Modelo de Ruta Crítica

 Modelo de Ruta Crítica:
Para el manejo de complicaciones
obstétricas desde la comunidad a la red
de servicios institucionales, en el Área de
Salud de Alta Verapáz
FEBRERO 2014
El presente informe ha sido posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos
de América, a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID). Los hallazgos de este informe son responsabilidad única de University Research Co.,
LLC (URC) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los
Estados Unidos.
Participantes de la Mesa de Maternidad Saludable
y Prevención de la Violencia, Área de Salud Alta Verapáz
NOMBREINSTITUCIÓN
1.
Dra. Mayra Hernández Médico Centro de Salud de Cobá
2.
Ing. Corina Hernández
SEGEPLAN/ Mesa Salud Materno/Neonatal y Prevención de la violencia
3.
Licda. Delia Chén. USAID/TRACtión
4.
Dr. Alexander Díaz
Ginecólogo/Programa Salud Reproductiva
5.
Dr. Cesar Augusto Díaz Molina
TULASALUD/Sub Coordinador Mesa Salud Materno Neonatal
y Prevención de la Violencia.
6.
Dra. Lisbet Cajas
Epidemióloga DASAV
7.
Licda. Ana Victoria Maldonado
OSAR/ Mesa Salud Materna Neonatal y Prevención de la Violencia
8.
Licda. María Antonieta López. Coordinadora Programas DASAV/Coordinadora Mesa Maternidad
Materno/Neonatal y Prevención de Violencia.
9.
TULASALUD/ Mesa Maternidad Materno/Neonatal y Prevención de Violencia.
Dra. Monica Quiroa
10.
Licda. Eugenia Chacón
Coordinadora Unidad Salud Mental DASAV/ Mesa Maternidad Materno
/Neonatal y Prevención de Violencia.
11.
Licda. Daffne Enríquez de Milián
INE/ Mesa Maternidad Materno/Neonatal y Prevención de Violencia.
12.
Dr. Moisés Chén Cruz
Director de Área de Salud DASAV
13.
Dr. Roberto Aldana
Asesor de la Gerencia de la Provisión de Servicios DASAV
14.
Dr. Luis Fernando Castellanos
Gerente Provisión de Servicios DASAV
15.
Licda. Blanca Adelina de Cantoral
Enfermera Jefe de Área. DASAV
Este documento fue diseñado por Douglas Jarquin y Ana María Rodas de USAID TRAction, con los aportes técnicos
de los miembros de la Mesa de Maternidad Saludable y Prevención de la Violencia y el Equipo Técnico
Salud Reproductiva del Área de Salud de Alta Verapáz.
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Introducción
Hasta muy recientemente, los programas de salud materna privilegiaron el enfoque de riesgo para prevenir las muertes maternas, bajo la premisa de que era
posible reducir y detectar oportunamente los embarazos susceptibles de presentar complicaciones obstétricas. Al enfoque de carácter preventivo de las complicaciones, se agrega ahora el énfasis en la atención oportuna y con calidad de la
urgencia obstétrica ya que el 50% de las complicaciones obstétricas no pueden
prevenirse debido a que no presentan signos o síntomas de alarma.
En relación a los hechos no previsibles que se asocian a la muerte materna, la
mayoría de las causas directas tienen la característica de ser complicaciones obstétricas cuyo efecto letal puede ser prácticamente eliminado mediante el uso
oportuno de la tecnología adecuada. Con excepción del aborto, la mayor parte
de las muertes maternas ocurren durante el parto o poco después del mismo lo
que permite instrumentar estrategias que tienen un alto impacto en la reducción
de la letalidad de las complicaciones obstétricas.
Actualmente, se propone un cambio de enfoque para el manejo adecuado de las
complicaciones obstétricas, a través del fortalecimiento de los vínculos entre los
distintos niveles de atención que integran las redes de servicios de salud y de la
asignación en cada nivel y unidad de atención de las responsabilidades que les
corresponden en la atención obstétrica, vista ésta como un continuo que se inicia
con el embarazo y concluye 42 días después del parto.
