Protocol tractament del TDAH

PROTOCOL DE TRACTAMENT DEL TDAH
OBJECTIU
L’objectiu d’aquest document és consensuar diferents aspectes sobre la indicació i selecció en la prescripció dels
fàrmacs per al tractament del Trastorn per Dèficit d’Atenció amb Hiperactivitat (TDAH) entre els diferents
proveïdors de l’Àrea Integral de Salut (AIS) de Barcelona Nord. En l’entorn del grup de treball, s’ha establert un
consens quant als valors dels paràmetres a analitzar i la selecció del tractament en les diferents situacions.
ANÀLISI DE LA SITUACIÓ
Segons l’estudi i els criteris diagnòstics considerats, les taxes de prevalença del TDAH són dispars però es podria
dir que estan al voltant del 5% de la població infantil i del 3,5%-4,5% de la població adulta2. El tractament del
TDAH es basa en psicoteràpia i/o tractament farmacològic. En els pacients amb trastorns per ús de substàncies pot
arribar fins al 15% i 30%, la qual cosa implica fer una intervenció específica i dirigida a aquests pacients.
Actualment hi ha dos fàrmacs registrats en el nostre país per al tractament del TDAH: el metilfenidat i
l’atomoxetina. La taula 1 mostra la prescripció d’aquests fàrmacs l’any 2010 a Barcelona ciutat, segons àmbit de
prescripció. En el cas del metilfenidat es separa el consum segons les tres formes d’alliberació del medicament.
Taula 1. Prescripció dels diferents principis actius i formes farmacèutiques a Barcelona ciutat 2010
METILFENIDAT
ATOMOXETINA
AIS BARCELONA
PROLONG. OROS PROLONG. PELLETS IMMEDIATA
% DDD
% DDD
% DDD
% DDD
ESQUERRA
66,6%
13,9%
13,9%
5,6%
LITORAL
57,9%
18,6%
18,0%
5,5%
NORD
71,5%
9,5%
15,5%
3,5%
DRETA
62,3%
10,6%
24,4%
2,7%
%DDD
66,1%
12,7%
16,7%
4,5%
BCN CIUTAT
cost/DDD
2,11 €
2,36 €
0,38 €
8,75 €
TOTAL
COST/DDD
2,25 €
2,28 €
2,12 €
1,89 €
100,0%
2,15 €
L’AIS Barcelona Nord és el territori amb una major prescripció de metilfenidat respecte a l’atomoxetina després de
l’AIS Barcelona Dreta. Es pot observar que el cost/DDD de les diferents formes farmacèutiques i principis actius és
molt diferent. A la taula 2 podem veure els usuaris segons les franges d’edat per a cada principi actiu i àmbit de
prescripció. L’AIS Barcelona Nord és l’àrea que tracta farmacològicament un nombre de pacients més elevat,
juntament amb Barcelona Esquerra i especialment pacients majors de 18 anys.
Taula 2. Usuaris segons franges d’edat a Barcelona ciutat 2010
METILFENIDAT
AIS PRESCRIPCIÓ
Barcelona Esquerra
Barcelona Litoral Mar
Barcelona Nord
Barcelona Dreta
N. pacients
<18a
Metilfenidat
1.473
504
1.117
546
ATOMOXETINA
N. pacients >= N. pacients
N. pacients
18a
< 18a
>= 18a
Metilfenidat atomoxetina atomoxetina
1.236
508
1.307
894
282
109
146
48
75
32
52
25
Quan es realitza l’anàlisi per ABS de
residència i no per centre de prescripció
observem que un 1,6% (N=679) dels
pacients menors de 18 anys reben
tractament amb metilfenidat i un 0,2%
(N=90) el reben amb atomoxetina. En
els majors de 18 anys un 0,19% (N=
659) el reben amb metilfenidat i un
0,10‰ (N=35) amb atomoxetina.
