ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FOSFORO
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METABOLISMO DEL FOSFORO El presente artículo es una actualización al mes de julio del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO Un hombre normal de 70 Kg. contiene aproximadamente 712 gramos o 23.000 mmol de fósforo. El 80% de éste se encuentra en el hueso y el 9% en el músculo esquelético. La mayor parte del fósforo en el músculo esquelético y en las vísceras es intracelular, y su concentración promedio en el agua celular es de 100 mmol/l. Mientras el potasio es el principal catión intracelular, el fósforo es el anión más importante. El fósforo intracelular se encuentra predominantemente en forma orgánica, como compuesto intermedio de carbohidratos, lípidos y proteínas. Una pequeña fracción es inorgánica, pero tiene trascendencia biológica por cuanto es la fuente de resíntesis del ATP. El fosfato se encuentra en el plasma en dos formas, como compuesto ultrafiltrable y unido a las proteínas (Fig. 1). Aproximadamente el 20% del total está ligado a las proteínas. El resto, o fósforo inorgánico (Pi) se encuentra como ortofosfatos, compuestos derivados de la ionización secuencial del ácido fosfórico: H3PO4 → H+ + H2PO4- → H+ + HPO42- → H+ + PO43-. En los fluidos biológicos, el Pi se halla en dos formas iónicas: el fosfato bivalente y el fosfato monovalente, y el pK de este par buffer es de 6,8. Al pH normal del plasma, el 80% se encuentra en la forma bivalente. P plasmático total 12,09 mg/dl (3,9 mmol/l) Insoluble en ácido Fosfolípidos 8,06 (2,6) Soluble en ácido 4,03 (1,3) éster orgánico 0,31 (0,1) inorgánico 3,72 (1,2) ortofosfatos 3,71 (1,2) complejado con Ca++ y Mg++ 0,21 (0,07) 5% “libre“ 3,13 (1,01) 85% H2PO4 0,62 (0,2) pirofosfatos 0,009 (0,003) unido a proteínas 0,37 (0,12) 10% H2PO 2,51(0,81) Fig. 1.- Distribución del fósforo en el plasma. Al pH neutro, 1 mmol/l de Pi equivale a 3,1 mg/dl y a 1,8 mEq/l. En los niños, la concentración de fósforo inorgánico sérico, que es el que habitualmente se determina con los métodos de laboratorio estándar, varía entre 4,0 y 7,1 mg/dl (1,3 a 2,3 mmol/l). En adultos, la concentración sérica varía entre 2,8 y 4,5 mg/dl (0,9 a 1,5 mmol/l). En las personas normales la concentración sérica de fósforo es regulada dentro de un rango muy estrecho, aunque existen variaciones diurnas y estacionales. METABOLISMO El fósforo es un elemento crítico para el desarrollo esquelético, la mineralización ósea, la composición de la membrana celular, la estructura de los nucleótidos y los mecanismos de señales celulares. De forma similar al calcio, el nivel de fósforo sérico es mantenido dentro de un rango estrecho a través de un complejo interjuego entre la absorción intestinal, el intercambio con los depósitos intracelulares y óseos, y la reabsorción tubular renal. El órgano principal que regula la homeostasis del fósforo es el riñón. La hipofosfatemia estimula la síntesis de 1,25(OH)2-D (calcitriol) a través de la hidroxilasa respectiva en el riñón, permitiendo el aumento de la absorción del calcio y del fósforo en el intestino y aumentando la movilización de calcio y fósforo desde el hueso. En adición, la hipofosfatemia es un estímulo potente para aumentar la reabsorción tubular de fosfato. El aumento resultante en el calcio sérico inhibe la secreción de PTH con el subsiguiente aumento en la excreción urinaria de calcio y el aumento en la reabsorción tubular de fosfato. De este modo, se mantiene el nivel normal de calcio sérico y el fosfato sérico retorna a la normalidad. La PTH regula la reabsorción de fosfato, pero su función principal es mantener la homeostasis del calcio. La PTH aumenta la excreción urinaria de fosfato a través de la reducción de la expresión del trasportador Na-Pi. El adulto normal ingiere aproximadamente 800 a 1.600 mg de fósforo por día con la dieta, aunque esta cantidad varía ampliamente. De la cantidad ingerida, un tercio es eliminado por la materia