En los departamentos de Huehuetenango y Alta Verapáz en el año 2010, la principal falla asociada al análisis de la mortalidad materna con la metodología de
eslabones críticos fue la calidad de atención del parto y el manejo adecuado de la
emergencia obstétrica, principalmente en unidades médicas hospitalarias (40%
de los casos). Por otro lado un 20% de las muertes se asociaron a deficiencias en
la calidad de la atención prenatal.
Como parte del fortalecimiento de la vigilancia de la morbilidad y mortalidad
materna en Alta Verapáz, la mesa de maternidad saludable en asistencia técnica
considera importante mejorar la articulación de los servicios para poder manejar
las complicaciones obstétricas que se detectan en la comunidad, definiendo el
manejo inicial que se debe realizar en el nivel comunitario y puestos de salud,
para que se complete la atención en servicios de mayor resolución. Esta ruta crítica, se estaría implementando en los municipios donde más casos de muertes
maternas se reporten, conjuntamente con los prestadores de salud que estén
interesadas en participar en esta propuesta piloto, para luego expandirla a los
otros municipios, después de haber documentado los factores que facilitaron su
operativización.
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Antecedentes
La mortalidad materna es un tema muy sensible
en Guatemala, por lo que el Gobierno es signatario de convenios y tratados internacionales que
buscan su reducción, como mejora de la salud
reproductiva en general y metas claves del desarrollo.
Si tomamos como dato inicial la razón de mortalidad Materna (RMM) del informe final de la línea
basal de mortalidad materna para el año 2000 (1),
en la que se reporta que la RMM para el año de
1989 fue de 219 por 100,00 Nacidos Vivos (Medina) y que para cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio(ODM) hay que reducir en tres
cuartas partes las muertes maternas del año 1990
para el 2015, lo que hace que la meta para ODM #
5 para el año 2015 sería de 55 muertes maternas
por 100,000 nacidos vivos y al compararla con la
razón reportada para el año del 2000 que encontraron una RMM de 153 por 100,00 NV, correspondía a una reducción de 30.1 % en 11 años.
El informe Tendencias de la mortalidad materna,
1990 a 2013, producido con estimaciones de la
Organización Mundial para la Salud (OMS), Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
el Fondo de Población de las Naciones Unidas
(UNFPA), El Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas, reporta para Guatemala un RRM de 140 x 100 000 nacidos vivos, lo
cual corresponde a una reducción de 49% en la
mortalidad materna.
Estudios previos sobre la mortalidad materna en
Guatemala encontraron que el sub-registro de
las muertes maternas se encontraba entre 42% y
66%, lo que ha dado diferentes razones de mortalidad materna (RMM). Además del subregistro, en
el correr del tiempo se han reportado diferentes
datos. Medina en 1989 reporta una razón de 229
por 100,000 nacidos vivos, ENSMI 1990-1995 informa 190 x 100,00 nv, el INE en el mismo período
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Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
(90-95) reporta 140 y la LBMM 2000 reporta 153 x
100,000 nv.
Estas diferencias de razones de mortalidad materna y con diferentes metodologías impiden realizar una tendencia del indicador de la RMM, por
lo que se debería utilizar una metodología estandarizada.
Las diferencias de estos datos obligaron a repetir
el estudio del 2000 en una nueva encuesta en el
año de 2007, para poder evaluar la tendencia. En
noviembre del 2011 se presenta el informe final
“Estudio Nacional de Mortalidad Materna” (2) con
la metodología de RAMOS modificada encontrando 5944 muertes de mujeres en edad reproductiva (10 a 54 años), de estas se confirmaron
537 (9%) casos de muertes maternas estimando
384,434 nacidos vivos, lo cual resulta en una razón
de mortalidad materna a nivel nacional de 139.7
por 100,00 nacidos vivos, con una variación entre
los diferentes departamentos; la más alta del país
es la de Izabal de 301.8 por 100, nacidos vivos,
seguida por Totonicapán, Huehuetenango, Alta
Verapáz, Quiché, Baja Verapaz, Petén, Chiquimula y Chimaltenango, que se encuentran sobre el
promedio nacional. El Departamento de Zacapa
reporta solo dos casos de muerte materna para el
2007 que da una RMM de 34.3 por 100,000 nacidos vivos. Se encontró un sub-registro de 41.3%
(rango 0-87 %).
