Manejo de la insuficiencia renal del paciente diabético 4
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4
Manejo de la insuficiencia renal
del paciente diabético
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
En una proporción demasiado elevada de pacien-
Moderador
tes, el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2
Dr. de Álvaro, el pronóstico de la nefropatía diabé-
(DM2) coincide con el diagnóstico de afectación
tica depende, entre otras cosas, de que se efectúe
renal (eliminación urinaria de albúmina elevada
un diagnóstico precoz, y un seguimiento adecuado.
y/o enfermedad renal crónica) y, en muchos casos,
¿Cuáles serían las recomendaciones que podrían
coincidiendo con la aparición de eventos cardio-
hacerse en este sentido?
vasculares graves. Sabemos que, en los pacientes
con DM2, las alteraciones metabólicas y la géne-
Dr. de Álvaro
sis de las alteraciones vasculares y renales ante-
La nefropatía diabética constituye un problema de
ceden, por término medio, en 5 años al diagnósti-
salud. La suma de daños multisistémicos de la dia-
co de la diabetes, y que el diagnóstico clínico de
betes mellitus en los pacientes con nefropatía dia-
diabetes no es más que una convención basada
bética avanzada, hace muy difícil el manejo de es-
en el conocimiento de que, a partir de 125 mg/dl,
tos enfermos. Los altos costos humanos, sociales y
se produce un incremento progresivo de las alte-
económicos, justifican su prevención y tratamiento
raciones microvasculares. Pero sabemos también
correctos. Corresponde a los servicios de salud de
que el incremento en las alteraciones macrovas-
la atención primaria, tomar el papel protagónico en
culares se produce con incrementos de glucemia
el tratamiento de estos enfermos, pues con sus in-
menores y que para la reducción de la mortalidad
tervenciones tempranas pueden prevenir o retrasar
relacionada con alteraciones del metabolismo de
el desarrollo de la nefropatía diabética.
la glucosa, debemos actuar mucho antes, com-
La pregunta que me hace podría responderse de
batiendo la obesidad, el tabaquismo, la hiperglucemia postprandial y tratando de forma precoz la
forma simplista: sin duda, la nefropatía diabéti-
dislipemia, la hipertensión, etc., en esta población
ca debe detectarse lo antes posible. Es esencial
diagnosticar a los pacientes en riesgo y empezar
(figura 4-1 ).
a actuar lo antes posible en la prevención y en el
El planteamiento, por tanto, del diagnóstico y trata-
tratamiento adecuado de los factores de riesgo de
miento precoz de la nefropatía diabética y del resto
la nefropatía diabética y de las demás complicacio-
de las complicaciones de la diabetes pasa por es-
nes de la diabetes, pero debemos tener siempre en
tablecer protocolos de vigilancia y actuación desde
mente que la verdadera prevención de la nefropatía
los estamentos sociales y políticos, asociaciones de
diabética empieza por la prevención de la aparición
pacientes y asociaciones médicas para la preven-
de diabetes en sí misma.
ción y tratamiento. De alguna forma, estamos obli-
59
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
FIGURA 4-1
tes. Este planteamiento se basa en que, en principio, la prevención de la nefropatía diabética es posible y, en cierta medida, al menos, la prevención de
la DM2 es también posible.
La diabetes, fundamentalmente la DM2, es la causa
principal de insuficiencia renal en los países desarrollados. Estudios recientes han demostrado que
4
Riesgo relativo
vidas ganadas y menor sufrimiento por los pacien-
R
iesgo de infarto de cardiopatía
isquémica y accidente cerebrovascular
en 117.629 mujeres con seguimiento
de 20 años antes del desarrollo de
diabetes tipo 2, comparado con las
mujeres que no desarrollaron diabetes
tras 30-35 años de seguimiento
3,64
las personas con riesgo de desarrollar DM2 pueden
3,19
reducir la aparición de diabetes mediante cambios
3
2,4
en el estilo de vida y con tratamiento medicamen-
2
1
0
toso1,2. En el momento presente, sin embargo, no es
1
posible prevenir la aparición de la diabetes mellitus
tipo 1 (DM1).
