 92614; 92617; 92618; 92620; 92624; 92626; 92627;
92628; 92629; 92630; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92651; 92652; 92653; 92654; 92655;
92656; 92672; 92673; 92675; 92676; 92677; 92678; 92679; 92683; 92688; 92691; 92692; 92694;
92697; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92709; 92711; 92728; 92780;
92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92821;
92822; 92823; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842;
92843; 92844; 92845; 92846; 92856; 92857; 92859; 92861; 92862; 92864; 92865; 92866; 92867;
92868; 92869; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887
Códigos postales del área de servicio del condado de Riverside*, solo los siguientes códigos postales
91752; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92236; 92240; 92241;
92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282;
92320; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515;
92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545;
92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92567;
92570; 92571; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92590; 92591; 92592; 92595; 92596;
92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883
Códigos postales del área de servicio del condado de San Bernardino*, solo los siguientes códigos postales
91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91761; 91762; 91763; 91764;
91784; 91786; 92252; 92256; 92268; 92277; 92278; 92284; 92285; 92301; 92305; 92307; 92308;
92311; 92312; 92313; 92314; 92315; 92316; 92317; 92318; 92321; 92322; 92324; 92325; 92326;
92327; 92334; 92335; 92336; 92337; 92338; 92339; 92340; 92341; 92342; 92344; 92345; 92346;
92347; 92352; 92354; 92356; 92359; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92375; 92376; 92377;
92382; 92385; 92386; 92391; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92399; 92401; 92402; 92403;
92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92423;
92424; 92427
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Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
SCAN Healthy at Home (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra
esos servicios.
Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos
de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.scanhealthplan.com).
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores
y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare, y más.
• Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es
posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en
Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
• Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se
describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los
medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y
las restricciones en nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com.
• También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo calculo el costo de los medicamentos?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en seis “niveles”. Deberá consultar el formulario para conocer el
nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende
del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en
este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, interrupción en la
cobertura y cobertura catastrófica.
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE
USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
¿Cuál es el costo de la prima
mensual?
$0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en cuanto al
monto que debo pagar por los
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan
lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de
su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba.
Límite(s) anual(es) de este plan:
• $6,700 por los servicios que reciba por parte de los
proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá
recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros
pagaremos el costo total el resto del año.
Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los
gastos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D.
¿Existe un límite para lo que
pagará el plan?
Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos
beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para
conocer los servicios que corresponden.
SCAN Healthy at Home (HMO SNP) es un plan de salud HMO que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato.
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Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA:
• Los servicios marcados con un1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un2 pueden requerir una autorización de su médico.
SERVICIOS Y ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancia1
Copago de $110
Atención quiropráctica1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la
columna): Copago de $20
Servicios dentales1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la
atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo
de dientes): Copago de $20
Este plan cubre algunos beneficios dentales complementarios
opcionales con un costo extra. Consulte los planes dentales básicos
y mejorados de la página 16.
Suministros y servicios
para la diabetes1,2
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no
paga nada.
Zapatos o plantillas terapéuticos: Usted no paga nada.
Este beneficio cubre un fabricante determinado de glucómetros, tiras
reactivas, lancetas y solución de control. El calzado terapéutico y las
plantillas están disponibles para personas con diabetes que tienen
una enfermedad del pie diabético grave, según lo define Medicare.
Pruebas diagnósticas,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías (Los
costos de estos servicios
pueden variar según el
lugar donde se presten)1,2
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20%
del costo
Procedimientos y pruebas diagnósticas: Usted no paga nada.
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.
Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.
Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el
cáncer): 20% del costo
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Consultas médicas1,2
Consulta con el médico de atención primaria: Copago de $10
Consulta con un especialista: Copago de $20
Equipo médico duradero (sillas
de rueda, oxígeno, etc.)1
20% del costo
Atención de emergencia
Copago de $75
Si lo internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su
parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección
“Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto
para conocer los otros costos.
Los servicios de emergencia tienen cobertura mundial.
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Cuidado para los pies
(servicios de podología)1,2
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema
nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de
$20
Servicios de audición1,2
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas
relacionados con el equilibrio: Copago de $20
Atención en el hogar1,2
Usted no paga nada.
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Atención de salud mental1,2
Consulta para pacientes internados en un hospital:
Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por atención
mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico.
El límite de atención hospitalaria para pacientes internados
no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes
internados brindados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de Centros de
enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que
ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya
recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención
especializada en un Centro de enfermería especializada (SNF))
durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en
un Centro de enfermería especializada (SNF) después de que un
período de beneficios ha terminado, comenzará un período de
beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por los servicios
para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay
límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90
días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos
60 días adicionales, la cobertura para el servicio para pacientes
internados estará limitada a 90 días.
• Copago de $195 por día para los días 1 a 8
• Usted no paga por día para los días 9 a 90.
Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de
$35.
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago
de $35.
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2
sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante
36 semanas): Copago de $20
Consulta de terapia ocupacional: Copago de $20
Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago
de $20
Servicio por abuso de
sustancias tóxicas para
pacientes ambulatorios1,2
Consulta de terapia grupal: Copago de $35.
Consulta de terapia individual: Copago de $35.
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Cirugía ambulatoria1,2
Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $20-100, según el servicio
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Copago de $20100 o el 20% del costo, según el servicio
Usted paga $0 para servicios no quirúrgicos, $100 para servicios
quirúrgicos y el 20% del costo total para servicios radiológicos
terapéuticos y de diagnóstico.
Productos de venta libre
Sin cobertura
Prótesis (aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.)1
Prótesis: 20% del costo
Diálisis renal1,2
Usted no paga nada.
Transporte
Sin cobertura
Servicios médicos
urgentemente necesarios
Copago de $35.
