Valoración del estado nutricional

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL:
IDENTIFICACION DE RIESGO NUTRICIONAL E
INDICADORES DE USO FRECUENTE.
Lic. Nut. Marina Moirano
Prof. Adj. Nutrición Clínica
Mayo 2009
Estado nutricional
Es el correcto funcionamiento y
composición del cuerpo, que se
obtiene por una adecuada
alimentación y nutrición
Es posible lograrlo con el equilibrio
sostenido entre los requerimientos
y el aporte de nutrientes.
Valoración del estado
nutricional (ADA)


Proceso sistemático
para obtener, verificar e
interpretar los datos necesarios para tomar decisiones en relación
a la naturaleza y causa del problema relacionado con la nutrición.
datos bioquímicos,
medidas antropométricas, hallazgos del
examen físico, historia
alimentaria/nutricional e historia del
paciente.
Consiste en recolectar
ADA. Nutrition Diagnosis: A critical step in the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc. 2003; 103
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
EN EL MARCO DEL PROCESO DE ATENCION
NUTRICIONAL
Información
Clínica y
Nutricional
Monitoreo
y
Evaluación
Diagnóstico
Nutricional
Relación
Paciente/
Profesional
Intervención
Nutricional:
Planificación
Ejecución
Adaptado de ADA
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
OBJETIVO =DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
DETECCION MALNUTRICION – RIESGO
INTERVENCION OPORTUNA
DISTINTOS NIVELES
1. SCREENING O TAMIZAJE
2. VALORACION O EVALUACION: ABCD
(indicadores antropométricos, bioquímicos,
clínicos y dietéticos)
3. METODOS COMPLEMENTARIOS
DISTINTOS NIVELES
1.SCREENING O
TAMIZAJE
HERRAMIENTAS DE SCREENING
DETECCIÓN TEMPRANA DE RIESGO
MALNUTRICION/MALNUTRICION
POR DEFICIT
HERRAMIENTAS DE SCREENING
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
NSI (DETERMINE)
MNA
(DETSKY, AS.1987)
(NSI. 1994)
(GUIGOZ, Y; VELLAS ,B;. 1994)
NRS 2002. ESPEN Guidelines for Nutrition Screning 2002.
Entre otras…
Adultos
mayores
Distintas escalas
ponderan:








Pérdida de peso – IMC
Modificaciones ingesta
Síntomas gastrointestinales
Capacidad funcional
Exámen físico
Severidad de la
enfermedad/aumento de los
requerimientos
Edad
Otros factores de riesgo según edad
Distintas escalas
concluyen:



Bien nutrido
Riesgo nutricional/sospecha
desnutrición
Desnutrido
Algunas: plantean/protocolizan
conducta posterior.
VGS
DETSKY, AS. 1987
VGS
ANAMNESIS
1. CAMBIOS DE PESO
2. CAMBIOS EN LA INGESTA DIETETICA (CON RELACION
A LA NORMAL)
3. SINTOMAS GASTROINTESTINALES (QUE
PERSISTIERON >2 SEMANAS)
4. CAPACIDAD FUNCIONAL
EXAMEN FISICO
ANAMNESIS
1. Cambios de peso
Pérdida global en los últimos 6 meses: _______kg _______%
Cambios en las últimas 2 semanas: ___ aumento ___ sin cambio
___ pérdida.
2. Cambios en la ingesta dietética (con relación a la normal)
____ sin cambio
____ cambio
____ duración: _____ semanas
____ tipo
_____ dieta líquida subóptima
_____ dieta líquida completa
_____ líquidos hipocalóricos
_____ inanición.
3. Síntomas gastrointestinales (que persisten> 2 semanas)
___ ninguno ___náusea ___vómito ____diarrea___anorexia
4. Capacidad funcional
__ ninguna disfunción (capacidad total)
__ disfunción __ duración ___ semanas
___ tipo ___ rendimiento laboral subóptimo
___ ambulatorio
___ postrado en cama
5. Examen físico
(para cada signo especificar:
0= normal
1+ = leve
2+= moderado
3+ severo)
___ pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tronco)
___ pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)
___ edema de tobillo ___ edema sacro ____ ascitis
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (escoja una opción)
____ A = bien nutrido
____ B = moderadamente desnutrido (o sospecha de desnutrición)
____ C = severamente desnutrido.
NRS
ESPEN Guidelines for Nutrition Screning 2002.
•Validez predictiva documentada por el análisis retrospectivo de
128 estudios clínicos controlados.
•Aplicada en forma prospectiva en estudios controlados con
212 pacientes hospitalizados.
•Confiabilidad validada mediante la variación Inter-observador
•1 respuesta positiva pasa siguiente etapa.
•Todas respuestas negativas re-valoración semanal.
J. Kondrup.
Nutrition
Screning
J. Kondrup. ESPEN Guidelines
for NutritionESPEN
ScreningGuidelines
2002. Clinical for
Nutrition
2003; 22:
415-421.2002.
Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421.
> = 3 puntos: riesgo nutricional = plan cuidado nutricional
< = 3 puntos: volver a valorar semanalmente. Nutrición preventiva si
coordinación cirugía mayor.
•Recomendaciones para intervenciones según nivel de riesgo
MNA
Www.mna-elderly.com
Guigoz, Y. Vellas B. Garry PJ. 1994.
Evaluación del estado nutricional
Mini Nutritional Assessment MNA
•Población anciana en comunidad, institucionalizada u
hospitalizada
Validación- MNA
3 estudios con más de 600 ancianos
2 criterios principales:
•Estado clínico: valoración nutricional por dos médicos
entrenados, basados en la historia clínica sin conocer
resultados del MNA
•Valoración nutricional
CORRELACION CON VALORACION CLINICA E
INDICADORES OBJETIVOS DEL ESTADO
NUTRICIONAL (albúmina, IMC, ingesta calórica,
deficiencias nutricionales)
Sensibilidad 96%
Especificidad 98%
Guigoz, Y. Vellas B. 1994.
Www.mna-elderly.com
Evaluación del estado nutricional
Mini Nutritional Assessment MNA
Nombre:
Edad:
Apellidos:
Peso en kg:
Talla en cm:
Sexo:
Fecha:
Altura talón-rodilla:
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la
puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos
correspondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11,
complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa
del estado nutricional.
Screening: 6 items de los 18 totales
¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito,
problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los
últimos 3 meses?
A
0=
1=
2=
B
C
Anorexia grava
Anorexia moderada
Sin anorexia
Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0=
1=
2=
3=
Pérdida de peso > 3 kg
No lo sabe
Pérdida de peso entre 1 y 3 kg
No ha habido pérdida de peso
Movilidad
0=
1=
2=
De la cama al sillón
Autonomía en el interior
Sale del domicilio
¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de stress psicológico
en los últimos 3 meses?
D
0= si
E
F
0=
1=
2=
2=no
Problemas neuropsicológicos
Demencia o depresión grave
Demencia o depresión moderada
Sin problemas psicológicos
Indice de masa corporal (IMC= peso/talla2 en kg/m2)
0=
1=
2=
3=
IMC<19
19<= IMC <21
21<=IMC<23
IMC>23
EVALUACION SREENING
(subtotal máximo 14 puntos)
12 puntos o más
normal, no es
necesario continuar
la evaluación
11 puntos o menos
posible malnutrición
continuar evaluación
Evaluación:
G
H
I
J
¿El paciente vive independientemente en su domicilio?
0= no
¿Toma más de 3 medicamentos al día?
0= no
1= si
¿Ulceras o lesiones cutáneas?
0= no
1= si
¿Cuántas comidas completas toma al día?
0=
1=
2=
1 comida
2 comidas
3 comidas
¿Consume el paciente?
K



0,0=
0,5=
1,0=
L
1= si
Productos lácteos al menos una vez al día?
Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana
Carne, pescado o aves diariamente?
Si
Si
No
No
Si
No
0 o 1 respuestas afirmativas
2 respuestas afirmativas
3 respuestas afirmativas
¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
0= no
1= si
Evaluación (continuación):
¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?(agua, jugos,
café, té, leche, vino, cerveza...)
M
0,0=
0,5=
1,0=
N
0=
1=
2=
0=
1=
2=
P
0,0=
0,5=
1,0=
2,0=
R
Forma de alimentarse
Necesita ayuda
Se alimenta solo con dificultad
Se alimenta solo sin dificultad
¿Se considera el paciente que está bien nutrido? (problemas
nutricionales)
O
Q
menos de 3 vasos
de 3 a 5 vasos
más de 5 vasos
0,0=
0,5=
1,0=
malnutrición grave
no lo sabe o malnutrición moderada
si problema de nutrición
En comparación con las personas de su edad ¿cómo encuentra el
paciente su estado de salud?
Peor
No lo sabe
Igual
mejor
Circunferencia braquial (CB en cm)
CB<21
21<=CB<=22
CB >22
Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP <31
1 = CP >= 31
EVALUACION (subtotal máximo 16 puntos)
EVALUACION GLOBAL (máximo 30 puntos)
De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos
malnutrición
DISTINTOS NIVELES
ABCD
METODOS COMPLEMENTARIOS.
Indicadores de uso
frecuente
Peso - Peso /talla 2 = IMC
Pérdida de peso – tiempo
Circunferencia cintura
Composición corporal – pliegues
cutáneos/ área muscular.
Parámetros referencia