El Estudio nacional de Mortalidad Materna del
año 2007, reporta una razón de 139.7 por 100,000
nacidos vivos que corresponde a una reducción
de 11.3% con la línea basal del año 2000, este
avance ocurrió en 7 años. Para alcanzar el objetivo # 5 del Desarrollo del Milenio se necesita reducir el 59.7% de la razón del año 1990.
En la población indígena encontraron una RMM
de 163 por 100,000 NV que es más del doble que
la que se tiene para el grupo no indígena (77 x
100,000 nv) que corresponde a un riesgo relativo
de 2.1.
El 41.4% fallecen en su casa, la mayoría por hemorragia, la primera causa de muerte con el 41%
como promedio nacional, que se duplica (87.1%)
cuando la muerte ocurre en tránsito hacia los servicios de salud, esto probablemente se deba al
tiempo de vida que tienen las hemorragias obstétricas, que es de dos horas aproximadamente.
En los hospitales la primera causa de muerte son
los trastornos hipertensivo del embarazo, ya que
la convulsión durante la gestación es reconocida
como una complicación obstétrica, por lo que se
traslada a la paciente a los centros de atención y
cuenta con un tiempo de vida mayor que en caso
de la hemorragia.
En la siguiente tabla se describe por nivel el personal, la actividades y acciones que deben desarrollar dentro del marco de la ruta crítica, estos
elementos tiene como referente las acciones de
prevención, detección de riesgo y elementos de
atención en la red de servicios con enfoque integral, que se presentan en detalle en el anexo 1 de
este documento:
Objetivos
1.Mejorar la respuesta de la red de servicios
cuando se detecta una complicación obstétrica a nivel comunitario, a través del fortalecimiento de mecanismos de detección, traslado
y manejo inicial y completo de la complicación, en jurisdicciones priorizadas en Alta Verapáz.
2. Desarrollar una propuesta técnica con los elementos técnicos y operativos para implementar una ruta crítica desde la comunidad a la
red de servicios, para el manejo de complicaciones obstétricas en jurisdicciones priorizada
en Alta Verapáz.
3.Documentar el proceso de implementación,
lecciones aprendidas, logros y limitantes para
socializarlo con el resto de distritos de Alta Verapáz.
Metodología
Descripción de las funciones del personal cuando se activa la ruta crítica para el manejo inicial
de complicaciones.
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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No.
1
Nivel de atención o tipo
de servicio
Comunidades
Responsable
Actividades o funciones para
atención materna integral
Acciones a desarrollar en la ruta crítica
Comadrona, facilitador
comunitario, comisiones de
salud, COCODES
Censo de embarazadas
Clasificación de riesgo
Cronograma de partos
Atención de parto sin
complicaciones
Detección de signos y síntomas de
peligro, embarazo, parto, puerperio y
recién nacido
Detección temprana
Cuidados mínimos
Notificación a la red de servicios para activar ruta
Traslado de paciente a primer servicio de la ruta
Referencia
Control prenatal
Clasificación de riesgo
Referencia de embarazos con riesgo y
signos de alarma
Detección temprana de complicaciones
Manejo mínimo establecido para el servicio
(canalización)
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
Todo lo definido en la comunidad y
centro de convergencia
Manejo inicial de complicación
Tratamiento inicial de complicación específica:
hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo, sepsis
Administración de oxitocina, sulfato de magnesio, canalización, maniobra de Crede
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
2
Centro de
convergencia
Auxiliar de enfermería
Facilitador comunitario
Prestadora de servicio
3
Centro de convergencia
de referencia (estación
de bombeo) y Puesto
de Salud
Auxiliar de enfermería que
vive en la comunidad con
habilidades fortalecidas para
el manejo de emergencia
obstétricas
4
5
6
7
8
Todo lo definido en el nivel comunitario y puesto de salud
Manejo de parto sin
complicaciones (partograma, MATEP,
puerperio
inmediato)
Manejo básico de
complicaciones
Extracción manual de placenta
Legrado por AMEU
Centro de Atención
Permanente
Enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Médico
Médico turnista
CAIMI
Enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Médico
Médico turnista
Todo lo anterior
Extracción manual de placenta y
legrados, bajo anestesia
Cesáreas
Transfusión
Lo definido para el CAP
Manejo quirúrgico de complicaciones
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
Hospital Distrital
Enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Médico ginecólogo
Médico turnista
Todo lo anterior
Tratamiento quirúrgico (HAT)
Manejo completo de la complicación
Transfusiones
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
Hospital
Departamental
Enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Médico ginecólogo
Médico ginecólogo
Médicos turnistas
Otras especialidades
Todo lo anterior
Interconsulta otras especialidades
Completar el manejo médico y quirúrgico de las
complicaciones obstétricas
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
Hospital Regional y
Especializado
Enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Médico ginecólogo
Médicos turnistas
Departamento de Gineco-obstetricia
Todo lo anterior
Unidad de cuidados intensivos
Manejo de referencias de hospitales
departamentales
Manejo de complicaciones obstétricas severas
Aceptar todas las referencias de centros con
menor resolución
En el resto de anexos se tiene la propuesta borrador pasos para activar la ruta crítica en cada
punto, nivel o servicio, desde la comunidad hasta los hospitales, así como los lineamientos para
el manejo de las complicaciones por nivel de
atención, los cuales se deben revisar y validar.
