Conductas de riesgo para el desarrollo y progresión de la

Conductas de riesgo para el desarrollo y progresión de
la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Alfonso Martin Cueto Manzano
Las conductas de riesgo y su asociación con mecanismos de daño de la función renal
Las conductas de riesgo son uno de los principales retos cuando se quiere mejorar la atención de
los pacientes que tienen ERC, ya que están estrechamente asociadas a cambios en patrones
socioculturales, alimentarios y económicos que han ocurrido en todo el mundo.
Durante las últimas décadas, en términos generales, ha habido un descenso en la prevalencia de
factores de riesgo tradicionales para la salud, tales como la desnutrición, las malas condiciones del agua
y de higiene, y la contaminación del aire en espacios cerrados, entre otros. Sin embargo, los así llamados
riesgos modernos, entre los que se encuentra el consumo de tabaco y alcohol, la inactividad física, el
sobrepeso y la obesidad, y los hábitos dietéticos inadecuados, se han incrementado de forma
extraordinaria. La mayor presencia de los factores de riesgo modernos ha sido la causa del marcado
aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), entre las que se destaca la
ERC. Cuando se habla de enfermedad renal, la mayoría de los médicos, particularmente los especialistas
en Nefrología, pero también los médicos del primer nivel de atención, están dispuestos a identificar más
fácilmente como riesgos directos a condiciones tales como la diabetes mellitus, la obesidad y la
hipertensión; más raramente, se tiene en cuenta que estos factores son causados por conductas negativas
del estilo de vida, como la inactividad física, la dieta inadecuada, el sobrepeso y la obesidad, y el consumo
inapropiado de tabaco y alcohol. Aún menos frecuentemente, se suele pensar que estas últimas
condiciones requieren, a su vez, de otras situaciones que pueden involucrar aspectos individuales o
comunitarios y que pueden ser de orden demográfico, como la edad, sociocultural, como el nivel de
educación, o económico, como el nivel de ingresos. Es evidente que muchos de estos factores no son
modificables, pero otros sí lo son y, por ende, se debe hacer especial énfasis para identificarlos y así
enfocar los mayores esfuerzos, con el fin de mejorar el pronóstico de la ERC. No hacer estos esfuerzos,
particularmente en el primer nivel de atención, supondrá que la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
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continúe creciendo inexorablemente, poniendo en jaque la salud de las poblaciones del mundo y a los
sistemas encargados de proveer la atención médica de ellas.
En la actualidad, en la atención primaria de la salud, incluso en pacientes que ya se conoce que
son de alto riesgo para desarrollar ERC (como los diabéticos), muchas veces no se logran las metas ideales
de control de factores de riesgo, como, por ejemplo, la hipertensión arterial, el sobrepeso-obesidad, el
control glucémico y de lípidos y el dejar de consumir tabaco. Ello es de enorme preocupación, ya que el
primer nivel de atención es el sitio natural para contener la avalancha de la IRCT, es ahí donde mejor se
pueden establecer medidas de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la ERC.
No intentar mejorar la competencia clínica del equipo multidisciplinario del primer nivel de atención
resultaría en la no modificación del desalentador panorama de la insuficiencia renal en el mundo.
El inicio y la progresión del daño renal son producto de la interacción de múltiples procesos,
mediados por muchos de los factores antes mencionados, junto con las características genéticas de cada
individuo. Este daño renal inicial despierta mecanismos compensadores hemodinámicos y no
hemodinámicos que, finalmente, darán lugar al desarrollo de fibrosis y daño renal terminal.
La información disponible acerca de los mecanismos involucrados para que cada uno de estos factores
lleve a cabo su efecto deletéreo sobre los riñones es heterogénea y, a veces, contradictoria, no obstante,
en el caso de muchos de ellos, es basta y contundente. Por ejemplo: la hipertensión arterial sistémica ha
sido repetidamente demostrada como uno de los principales factores de daño renal; condiciona
incremento de la presión intraglomerular y, al interactuar con la angiotensina II y con citocinas
proinflamatorias, lleva al desarrollo de glomerulosclerosis y fibrosis renal. El incremento de peso también
ha sido demostrado como un factor de riesgo para desarrollo de enfermedad renal. En un meta-análisis
de más de 150 estudios, y con miles de pacientes incluidos, se demostró que el sobrepeso incrementa el
riesgo relativo acumulado en alrededor de 1,4, y la obesidad, 1,8 veces, para desarrollar diversas
enfermedades renales, incluyendo la ERC y el cáncer renal. Asimismo, el tabaquismo ha sido implicado en
la generación de hipoxia, vasoconstricción intrarrenal, estrés oxidativo y citocinas proinflamatorias, entre
otros procesos, con el consecuente desarrollo de hipertensión intraglomerular, depósito de matriz
extracelular y fibrosis, lo que lleva a disfunción y atrofia tubular, glomerulosclerosis y progresión de la
ERC.
Estrategias para promover un estilo de vida saludable en pacientes con enfermedad renal
La evidencia anterior ha llevado a la comunidad nefrológica mundial a tomar acciones en contra
de los factores de riesgo para la enfermedad renal. Recientemente, en una reunión de alto nivel de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se declaró a
las siguientes enfermedades crónicas como las principales amenazas para la salud humana: enfermedades
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cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades crónicas respiratorias. En esa reunión, se invitó por
primera vez a la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH); aunque no se incluyó a
la ERC dentro de esas principales amenazas para la salud, sí se hizo una acotación en la que se especifica
que existen otras enfermedades, incluida la ERC, que también merecen atención y respuestas sanitarias
integrales. Durante esa misma reunión se hicieron recomendaciones sobre políticas públicas
poblacionales para la prevención de las ECNT, con especial énfasis en el control del tabaco, la alimentación
saludable (sobre todo en los niños), la promoción de la salud y la reducción del consumo de alcohol.
Asimismo, se emitieron recomendaciones orientadas a los sistemas de salud, explicitándose claramente
que se debe garantizar la provisión de servicios de salud accesibles, asequibles y eficientes de prevención,
diagnóstico precoz y tratamiento de las ECNT, particularmente en la atención primaria de la salud, así
como garantizar la educación y formación de los profesionales vinculados a la salud, en el tratamiento
integral de las ECNT, remarcando la promoción de la salud y la prevención.
Este tipo de acciones se han venido tomando en los últimos años por las grandes asociaciones de
la Nefrología, así como por diversos grupos individuales, en todo el mundo. A manera de ejemplo: en el
sitio web del Día Mundial del Riñón se puede ver, como consejos para mejorar la salud renal, el monitoreo
de la presión arterial, mantenerse en forma y activo, no fumar, comer sano y mantener el peso en control,
realizar exámenes de función renal y mantenerse bien hidratado.
Recomendaciones de este tipo son sustentadas por resultados de investigación, que han
demostrado su utilidad para mantener la salud renal, tanto en sujetos de alto riesgo aún sin la enfermedad
como en aquellos que ya la presentan en estadios tempranos. En un estudio en el que se aplicó una
intervención educativa a pacientes con alto riesgo (con diabetes, hipertensión o sobrepeso-obesidad),
pero aún sin ERC, que fue impartida y regulada por un equipo de salud multidisciplinario (médico familiar,
trabajadora social, nutrióloga y entrenador físico) y apoyada por grupos de autoayuda, hubo una mejora
significativa de los resultados de un cuestionario (previamente validado) que mide estilo de vida,
comparado con los de un grupo de pacientes que no recibieron la intervención; además, esa mejoría de
conductas relacionadas con el estilo de vida se vio reflejada en el mejor control de la tensión arterial, de
las cifras de glucemia y del peso de los pacientes, sin que hubiera modificación del tratamiento
farmacológico recibido. Por otro lado, una intervención educativa multidisciplinaria similar a la
mencionada anteriormente, aunada al entrenamiento sobre ERC a través de un curso presencial para todo
el equipo de salud de una Unidad de Medicina Familiar (UMF), así como para los médicos familiares de
otra UMF, obtuvo mejores resultados en las conductas del estilo de vida de los pacientes y mejores
resultados en el control de su tensión arterial, índice de masa corporal, cintura abdominal, hemoglobina
glucosilada A1C y albuminuria, que en los pacientes que no recibieron la intervención educativa y que
fueron tratados con un modelo de atención médica convencional. No obstante, los pacientes que fueron
atendidos en el modelo convencional (en el que el médico familiar recibió el entrenamiento sobre ERC a
través de un curso presencial) también mejoraron la tensión arterial, en relación a su basal (pero con un
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mayor uso de fármacos antihipertensivos), y mantuvieron aceptablemente la tasa de filtración glomerular
(al igual que su contraparte tratada en el modelo de atención multidisciplinaria).
Por lo tanto, en principio, aplicar intervenciones educativas al personal de salud del primer nivel
de atención resulta ser una acción acertada, pues incrementa su competencia clínica y, además, impacta
positivamente sobre la salud renal y general de los pacientes con alto riesgo de desarrollar ERC y de
aquellos que ya la presentan en estadios tempranos. No obstante, estos resultados benéficos son de
mayor magnitud cuando el cuidado a los pacientes se otorga mediante modelos de atención
multidisciplinaria (con la participación de equipos de salud capacitados), que cuando se otorga sólo por
parte de médicos de atención primaria, en modelos de atención convencional.
Así que, para preservar y mejorar la salud y la función renales, es importante proporcionar a las
personas los medios necesarios, a través de la aplicación de estrategias que modifiquen conductas de
riesgo y generen acciones de autocuidado. Una de esas estrategias la tenemos aquí presente, en este
curso en línea organizado de manera conjunta por la SLANH y la OPS.
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