Tanmateix, aquestes dades no poden servir com a valors de referència de prevalença de tractament al nostre
entorn, ja que hi ha diferents factors de confusió (tractament no farmacològic, assistència a l’àmbit privat, entre
d’altres).
131131
1
DIAGNÒSTIC I QUAN TRACTAR
Existeixen factors clínics, genètics, ambientals i neurobiològics associats al TDAH que són suficients per validar el
diagnòstic del TDAH1,2.
El diagnòstic del TDAH en nens i adolescents es basa en els criteris diagnòstics del DSM-IV-TR3 o de
la CIE-104.
La distinció de la normalitat ve donada per l’elevada presència de símptomes de TDAH acompanyats d’un
deteriorament significatiu en el funcionament del nen o adolescent, tal com es defineix al DSM-IV i CIE-10. El
diagnòstic del TDAH és exclusivament clínic, i ha d’estar sustentat per la presència dels símptomes característics
del trastorn, recolzat per una clara repercussió funcional en els àmbits personal, familiar, acadèmic i/o social, i
després d’haver exclòs altres trastorns o problemes que pugessin estar justificant la simptomatologia
observada1,2,5,6,7.
És important fer bé el diagnòstic, ja que hi ha estudis que mostren un elevat percentatge de nens tractats (17,5%66%) que prenien medicació pel TDAH i no presentaven el trastorn i a l’inrevés, un percentatge (12,1%-86,7%)
que el presentaven i no estaven tractats8.
El tractament farmacològic i/o conductual ha de considerar-se com de primera elecció per al TDAH
en nens i adolescents. Cal tenir en compteels factors següents1:
- l’edat del pacient;
- la gravetat dels símptome;
- la seva repercussió funcional;
- les característiques i preferències de la família.
Nens <6 anys
i
TDAH lleu*
en nens i adolescents
1a elecció:
- iniciar tractament psicològic de tipus conductual
- entrenament per a pares
- intervencions escolars
2a elecció:
En el cas que els abordatges anteriors no siguin eficaços cal valorar
tractament farmacològic
TDAH moderat i
greu*
en nens i adolescents
1a elecció:
iniciar un tractament multimodal que inclogui tractament
farmacològic i tractament psicològic de tipus conductual
entrenament per a pares
intervencions escolars
TDAH
en adults
1a elecció:
iniciar un tractament multimodal que inclogui tractament
farmacològic i tractament psicoeducatiu2 i el Consens Europeu
(2010).
*Grau de gravetat del TDAH determinat segons escala ICG-S (l’escala de gravetat de la impressió clínica global).
En nens menors de 6 anys i en adults cal seguir el protocol d’ús de fàrmacs en condicions diferents a les
autoritzades. Es recomana valorar periòdicament la persistència o remissió de símptomes.
131131
2
L’avaluació de l’eficàcia i tolerabilitat del tractament es realitzarà 1:
- almenys cada 1, 3, 6 mesos a l’inici del tractament;
- posteriorment cada 6 mesos mentre continuï el tractament;
- sempre que es facin ajustos de dosi o canvis de fàrmac.
Si hi ha falta de resposta, cal reavaluar el diagnòstic inicial i la possibilitat de comorbiditat no
diagnosticada9.
La durada del tractament ha de plantejar-se de forma individualitzada en funció dels símptomes i la
seva repercussió social.
Es pot valorar dur a terme un període de descans del tractament farmacològic (vacances
terapèutiques), però no estan recomanades de forma sistemàtica2. Dependrà de l’acord entre la
família, el professional i el pacient amb l’objectiu de:
- revaluar la necessitat de mantenir el tractament o no;
- reduir els efectes adversos (falta de gana, problemes de creixement, entre d’altres)
Com que el TDAH tendeix a persistir en l’adolescència i en alguns casos en l’edat adulta el tractament
farmacològic ha de ser a llarg termini5.