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Completar manejo realizado en puestos y centros
de bombeo
Intentar extracción manual de placenta
Estabilización de eclampsia
Iniciar uso de antihipertensivos y administrar
primera dosis de antibióticos.
Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio
Referencia
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Criterios de selección de jurisdicciones a implementar para ruta crítica.
Los miembros de la Mesa de Maternidad Saludable han consensuado implementar la estrategia en los distritos de Cobán y Carchá, ya que
se ubican a nivel nacional entre los 10 municipios
con más muertes maternas en el año 2012. En
cada uno se estaría implementado el proceso en
tres jurisdicciones para tener un total de seis jurisdicciones.
Entre los criterios de selección de las jurisdicciones se tiene:
a) Mapeo embarazadas, identificación de riesgo y factores de alarma (con y sin sistema
KAWOK –sistema de telefonía de TulaSalud),
ya que se puede documentar durante el proceso si el sistema facilita el mapeo, movilización y activación de la ruta crítica).
b) Organización comunitaria: la misma puede
estar activa o inactiva.
c) Vulnerabilidad: mayor población de embarazadas, comunidades lejanas, difícil acceso,
antecedentes de muertes maternas, antecedentes de referencia de complicaciones.
d) Que la ruta tenga condición para manejar un
“centro de bombeo” o “centro comunitario de
referencia”, previo a referir al CAP o a un hospital distrital, o si no contar con el apoyo de
“comunidades intermedias donde no existan
servicios de salud”.
e) Se debe considerar que dependiendo del
acceso y cercanía de las comunidades, una
jurisdicción puede tener dentro de la ruta
crítica relación con servicios de otras jurisdicciones.
1.Diseño y validación de “Propuesta para el
manejo inicial de complicaciones desde la
comunidad a la red de servicios institucionales”.
2. Selección de jurisdicciones a participar en la
implementación de la ruta crítica y mapeo de
personal y centros comunitarios.
3.Capacitación del personal comunitario y de
servicios en los mecanismos de activación de
la ruta crítica, diagnóstico y manejo inicial de
complicaciones obstétricas.
4.Documentación de la implementación de
rutas críticas en las comunidades seleccionadas por prestadoras de servicios de salud.
El mapeo de todas las jurisdicciones ubicadas en
estos distritos se realizará en el mes de agosto,
para que en el mes de septiembre, se seleccione
a las seis jurisdicciones. Para este fin se propone
contar con la participación de los miembros de la
mesa, personal de las prestadoras (FI, EPA y coordinador), del director y enfermera de programas
de los distritos.
Pasos propuestos para la documentación del
proceso
Para la documentación de esta experiencia se
consensó con la mesa de salud materna, cuatro
pasos o etapas clave a sistematizar:
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Para cada uno de los pasos, se brinda una breve descripción de las actividades que se incluyen y qué elementos se
debería ir sistematizando:
Paso 1: Diseño y validación de la “Propuesta para el manejo inicial de complicaciones
desde la comunidad a la red de servicios institucionales”.