OMS 1997. IMC
Circunferencia cintura: IDF 2004
Adolescentes
 OMS

- IMC (5-19 años)
Frisancho – Durnin pliegues
cutáneos.
IMC – adultos (OMS 97)
Clasificación
IMC (kg/m 2)
Riesgo comorbilidades
Bajo peso
< 18,5
Bajo (mayor riesgo otros
problemas clínicos)
Rango normal
18,5 – 24,9
Medio
Sobrepeso
> = 25
Pre-obeso
25 – 29,9
Aumentado
Obesidad clase I
30 – 34,9
Moderado
Obesidad clase II
35 – 39,9
Severo
Obesidad clase III
> = 40
Muy severo
Parámetros referencia distintos para
adulto mayor?
www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html
<
IMC – 5 – 19 años
IMC para la edad
Interpretación
Percentiles
Desvíos
Estándar
< - 3 DS
Emaciado severo
Emaciado
< P3
< - 2 DS y – 3 DS
Normal
P 3 y P 85
- 2 DS y + 1 DS
Riesgo de
Sobrepeso
> P85 y P97
> + 1 DS y + 2 DS
Sobrepeso
> P 97
> + 2 DS
Circunferencia de la cintura (IDF 2004)
Hombre : 94 cm
Mujer: 80 cm
Permite establecer el patrón de distribución de grasa y
la morbimortalidad asociada a esa distribución.
PERDIDA DE PESO
No intencional
RIESGO
NUTRICIONAL
Pérdida de peso
Tiempo Perdida significativa Perdida severa
1 semana
1–2%
>2%
1 mes
5%
>5%
3 meses
7.5 %
> 7.5 %
6 meses
10%
> 10 %
Fuente: adaptado de Robles Gris 1996.
Pérdida de peso significativa (NSI)
>5% en 1 mes
>7,5% en 3 meses
>10% en 6 meses o pérdida involuntaria de 5 kg
en 6 meses.
NSI. Barrocas, A. Clinics in Geriatric Medicine. Nov. 1995
Investigación historia en
relación al peso









Peso máximo – peso mínimo
Peso mantenido en el último tiempo – peso habitual
Pesos alcanzados con tratamientos previos
Oscilaciones de peso y etapa de la vida
Percepción del propio peso
Peso deseado
Peso posible
Peso objetivo
Peso de los padres/hermanos.
Piegues cutáneos
•permiten presumir la masa grasa de un individuo.
•buena correlación entre el pliegue tricipital, la sumatoria de los
pliegues y la masa grasa obtenida por impedanciometría
•medición no es válida en pacientes con anasarca o con edema
de miembros superiores.
Piegues cutáneos
•Tablas percentiladas por edad (Frisancho, 1981)
•Sumatoria de 4 pliegues (Durnin, 1974). Estimación de %
grasa corporal según edad.
% MASA GRASA
HOMBRE
<24 años
15
25-27 años
17
28-29 años
18
30-32 años
19
33-39 años
20
>40 años
21
MUJER
<20 años
17
20-22 años
18
23-25 años
19
25-29 años
20
>30 años
22
Durnin et al (1985)
Categoría
Hombres
Mujeres
Normal
12-20%
20-33%
Límite
21-25%
31-33%
Obesidad
>25%
>33%
Bray
Compartimiento muscular
•Estimado por fórmulas a partir de la medición de la
circunferencia braquial y el pliegue tricipital.
•Tablas percentiladas según edad para valorarlo (Frisancho,
1981).
COMBINACION
DE
INDICADORES

IMC – cintura
IMC – pliegues
área muscular

HISTORIA ALIMENTARIA Y
NUTRICIONAL (ADA)
CONSUMO DE ALIMENTOS
CONOCIMIENTOS Y MANEJO DE ASPECTOS
NUTRICIONALES Y DE SALUD
ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO
DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS
HISTORIA
DIETETICA/ALIMENTARIA
DISTINTOS METODOS PARA INVESTIGARLA
INFORMACION CUALI Y CUANTITATIVA (precisión
cantidad y calidad)
NUMERO DE COMIDAS – HORARIO – LUGAR
ALIMENTOS – FORMAS DE PREPARACION
PREFERENCIAS/INTOLORANCIAS/RECHAZOS
HISTORIA DIETETICA
IDENTIFICAR QUIEN COCINA
HORARIOS/LUGAR/COMPAÑÍA
MITOS Y CREENCIAS (omisión de grupos de
alimentos)
FINES DE SEMANA
ALCOHOL/ALIMENTOS MEDICAMENTO
DIETAS PREVIAS Y RESULTADOS
Concluir si ingesta:




Suficiente
Adecuada
Completa
Armónica
Patrón de comparación
FACTOR DIETÉTICO
META
Grasa total
AGS
AGP
15-30%
< 10%
6-10%
5-8%
1-2%
<1%
Por diferencia
n-6
n-3
AG Trans
AGM
CHO total
Azúcares libres
55-75%
<10%
Proteínas
10-15%
Colesterol
<300 mg
Cloruro de sodio
< 5 g (<2 g)
Frutas y vegetales
>400 g
Fibra total
>25 g
OMS 2003
METODOS COMPLEMENTARIOS
METODOS DENSITOMETRICOS
Hidrodensitometría
Pletismografía
Equilibrio de flotación
Absorciometría dual de fotones (DPA)
Absorciometría dual de rayos X (DEXA)
Tomografía computada (TC)
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Interactancia infrarroja
Ecografía
METODOS COMPLEMENTARIOS
METODOS DE CONDUCTIVIDAD ELECTRICA
Bioimpedancia (BIA) (Mono o multifrecuencia)
Conductividad eléctrica corporal total
METODOS DE CONTEO ATOMICO
Conteo corporal de isótopos
Análisis de activación de neutrones in vivo
METODOS DILUCIONALES
Dilusión isotópica/no isotópica
Diagnóstico nutricional
(ADA)


El diagnóstico nutricional es el nexo crítico en el proceso de
atención nutricional entre la valoración y la intervención.
Las intervenciones estarán claramente dirigidas a atender
la etiología y/o los signos y síntomas del problema
nutricional identificado.
Terminología/ Lenguaje estandarizado…
ADA. Nutrition Diagnosis: A critical step in the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc. 2003; 103
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
PROBLEMA
ETIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
Hombre, 72 años de edad, sin AF a destacar, fumador de 1
caja de cigarrillos diaria, consumo de 150 g OH los fines de
semana. Ingresa por ictericia obstructiva, dolor abdominal y
adelgazamiento de 13 k en los últimos 2 meses (peso habitual
de 88 k).
Comienza 2 meses antes de su ingreso con dolor epigástrico,
sin irradiaciones ni relación con la ingesta, con componente
nocturno, acompañado de plenitud precoz, anorexia y
adelgazamiento. Modificó su ingesta a una dieta líquida en el
último mes, dada la persistencia y el empeoramiento de la
saciedad precoz. Cinco días antes de su ingreso observó
coloración amarillenta de piel y mucosas, coluria y aumento
del dolor epigástrico, por lo cual no se alimentó prácticamente
nada. Refiere también disminución de la actividad física,
principalmente en la semana previa al ingreso cuando notó
dificultad para caminar.
Al examen físico, se trataba de un paciente deshidratado,
adelgazado, con evidencia de pérdida de masa muscular y
grasa subcutánea. Peso al ingreso: 78 k, talla: 1, 89 m.
IMC: 21.8.
Ictericia, sin elementos de hepatopatía crónica. Se podía
palpar la vesícula biliar, indolora. La ecografía abdominal
reveló ductos biliares intra y extra hepáticos dilatados,
vesícula agrandada sin cálculos y cabeza de páncreas
aumentada de tamaño.
Hb 10.8
GB 8.000
Linf 0.8 (0.9-2.9x1000 cel/mm3)
Bt 8.5
Bd 5.8
FA 550
ASAT/ALAT 60/70
TP 70%
Alb 2.7g/dl
Prot t 5.8g/dl
La FGC, informó estómago dilatado con gran acumulación
fúndica de contenido gástrico. DII de luz estrecha que no
permitió el pasaje del endoscopio. La TAC evidenció vías
biliares dilatadas y una masa de 5 cm en cabeza de páncreas.
El paciente fue sometido a laparotomía exploratoria, la cual
reveló obstrucción duodenal y biliar por cáncer pancreático,
realizándose una cirugía paliativa , con derivación biliar y
gástrica (gastroyeyuno anastomosis). El tercer día se le
comenzó a administrar dieta líquida. El quinto día
postoperatorio comenzó con dieta blanda. Sin embargo el
paciente sigue anoréxico y se queja de saciedad temprana
leve.
Peso al 5° día postoperatorio: 75 k