El TDAH pot persistir a l’edat adulta en més del 50% dels nens amb TDAH, com ho demostren diferents estudis
epidemiològics, clínics, genètics i de neuroimatge. Actualment a l’Estat espanyol no hi ha cap fàrmac emprat per al
maneig del TDAH a la infantesa que tingui la indicació en adults. Com a conseqüència, mentre no estiguin
registrats per utilitzar el tractament farmacològic en adults s’ha de seguir el protocol d’ús de fàrmacs en condicions
diferents a les autoritzades.
SELECCIÓ DE TRACTAMENT
Fa més de 70 anys que és conegut l’efecte beneficiós dels estimulants (metilfenidat entre d’altres) per al
tractament dels pacients amb conductes hipercinètiques 10. L’atomoxetina, únic fàrmac no estimulant indicat per al
TDAH al nostre país, es va comercialitzar l’any 2004.
El metilfenidat i l’atomoxetina són els únics medicaments que han demostrat ser eficaços en la
reducció dels símptomes del TDAH2.
METILFENIDAT
Fàrmac de primera línia:
- l’evidència científica disponible que compara l’eficàcia del metilfenidat
davant de l’atomoxetina suggereix una eficàcia major del metilfenidat
a la reducció de símptomes nuclears del TDAH2,11,12 , especialment si
no hi ha comorbiditat6,12.
ATOMOXETINA
Fàrmac de primera línia: considerar en pacients amb comorbiditat
d’ansietat o tics2,6.
- Fàrmac de segona línia: si el pacient ha experimentat efectes
adversos significatius al metilfenidat o falta d’efectivitat 2,6.
Si es valora fer un canvi de tractament de metilfenidat a atomoxetina perquè l’atomoxetina tarda un
temps a fer efecte, caldrà durant un període de transició pautar els dos principis actius augmentant
progressivament l’atomoxetina i disminuint el metilfenidat1.
131131
3
El metilfenidat disposa de presentacions amb diferents formes d’alliberament, però totes amb la
mateixa eficàcia.
Metilfenidat d’alliberació prolongada:
Disposa de dues presentacions: tecnologia oros i tecnologia pellets.
Poden considerar-se d’elecció amb la finalitat de millorar l’acompliment terapèutic per la seva facilitat
d’administració (no s’ha de prendre a l’escola)2.
En algunes ocasions amb les formulacions d’alliberació prolongada amb tecnologia oros no s’aconsegueix un ajust
adequat de les dosis, la qual cosa pot comportar afegir en el tractament una dosi d’alliberació immediata.
En el cas de precisar una acció prolongada i que el nen tingui dificultats per empassar els comprimits, les
presentacions de metilfenidat amb tecnologia pellets poden ser útils perquè les càpsules poden obrir-se.
Metilfenidat d’alliberació immediata:
S’utilitza principalment en nens petits (<16kg), ja que necessiten dosificacions més flexibles 2,6.
SEGURETAT
Metilfenidat
Els efectes adversos associats al metilfenidat són 1,2,13: disminució de la gana i pèrdua de pes, insomni, ansietat,
inquietud, nerviosisme, cefalees, estereotípies motores, tics, increment de la freqüència cardíaca i hipertensió
arterial. Amb menys freqüència s’han descrit psicosi i mania.
L’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris va emetre un comunicat l’any 200914 que informava
sobre la necessitat de ferel següent:
- un examen cardiovascular acurat a l’inici del tractament i un seguiment durant el mateix tractament;,
- un examen acurat i un seguiment regular sobre els antecedents i els símptomes psiquiàtrics que puguin
aparèixer durant el tractament;
- una monitorització del pes i de l’alçada dels pacients.
El metilfenidat està contraindicat en el cas de glaucoma, malaltia cardiovascular, hipertensió arterial,
hipertiroïdisme i anorèxia nerviosa1,2,13.