No-diabetes
15 o más
10-15 años
<10 años
Es importante destacar que la nefropatía diabética no es sólo perniciosa para el paciente diabético
Hu, et al: Diabetes care 2002
en cuanto al riesgo de desarrollo de insuficiencia
renal, sino un potente marcador de afectación mi-
gados a mantener el espíritu que iluminó la crea-
cro y macrovascular generalizado. Los pacientes
ción de la optimista Declaración de Sant Vincent.
con nefropatía diabética, desde los estadios más
Aunque sus deseos y objetivos estuvieran muy por
precoces de afectación renal, como la presencia
encima de lo que en realidad era alcanzable, creo
de microalbuminuria (MAu), se asocian a un incre-
que, de alguna manera, contribuyó a crear un espí-
mento en la morbilidad y mortalidad, fundamen-
ritu de lo que debería ser posible, para mejorar la
talmente de causa cardiovascular. Cualquier in-
detección, prevención y tratamiento de la diabetes
cremento en la progresión a través de los estadios
y sus complicaciones.
en los que se ha dado en clasificar la progresión
Un principio básico de la medicina es que la pre-
de la enfermedad renal, desde la aparición de MAu
vención se basa en actuar sobre los pacientes en
hasta la pérdida de la función renal y necesidad de
riesgo cuanto antes mejor y que el rendimiento de
tratamiento renal sustitutivo, está jalonado de un
cualquier intervención es mejor cuanto más precoz,
incremento progresivo en la incidencia de morbi-
no sólo en términos económicos, sino sobre todo en
lidad y mortalidad cardiovascular. Se ha calcula-
60
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
do que, por cada paciente diabético que alcanza
FIGURA 4-2
fases terminales de enfermedad renal, hay 20 que
I lustración gráfica del efecto combinado
de los estudios IRMA 2 e IDNT, sobre la
evolución de la nefropatía diabética en
diabéticos tipo 2
fallecen de forma prematura por complicaciones
cardiovasculares.
Cualquier intervención que se acompañe de una
disminución en la progresión de la nefropatía dia-
Deducción estadística
bética tiene su reflejo en una disminución más
25
significativa en la prevención de acontecimientos
Individuos %
IRMA 2
Desarrollo
nefropatía
clínica
cardiovasculares. Es de tal magnitud esta relación,
que podemos utilizar la afectación renal del diabético como un excelente marcador de la efectividad
IDNT
Desarrollo
DCS, IRC
24±1%
RR=
IRMA 2 + IDNT
9±2%
14,9
RR=70%
5,2
de nuestras actuaciones, siendo éste el motivo por
0
el que, frecuentemente, se ha utilizado la progre-
2 años
2,6 años
sión de la eliminación urinaria de albúmina o de la
pérdida de función renal como marcador subrogado
de progresión de afectación vascular en los diabé-
factor de riesgo. Al efecto en la prevención del
ticos.
bloqueo del sistema renina-angiotensina, habría
En la figura 4-2 se ilustra gráficamente el efec-
que añadir el efecto en la prevención del desa-
to acumulativo que tiene la actuación sobre una
rrollo de micro y macroangiopatía producido por
sola línea de acción terapéutica con efecto co-
un control estricto de la glucemia, control de la
nocido sobre la evolución de la nefropatía dia-
hipertensión, control de la hipercolesterolemia,
bética, como es el bloqueo del sistema renina-
prevención del tabaquismo, prevención del desa-
angiotensina. Si unimos el beneficio producido
rrollo de la diabetes con ejercicio físico y pérdida
en la reducción de la progresión de MAu a protei-
de peso, etc.
nuria (Pu) del estudio IRMA 2 (70%) al beneficio
3
combinado del IDNT (24%)4, nos permitirá ver, de
una forma gráfica, la potenciación del beneficio
Moderador
acumulado en los pacientes. A este beneficio ha-
La biopsia renal ofrece una valiosa información res-
bría que añadir el demostrado por el estudio Be-
pecto a la etiología de la nefropatía. En su opinión,
nedict5 en la prevención de la aparición de MAu,
¿cuándo estaría indicada esta medida diagnóstica
y esto sólo a través de la modificación de un
en un paciente diabético?
61
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
lo tanto, no estaría justificado adoptar actitudes muy
Dr. de Álvaro
restrictivas para la realización de una biopsia renal,
La aparición de Pu en pacientes diabéticos es oca-
que deberá llevarse a cabo siempre que existan du-
sionalmente debida a enfermedades glomerulares
das razonables de la existencia de una nefropatía no
diferentes de la nefropatía diabética, como la ne-
diabética que pueda beneficiarse de los hallazgos
fropatía membranosa, la enfermedad de mínimos
aportados por la misma.
cambios, la nefropatía por IgA, la glomeruloscle-
En los pacientes con DM1 está bastante sistemati-
rosis focal, la púrpura de Schönlein-Henoch, el
síndrome de la membrana basal delgada (Alport),
zada la indicación de la biopsia renal. A ello contri-
y otras.
buye la juventud de los pacientes y el conocimiento
de la enfermedad desde su inicio. La concordancia
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes diabéti-
entre retinopatía y nefropatía favorecen la detec-
cos, la presencia de afectación renal está relaciona-
ción de afectaciones renales no relacionadas con la
da con nefropatía diabética o con otras altera­ciones
diabetes. Sin embargo, en los pacientes con DM2,
renales relacionadas con la diabetes, en las que la
estos marcadores no son de gran ayuda. En todo
biopsia renal no produce información relevante en
caso, la indicación de biopsia debe ser siempre in-
cuanto a su diagnóstico, pronóstico y tratamiento,
dividualizada y, ante cualquier duda, es necesaria la
por lo que no estaría indicada su realización. El dile-
consulta a un nefrólogo.
ma se presenta cuando hay que decidir qué pacientes se pueden beneficiar de la realización de una
Las recomendaciones a este respecto se consignan
biopsia renal y cuáles no.
en la tabla 4-1 .