Descripción del paso y quién lo realiza:
Tomando la tendencia de la morbilidad materna de los últimos tres años, el equipo técnico del área diseñará una propuesta
para de ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas desde las comunidades a la red de servicios institucionales. La misma deberá incluir los siguientes elementos técnicos:
• Se definirán las funciones del personal en cada tipo de servicio que está incluido en la ruta crítica
• A nivel comunitario se establecerá el diagnóstico mínimo para la detección de complicaciones por parte de las comadronas y equipo básico de salud (auxiliares de enfermería -AE-, enfermera profesional ambulatoria – EPA-, médico
ambulatorio –MA-). Esto será parte de la búsqueda activa de complicaciones.
• Se establecerán los mecanismos de activación de la ruta crítica a) llamada a comité de salud o equipo comunitario
para agilizar el transporte; b) llamada a centros comunitarios para que se preparen a recibir a la complicación; c) llamada al CAP de ruta para que oriente sobre el manejo, si el personal no tiene claridad.
• Definir las acciones o el manejo que se debe recibir en cada punto de atención de la ruta crítica: a) en comunidad por
parte de la comadrona; b) en los centros comunitarios de primera línea; b) en el centro comunitario de referencia;
c) en el puesto de salud; d) en el centro de atención permanente -CAP-; e) en el hospital distrital y f ) en el hospital
departamental. Este esquema de respuesta de la comunidad y red de servicios deberá ser desarrollado para cada
complicación obstétrica priorizada.
• Una vez establecido el mínimo de acciones que se deben realizar en cada nivel de la ruta crítica, se deberán listar los
insumos, medicamentos y equipo mínimo, así como las destrezas del recurso humano, para poder responder a los
requerimientos de atención establecidos; para el equipamiento mínimo de los centros comunitarios de referencia, se
gestionará apoyo con cooperantes que están trabajando en Alta Verapáz.
Acciones de la documentación que se llevarán a cabo
El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID|TRACtion, validará la propuesta para el manejo inicial
de complicaciones desde la comunidad a la red de servicios institucionales, con los coordinadores distritales, directores de
hospitales distritales y departamentales, así como representantes de ONG de Extensión de Cobertura. En este proceso de
validación, también se seleccionará a las prestadoras y puestos de salud que quieran implementar la propuesta en sus jurisdicciones.
Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso:
Propuesta de ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas desde las comunidades a los servicios institucionales definida y validada.
Cantidad de prestadoras que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas.
Cantidad de jurisdicciones que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas.
Cantidad de comunidades que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas.
10 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Paso 2: Selección de jurisdicciones que participarán en la implementación de la ruta crítica,
mapeo de personal y centros comunitarios
Descripción del paso y quién lo realiza:
En esta propuesta de implementación de ruta crítica se trabajará con las ONG que estén interesadas en probar la estrategia para la atención y manejo de complicaciones obstétricas, desde las comunidades, los centros comunitarios, hasta los servicios de salud del segundo
y tercer nivel.
Los encargados de las prestadoras con sus equipos básicos de salud, deberán realizar el mapeo en cada comunidad que cubrirá la ruta
crítica, de los siguientes aspectos:
• Cantidad y ubicación de las comadronas que están trabajando en cada comunidad bajo su jurisdicción y que estarán participando
en la activación de la ruta crítica; así mismo, el mapeo de equipo comunitario que cubre las comunidades (facilitador comunitario,
vigilante de salud).
• Distancia y tiempo de movilización de las comadronas y equipo comunitario al centro comunitario más cercano.
• Caracterización de los medios de transporte de que dispone la comunidad o el comité de salud, para apoyar la movilización de una
complicación.
• Medios de comunicación que serán utilizados por las comadronas y el equipo comunitario para activar la ruta crítica y mantener
comunicación con los servicios.
• Distancia y tiempo de movilización de la comunidad o sector al “centro comunitario de primera línea” más cercano, para atención
inicial de complicaciones obstétricas detectadas por la comadrona o personal comunitario.
• Distancia y tiempo de movilización de los “centros comunitarios de primera línea” al “centro comunitario de referencia” –CCR-, que
está en ruta con el centro de atención permanente –CAP- u hospital distrital. Este CCR será el paso intermedio, entre los centros comunitarios más lejanos, los CAP y hospitales de Alta Verapáz; en él se llevará a cabo el manejo inicial de la complicación, de acuerdo
a la boleta de referencia enviada por la comadrona y CC de paso. Este establecimiento deberá cumplir con los siguientes criterios: la
enfermera auxiliar que atiende el centro comunitario deberá vivir en la comunidad y el centro comunitario tiene que tener un horario
de 24 horas los 365 días del año, o bien considerar una persona de llamada para cubrir turnos de noche y fines de semana. Este servicios deberán cumplir los criterios de entorno habilitante (equipo, insumos, medicamentos) definidos en la propuesta de ruta crítica.