fecal y los dos tercios restantes por el riñon. Entre el 50 y el 65% del fósforo de la dieta es absorbido, en su mayor parte en el yeyuno. La absorción intestinal de fósforo depende del gradiente de concentración transmembrana del anión libre, y se produce exclusivamente por difusión pasiva. También se ha descrito una absorción intestinal activa por mecanismos dependientes de calcitriol, pero ésta ocurre en muy escasa medida en condiciones normales, siendo importante en situaciones de deprivación dietética o de deficiencia de fósforo. La absorción de fosfato puede disminuir con la ingesta elevada de calcio o con la ingesta de antiácidos con hidróxido de aluminio, que se unen al fósforo en el intestino, o por la administración de corticoides. El fósforo es filtrado libremente en el glomérulo. Dentro de los niveles fisiológicos de fósforo sérico y durante una ingesta normal de fósforo, aproximadamente 6 a 7 g/día de fósforo son filtrados por el riñón. Más del 80% de la carga filtrada es reabsorbida en el túbulo proximal y una pequeña cantidad en el túbulo distal. El resto es eliminado en la orina. La forma más conveniente de evaluar el transporte renal de fosfato es calculando la reabsorción tubular máxima de fosfato en relación a la filtración glomerular (TMP/GFR). En el adulto normal este valor varía entre 2,5 y 4,2 mg/dl. La reabsorción proximal se produce por transporte pasivo acoplado al sodio (cotransporte Na-P). En el riñón humano se han descrito dos sistemas distintos de cotransporte Na-Pi. El principal responsable de la homeostasis del Pi es el cotrasportador tipo 2, cuya familia incluye el NPT2a, NPT2b y NPT2c. La expresión del trasportador NPT2a está restringida a la zona apical de la célula tubular renal proximal y a la zona basolateral de los osteoclastos. Un defecto en la proteína NPT2a es responsable de un aumento en la excreción fraccional de Pi en la orina, resultando en hipofosfatemia. Esta anormalidad se asocia con defectos en la mineralización ósea y nefrolitiasis. La abundancia de NPT2a en el borde libre de las células tubulares renales es controlada por hormonas, de las cuales las mejor caracterizadas son la PTH y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), aunque también depende de factores no hormonales. La excreción urinaria de fosfato depende en gran medida de la ingesta oral del producto. El aumento del fosfato de la dieta se asocia con excreción urinaria total y fraccional aumentada. La depleción de fosfato provocada por dietas pobres en esta sustancia, o por pérdidas intestinales, se asocia habitualmente con una excreción disminuida. Se debe tener en cuenta que existe un máximo de capacidad reabsortiva de fosfato por el riñón (Tmp) que está en relación con la carga aportada y con el clearance de filtración glomerular. La reabsorción tubular de fosfato es regulada fundamentalmente por la paratohormona (PTH). No obstante los múltiples factores que pueden regular la excreción renal de fosfato (Tabla 1), el nivel de actividad de PTH en el plasma es probablemente el factor más importante de tal control. La PTH induce fosfaturia por disminución del trasportador NPT2a. El efecto se ejerce principalmente en el túbulo proximal. Los metabolitos de la vitamina D, por su parte, estimulan la reabsorción tubular de fosfato, y este efecto ocurre en parte en el túbulo proximal. Tabla 1.- Factores que modifican la reabsorción tubular de fosfatos Factores Fósforo en la dieta Hormonas Trastornos ácido base Aumentan Dieta restringida en fósforo Insulina, epinefrina, hormona de crecimiento, hormona tiroidea, calcitriol?, estrógenos? Alcalosis respiratoria Disminuyen Dieta rica en fósforo Glucocorticoides, calcitonina Acidosis metabólica, respiratoria acidosis El eje clásico PTH/vitamina D no explica en forma completa la complejidad de la homeostasis del fosfato. Por ejemplo, los pacientes con raquitismo hereditario y adquirido hipofosfatémico presentan una pérdida profunda de fosfato por el riñón y disrupción