En primer lugar, quiero resaltar que con las técnicas
En un estudio multicéntrico realizado en 393 biop-
actuales para la realización de biopsia renal (biopsias
sias practicadas en pacientes con DM26, el 17%
dirigidas por ecografía, RMN o TAC, nuevas agujas
presentaba lesiones glomerulares secundarias a
automáticas desechables, etc.), el número de com-
enfermedades sobreañadidas a la nefropatía diabé-
plicaciones graves se ha reducido de forma sensible,
tica (clase 3a) y en el 27% de los casos se encontró
así como su diagnóstico precoz y tratamiento por
una lesión glomerular sin relación con la nefropatía
embolización, lo que limita los efectos del sangrado,
diabética (clase 2b) (tabla 4-2 ). Sin embargo, debe
que es la complicación más frecuente relacionada
señalarse que no existe ningún estudio controlado
con esta técnica. En los pacientes con alteraciones
sobre la afectación renal en los diabéticos. Todas
de la coagulación, podría hacerse con acceso por vía
las series publicadas contienen sesgos, que depen-
venosa, lo que limita la posibilidad de sangrado. Por
den de las actitudes de cada grupo ante la indica-
62
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
TABLA 4-1
R
ecomendaciones para la realización de biopsia renal en el paciente diabético
Para pacientes con DM1:
1. Ausencia de retinopatía diabética. Existe una elevada concordancia entre retinopatía y nefropatía diabética (90%).
2. Presencia de anormalidades urinarias (Pu y/o hematuria), caracterizada por dismorfismo eritrocitario o la presencia de
cilindros hemáticos).
3. Aparición temprana de Pu en la evolución de la diabetes (menos de un 5% de los diabéticos desarrollan Pu en los primeros 10 años de enfermedad, y es una excepción en los primeros 5 años).
4. Aparición brusca de Pu de rango nefrótico en pacientes previamente controlados.
5. Las indicaciones descritas para los pacientes con DM2 son también aplicables para los diabéticos tipo 1.
Para pacientes con DM2:
1. La asociación entre retinopatía y nefropatía diabéticas en la DM2 no es tan estrecha (60% aproximadamente) como la
registrada en la DM1, por lo que la ausencia de retinopatía no excluiría la probabilidad que la nefropatía fuera diabética.
2. Presencia de anormalidades urinarias (Pu y/o hematuria), caracterizada por dismorfismo eritrocitario
o la presencia de cilindros hemáticos). Aunque la presencia de microhematuria es compatible con nefropatía diabética,
la presencia de hematuria macroscópica o la presencia de cilindros hemáticos sugieren enfermedad renal primaria.
La asociación de microhematuria/hematuria con enfermedad renal primaria es más frecuente en publicaciones procedentes del sudeste asiático y Oceanía, donde es más frecuente la nefropatía por IgA.
3. En los diabéticos tipo 2, no es aplicable el criterio relacionado con el tiempo de diagnóstico de diabetes, ya que por
término medio se estima una duración de la diabetes de 5-10 años previa al diagnóstico, y en esta población es más
frecuente la posible asociación de enfermedades glomerulares primarias que en la DM1.
4. Aparición simultánea de alteraciones clínicas o inmunológicas no relacionadas con la diabetes.
5. Aparición de nefropatía rápidamente progresiva.
6. Síndrome nefrítico agudo.
63
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
TABLA 4-2
F recuencia de enfermedad glomerular superpuesta sobre nefropatía diabética (clase 3a)
y sin nefropatía diabética (clase 3b)
Nº DE CASOS
CLASE 3A
TOTAL (%)
CLASE 3B
TOTAL (%)
Glomerulonefritis membranosa
41
10 (24,3)
31 (75,6)
Glomerulonefritis por IgA
36
12 (33,3)
24 (66,6)
Glomerulonefritis postinfecciosa
37
26 (70,2)
11 (29,7)
MCD/FSGS
22
0 (0,0)
22 (100)
Glomerulonefritis extracapilar
17
8 (47,0)
9 (52,9)
Glomerulonefritis con crioglobulinemia
12
11 (91,6)
1 (8,3)
Otras glomerulonefritis
12
1 (8,3)
11 (91,9)
177
68 (38,4)
109 (61,6)
DIAGNÓSTICO
Total
ción de realización de la biopsia renal. Indicaciones
En este sentido, ¿el tratamiento de la anemia que
más o menos estrictas de realización de biopsia
acompaña a la insuficiencia renal con eritropoyetina
renal en los diabéticos pueden crear grandes dife-
tiene en el paciente diabético alguna característica
rencias en los resultados. En cualquier caso, todos
determinada?
los estudios están realizados en pacientes en los
que se indicó la biopsia ante la sospecha de una
Dr. de Álvaro
afectación renal no relacionada con la nefropatía
Uno de los problemas de los pacientes con enfer-
diabética, lo que debe ser tenido en cuenta al valo-
medad renal crónica (IRC), y más aún en los pacien-
rar la información que se ofrece7.
tes con diabetes, es que la anemia es infradiagnosticada y, por tanto, infravalorada e infratratada. Los
Moderador
datos publicados indican que aproximadamente el
El manejo de la insuficiencia renal en las personas
50% de los pacientes con IRC en estadio 3 y 4 es-
con diabetes es importante, dado que muchas veces,
tán anémicos (definidos como Hb <12 g/dl), y que
la sintomatología urémica agrava determinados sín-
la presencia de anemia es del 75% en los pacientes
tomas propios de las complicaciones de la diabetes.
en estadio 5.
64
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
La presencia de anemia se inicia precozmente en el
y deficiente control de la diabetes y a la frecuente
curso de la insuficiencia renal y empeora conforme
presencia en los pacientes diabéticos de los otros
progresa el deterioro de la IRC. Aunque la presen-
factores anteriormente enunciados que facilitan la
cia de anemia en los pacientes con IRC se relaciona
presencia de anemia (pérdidas hemáticas crónicas
principalmente con el descenso en la producción
y desnutrición asociadas a gastroparesia, infeccio-
de eritropoyetina (Epo), en muchas ocasiones con-
nes e inflamación asociadas a escaras, etc.).
curren otras causas, como las pérdidas hemáticas
La anemia, dejada sin tratamiento, puede afectar
crónicas, la inhibición de la eritropoyesis por infla-
negativamente a las funciones cardiaca y cogni-
mación, deficiencias nutricionales, hiperparatiroi-
tiva, así como a la calidad de vida. La presencia
dismo secundario o la acumulación de toxinas uré-
de anemia se asocia de forma independiente a un
micas inhibidoras de la eritropoyesis8.
incremento de la mortalidad en los enfermos con
En los pacientes diabéticos, la anemia se manifies-
IRC. Queda por dilucidar si la corrección de la ane-
ta más precozmente que en otras causas de IRC.
mia se asocia a una disminución en la mortalidad,
Aunque las causas no están bien definidas, se han
y desconocemos exactamente cuál debería ser el
descrito, en los pacientes diabéticos con anemia
momento del inicio y el nivel objetivo de corrección
sin insuficiencia renal, niveles inferiores de Epo
de la anemia en estos pacientes.
comparados con los pacientes anémicos no diabé-
Varios estudios recientemente publicados (estudios
ticos. Se ha especulado que esta menor respuesta
CREATE y CHOIR, fundamentalmente), comparan-
eritropoyética de los pacientes con diabetes sin ne-
do una corrección parcial de la anemia con la casi
fropatía podría deberse a un daño intersticial renal
normalización de la Hb, no demostraron una mejo-
temprano o a mecanismos de glicosilación, que in-
ría de la mortalidad, e incluso registraron un incre-
terfieren con la producción renal de Epo. En los pa-
mento en las complicaciones cardiovasculares, al
cientes diabéticos tipo 1 con nefropatía incipiente,
intentar normalizar el nivel de la hemoglobina en los
se ha descrito la presencia de anemia relacionada
pacientes con IRC en estadio 3 y 4. En los pacientes
a la presencia de neuropatía autonómica severa,
sometidos a hemodiálisis, el intento de normaliza-
sugiriendo que la denervación renal secundaria a
ción de la hemoglobina se asocia con un incremen-
la neuropatía autonómica, en presencia de daño en
to en la mortalidad y de otras complicaciones, po-
las células productoras de Epo de la corteza renal,
siblemente en relación con la hemoconcentración
podría ser la causa.
durante la hemodiálisis. Está por definir, sin embar-
Al déficit relativo de Epo, se une con frecuencia una
go, si estos hallazgos son aplicables a todos los pa-
menor respuesta eritroide asociada a inflamación
cientes con IRC y la relación de los diferentes nive-
65
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
les de Hb con la calidad de vida de estos pacientes.
cientes en prediálisis como en pacientes dializados,
El estudio TREAT ayudará, sin duda, a aclarar estas
cuando la hemoglobina aumenta a valores mayores
cuestiones.
de 10-11 g/dl. También disminuyen las tasas de hos-
La anemia ha sido correlacionada con la presencia de
pitalización en estos pacientes.
hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia car-
Dado que mucha de la mortalidad precoz (en los
diaca (al inicio de la diálisis o en el primer año de tra-
primeros 90 días) de la hemodiálisis es de causa
tamiento). También se correlacionó con los síntomas
cardiovascular y, por lo tanto, producida por even-
de ángor. La hipertensión arterial y la hipertrofia ven-
tos que sucedieron previamente al comienzo del
tricular izquierda son los principales riesgos de mor-
tratamiento sustitutivo de la función renal, es im-
talidad. La hipertrofia ventricular izquierda producida
portante la corrección de los factores implicados
por la anemia sostenida es excéntrica, en contraste
en el período de seguimiento previo. Entre estos
con la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica
factores, ya mencionamos la importancia de la
producida por la hipertensión arterial. La presencia
anemia en la producción de hipertrofia ventricu-
de hipertrofia ventricular es un importantes predic-
lar izquierda y la posibilidad de su reversión con el
tor de morbilidad y mortalidad entre los pacientes so-
tratamiento de la misma.
metidos a diálisis. Esta hipertrofia ventricular es más
probable en pacientes con IRC y hematocrito inferior
a 33%, aumentando el riesgo de mortalidad en 2,9 ve-
Moderador
ces. Varios estudios han demostrado la disminución
Si llegamos a una etapa de insuficiencia renal ter-
de la masa ventricular izquierda en relación con el
minal, debe plantearse el tratamiento con diálisis;
tratamiento de la anemia. Estos estudios muestran
las tres siguientes preguntas están relacionadas
que el tratamiento precoz de la anemia en fases
con este tema. En primer lugar, ¿qué grado de im-
asintomáticas de la enfermedad cardíaca, o previo
portancia atribuye a la remisión precoz al nefrólogo
al desarrollo de cambios estructurales irreversibles,
del paciente diabético con enfermedad renal cróni-
podría ser especialmente beneficioso en pacientes
ca (ERC)?
con IRC.
En cuanto a los beneficios del tratamiento de la
Dr. de Álvaro
anemia en la IRC, debe subrayarse que existe abun-
Los beneficios del tratamiento preventivo en el pa-
dante evidencia de que la calidad de vida, morbili-
ciente con nefropatía diabética están bien estable-
dad cardiovascular, capacidad de ejercicio, función
cidos, y una atención adecuada por parte de per-
inmune, endocrina y sexual mejoran, tanto en pa-
sonal experto es esencial. Los pacientes diabéticos
66
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
con ERC constituyen una población que se benefi-
Dr. de Álvaro
cia especialmente de las estrategias de tratamiento
No existe un criterio objetivo uniforme que indi-
de los factores de riesgo vascular y renal. Comenzar
que cuándo se debe iniciar tratamiento con diáli-
el tratamiento de forma precoz y adecuada es esen-
sis. Los nefrólogos inician tratamiento con diálisis
cial para prevenir acontecimientos adversos.
en base a la evolución observada de los síntomas
El patrón de remisión de los pacientes diabéticos
y signos urémicos y de los resultados de la bioquí-
al nefrólogo (precoz, tardío o no remisión) pueden
mica, como la creatinina sérica y el aclaramiento
diferenciar de forma sustancial la evolución poste-
de creatinina.
rior de los pacientes9. La remisión del paciente al
La aparición de síntomas urémicos es variable en
nefrólogo “a tiempo”, definido ello como su remi-
pacientes con progresión lenta de la enfermedad
sión con una antelación de al menos 12 meses antes
renal, y en el paciente diabético esto puede ser fá-
de la necesidad de diálisis, o mejor aún, la remisión
cilmente confundido con las complicaciones gas-
precoz del paciente, definido ello como el cuidado
trointestinales tan frecuentes en estos pacientes.
nefrológico regular durante al menos 3 años antes
Los parámetros de malnutrición pueden estar tam-
de la necesidad de tratamiento sustitutivo, reviste
bién presentes en los pacientes diabéticos como
crucial importancia de cara a la evolución del pa-
consecuencia de complicaciones comórbidas, y no
ciente en diálisis.
directamente relacionados con la insuficiencia re-
Los pacientes referidos de forma tardía suelen te-
nal, y por tanto, no son mejorables con la iniciación
ner más edad, en la mayoría de los casos inician
precoz del tratamiento dialítico.
hemodiálisis con accesos vasculares temporales,
Por otra parte, es apropiado preguntarnos si es-
y presentan una elevada comorbilidad asociada y
perar a que aparezca sintomatología urémica
alteraciones hematológicas, hormonales y meta-
para iniciar diálisis puede ser uno de los factores
bólicas (anemia, malnutrición, hiperparatiroidismo,
que explica la elevada mortalidad y la baja tasa
hiperfosfatemia, acidosis metabólica, hipertensión,
de rehabilitación de los pacientes diabéticos en
insuficiencia cardiaca, etc.).
diálisis. Cuanto menor es la función renal residual, mayor es el riesgo de malnutrición, hipoalbuminemia, hipertensión, expansión de volumen
Moderador
extracelular, y otras alteraciones metabólicas y
¿Cuándo debe iniciarse tratamiento dialítico en el
funcionales que incrementan el riesgo de una me-
paciente diabético?
nor supervivencia.
67
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Las guías DOQI para una óptima iniciación de la
datos concluyentes de un beneficio probado en la
diálisis se basan ampliamente en cuestiones subje-
supervivencia, el inicio precoz de la diálisis puede
tivas. Antes de decidir iniciar un tratamiento, debe
tener 2 importantes beneficios en estos pacientes:
valorarse si esta decisión mejorará la evolución del
mejorar el control de la presión arterial y mejorar la
paciente.
función miocárdica.
Así pues, ante la falta de criterios objetivos, los si-
La disfunción miocárdica es frecuente en los diabéti-
guientes parámetros pueden ayudar a tomar una
cos conforme se acerca la necesidad de diálisis. Está
correcta decisión:
descrito un incremento en la fibrosis miocárdica y
una reducción en la fosfocreatina en los corazones
1. C
reatinina plasmática. La iniciación de la diálisis
urémicos. La disfunción diastólica, caracterizada por
debería ser firmemente establecida con aclara-
un incremento en la presión ventricular diastólica
mientos inferiores a 15 ml/min.
con reducción del volumen final diastólico y fracción
2. S
e debería iniciar diálisis en cualquier momento
de eyección preservada es frecuente en los pacien-
que aparezcan signos de malnutrición en un pa-
tes diabéticos con ERC avanzada. La frecuencia de
ciente con ERC.
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es 2 veces
Hasta el momento presente, no existen datos que
más elevada en los varones y 5 veces más elevada en
ofrezcan un claro beneficio de adelantar, como
las mujeres que en los pacientes no diabéticos. Los
regla general, el inicio de la diálisis con los crite-
pacientes con ICC se pueden beneficiar de un inicio
rios anteriormente señalados. No existen estudios
precoz de la diálisis antes de que sobrevengan des-
controlados que valoren la evolución de los pacien-
compensaciones agudas, tan frecuentes, desgraciadamente, en el periodo prediálisis (figura 4-3 ).
tes con un inicio precoz o en tiempo. Sin embargo,
sobre todo en los pacientes con situación hemodinámica instable y con tendencia a la malnutrición,
como sucede frecuentemente en los diabéticos, el
Moderador
inicio precoz de la diálisis puede hacer descender la
¿Cuál sería la modalidad de tratamiento renal susti-
probabilidad de complicaciones y mejorar la rehabi-
tutivo más adecuada en el paciente diabético?
litación y supervivencia de los pacientes.
Los pacientes diabéticos con insuficiencia renal
Dr. de Álvaro
severa tienen habitualmente una comorbilidad vas-
El paciente diabético puede ser tratado con cual-
cular más severa y peor tolerancia a la retención de
quiera de las técnicas de tratamiento renal sustitu-
líquido extracelular, por lo que, aunque no se tengan
tivo: hemodiálisis en todas sus modalidades, diálisis
68
4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
FIGURA 4-3
Algunos de los beneficios asociados al trasplan-
I ncremento de la comorbilidad en
los pacientes en los últimos meses
de seguimiento antes del inicio del
tratamiento renal sustitutivo
te renal están relacionados claramente con la
selección de los pacientes. Los pacientes que
reciben trasplante renal son habitualmente más
jóvenes, con menos frecuencia son pacientes con
PACIENTES >65 AÑOS; SEGUIMIENTO
DESDE 2 AÑOS ANTES DEL INICIO
% acumulativo
de comorbilidad
Periodo pre diálisis
80
70
60
50
40
30
20
10
0
–24
DM2 y tienen menos complicaciones vasculares.
Sin embargo, estos resultados mejores obtenidos
Post diálisis
con el trasplante renal se mantienen incluso si se
Inicio diálisis
comparan con los de pacientes diabéticos relativamente sanos que, siendo candidatos al trasplante renal, no fueron trasplantados.
Aunque son muchos los factores de selección que
influyen en los resultados finales, es posible que la
–21
ASHD
–18
–15 –12 –9
–6
–3
Tiempo en meses
CHF
PVD
CVATIA
0
3
restauración de la función renal a límites casi normales después del trasplante renal retarde la pro-
CARDO
gresión de la enfermedad microvascular.
Fuente: USRDS
2. H
emodiálisis frente a diálisis peritoneal en
el paciente diabético. El efecto relativo de la
peritoneal –diálisis peritoneal continua ambulatoria
hemodiálisis y la diálisis peritoneal sobre la su-
manual o con cicladora (continua o intermitente)–
pervivencia de los pacientes diabéticos no está
y trasplante renal. A continuación, resumimos las
suficientemente aclarado, al variar los criterios
diferencias más significativas entre las diferentes
de selección de pacientes de un centro a otro y
opciones de tratamiento.
de un país a otro, y al existir diferencias en el co-
1. Diálisis frente a trasplante renal en el pa-
nocimiento y utilización de las técnicas de diá-
ciente diabético. La supervivencia de los pa-
lisis que influyen de forma determinante en las
cientes diabéticos con trasplante renal varía del
tasas de supervivencia de un centro a otro. Esto
45 al 75% a los cinco años. Estos resultados, aun-
es especialmente cierto para los pacientes en
que inferiores a los de los pacientes no diabéti-
diálisis peritoneal, en los que el grado de expe-
cos, son mucho mejores que los de los pacientes
riencia del centro en el diagnóstico y prevención
en diálisis. El trasplante se asocia, además, a una
de complicaciones tiene una influencia decisiva
mejor calidad de vida y mejor rehabilitación.
en el resultado final.
69
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
La elección de la modalidad de tratamiento dialí-
A pesar de sus ventajas respecto a los otros trata-
tico debe realizarse en función de las necesida-
mientos, el cuidado de los pacientes con diabetes
des y habilidades del paciente, de sus problemas
impone riesgos adicionales, comparados con los
médicos y de las características logísticas y eco-
pacientes no diabéticos, tanto en la evaluación del
nómicas. La hemodiálisis es la técnica más difun-
paciente antes del trasplante, como en los cuidados
dida de tratamiento en los pacientes diabéticos y
después del trasplante.
no diabéticos. Sin querer entrar en un análisis es-
Los principales retos a afrontar están relacionados
pecífico sobre esta técnica, sólo comentaremos
con su elevada incidencia de enfermedades cardio-
que, en la actualidad, gracias al avance tecnoló-
vasculares, un incremento en el riesgo de infeccio-
gico de los monitores de diálisis, que facilitan un
nes bacterianas y fúngicas y un difícil control de la
adecuado control hemodinámico, y la generaliza-
glucemia, ya que los fármacos inmunosupresores
ción del bicarbonato como tampón, han mejorado
utilizados en el trasplante (esteroides, calcineurí-
los resultados y la tolerancia de este tratamiento
nicos y rapamicina) pueden generar, además, otros
en los pacientes diabéticos.
efectos secundarios, como hiperlipemia, hipertensión arterial, obesidad, etc.
Moderador
La supervivencia media de los pacientes en trata-
Dr. de Álvaro, ¿qué opina del trasplante de riñón y
miento con diálisis a los 5 años es aproximadamente
del trasplante de páncreas en la insuficiencia renal
del 33%. La supervivencia a los 5 años en los pacientes
crónica en fase terminal?
diabéticos con trasplante de riñón (de donante vivo y
de cadáver juntos) es del 75,7% en los pacientes trasplantados entre 1997 y 2004. Sin embargo, estas re-
Dr. de Álvaro
ferencias incluyen sesgos relacionados con la mayor
El tratamiento de elección del paciente con insufi-
comorbilidad asociada de los pacientes en diálisis.
ciencia renal crónica en fase terminal (IRCT) es el
Solamente acceden a los programas de trasplante
trasplante renal, aislado o asociado al trasplante
aquellos pacientes en los que su menor comorbilidad
de tejido pancreático, puesto que se ha observado
aconseja que sean receptores de trasplante y puedan
que el trasplante renal mejora la supervivencia del
afrontar sin riesgos el reto que impone el trasplante y
paciente diabético con IRCT, así como su calidad
de vida. Por tanto, el tratamiento renal sustitutivo
el tratamiento inmunosupresor.
de elección para el paciente diabético es el tras-
En la evaluación del paciente diabético previa al
plante renal.
trasplante renal, cabe destacar:
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4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
1. Es importante que el paciente diabético esté en
Otras complicaciones que diferencian la evolución
contacto con el centro trasplantador, preferible-
del enfermo diabético con trasplante renal respec-
mente, desde que la aclaración de creatinina es
to al paciente no diabético son consecuencia de
inferior a 30 ml/min, con el fin de ser evaluado y
alteraciones relacionadas con la gastroparesia, la
preparado convenientemente.
neuropatía autonómica, y úlceras en los pies.