Servicios de la vista1,2
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones
oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma):
Copago de $0-20, según el servicio
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Tiene cobertura mundial para los servicios médicos urgentemente
necesarios.
Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10
Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Copago de $0.
Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Copago de
$15
Monturas para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0.
Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $15
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:
Copago de $10
Nuestro plan cubre hasta $175 para anteojos cada dos años.
Usted puede autorremitirse a un proveedor de servicios de la vista
contratado por SCAN para los servicios de rutina. La cobertura de
los lentes de contacto incluye el costo del examen, los honorarios
de los profesionales y los materiales. SCAN cubre las monturas y
los lentes estándar. Usted puede pagar los costos restantes que
excedan el monto que cubre SCAN.
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SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Cuidado preventivo1,2
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre varios servicios de prevención, como los
siguientes:
• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento por alcoholismo
• Medición de la masa ósea
• Prueba de detección del cáncer de mama (mamograma)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
• Prueba de detección del cáncer de cuello de útero y de vagina
• Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia,
análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia
flexible)
• Prueba de detección de depresión
• Pruebas de detección de la diabetes
• Prueba de detección de VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Prueba de detección de obesidad y asesoramiento
• Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual
y asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para
personas que no presentan signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y
el neumococo
• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)
• Consulta anual de “bienestar”
Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare
apruebe durante el año del contrato.
Además, también tiene cobertura para un examen físico anual:
Usted no paga nada.
Hospicio
No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare.
Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los
medicamentos y los cuidados paliativos. El cuidado de hospicio está
cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, póngase
en contacto con nosotros.
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para
pacientes internados1,2
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.
• Copago de $150 por día para los días 1 a 10.
• Usted no paga por día para los días 11 a 90.
• Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante.
Usted paga sus copagos por cada hospitalización.
Atención mental para
pacientes internados
Para la atención mental para pacientes internados, consulte la
sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Centro de enfermería
especializada (SNF) 1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería
especializada (SNF).
• Usted no paga por día para los días 1 a 20.
• Copago de $100 por día para los días 21 a 100
No se requiere hospitalización previa.
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Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
¿Cuánto debo pagar?
Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los
medicamentos lleguen a $3,310. Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga
usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la
red y en las farmacias de pedido por correo.
Gasto compartido minorista estándar
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
NIVEL
SUMINISTRO
SUMINISTRO
PARA UN MES PARA DOS
MESES
SUMINISTRO
PARA TRES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de
$3
Copago de
$6
Copago de
$9
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$30
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$141
Nivel 4
(medicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de
$100
Copago de
$200
Copago de
$300
Nivel 5
(nivel
especializado)
33% del
costo
No ofrecido
No ofrecido
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$11
Copago de
$22
Copago de
$33
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Cobertura inicial (continuación)
Gasto compartido estándar para pedido por correo
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
NIVEL
SUMINISTRO SUMINISTRO SUMINISTRO
PARA UN
PARA DOS
PARA TRES
MES
MESES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de
$3
Copago de
$6
Copago de
$6
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$20
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$131
Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Copago de
$100
Copago de
$200
Copago de
$290
Nivel 5
(nivel especializado)
33% del
costo
No ofrecido
No ofrecido
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$11
Copago de
$22
Copago de
$23
Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo
mismo que pagaría en una farmacia minorista.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red,
pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia
dentro de la red.
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Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Período de interrupción
en la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
interrupción en la cobertura (también se denomina el “período de
interrupción en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio
temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período
de interrupción en la cobertura comienza después de que los costos
totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha
pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,310.
Después de que ingrese en el período de interrupción en la
cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos
de marca cubiertos por el plan y el 58% del costo de los
medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que sus
costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período de
interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en el
período de interrupción en la cobertura.
Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos
de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel.
Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su
medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para
averiguar cuánto le costará.
Gasto compartido minorista estándar
SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
NIVEL
MEDIC.
SUMIN.
CUBIERTOS PARA UN
MES
SUMIN.
SUMIN.
PARA DOS PARA TRES
MESES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de
$6
Copago
de $3
Copago de
$9
Gasto compartido estándar para pedido por correo
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NIVEL
MEDIC.
CUBIERTOS
SUMIN.
PARA
UN MES
SUMIN.
SUMIN.
PARA DOS PARA TRES
MESES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago
de $3
Copago de
$6
Copago de
$6
Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)
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SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP)
Cobertura catastrófica
Cuando alcance el monto de $4,850 por los costos anuales
que paga de su bolsillo por los medicamentos (incluidos los
medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido
por correo), usted paga la cifra que sea superior entre:
• el 5% del costo; o
• un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos
los medicamentos de marca considerados genéricos) y un
copago de $7.40 por todos los demás medicamentos.
BENEFICIOS OPCIONALES (usted debe pagar una prima adicional por mes para estos beneficios)
Paquete 1: Cobertura
odontológica
Los beneficios incluyen los siguientes:
• Servicio odontológico preventivo
• Servicio dental completo
¿Cuál es el costo de
la prima mensual?
$8 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este paquete no tiene deducible.
¿Existe un límite para lo
que pagará el plan?
No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de
este paquete.
Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía
cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como
máximo. Para obtener información adicional sobre los copagos
y beneficios dentales, consulte el cuadro de tarifas de servicios
dentales de SCAN.
Paquete 2: Dental mejorado
Los beneficios incluyen los siguientes:
• Servicio odontológico preventivo
• Servicio dental completo
¿Cuál es el costo de
la prima mensual?
$16 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este paquete no tiene deducible.
¿Existe un límite para lo
que pagará el plan?
No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de
este paquete.
Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía
cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como
máximo. Para obtener información adicional sobre los copagos
y beneficios dentales, consulte el cuadro de tarifas de servicios
dentales de SCAN.
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