CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALL CHILDREN´S HOSPITAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALL CHILDREN´S HOSPITAL
Yo,
_________________________________,
solicito
que
se
intente
evaluar
la
probabilidad de que yo o mi ______________ pueda haber heredado el trastorno genético
________________________________________________.
Entiendo que el ADN para el análisis se obtendrá de: a) células de la sangre, b) muestra
de piel, o c) _____________________________. Los métodos, las molestias y los riesgos
de la obtención de la muestra me han sido explicados. También entiendo que:
1. El procedimiento de ensayo es específico de la condición genética ha mencionado
anteriormente y no puede determinar la composición genética completa de un individuo.
2. La falta de cooperación de los familiares clave en la provisión de muestras de sangre
puede disminuir la precisión del resultado de la prueba y/o la capacidad de realizar la
prueba.
3. Un error en el diagnóstico puede ocurrir si hay algo incorrecto en lo que digo acerca de
las relaciones biológicas de los familiares involucrados.
4. A veces el patrón genético de una familia hace que los resultados de la prueba "no
sean informativos", es decir, que no aclaren el punto.
5. Incluso en las mejores condiciones, la tecnología actual de este tipo es imperfecta, y
puede conducir a resultados incorrectos.
6. Los resultados de la prueba, al serme informados, puedes ser angustiantes.
7. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento sin penalización.
8. Cuando la prueba se ha completado, y si hay algún material restante ADN utilizado:
___ Deseo que pueda ser almacenado para pruebas futuras, o
___ No deseo que se conserve el ADN sobrante, y prefiero que sea destruido.
Entiendo que muchos de los profesionales de la salud, incluyendo médicos, asistentes
médicos, terapeutas, enfermeras y otras personas que cuidan a los pacientes en el All
Children´s Hospital no son los agentes, funcionarios o empleados del Hospital, sino son
independientes de esta institución. También entiendo que muchas personas que atienden
a pacientes en el All Children´s Hospital de usar batas de laboratorio, tarjetas de
identificación, u otros artículos o prendas de vestir que llevan el nombre o el logotipo de
"All Children´s Hospital", pero estos son exclusivamente para la seguridad o con fines de
identificación, y no indican que las personas que usan los mismos son agentes del
hospital, funcionarios o empleados. Yo entiendo que específicamente batas, camisas,
tarjetas de identificación, y artículos similares o prendas de vestir no indican ninguna
relación particular entre la persona que los usa y el All Children´s Hospital.
También entiendo que el All Children´s Hospital puede delegar tareas o responsabilidades
de atención de salud a los médicos independientes, asistentes médicos, terapeutas,
enfermeras profesionales u otros profesionales de la salud. Estoy de acuerdo en que
cuando el hospital delega estas tareas de cuidado de salud y las responsabilidades a
personas independientes, no es responsable de la conducta de esas personas. Por la
presente libero al Laboratorio Clínico de Genética Molecular del todos los niños del All
Children´s Hospital de cualquier lesión, ya sea física o mental a la que pueda ser
sometido yo u otro miembro de mi familia como resultado de los factores y riesgos de las
técnicas y las evaluaciones que involucran estos diagnósticos. Por la presente, asumo
todos los riesgos inherentes a estos procedimientos. Todo lo anterior ha sido discutido
conmigo y he tenido la oportunidad de recibir respuestas a mis preguntas por :
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Firma: _________________________________
Fecha: _______________________
Dirección: ______________________________
Ciudad: ______________________
Testigo: ________________________________ Fecha: _______________________