del aumento compensatorio del calcitriol pero mantienen niveles normales de PTH sérica y de calcio. Avances recientes en la comprensión de estos síndromes han implicado el reconocimiento de nuevos reguladores de la homeostasis del fosfato que pueden actuar en forma conjunta o independiente del control del metabolismo del calcio. A través del estudio de síndromes raros de disregulación de la homeostasis del fosfato, se han reconocido factores tales como el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y el factor inductor tumoral de osteomalacia (TIO) como elementos activos en la regulación del metabolismo del fosfato. HIPOFOSFATEMIA CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA La hipofosfatemia no necesariamente indica una depleción de fósforo. En contraste, puede existir una depleción importante de fósforo en presencia de una concentración sérica de fósforo inorgánico normal o incluso elevada. El fósforo es tan abundante en la naturaleza que su déficit prácticamente nunca ocurre en individuos que se alimentan normalmente. La hipofosfatemia se ha clasificado en moderada o severa de acuerdo con los niveles séricos de fósforo. Así, una hipofosfatemia moderada implica niveles séricos de fósforo de 1,0 a 2,5 mg/dl. En la hipofosfatemia severa, por su parte, los niveles de fósforo se encuentran por debajo de 1,0 mg/dl (0.32 mmol/l). La hipofosfatemia en los pacientes internados es una anormalidad química común, hallada en aproximadamente 2 a 3% de las admisiones. El número de pacientes que eventualmente desarrollan hipofosfatemia durante la hospitalización aumenta significativamente, teniendo como causa las múltiples medicaciones y complicaciones de la enfermedad de base que pueden disminuir la concentración sérica de fósforo. ETIOLOGÍA Existen tres mecanismos básicos por los cuales se puede producir hipofosfatemia o una depleción de fosfatos: 1. Disminución de la absorción gastrointestinal de fósforo, debido a la ausencia de fósforo en la dieta o a una disminución en la absorción. 2. Existencia de un flujo neto de fosfato hacia sitios no extracelulares. 3. Pérdida renal de fósforo inorgánico o pérdida a través de diálisis extracorpórea. En la Tabla 2 se indican las condiciones clínicas asociadas con hipofosfatemia. Tabla 2.- Causas de hipofosfatemia Redistribución interna Alcalosis respiratoria: dolor, ansiedad, ataque de pánico, intoxicación por salicilatos, sepsis, golpe de calor Recuperación de malnutrición: infusión de carbohidratos Recuperación de cetoacidosis diabética Hormonas: insulina, glucagón, epinefrina, cortisol, calcitonina Crisis blástica en leucemia Síndrome de hueso hambriento Aumento de la excreción urinaria Hiperparatiroidismo primario o secundario Desordenes del metabolismo de la vitamina D: deficiencia, raquitismo Transplante renal Expansión de volumen Síndrome de Fanconi, Síndrome de Dent Defectos tubulares renales congénitos Abuso de alcohol Acidosis respiratoria o metabólica Empleo de diuréticos Disminución de la absorción intestinal Severa restricción de fósforo en la dieta Abuso de antiácidos Deficiencia de vitamina D Diarrea crónica Esteatorrea PATOGENIA La redistribución interna es la causa más frecuente de hipofosfatemia. Las condiciones clínicas asociadas son la alcalosis respiratoria aguda, el aumento de la insulina durante la administración de glucosa, la recuperación de la cetoacidosis diabética, y la realimentación de pacientes malnutridos. Estas condiciones estimulan la glicolisis, conduciendo a la formación de compuestos de glucosa fosforilada y a un pasaje intracelular de fósforo. En pacientes con cetoacidosis diabética, el comienzo de la hipofosfatemia es habitualmente temprano, aparece en las primeras 24 horas y alcanza su máximo entre las 24 y 36 horas. Los pacientes diabéticos que desarrollan glucosuria, cetonuria y poliuria pierden excesiva cantidad de fosfato con la orina. La acidosis metabólica, por su parte, aumenta la pérdida urinaria de fosfato. Cuando el paciente es