Enfisema subcutáneo de miembro inferior como primera

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CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. TAC abdominal: colección paracólica izquierda con
gas en su interior que se extiende hacia la pared abdominal
anterolateral izquierda.
Enfisema subcutáneo de miembro
inferior como primera manifestación
de una dehiscencia colónica
Sr. Director:
La incidencia de complicaciones tras la cirugía colónica con
anastomosis primaria es muy variable, y generalmente se
manifiestan con sintomatología abdominal, sobre todo con
la presencia de dolor y/o alteración del tránsito gastrointestinal, siendo excepcional que una complicación abdominal
de la cirugía se manifieste con sintomatología exclusivamente extraabdominal 1,2. Presentamos el caso de una
dehiscencia de anastomosis colónica que comenzó como
un enfisema subcutáneo (ES) en miembro inferior.
Mujer de 84 años en tratamiento con prednisona (5 mg/
24 h) por polimialgia reumática, que se intervino por un adenocarcinoma de sigma, realizándose resección anterior baja. La evolución postoperatoria inicial fue favorable, tolerando dieta y con tránsito gastrointestinal normal. Al
décimo día de la cirugía comenzó con dolor a nivel de la cara anterior del muslo izquierdo y posteriormente fiebre hasta 39,5o C, por lo que consultó en Urgencias de nuestro
hospital. Toleraba la dieta y el tránsito gastrointestinal era
normal. A la exploración presentaba crepitación desde la
cara interna del muslo, a nivel inguinal, hasta la parte superior del tobillo izquierdo. En el maléolo interno de dicho tobillo presentaba una escara sin signos inflamatorios y con
tejido de granulación. Los pulsos femorales, poplíteos y distales eran buenos. La exploración abdominal fue normal.
En la analítica había leucocitosis (18 × 103/l) con desviación
izquierda (82% neutrófilos). La radiología simple de abdomen
fue normal y la del miembro inferior izquierdo mostraba enfisema subcutáneo desde el muslo hasta el tobillo. Se realizó
una ecografía doppler de dicho miembro que no objetivó
trombosis venosa. En la tomografía computarizada (TC) se
observó una colección de 4 × 2 cm en el espacio pararrenal
izquierdo con aire en su interior, que se extendía disecando la
pared abdominal anterolateral izquierda hasta los vientres
musculares de la pierna izquierda (fig. 1). Con dichos hallaz-
gos se intervino, encontrando una dehiscencia en la cara
posterior de la anastomosis colónica, con la formación de un
gran absceso retroperitoneal que disecaba hasta el muslo. Se
realizó cierre del cabo sigmoideo distal a lo Hartman, colostomía en flanco izquierdo, e incisiones de descarga en muslo
y pierna izquierdas. Durante el postoperatorio presentó infección de la herida de laparotomía, una neumonía basal izquierda que se resolvió con tratamiento antibiótico y un derrame pleural izquierdo paraneumónico que precisó drenaje.
Se realizó una TC abdominal y de miembros inferiores de
control que no objetivó colecciones residuales, siendo alta al
día 36 del postoperatorio. Desde su alta, y tras 7 meses desde la cirugía, la paciente se encuentra asintomática.
La patogenia del ES de origen gastrointestinal depende de
tres factores principalmente 2,3: la presencia de una perforación intestinal, un adecuado gradiente de presión entre la
luz intestinal y el espacio subcutáneo y el ritmo de la perforación siendo la infección un factor adicional.
Una buena anamnesis es un factor decisivo para un buen
diagnóstico diferencial. Así, aunque clínicamente todos suelen presentar dolor a nivel del miembro inferior, es muy importante delimitar sus características. La presencia de dolor
a nivel del muslo y en la zona inguinal orienta hacia una
miositis o foco abdominal. Si el dolor es más intenso en la
pierna, sobre todo a nivel gemelar, se debe descartar una
tromboflebitis venosa infectada. Cuando el dolor se localiza
principalmente a nivel del pie, sobre todo si el paciente es
diabético, hay que descartar una gangrena gaseosa por infección de la úlcera. La presencia de otra sintomatología
asociada puede orientar hacia la etiología (la presencia de
náuseas y vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, etc., indicaría un origen abdominal). La pobreza clínica
abdominal suele deberse a la localización de la dehiscencia,
que se sitúa hacia el espacio retroperitoneal, como ocurrió
en nuestro caso, conllevando la formación de un absceso
retroperitoneal 4-6. La delimitación del enfisema es un dato
importante para orientar la etiología. Un enfisema que
afecta al pie y se extiende de forma ascendente suele ser
indicativo de una gangrena gaseosa por pie diabético. Sin
embargo, si el enfisema parte desde la zona inguinal y no
llega hasta el pie debe hacer sospechar un foco muscular,
sobre todo si está asociado a un traumatismo mayor, y más
raramente un origen abdominal.
El tratamiento del ES no traumático de origen abdominal
es el drenaje quirúrgico y la solución definitiva del problema abdominal que lo origina, además de la administración
de antibióticos de amplio espectro con adecuada cobertura para gramnegativos y anaerobios 7. Los gérmenes culti-
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vados suelen ser Escherichia coli, Bacteroides fragilis y
Enterococcus. Es necesario actuar quirúrgicamente en el
miembro inferior, realizando incisiones longitudinales de
drenaje y curas diarias en quirófano hasta su mejoría o resolución 8.
El pronóstico de estos pacientes es malo, con una alta mortalidad. Los factores que justifican este mal pronóstico son:
la presentación clínica no específica con retraso diagnóstico, lo avanzada de la edad de los pacientes y la alta frecuencia de enfermedades concomitantes (diabetes, etc.) 6.
Además es frecuente la utilización de fármacos inmunodepresores, sobre todo corticoides, como ocurrió en nuestro
paciente. Afortunadamente muchos de estos ES no se
acompañan de infección en el muslo, lo cual mejora el pronóstico, pues la gangrena gaseosa agrava mucho el mismo.
Para mejorar la supervivencia de estos pacientes a un alto
índice de sospecha clínica debe añadirse un tratamiento intensivo y precoz ante un ES de miembros inferiores sin
diagnóstico etiológico.
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