2. Con el fin de detectar una posible enfermedad
A pesar de todas las posibles complicaciones refe-
coronaria y reducir el riesgo de acontecimien-
ridas en los pacientes sometidos a trasplante renal,
tos adversos con el trasplante, los pacientes
los pacientes diabéticos han experimentado una
diabéticos son evaluados utilizando en gene-
sensible mejoría en los resultados obtenidos con el
ral para ello pruebas como el ecocardiograma
trasplante renal, que es, sin duda, el tratamiento de
de estrés con dobutamina o la escintigrafía de
elección en la actualidad.
estrés con talio, y se realiza un cateterismo
La aparición de nefropatía diabética en el riñon in-
en caso de síntomas o signos compatibles con
jertado puede ser tan precoz como a los 6 años del
enfermedad coronaria, practicando una revas-
trasplante, sin embargo, la incidencia de nefropa-
cularización coronaria, si es preciso, antes de
tía diabética no está bien estudiada y se considera
someter al paciente a trasplante renal. La pre-
no frecuente. La recurrencia de la nefropatía debe
valencia de enfermedad arterial coronaria es
ser prevenida con un control glucémico óptimo, así
del 33-50%. Los pacientes diabéticos con enfer-
como con un estricto control de los factores de
medad coronaria pueden ser asintomáticos o
riesgo involucrados en su desarrollo.
no tener factores de riesgo convencionales.
Mención aparte merece el trasplante combinado de
3. Es necesaria la evaluación vascular periférica,
riñón-páncreas. En efecto, muchas instituciones en
para corregir anomalías y descartar calcificacio-
el mundo ofrecen el trasplante de riñón y páncreas
nes vasculares que impidan una adecuada colo-
como una forma de tratamiento para pacientes se-
cación del injerto.
leccionados con insuficiencia renal y diabetes tipo 1.
En la evaluación postrasplante, debe tenerse en
De los casi 19.000 trasplantes de páncreas realiza-
cuenta que la infección urinaria es frecuente en los
dos en el mundo entre 1978 y 2002, en el 78% de casos
pacientes con trasplante renal, y que los pacientes
se hizo trasplante simultáneo de riñón-páncreas y en
diabéticos presentan más infecciones urinarias que
el resto un trasplante secuencial, con trasplante de
los no diabéticos, debido en gran parte a la alta inci-
páncreas posterior al trasplante de riñón, lo que im-
dencia de vejiga neurógena en los diabéticos.
plica un donante diferente para cada órgano, en la
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NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
mayoría de los casos con un trasplante de renal de
jerto es prevenida y, en caso de trasplante de pán-
donante vivo y trasplante pancreático de cadáver. Al-
creas aislado en pacientes con nefropatía diabéti-
gunos pacientes, en ausencia de enfermedad renal
ca, se han descrito muy esperanzadoras mejorías,
significativa, pueden ser candidatos a un trasplante
confirmadas por la evolución en biopsias renales
de páncreas aislado.
seriadas a los 10 años del trasplante.
El mayor beneficio del trasplante combinado de
Los resultados más espectaculares se refieren, sin
riñón-páncreas es la mejoría en la calidad de vida
embargo, a la supervivencia del paciente al año y a
del paciente debida a la liberación de la dependen-
los 5 años. En 2006, la supervivencia del receptor fue
cia del tratamiento con insulina y de los repetidos
del 95 y 86% respectivamente, muy superior a los
controles de glucemia. La normalización de la glu-
resultados de los pacientes diabéticos sometidos a
cemia se asocia con la prevención de la progresión,
trasplante renal aislado y, por supuesto, mucho me-
e incluso la reversión parcial, de las complicaciones
jores que los referidos a los pacientes en diálisis. Es
nefrológicas y neurológicas de la diabetes.
evidente que siempre deben tratarse con cuidado
Hay una estabilización y, en algunos casos, mejoría
esos datos comparativos, ya que existe un sesgo
de la neuropatía diabética. No se han descrito gran-
importante, relacionado no sólo con la selección de
des mejorías en la evolución de la retinopatía diabé-
pacientes sometidos a trasplante combinado, sino
tica en los pacientes con retinopatía proliferativa
también relacionado con las características del
avanzada. Otros estudios refieren estabilización o
donante, ya que los criterios de selección del do-
incluso ligera mejoría en pacientes con retinopatía
nante de páncreas son más rigurosos que los del
menos severa. La aparición de nefropatía en el in-
do­nante renal de cadáver.
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4 M anejo de la insuficiencia renal del paciente diabético
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