tratado con insulina y fluidos y se corrige la cetoacidosis, el fósforo sérico disminuye abruptamente y cesa la fosfaturia. Una serie de factores pueden ser responsables de la depleción de fósforo en el alcohólico. La hipofosfatemia aparece en el 50% de los pacientes alcohólicos hospitalizados. Los factores que se han involucrado en la génesis de la hipofosfatemia del alcohólico son la disminuida absorción intestinal de fosfatos (escasa ingesta de fosfatos o vitamina D, empleo de quelantes de fosfatos para tratar la gastritis recurrente, diarrea crónica), el aumento de la excreción urinaria de fosfato (lesión tubular proximal inducida por alcohol, hiperparatiroidismo secundario por deficiencia de vitamina D), y el movimiento del fosfato al interior de las células (alcalosis respiratoria aguda, sepsis, síndrome de realimentación en pacientes malnutridos). Se ha denominado Síndrome de realimentación al cuadro clínico que aparece en pacientes desnutridos que son realimentados después de una significativa pérdida de peso. Marik y colaboradores han comprobado que una situación similar se presenta en pacientes ingresados en terapia intensiva, incluso después de cortos períodos de ayuno, en particular si presentan cuadros hipercatabólicos y son sometidos a asistencia ventilatoria mecánica. Las alteraciones en el metabolismo del fosfato son fundamentales en el Síndrome de realimentación. En los individuos en ayuno, el catabolismo de las grasas y músculos conduce a una pérdida de masa muscular seca, agua y minerales. A pesar de una reducción en el contenido del fosfato corporal total, la concentración sérica generalmente permanece en el rango de referencia normal debido al ajuste en la excreción renal. Con el aporte de carbohidratos como fuente energética durante la realimentación, se estimula la liberación de insulina. La repleción de carbohidratos y la liberación de insulina aumentan la captación celular de glucosa, fósforo y potasio. La combinación de una depleción de los depósitos de fósforo y el incrementado flujo del anión hacia el espacio intracelular conduce a una severa hipofosfatemia extracelular. Los niveles bajos de potasio sérico se asocian con depleción de los depósitos de alta energía y del ATP, alterando el metabolismo celular. En el síndrome de hueso hambriento que sigue a la paratiroidectomía para la corrección del hiperparatiroidismo, se produce una deposición masiva de fósforo y calcio en el hueso, resultando en hipocalcemia e hipofosfatemia. CUADRO CLÍNICO Existen al menos cinco consecuencias comprobadas de la hipofosfatemia grave (Tabla 3): 1) disfunción hematológica; 2) disfunción cardíaca; 3) disfunción hepática; 4) alteraciones del sistema nervioso; y 5) insuficiencia respiratoria. Se admite que la hemólisis ocurre sólo cuando la concentración de fósforo sérico es menor de 0,5 mg/dl, y probablemente en presencia de influencias adicionales tales como la acidosis grave. En pacientes sometidos a nutrición parenteral se ha comprobado una depresión de la actividad quimiotáctica, fagocítica y bactericida de los granulocitos, que coincide con la presencia de hipofosfatemia. El mecanismo propuesto para explicar la alteración inducida por la hipofosfatemia ha sido la disminución en la síntesis del ATP. Los efectos de la hipofosfatemia sobre la función plaquetaria no han sido definitivamente establecidos. Sobre las plaquetas, se ha descrito un defecto en la retracción del coágulo y la presencia de plaquetopenia. La disfunción eritrocitaria está bien documentada y se relaciona directamente con los efectos de la hipofosfatemia sobre la vía glucolítica eritrocitaria. La relación entre hipofosfatemia y disminución del 2-3 DPG eritrocitario es especialmente importante en tejidos donde el oxígeno es necesario para la producción de energía. Ese compuesto tiene un papel importante en el cerebro, donde la oxidación de la glucosa a través del ciclo de Krebs es necesaria para la síntesis de ATP. En el contexto de la hipofosfatemia se ha descripto una cardiomiopatía, en particular en pacientes alcohólicos, sometidos a nutrición parenteral, o internados en terapia intensiva. La depresión funcional es reversible con el aporte de fósforo. También se han reconocido arritmias en asociación con la hipofosfatemia. Los efectos de la hipofosfatemia sobre el SNC fueron caracterizados sintomatológicamente pero no pudieron ser definidos desde el punto de vista fisiopatológico. En pacientes con hipofosfatemia significativa aparecen signos compatibles con una encefalopatía metabólica, como irritabilidad, aprensión, calambres musculares, parestesias, disartria, síndrome de Guillain-Barré, obnubilación, crisis convulsivas y coma. Este síndrome ha sido observado en pacientes sin otras causas aparentes de encefalopatía tratados con alimentación parenteral y también en pacientes con supresión alcohólica. Tabla 3.- Manifestaciones de la hipofosfatemia. Sistémicas Letargia, malestar general Hepáticas Disfunción hepática, en particular en pacientes con cirrosis previa Hematológicas Glóbulos rojos: anemia hemolítica Glóbulos blancos: disminución de la quimiotaxis Plaquetas: trombocitopenia, disminución de la función Sistema nervioso central Parálisis arrefléxica aguda, confusión, coma, parálisis de nervios craneales, pérdida sensitiva, letargia, parestesias, convulsiones Musculoesqueléticas Debilidad, mialgia, rabdomiólisis, osteomalacia Cardíacas Alteración de la función miocárdica, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, muerte súbita Pulmonares Insuficiencia respiratoria aguda por debilidad muscular Renales Aumento de la síntesis de calcitriol Aumento excreción de calcio, magnesio, glucosa Disminución de la síntesis de amonio Endocrinas Resistencia insulínica Observaciones clínicas y un número de estudios experimentales han demostrado que la deficiencia de fosfato puede causar disfunción del músculo esquelético. En pacientes con alcoholismo crónico puede aparecer hipofosfatemia extrema, en particular cuando son hospitalizados y sometidos a un aporte masivo de carbohidratos. En estos pacientes se observa que, cuando el fósforo sérico desciende por debajo de 1 mg %, se produce un súbito aumento de la CPK, asociado con mioglobinuria, lo cual se ha atribuído a una rabdomiólisis aguda. También se han descrito casos de rabdomiólisis durante la nutrición parenteral, la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar. Las manifestaciones pueden variar desde pacientes asintomáticos hasta la presencia de debilidad, edema muscular, dolor y parálisis. Los hallazgos de laboratorio incluyen mioglobinuria, aumento del potasio, del ácido úrico, del calcio, de la urea, de la creatinina y de la CPK. La insuficiencia respiratoria y el fracaso en el retiro del paciente de la asistencia respiratoria mecánica se producen en la hipofosfatemia como consecuencia de la debilidad diafragmática, y se ha comprobado en pacientes que reciben nutrición parenteral prolongada y en alcohólicos. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipofosfatemia está justificado cuando se sospecha tal deficiencia. El objetivo es mantener un Pi sérico entre 2 y 3 mg/dl, lo cual requiere una individualización del dosaje así como la determinación frecuente de los niveles séricos de fósforo y de calcio. Las sustancias disponibles para el tratamiento son: la leche en pacientes que toleran la ingesta oral; el fosfato de sodio, que puede ser utilizado por vía oral en dosis de 15 a 30 ml tres veces por día (contiene 1,63 mmol de fósforo/ml), y el fosfato de sodio o potasio para empleo endovenoso, que contiene 3 mmol/ml de fósforo inorgánico. Se recomienda administrar una infusión de fosfato a una velocidad de 0,02 a 0,03 mmol/kg por hora (0,6 a 0,9 mg/kg por hora), con control de los niveles séricos cada seis horas. En muchos casos, estos pacientes también presentan hipopotasemia e hipomagnesemia. Las soluciones de fosfato deben ser utilizadas con mucha precaución en pacientes con insuficiencia renal. La mejor terapéutica de la hipofosfatemia es su prevención. En pacientes sometidos a nutrición parenteral, se recomienda administrar 11 a 14 mmol de fósforo por cada 1.000 calorías. Los pacientes hiperglucémicos que requieren insulina durante la nutrición parenteral, o con historia de pérdida crónica de peso, alcoholismo, o terapia crónica con diuréticos, pueden requerir mayor suplementación de fósforo. Como profilaxis de la hipofosfatemia en la cetoacidosis diabética, se deben administrar 20 mmol/l de fosfato de potasio. Rudman y col. recomiendan administrar 0,018 g/kg/día de fósforo si no existen pérdidas extrarenales o estados hipermetabólicos. Las contraindicaciones para el empleo de sales de fósforo son la hipocalcemia de cualquier origen, la hiperfosfatemia, la oliguria y la presencia de grandes áreas de necrosis tisular. Las complicaciones potenciales del empleo de sales de fosfato son la hipocalcemia, la hipomagnesemia, el desarrollo de hiperfosfatemia, la deposición metastásica de fosfato de calcio, la hiperpotasemia y la diuresis osmótica con deshidratación e hipernatremia. HIPERFOSFATEMIA La hiperfosfatemia es rara en las áreas de medicina intensiva, debiendo descartarse causas iatrogénicas. La concentración exacta de fosfato requerida para formular el diagnóstico de hiperfosfatemia no ha sido establecida. En pacientes con insuficiencia renal crónica, un nivel aceptable prediálisis de fosfato sería de 3,5 a 5,5 mg/dl (idealmente entre 3,5 y 4,5 mg/dl). La National Kidney Foundation recomienda mantener un nivel de fosfato sérico por debajo de 4,6 mg/dl. ETIOLOGÍA La hiperfosfatemia puede producirse por varios mecanismos (Tabla 4) a.- Aumento en el aporte de fosfato, ya sea por la dieta o en soluciones parenterales; b.- Disminución en la excreción debido a un descenso del clearance de filtración glomerular; c.- Aumento en el umbral renal de fósforo, o TmP/GFR; d.- Aumento del turnover interno, por lisis celular masiva. Se pueden producir combinaciones variadas de estos factores, y también se deben descartar las pseudohiperfosfatemias, que pueden ocurrir en presencia de hiperglobulinemias o hiperlipidemias. En la insuficiencia renal, la hiperfosfatemia es más frecuente que la hipofosfatemia. El fosfato sérico comienza a aumentar cuando la filtración glomerular disminuye a menos de 60 ml/min. La ingesta en la dieta debe restringirse en este momento. Es habitual que cuando la filtración glomerular es menor de 30 ml/min. el fosfato sérico se encuentre aumentado. En pacientes críticos que presentan insuficiencia renal aguda o crónica, este aumento se hace más evidente, especialmente debido a que el fosfato es influenciado por distintos factores, incluyendo los cambios en el balance ácido base y el aporte de soluciones parenterales. Durante la lisis celular masiva (rabdomiólisis, hemólisis severa, lisis tumoral), los metabolitos liberados entran rápidamente a la circulación; la eliminación renal es insuficiente en parte debido a deshidratación o deterioro renal asociado, y los niveles de fosfato, ácido úrico y potasio aumentan. El síndrome de lisis tumoral, que resulta de la muerte celular masiva, se puede observar en linfomas de alto grado y en leucemias con gran número de leucocitos, cuando se produce una destrucción rápida por quimioterapia. Tabla 4.- Causas de hiperfosfatemia. Aumento de la carga exógena Infusión intravenosa Suplementación oral Intoxicación con vitamina D Enemas de fosfato Intoxicación aguda con fósforo Aumento de la carga endógena Síndrome de lisis tumoral Rabdomiólisis Infarto de intestino Hipertermia maligna Hemólisis Trastornos ácido base: acidosis láctica, cetoacidosis diabética, acidosis respiratoria Reducción de la excreción urinaria Insuficiencia renal Hipoparatiroidismo Acromegalia Calcinosis tumoral Intoxicación con vitamina D Terapia con bisfosfonatos Deficiencia de magnesio Pseudohiperfosfatemia Mieloma múltiple Hemólisis in vitro Hipertrigliceridemia CUADRO CLÍNICO Cuando la hiperfosfatemia se desarrolla rápidamente, en horas o días, produce un síndrome de “exceso de fósforo“ (Tabla 5). Los síntomas y signos son debidos a la hipocalcemia inducida (con concentraciones de calcio sérico menores de 3,5 mEq/l) y/o la deposición rápida de sales de fosfato de calcio en órganos y tejidos. La hipocalcemia y la tetania pueden producirse rápidamente cuando aumenta el fosfato en el plasma. Un aumento en el producto calcio por fósforo sérico por encima de 70 resulta en la deposición de calcio en los tejidos blandos, con disminución de los niveles de calcio sérico. Tabla 5.- Efectos de la hiperfosfatemia. Organo o tejido Corazón Riñón Aparato digestivo Pulmón Cornea y conjuntiva Piel En la Figura hiperfosfatemia. Síntomas y signos Trastornos de conducción, arritmias, shock Oliguria, anuria y azoemia progresiva Anorexia, nauseas, vómitos, ileo paralítico Disnea, trastornos de la difusión de oxígeno Inflamación aguda, dolor, ojo rojo Erupciones papulares, necrosis isquémica 2 se indica un algoritmo para establecer la causa probable de la PO4 sérico> 5,5 mg/dl Descartar terapia citotóxica, rabdomiólisis o insuficiencia renal Medir el PO4 urinario de 24 horas >1.000 mg/día < 1.000 mg/día Aporte de fosfato Reabsorción renal elevada Endógeno Rabdomiólisis Lisis tumoral Exógeno Enemas de fosfato Deficiencia de PTH Exceso de hormona de crecimiento Calcinosis tumoral Anemia de células falciformes Fig. 2.- Diagnóstico de la hiperfosfatemia. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La prevención incluye la eliminación de fuentes endógenas y exógenas de fosfatos en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con síndrome de lisis tumoral, la prevención de la nefropatía por uratos puede evitar el desarrollo de hiperfosfatemia en muchos casos a pesar del aumento de la carga de fósforo producido por la destrucción celular. En pacientes con hiperfosfatemia severa, está indicada la remoción del fósforo del organismo. La diálisis en combinación con el empleo de altas dosis de quelantes intestinales del fósforo reducen los niveles de fósforo sérico en 12 a 36 horas. El control de los niveles de fosfato continúa siendo un problema en pacientes con insuficiencia renal terminal. La hiperfosfatemia aumenta en forma significativa el riesgo de morbimortalidad en esta población. La diálisis y la restricción de los fosfatos en la dieta no permiten un control adecuado del fosfato sérico en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal. Una manera adecuada de tratar a estos pacientes es con el empleo de quelantes del fosfato por vía oral (Tabla 6 –Schucker y Ward-), pero estas drogas tienen el riesgo potencial de producir efectos adversos, tanto agudos como crónicos. El objetivo del tratamiento de la hiperfosfatemia es balancear los efectos adversos de estas drogas contra los riesgos asociados al desequilibrio electrolítico. Tabla 6.- Quelantes del fosfato utilizados en el tratamiento de la hiperfosfatemia. Droga Hidróxido de aluminio Dosis inicial diaria Capacidad de unión a fósforo Comentario 5,7 g 22,3 mg fosforo/5 ml Riesgo de osteomalacia y encefalopatía, utilizar sólo cuando el fosfato sérico >7 mg/dl Carbonato de calcio 5g 43 mg fósforo/1 g calcio Riesgo de hipercalcemia elemental Acetato de calcio 4002 mg 106 mg fósforo/1 g calcio Contiene menos calcio elemental elemental que el carbonato de calcio Sevelamer (Renagel®) 2400 mg 80 mg fósforo/1 g sevelamer Máxima acción a pH 7 Lanthanum (Fosrenol®) 750 mg Unión en amplio pH En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e hiperfosfatemia severa intratable, la paratiroidectomía puede estar indicada para reducir los efectos liberadores de fósforo de la paratohormona a nivel óseo. BIBLIOGRAFIA Blumsohn A.: What have we learnt about the regulation of phosphate metabolism? Curr Opin Nephrol Hypoertens 13:397-2004 Desai T., Carlson R., Geheb M.: Hypocalcemia and hypophosphatemia in acutely ill patients. 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