Atomoxetina
Els efectes adversos associats a l’atomoxetina són1,2,13: somnolència, dolor abdominal, vòmits, disminució de la
gana i pèrdua de pes, mareig, cansament, irritabilitat, canvis d’humor, increment de la freqüència cardíaca i
hipertensió arterial. Amb menys freqüència s’han descrit hepatotoxicitat i comportament suïcida.
L’atomoxetina està contraindicada en cas de glaucoma 1,2,13.
Valoració i seguiment
La majoria de guies recomanen fer les mesures de control següents quan s’inicia un tractament farmacològic amb
metilfenidat o amb atomoxetina1,2:
- realitzar una anamnesi acurada sobre els antecedents personals i familiars de problemes cardiovasculars i
psiquiàtrics;
- fer a més una exploració física amb mesura de pressió arterial, freqüència cardíaca, pes i alçada.
En nens i adolescents, aquests paràmetres s’hauran d’anar controlant almenys cada 6 mesos.
131131
4
INTERACCIONS
Metilfenidat
Encara que hi ha nombroses interaccions descrites, cal destacar principalment el següent:
Evitar l'ús amb inhibidors de la monoaminooxidasa o en pacients que els hagin rebut durant les dues
setmanes prèvies, pel risc que es potenciï l'efecte pressor dels fàrmacs simpaticomimètics.
- Tenir precaució si es dóna amb altres fàrmacs amb efecte pressor, ja que pot antagonitzar els efectes
hipotensors de la guanetidina o el bretili. S'han descrit casos de reaccions cardiovasculars greus en
pacients tractats amb metilfenidat i clonidina (el paper que han tingut els fàrmacs no ha quedat clar,
perquè altres factors com la comorbiditat dels pacients podien haver contribuït en les reaccions).
- S'ha suggerit també que el metilfenidat pot inhibir el metabolisme d'altres fàrmacs i, per tant, augmentar
la seva toxicitat. Aquesta interacció s'ha proposat per a diversos antidepressius tricíclics, també s'ha
suggerit amb inhibidors selectius de la recaptació de serotonina, anticoagulants orals cumarínics,
fenilbutazona, anticonvulsivants (fenobarbital, fenitoïna, primidona).
- No donar dopamina/norepinefrina com el disulfiram amb fàrmacs que interfereixen amb el sistema..
Atomoxetina
-
És aconsellable evitar l'ús amb inhibidors de la monoaminooxidasa o en pacients que els hagin rebut
durant les dues setmanes prèvies.
Es recomana ajustar les dosis quan s’associen amb inhibidors del CYP2D6 (bupropió, antidepressius com
duloxetina, fluoxetina i paroxetina, quinidina, terbinafina), ja que poden augmentar els seus efectes tòxics.
També s’han descrit interaccions amb fàrmacs que poden reduir
el llindar convulsiu, amb els
antihipertensius i amb els fàrmacs que poden augmentar l’interval QT.
PROPOSTES D’INDICADORS DE SEGUIMENT
-
131131
Pacients tractats farmacològicament / població de referència
Pacients diagnosticats / població de referència
Pacients tractats farmacològicament / pacients diagnosticats
Pacients metilfenidat / pacients metilfenidat + atomoxetina
Pacients amb millora símptomes segons escala / pacients diagnosticats
Consum en DDD segons forma farmacèutica metilfenidat
5
BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i
Qualitat (AIAQS) de Catalunya; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and
management of ADHD in children, young people and adults. Great Britain:The British Psychological Society and
The Royal College of Psychiatrist; 2009.
3. American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-IV
Texto revisado. Barcelona: Masson; 2001.
4. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. Décima Revisión CIE-10. 1992.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and
young people. 2005.
6. Pliszka S. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-defi
cit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jul;46(7):894-921.
7. Subcommitee on Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical
practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000 May;105(5):1158-70.
8. Rey JM, Sawyer MG. Are psychostimulant drugs being used appropriately to treat child and adolescent
disorders? Br J Psychiatr.2003;182:284-6.
9. Subcommittee on Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical
Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics.
2001 Oct;108(4):1033-44.
10. Bradley W. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577-85.
11. Faraone SV, Biederman J, Spencer TJ, Aleardi M. Comparing the effi cacy of medications for ADHD using
meta-analysis. MedGenMed. 2006;8(4):4.
12. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, Asherson P, Buitelaar J, et al. Long-acting medications for
the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry.
2006 Dec;15(8):476-95.
13. Moya J. El trastorn per dèfict d’atenció amb o sense hiperactivitat. Butlletí d’informació terapèutica
2007;19:35-40.
14. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Metilfenidato: actualización de las condiciones de
uso. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref:2009/1. 22 de enero de
2009.
Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2009-01_metilfenidato.pdf.
131131
6
Data d’elaboració: juny de 2011
Data de revisió: juny de 2013
GRUP DE TREBALL TRACTAMENT TDAH BARCELONA NORD:
-
Manel Alfonso. Psiquiatre. Hospital Sant Rafael
Eladio Fernández. Farmacèutic. SAP Munytanya. ICS
Rosa M. Casademont. Pediatra. EBA Vallcarca
Josep Antoni Ramos. Psiquiatre. Hospital Vall d’Hebron
Dolores Rodríguez. Farmacòloga. ICF- Vall Hebron.
Josep Maria Samarra Pediatre. SAP Munytanya. ICS
Anna Sans. Neuropediatra. Hospital Sant Joan de Déu
Jaume Serrano Psiquiatre. CAS Horta-Guinardó. ASPB
Anna Coma. Direcció de Farmàcia. CSB
COMITÈ OPERATIU SALUT MENTAL I
ADDICCIONS BARCELONA NORD:
COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA
NORD:
-
Carme Alerany Hospital Vall d’Hebron. ICS
Anna Altés. EBA Vallcarca
Estrella Barceló. SAP Muntanya. ICS
Josep Bosch. Hospital Vall d’Hebron. ICS
Eduard Diògene. Hospital Vall d’Hebron. ICS
Eladio Fernández. SAP Muntanya. ICS
José Miralles. Hospital Sant Rafael.
Carme Rodrigo. SAP Muntanya. ICS
Soledad Romea. Hospital Vall d’Hebron. ICS
Jordi Armengol. CSB
Carme Gonzalez. CSB
Corinne Zara. RSB
Anna Coma. CSB
- Manuel Alfonso Hospital Sant Rafael
- Miguel Casas. Hospital Vall d’Hebron. ICS
- Josep Parés. Fundació Vidal i Barraquer.
- Montserrat Grau. Clínica Nostra Sra. de la Mercè
- Carmen Grifoll. Fundació Nou Barris
- Paloma Lago. Ass. Higiene Mental Nou Barris
- J. Antoni Ramos. Hospital Vall d’Hebron. ICS
- Alicia Roig. Associació Salut Mental.
- Pedro Roy. Clínica Nostra Sra. de la Mercè
- Maria José Sánchez. EBA Vallcarca
- Jaume Serrano. ASPB
- Ana Taberner. Fundació Eulàlia Torres de Bea.
- Jordi Armengol. CSB
COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA NORD:
-
131131
Eudald Ballesta. Hospital Vall d’Hebron. ICS
Àlex Escosa. SAP Muntanya. ICS
Joan Farré. PSPV
Lluís Gràcia. EBA Vallcarca.
Jordi Mauri. Hospital Sant Rafael
Anna Càrol Pérez. Hospital Sant Rafael
Jaume Raventós. Hospital Vall d’Hebron. ICS
Jaume Roigé. Hospital Vall d’Hebron. ICS
José Roman. Clínica Nostra Sra. de la Mercè.
Josep Serrat. Cotxeres de Borbó. CHC
Jaume Estany. CSB
Jordi Armengol. CSB
Carme Gonzalez. CSB
7