• Distancia y tiempo de movilización al CAP y hospital más cercano al CCR; en estos servicios se completará la estabilización de la paciente previo a ser referida al hospital departamental, si fuera necesario.
Acciones de la documentación que se llevarán a cabo
El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID|TRACtion, orientará a las ONG que participarán, en el mapeo de personal comunitario, distancia y tiempo de movilización de las comunidades a centros comunitarios de primera línea, centro comunitario de
referencia, CAP, hospitales distritales y hospital departamental.
Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso:
Cantidad de comadronas por comunidad que forman parte de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas
Cantidad de comunidades con medios de comunicación establecidos (radio, teléfono) para activar la ruta crítica en el momento que
se detecte una complicación obstétrica
Cantidad de comunidades con medios de transporte establecidos para el traslado de una complicación obstétrica
Cantidad de comunidades/jurisdicciones que tienen mapeado, distancias y tiempo de traslado de las comunidades a los centros comunitarios de primera línea, CCR, puesto de salud, CAP, hospital distrital y departamental
Cantidad de centros comunitarios de referencia que cumplen con los criterios del entorno habilitante para manejo inicial de complicaciones obstétricas.
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Paso 3: Capacitación del personal comunitario y de servicios en los mecanismos de activación de la ruta crítica,
diagnóstico y manejo inicial de complicaciones obstétricas.
Descripción del paso y quién lo realiza:
Luego de validar la propuesta de ruta crítica y paralelo al desarrollo del paso 2, se procederá a diseñar un currículo de
capacitación para fortalecer al personal de los servicios que forman parte de las rutas a ser habilitadas en las comunidades
y servicios de salud seleccionados. El personal a cargo de la capacitación del personal comunitario y puestos de salud, son
los facilitadores de los CAP y hospitales distritales. Esta capacitación deberá cubrir elementos técnicos como:
• Socialización las comunidades y servicios de salud que forman parte de rutas Búsqueda activa de complicaciones en la
comunidad por parte de la comadronas y equipo comunitario
• Criterios de diagnóstico que activan la ruta crítica para la atención de la complicación detectada
• Dar a conocer los mecanismos de comunicación y transporte de las complicaciones identificadas en la comunidad
• Mecanismos de documentación de complicaciones detectadas por la comadrona con acompañamiento del facilitador
comunitario
• Manejo de boleta de referencia para documentación del manejo de caso en cada sitio de la ruta crítica y evolución de
la paciente, para su posterior análisis
• Manejo en la comunidad, centros comunitarios, puestos de salud, CAP y hospitales de las principales complicaciones
obstétricas
• Análisis de casos detectados y manejados por la red de servicios
Como complemento de esta capacitación y para seguir fortaleciendo las destrezas y habilidades del personal de los centros
comunitarios de referencia y puestos de salud, se propone establecer un programa de pasantías en los hospitales distritales
y departamentales, el cual debe cubrir los elementos técnicos del protocolo:
• Diagnóstico de complicaciones
• Toma de signos vitales
• Preparación y administración de medicamentos
• Canalización de venas
• Llenado de hoja de referencia y anotación de información clave para mantener informado a los servicios sobre evolución y manejo realizado a la paciente
• Mecanismos de comunicación con personal contacto del hospital para comunicaciones desde la comunidad, al momento de detectarse una complicación (realización de simulacros para activar comunicación)
Acciones de la documentación que se llevarán a cabo:
El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID|TRACtion, capacitará a facilitadores de los CAP y
prestadoras, quienes tendrán a su cargo las réplicas con el personal comunitario de los centros comunitarios y puestos de
salud, para la implementación de la ruta crítica de manejo de complicaciones obstétricas.
Así mismo, en coordinación con los encargados de las maternidades de los hospitales, se definirá el programa de las
pasantías para fortalecer a las auxiliares de enfermería de los centros comunitarios de referencia y puestos de salud; este
programa se podrá ir desarrollando a lo largo del proceso.
Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso:
Cantidad de comadronas por comunidad que forman parte de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas, capacitadas en el protocolo de la ruta crítica
Número de personal de centros comunitarios capacitado en el protocolo de la ruta crítica
Número de personal de puestos de salud capacitado en el protocolo de la ruta crítica
Número de personal de CAP capacitado en el protocolo de la ruta crítica
Número de personal de hospitales, capacitado en el protocolo de la ruta crítica
Cantidad de pasantías realizadas en hospitales dirigidas al personal de centros comunitarios de referencia y puestos de
salud.
12 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Paso 4: Documentación de la implementación de rutas críticas en las comunidades seleccionadas
por prestadoras de servicios de salud.
Descripción del paso y quién lo realiza:
La finalidad de este paso es la de monitorear y dar seguimiento a la capacidad de respuesta de la red de servicios cada vez que se activa la ruta crítica para
el manejo de una complicación detectada en la comunidad; esta documentación tratará de identificar el eslabón crítico que hizo que la red funcionará o no
funcionará en cada caso detectado; esto último conlleva al análisis de las causas que condicionaron la resolución de una complicación en cada nivel, o bien a
la referencia hasta llegar al hospital, contando con el registro de vidas salvadas y activando la búsqueda de complicaciones desde la comunidad. Los criterios
que se deben considerar en la documentación del proceso, se describen a continuación:
Nivel comunitario:
•Cantidad de casos complicados identificados en la comunidad por la comadrona
•De las complicaciones detectadas por la comadrona, cuántas no fueron referidas y sus causas (paciente se estabiliza, familia no acepta la referencia,
paciente muere)
• De los casos identificados por la comadrona, cuáles fueron referidos (analizar las causas que ameritaron la referencia)
• De los casos referidos, cuántos contaron con el apoyo de la comunidad para el transporte y se avisó a los servicios de salud para activar la ruta crítica
• De los casos referidos al centro comunitario más cercano, cuántos llevaron la boleta de referencia que indica: signos de alarma detectados, posible
diagnóstico, hora, fecha, hora de salida de la comunidad, hora de llegada al centro comunitario (estas boletas deberán ser llenadas por el facilitador
comunitario y otra persona, sección con dibujos para marcar causa de referencia)
Centro comunitario de primera línea, centro de referencia o bombeo, puestos de salud, centro de atención permanente y hospitales:
• Cantidad y tipo de complicaciones referidas que fueron atendidas
• Cantidad y tipo de complicaciones atendidas que se estabilizaron en el servicio y no ameritaron referencia a un nivel de atención mayor; documentar
el manejo e intervenciones realizadas en la hoja de referencia
• Cantidad y tipo de complicaciones atendidas que se estabilizaron pero que ameritan referencia
• De los casos referidos, cuántos llevan boleta de referencia cuántos llevan boleta de referencia que documenta el manejo en el servicio: hora de ingreso, signos vitales, manejo realizado, hora de salida
Cada nivel se quedará con una copia de la boleta de manejo del caso y el análisis se realizará mensualmente en el distrito de salud en coordinación con las
prestadoras para identificar, los eslabones críticos que afectaron la respuesta oportuna a una complicación detectada (diagnóstico tardío, diagnóstico incorrecto, movilización de la comunidad al servicio, aceptación de la referencia, manejo y estabilización en cada punto de atención, disponibilidad de insumos
y medicamentos en el momento de la complicación), tendrán que ser acompañados de un plan de mejora para su corrección y para que no se vuelva a
presentar en otra complicación materna que se detecte en la comunidad.
Acciones de la documentación que se llevarán a cabo:
El equipo técnico del área, en coordinación con facilitadores de los CAP y prestadoras, contando con el apoyo técnico del proyecto
USAID|TRACtion, documentará la capacidad de respuesta de la red de servicios cada vez que se activa la ruta crítica para el manejo de una complicación detectada en la comunidad; esta documentación tratará de identificar el eslabón crítico que hizo que la red funcionará o no funcionará en cada caso detectado;
esto último, conlleva el análisis de las causas que condicionaron la resolución de una complicación en cada nivel o bien, la referencia hasta llegar al hospital,
contando para ello con el registro de vidas salvadas y activando la búsqueda de complicaciones desde la comunidad.
Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso:
Los indicadores que a continuación se describen deberán ser construidos por cada tipo de complicación obstétrica, que incluye el protocolo de activación
de la ruta crítica:
• Cantidad de complicaciones detectadas en la comunidad
• Cantidad y porcentaje de complicaciones detectadas que ameritaron referencia
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de primera línea
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de referencia
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un puesto de salud
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro de atención permanente
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en el hospital
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de primera línea, que se
estabilizaron y regresaron a la comunidad
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de referencia/puesto de
salud, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro de atención permanente, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad
• Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en el hospital, que se estabilizaron y regresaron a la
comunidad
• Cantidad y porcentaje de vidas salvadas en relación a las complicaciones detectadas en la comunidad
• Cantidad y porcentaje de planes de mejora para corregir eslabón crítico en la detección y manejo de complicaciones obstétricas
• Cantidad y porcentaje de planes de mejora implementados
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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14 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
ANEXO 1:
Descripción de acciones de prevención, detección de riesgos y elementos de atención en
red de servicios para atención materna integral
Descripción de acciones de prevención, detección
de riesgos y elementos de atención en red de servicios para atención materna integral.
Los elementos que se describen en esta sección
con requisitos que se constituyen como parte
del paquete de atención de los servicios que facilitarían la implementación de rutas críticas para
el manejo de complicaciones obstétricas. Las tablas incluyen acciones de prevención, detección
de riesgos y los elementos básicos de la atención
del embarazo, parto sin complicaciones y COE de
emergencia:
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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16 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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ANEXO 2:
Descripción de Propuesta de pasos para la activación de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas
Propuesta de Pasos esenciales para activación de ruta crítica
desde el nivel comunitario a la red de servicios.
Tomando en consideración que a nivel comunitario se pueden
contar con el apoyo de tele-facilitadores o personal que tiene
acceso al sistema Kawok desarrollado por la ONG Tula-Salud,
el cual esta implementado en jurisdicciones seleccionadas de
diez distritos de salud, se lleva un registro de las embarazadas
captadas en la comunidad, clasificándolas si se les detectan
factores de riesgo y signos de alarma. Se plantean dos escenarios para la activación de la ruta crítica:
a.Manejo de embarazadas y puérperas con factores de
riesgo
b.Manejo de embarazadas y puérperas con factores de
alarma
Escenario 1: Embarazadas captadas por Sistema de Vigilancia, en las cuales se identificaron factores de riesgos
18 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Escenario 2: Manejo de embarazadas y puérperas a las que se les identifica factores de alarma
Si la ruta crítica no tiene servicios intermedios al CAP, fortalecer el centro comunitario de esta comunidad o
comunidades intermedias que cuenten con personal comunitario con la competencia de asistir.
Mensualmente se debe analizara la resolución de partos con factores de alarma a nivel comunitario e
institucional tratando de identificar:
• Si se activó la ruta crítica como se resolvió el caso en los servicios que la conforman
• Qué factores influyeron para que el caso no fuera trasladado a los servicios y se resolviera en la comunidad
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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ANEXO 3:
Propuesta de lineamientos para manejo inicial de complicaciones en los servicios de la
ruta crítica
Propuesta de lineamientos para manejo inicial
de complicaciones en los servicios de la ruta
crítica
Lineamientos para el manejo de Hemorragia
Obstétrica
Manejo de la Hemorragia a nivel comunitario
20 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Convergencia y Puestos de Salud
Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Bombeo y Centros de Atención Permanente
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Bombeo y Centros de Atención Permanente
Lineamientos para el manejo de Trastornos Hipertensivos
Manejo de trastornos hipertensivos a nivel de Centro de Convergencia y Puestos de Salud
22 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Manejo de trastornos hipertensivos a nivel de Centro de Bombeo y
Centro de Atención Permanente
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Lineamientos para el manejo de Infecciones
Manejo de Infecciones a nivel Comunitario
24 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
Manejo de Infecciones a nivel de Centro de Convergencia y Puesto de Salud
Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas
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Manejo de Infecciones a nivel de Centros de Bombeo y Centro de Atención Permanente
26 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas