revisión del tratamiento farmacológico en depresión resistente

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE: A
PROPÓSITO DE UN CASO
Martí Martínez, A.B.1; García Bouza, R.2; Danis, R.G.3; Baeza Alemán, J.V.4.
1MIR de Psiquiatría, 2MIR de Psiquiatría, 3MIR de Psiquiatría, 4Psiquiatra adjunto.
Hospital General Universitario de Elche (Alicante)
[email protected]
Depresión resistente, Tratamientos farmacológicos, Antidepresivos, Potenciadores antidepresivos.
RESUMEN:
La patología depresiva puede presentar un curso variable, con remisión parcial, completa, recaídas o
recurrencias. Las depresiones resistentes al tratamiento son una complicación importante y de difícil
manejo. Se deben tener en cuenta opciones terapéuticas tanto farmacológicas como
psicoterapéuticas y otras alternativas. Se presenta un caso clínico: mujer de 33 años, diagnosticada
de Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.(CIE-10 F33.2), en
la que existían antecedentes familiares (padre) de T. Depresivo recurrente en tratamiento
farmacológico. Se instauran diversos perfiles de antidepresivos, distintos potenciadores, así como
otras técnicas. La posible comorbilidad con Trastorno de personalidad mixto nos hace plantearnos
otras estrategias psicoterapéuticas más específicas. El presente caso nos ayuda a revisar la
literatura existente hasta el momento sobre tratamientos aplicados a patología depresiva resistente
y a valorar los protocolos publicados y usados en esta paciente.
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PROPÓSITO DE UN CASO
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años con historia de varios episodios depresivos, sin existencia de episodios maníacos o
hipomaníacos, y diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente. Presenta un antecedente familiar
de trastorno depresivo (padre), en tratamiento con venlafaxina 150-300 mg/día, asintomático desde
hace más de 10 años. Tiene dos hermanas menores, sus padres viven y están sanos. Es soltera, con
pareja estable, con quien convive. Sin antecedentes médicos de interés.
El inicio de los episodios depresivos es desencadenado por problemas de relación de pareja de larga
duración. Según sus familiares, es una persona sensible, inestable emocionalmente, impulsiva, con
baja tolerancia a la frustración, perfeccionista y que “necesitada de afecto y atención”. Impresiona
de sobreprotección por partes de sus progenitores.
Ha presentado ideación recurrente sobre la muerte tras circunstancias estresantes, con gestos
autolíticos en varias ocasiones, de características manipulativas.
El tratamiento inicial fue fluoxetina 20mg/día, prescrito por su médico de atención primaria que
abandonó tras un año. El siguiente tratamiento fue venlafaxina 150mg/día y clomipramina 75mg/día
con mejoría en 3 meses, que también abandona. A los tres meses, nuevo episodio depresivo tras
ruptura sentimental como desencadenante.
Presenta varios ingresos hospitalarios por sintomatología depresiva asociada a ideación suicida. La
clínica depresiva es similar en todos los episodios: ánimo depresivo, episodios de llanto, intensa
angustia, apatía, desmotivación, hiporexia, rumiaciones obsesivas entorno a su expareja, insomnio
de conciliación, episodios de inhibición psicomotriz que alternan con episodios de irritabilidad y
agresividad frente al personal sanitario y familiares.
En ocasiones negativista y desafiante, muy
demandante, llegando a tal agresividad que se hace precisa contención física. Se asocia
sentimientos de minusvalía personal, desesperanza y de culpa tras infidelidad durante su anterior
relación de pareja, junto con idealización de su ésta.
A lo largo de la evolución de su enfermedad destacan en mayor medida sus rasgos de personalidad,
y en menor medida, los rasgos clínicos de endogenicidad (depresión endógena). Se evidencian
rasgos de personalidad de varios tipos: de dependencia, a destacar la excesiva valoración de la
opinión de los otros; obsesivos: perfeccionismo y rigidez cognitiva; incluso de tipo límite:
inestabilidad emocional, impulsividad y baja tolerancia a la frustración. Durante las entrevistas
muestra una escasa elaboración de temas emocionales, con una actitud negadora y defensiva.
Los episodios depresivos siempre paracen ser consecuencia de algún tipo de situación estresante
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(noticias de su expareja, conflictos laborales, situación de inactividad laboral, rupturas sentimentales
de nuevas parejas, etc.).
En los distintos ingresos se ensaya con los siguientes fármacos en distintos estados evolutivos:
-
Como antidepresivos: escitalopram hasta 60mg/día asociado a 8 mg/día de reboxetina,
Sertralina 300 mg/día, Duloxetina 90 mg/día, Venlafaxina hasta 300 mg/día, Bupropion 150300 mg/día, Clomipramina vía intravenosa combinada con vía oral hasta 250 mg/día,
Imipramina 225-300 mg/día, trazodona 250 mg/día, amitriptilina 12 mg/día, maprotilina 75
mg/día, Nortriptilina 100 mg/día. Algunos de estos antidepresivos fueron usados en
combinación, otros como potenciadores. En último recurso en su último ingreso, se inicia con
fenelcina (IMAO) hasta 60 mg/día, asociada a Carbonato de litio hasta 600 mg/día,
benzodiacepinas y quetiapina hasta 100 mg/día.
-
Como potenciadores: sales de litio hasta 1200 mg/día vía oral, lamotrigina hasta 100mg/día
y
ademetionina
200mg
intramuscular
1
ampolla/día
(desabastecido
desde
2006),
Metilfenidato 18 mg/día vía oral.
-
Otras técnicas: terapia electroconvulsiva (8 sesiones) con mejoría parcial.
-
Se asocian distintas benzodiacepinas, incluso olanzapina y quetiapina en baja dosis como
ansiolítico.
La introducción de estos tratamientos en la paciente se hizo eligiendo el perfil de antidepresivo ante
la clínica presentada por la paciente y valorando la eficacia de anteriores antidepresivos usados. Se
ensayó con otras estrategias terapéuticas (antidepresivos tricíclicos, IMAOs, TEC) al no objetivar
mejoría de síntomas depresivos de carácter endógeno en el mismo episodio. En la segunda parte del
trabajo, se estudiarán estas estrategias según lo publicado en las guías clínicas para el tratamiento
farmacológico en depresión resistente.
Durante los ingresos no existen reacciones adversas importantes, salvo temblor distal con sales de
litio. También presenta aumento de peso y estreñimiento con algunos antidepresivos.
En el
Inventario de depresión de Beck (BDI) presenta una puntuación de 26 (depresión moderada).
Con el tratamiento farmacológico se llega a conseguir mejorías parciales durante el ingreso que
llegan a una recuperación casi total durante el control ambulatorio. Durante este tiempo realiza
algún tipo de trabajo, de duración intermedia, con buena adaptación inicial. Mantiene relación de
pareja estable y de larga evolución.
La paciente refiere haber consultado a otros profesionales en varias ocasiones y realizársele cambios
de fármacos en cada cita por no presentar mejoría. Se añade a esto, el abandono frecuente de la
medicación por parte de la paciente, expresando como principal motivo del abandono, el aumento
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de peso.
En cuanto al tratamiento psicológico, no disponemos de suficiente información, sólo tenemos
conocimiento de que ha recibido tratamiento psicoterapéutico durante un año. Por otro lado, durante
los ingresos hospitalarios recibe tratamiento psicológico individualizado y de grupo.
Las mayores dificultades en el manejo de este caso clínico pueden ser: la discontinuación en el
tratamiento (poca
conciencia
de enfermedad
mental, baja
adherencia
al
tratamiento), la
imposibilidad de la adquisición de una adecuada alianza terapéutica ante el cambio frecuente de
profesionales y con ello el cambio de tratamiento farmacológico en cada ocasión.
Por otra parte, parece que no llegó a realizar un tratamiento psicoterapéutico de forma mantenida y
con la frecuencia e implicación suficientes para obtener resultados beneficiosos.
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En primer lugar, comenzaremos por diferenciar distintos conceptos importantes:
•
Depresión resistente:
o
Depresión que no mejora tras el tratamiento con un fármaco de acción antidepresiva
contrastada, en dosis terapéuticas y durante el tiempo adecuado (Fundación Española
de Psiquiatría y Salud Mental).
o
Síntomas depresivos mantenidos tras 2 o más ensayos con antidepresivos (guía
NICE).
o
Con criterios más restrictivos otros autores la definen como: el fracaso en alcanzar la
remisión tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos
diferentes en dosis y tiempo adecuados.
•
Recaída: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta alcanzar de nuevo
criterios de nivel diagnóstico, que ocurre durante la remisión y antes de la recuperación.
•
Recuperación: remisión superior a un determinado periodo de tiempo, en la que el paciente
está asintomático o sólo tiene uno o dos síntomas leves. El término suele usarse para
designar la recuperación del episodio, no de la enfermedad.
•
Recurrencia: aparición de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
•
Remisión completa: periodo de tiempo en que el paciente está asintomático, teniendo en
cuenta que no implica ausencia total de síntomas. Como criterios operativos se usan HAM-D
17 menor de 7, BDI menor de 8 y duración inferior a 6 meses.
•
Remisión parcial: periodo en el que se observa una mejoría importante, pero donde
persiste la presencia de algo más que síntomas mínimos.
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•
Respuesta al tratamiento: disminución igual o mayor del 50% en la puntuación base de la
depresión medida por escalas de depresión estandarizadas
o
Respuesta parcial: si la reducción es entre el 25 y 49% de la puntuación inicial
o
Respuesta nula: si la reducción es menor del 25%
Tras la instauración de un tratamiento farmacológico antidepresivo, cabría enumerar unos pasos a
seguir para revisar su eficacia y para confirmar si estamos ante un caso resistente al tratamiento
farmacológico o no.
Los pasos a seguir podrían ser los siguientes (tomado de Vallejo, J. (2006) “Árboles de decisión en
psiquiatría”. Capítulo: “Tratamiento de la depresión resistente”):
1. Verificar diagnóstico
2. Verificar dosis y duración del tratamiento
3. Verificar cumplimiento
4. Verificar si la indicación terapéutica y los niveles plasmáticos son correctos
5. Respuesta a estrategias de sustitución
6. Respuesta a estrategias de combinación
7. Respuesta a estrategias potenciación
8. Respuesta al suspender todo el tratamiento
9. Plantear tratamientos experimentales
1. Verificar diagnóstico
Habrá que descartar previamente si realmente nos encontramos ante una depresión primaria o ante
enfermedades orgánicas, fármacos, otras enfermedades mentales distintas a la depresión u otros
factores, que ocasionen síntomas depresivos como pueden ser:
1. Enfermedades médicas: Parkinson, enfermedades desmilienizantes, epilepsia, accidente
cerebro-vascular,
tumores
cerebrales,
Addison,
hipotiroidismo,
demencias
incipientes,
anemias (ver tabla IV).
2. Fármacos: antihipertensivos, benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos,
antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos, antimicóticos, antineoplásicos, esteroides,
estimulantes y supresores del apetito, anticolinesterásicos (ver tabla III)
3. Otros trastornos mentales: trastorno adaptativo, trastorno por consumo de alcohol,
trastorno de ansiedad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastornos somatomorfo, trastorno de personalidad.
4. Factores ambientales y/o psico-sociales
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2. Verificar dosis y duración del tratamiento
Hay que revisar si los pacientes han llegado a recibir la dosis óptima del fármaco y valorar un
aumento de dosis debido a las peculiaridades que pueden influir en cada paciente (interacciones
farmacológicas, metabolismo, etc.) y la duración de éste. El último aspecto se puede consultar en
distintas guías:
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Según la guía NICE (2009):
1. Ante no mejoría tras 2-4 semanas con un primer antidepresivo:
a. Asegurar cumplimiento
b. Optimizar dosis
c. Valorar interacciones
2. Si la respuesta es nula o mínima pasadas 3-4 semanas con un antidepresivo a dosis óptimas:
a. Aumentar el nivel de atención médica.
b. Considerar aumento de dosis de antidepresivos a niveles tolerables.
c. Considerar cambio de antidepresivo si existen efectos secundarios o por preferencia
del paciente.
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto” publicada por el Plan
Nacional para el Sistema Nacional de Salud (2008):
1. Ante no mejoría con el tratamiento farmacológico inicial:
a. Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo
b. Verificar el cumplimiento del tratamiento
c. Confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas
2. Si es nula la respuesta a las primeras 4 semanas de tratamiento a dosis correctas, considerar
al paciente como no respondedor para ese fármaco.
3. Si la respuesta es parcial a las 6 semanas, es probable que responda de forma satisfactoria a
las 8-12 semanas.
4. Si la respuesta es parcial a las 3-4 semanas de tratamiento:
a. Esperar la evolución clínica hasta la octava semana
b. Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica
5. Si la respuesta es nula a las 3-4 semanas de tratamiento:
a. Cambiar de antidepresivo
b. Combinar antidepresivos
c. Potenciar el tratamiento iniciado
3. Verificar cumplimiento
Debemos asegurar que no haya errores en la dosificación, pautas y vía de administración prescritas,
y valorar la automedicación.
4. Verificar indicación terapéutica
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto”(2008) las
indicaciones de tratamiento de la depresión según su grado de afectación sería:
1. Depresión moderada o grave: antidepresivos como tratamiento de primera línea.
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2. Depresión leve: considerar otras estrategias terapéuticas antes que los fármacos
antidepresivos.
3. Depresión leve: se recomienda el empleo de fármacos si hay:
a. antecedentes de episodios moderados o graves
b. presencia de otras enfermedades médicas o comorbilidad asociada
4. Se recomienda citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión que no
reciba tratamiento farmacológico.
En cuanto a los síntomas asociados, los fármacos más indicados serían:
•
Síntomas de melancolía: paroxetina, venlafaxina y moclobemida son más efectivos en los
metaanálisis que placebo. Amitriptilina y clomipramina son tan efectivos como venlafaxina en
otros estudios.
•
Síntomas atípicos: fenelzina y tranilcipromina son más efectivos que imipramina.
•
Síntomas psicóticos: a los 3-4 meses de la remisión total de la combinación de
antidepresivo y antipsicótico, habría que valorar la reducción de dosis del antipsicótico.
Considerar terapia electroconvulsiva.
•
Alto riesgo suicida: se recomienda ingreso hospitalario y antidepresivos que no aumenten
agitación. En la guía WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry )
recomiendan añadir benzodiacepinas o antipsicóticos en las primeras semanas para reducir
este riesgo.
Cabe recordar algunos de los factores a tener en cuenta en la elección de un antidepresivo como
son:
•
Eficacia
•
Tolerabilidad
•
Interacciones farmacológicas
•
Comorbilidad orgánica
•
Respuesta previa a tratamiento
•
Subtipo de depresión
•
Comorbilidad psiquiátrica
•
Historia de adherencia a tratamiento
•
Experiencia del clínico con el tratamiento
•
Familiares de primer grado con respuesta a un antidepresivo específico
•
Coste y disponibilidad del antidepresivo
•
Factores de recaída
Los factores de recaída a destacar son:
•
Antecedentes familiares
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•
Sexo femenino
•
Edad menor de 25 y mayor 40 años
•
Elevado número de episodios previos
•
Gravedad del episodio
•
Duración de la enfermedad previa al tratamiento
•
Recuperación lenta e incompleta del episodio
•
Persistencia de síntomas
•
Patrón estacional
•
Comorbilidad psíquica y somática
La determinación de los niveles plasmáticos sólo se realiza con algunos antidepresivos, no siendo
una prueba de rutina y sin presentar evidencia clara en la correlación de los niveles plasmáticos y su
eficacia.
Las estrategias farmacológicas posibles a realizar ante una depresión resistente serían:
•
Sustitución o cambio: modificar a un antidepresivo de igual o distinto mecanismo
farmacológico.
•
Combinación: mantener el primer fármaco más el segundo fármaco iniciado, el cual se
puede usar como antidepresivo en monoterapia.
•
Potenciación o “augmentation”: añadir un segundo fármaco que no es usado en
monoterapia para la depresión.
5. Respuesta a estrategias de sustitución
Según la guía de la Federación Mundial de sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP), no hay
evidencias decisivas respecto a la eficacia o rapidez de acción de un antidepresivo sobre otro.
Los ISRS son mejor tolerados, lo que asegura mayor adherencia al tratamiento. Se recomiendan
incluso en depresiones severas si el paciente se sigue a nivel ambulatorio o si tiene problemas
cardíacos.
No hay diferencias significativas respecto a respuesta clínica entre los ISRS y los tricíclicos. Los
meta-análisis demuestran que los tricíclicos son más efectivos en pacientes con síntomas graves.
Se ha hallado en un estudio que los tricíclicos y la venlafaxina son más efectivos que los ISRS en
pacientes con depresión grave y en pacientes hospitalizados. Los pacientes con síntomas atípicos se
benefician más del uso de IMAOs.
Según el tipo de cambio de antidepresivo:
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1. Cambio a otro antidepresivo de igual clase farmacológica:
a. El 40-70% de pacientes que no respondieron a un ISRS responden a otro.
b. Respecto a los tricíclicos (ATC), sólo del 9-27% responde a otro tricíclico.
2. Cambio a otro antidepresivo de otra clase farmacológica:
a. Aproximadamente el 50% responden a este cambio.
b. Si no respondió a tricíclicos, se recomienda cambio a IMAO.
c. La WFSBP recomienda un descenso gradual del primer antidepresivo para evitar
retraso en la acción del segundo antidepresivo.
El tiempo de lavado es muy importante y se ajusta en función del tipo de fármaco.
Si se realiza:
•
Paso de fluoxetina a otros antidepresivos: 1 semana.
•
Paso de fluoxetina o paroxetina a tricíclicos: debido a la inhibición del CYP2D6 por fluoxetina
o paroxetina, aumentan los niveles de tricíclos, por lo que se recomienda usar dosis menor
de estos últimos.
•
Paso a un nuevo antidepresivo serotoninérgico o a un IMAO: valorar el riesgo de síndrome
serotoninérgico.
•
Cambio a o desde un IMAO: 2 semanas.
6. Respuesta a estrategias de combinación
Se trata de combinar dos antidepresivos de diferente familia. Han sido estudiadas las siguientes
combinaciones:
Fluoxetina con mianserina se considera efectiva.
ISRS con mirtazapina es efectiva.
Es imprescindible la supervisión de efectos colaterales y el síndrome serotoninérgico. En cuanto a la
mianserina, mantener precaución,
particularmente en adultos mayores, debido al riesgo de
agranulocitosis. La fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina pueden aumentar niveles de
antidepresivos tricíclicos.
7. Respuesta a estrategias de potenciación
Litio:
Estrategia de potenciación de primera elección
Tasas de respuesta: 40-50%
Aproximadamente el 20% responden la primera semana
Debe mantenerse 2-4 semanas antes de considerar que ha fracasado
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Dosis recomendada: 600-1200 mg/día
Potenciador cuando se asocia a tratamientos con antidepresivos tricíclicos o serotoninérgicos
Hormona tiroidea (T3)
Origen de su uso: mejoría del estado de ánimo en pacientes con hipotiroidismo
Aproximadamente el 50% de los pacientes tratados con tricíclicos sin respuesta, mejoran con
la adición de T3 a las 2-3 semanas.
Posibilidad de aumentar la velocidad de inicio de acción de antidepresivos.
Dosis: 25-37.5 mcg/día. No se han hallado mayores beneficios a mayores dosis.
Precaución en pacientes con patología cardiovascular, cautela con la asociación con
antidepresivos tricíclicos.
Los resultados de potenciación de antidepresivos con triyodotironina o litio mostraron
resultados similares en las tasas de remisión, aunque los abandonos por intolerancia fueron
superiores con el litio.
Pindolol:
Antagonista de autoreceptores del cuerpo neuronal 5HT1A.
Favorece alcanzar la remisión.
No existen datos suficientes con respecto a la tolerabilidad.
No existen datos claros sobre dosis óptima y duración del tratamiento.
Dosis aproximadas: 7.5mg-15mg
Triptófano:
Potencia efectos serotoninérgicos.
Antipsicóticos:
En un estudio, la combinación de olanzapina con fluoxetina no fue superior a venlafaxina.
En otro estudio en pacientes no respondedores tratados con fluoxetina, se comparó la eficacia
de aumentar dosis, combinar con olanzapina, o sólo olanzapina, hallando diferencias
significativas en la asociación de olanzapina y fluoxetina, aunque con mayores tasas de
abandono.
Anticonvulsionantes:
No hay datos suficientes respecto a su eficacia.
No hay estudios controlados con la carbamazepina, sí alguno observacional, y se encuentran
numerosos efectos adversos, por su perfil de inductor enzimático.
No hay datos positivos con la lamotrigina, son insuficientes con el valproato y no hay datos
con otros fármacos de este grupo, como la gabapentina o el topiramato.
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Benzodiacepinas:
Insuficientes datos para determinar si existe efecto potenciador en términos de eficacia y
tolerabilidad.
En guía NICE: se restringe el período de asociación a no más de 2 semanas, por riesgo de
dependencia.
Buspirona:
Agonista parcial 5HT1a, como tratamiento de ansiedad.
Dosis: 20-60mg/día.
Mecanismo similar al pindolol.
Se comparó la potenciación de fluoxetina más buspirona frente a placebo. No se observó un
efecto potenciador de la buspirona y los datos respecto a diferencias en la tolerabilidad eran
insuficientes.
Metilfenidato
No hay diferencias significativas frente a placebo.
Atomoxetina
No evidencias de eficacia y mayor número de abandonos por efectos secundarios.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Según la guía NICE:
La TEC es más eficaz que la farmacoterapia a corto plazo.
No se ha asociado a mayor eficacia si se asocia antidepresivos.
Los tricíclicos mejoran el efecto de la TEC.
Uso en depresiones severas y si necesidad de respuesta rápida o fallo de otros
tratamientos.
Uso en depresiones resistentes.
Según el “Textbook of Mood disorders”, se considera la posibilidad de alcanzar la respuesta
farmacológica en monoterapia a las 10-12 semanas, la remisión a las 1-8 semanas tras la respuesta
y a los 2-3 meses tras la respuesta, si la depresión es crónica. Debido a esto, respecto al tiempo de
uso de los fármacos usados como potenciadores antidepresivos:
•
No se debería iniciar el potenciador hasta las 10-12 semanas después de inicio de
antidepresivo en monoterapia.
•
Cabe esperar la respuesta de la potenciación a las 1-4 semanas tras inicio.
•
Si hay buena respuesta con el potenciador, mantenerlo durante 4-9 meses.
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8. Respuesta al suspender todo el tratamiento
Existen cuadros clínicos en los que los efectos secundarios farmacológicos estarían en primer plano,
y podrían llegar a enmascarar la respuesta terapéutica. Algunos autores, indican hacer un ensayo
retirando todo el tratamiento, par poder observar y diferenciar el origen de los síntomas presentados
en un momento dado y tomar el plan terapéutico más adecuado.
9. Plantear tratamientos experimentales
-
Farmacológicos:
•
Antidepresivos a altas dosis
•
Precursores de la serotonina
•
Pindolol
•
Combinación de anticonvulsivantes, estrógenos o agentes dopaminérgicos
-
Deprivación del sueño
-
Fotoestimulación, sobretodo en los trastornos afectivos estacionales.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Según la guía NICE las recomendaciones respecto al tratamiento de mantenimiento son:
Hay que mantener el tratamiento durante un mínimo de 6 meses tras la remisión sintomática.
Mantener más de 6 meses valorar según:
el número de episodios previos
existencia de síntomas residuales
presencia de dificultades psicosociales o problemas físicos concurrentes
Mantener durante 24 meses si:
existencia de dos o más episodios previos
existencia de factores de riesgo de recaída
Como factores de riesgo de recaída: síntomas residuales, varios episodios previos, historia de
episodios severos o prolongados o con inadecuada respuesta farmacológica, consecuencias severas
tras recaída (tentativas suicidas, pérdida de funcionamiento, incapacidad laboral)
Prolongar el tratamiento a más de 24 meses según:
Edad del paciente
Comorbilidad
Otros factores de riesgo
La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la
que se consiguió la remisión.
Si se presentaron múltiples episodios en el pasado: mantener antidepresivo a la misma dosis y
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potenciador o combinación si es tolerable.
Si se necesita retirar un fármaco, retirar el potenciador.
No usar litio como agente único para prevenir recurrencias.
RECOMENDACIONES DE LA GUÍA NICE
Podemos hacer un resumen de las recomendaciones de la guía NICE en relación al tratamiento
antidepresivo en casos resistentes:
1. Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la
depresión mayor.
2. En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos
adversos, deberá cambiarse por otro fármaco del mismo grupo.
3. A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricíclico y no lo toleren
se les deberá prescribir un ISRS.
4. Los ATC son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos
de ese grupo o es alérgico a los mismos.
5. Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose por el
perfil de sus efectos adversos.
6. Perfiles concretos de pacientes podrían aconsejar diferentes fármacos, guiándose más por los
efectos adversos que por su eficacia.
7. La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea en pacientes con
depresión mayor.
8. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con
fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la
instauración del tratamiento.
9. Todos
los
pacientes
que
presenten
una
depresión
mayor
grave
y
sean
tratados
ambulatoriamente con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de
8 días tras la instauración del tratamiento.
10. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres semanas de tratamiento no se
produce respuesta.
11. La asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina podría ser también una opción
recomendable, pero teniendo en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
12. No se dispone de suficiente información para poder recomendar el aumento de dosis de
antidepresivos tricíclicos en no respondedores.
13. En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente, valorar la
utilización de IMAO.
14. Potenciación posible y efectiva con Litio.
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REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE: A
PROPÓSITO DE UN CASO
15. No existen datos suficientes para recomendar la potenciación con valproato, carbamacepina,
lamotrigina, gabapentina o topiramato, pindolol, benzodiacepinas, buspirona, suplementación
tiroidea, metilfenidato o antipsicóticos atípicos.
INDICACIONES DE PSICOTERAPIA EN TRASTORNOS DEPRESIVOS RESISTENTES
1. De elección en depresiones leves
2. En combinación con antidepresivos:
En depresión moderada y severa
En pacientes poco respondedores al tratamiento
En baja adherencia al tratamiento farmacológico
3. Ha demostrado eficacia la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia interpersonal breve y
la terapia comportamental.
4. Deben ser limitadas en el tiempo (6-20 sesiones, según WFSBP).
5. Con respecto a la depresión recurrente:
Se ha visto que incrementando la duración de la TCC puede reducirse la recaída y la
recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo, independientemente de si la TCC se
proporciona sola o en combinación con medicación o si la combinación se aplica de manera
simultánea o secuencial.
En otro ensayo clínico, se informa de una reducción de la tasa de recaída/recurrencia del 72%
al 46% (en el plazo de 2 años) en pacientes con múltiples episodios previos, añadiendo 16
horas de TCC al tratamiento habitual, tras la remisión.
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto” se establecen los
siguientes puntos:
•
En general, la terapia TCC es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el
abordaje de la depresión mayor.
•
En la depresión leve, los formatos de TCC breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan efectivos
como los más prolongados.
•
La combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a
cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresión crónica o grave.
•
La terapia TCC parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en los casos
más graves.
•
La terapia TCC tiene un efecto protector independiente y acumulable a la medicación de
mantenimiento contra las recaídas/recurrencia, siendo los casos con múltiples episodios
previos o con síntomas residuales los que más se benefician por su alto riesgo de recaída.
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REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE: A
PROPÓSITO DE UN CASO
Terapia interpersonal (TIP)
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto” :
•
Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión mayor respecto al placebo, si bien la
adquisición de la mejoría puede ser más lenta que con antidepresivos.
•
El tratamiento con TIP podría estar asociado con mejoras adicionales en el funcionamiento
social al finalizar la terapia.
•
El tratamiento combinado TIP y medicación ofrece mejores resultados que la TIP sola en la
reducción de las tasas de recaída.
Otras terapias psicológicas
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto”:
•
No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresión la psicoterapia
dinámica. Los estudios de calidad son raros y los que hay ofrecen resultados insatisfactorios
o no concluyentes.
•
La terapia de solución de problemas ha demostrado su eficacia ante placebo en la depresión
leve y en el contexto de la atención primaria, si bien no existen resultados fiables a largo
plazo.
•
A considerar el Counselling y la Terapia de pareja.
BIBLIOGRAFÍA
“Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto”. Madrid: Plan Nacional para
el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guías
de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06.
“ The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults”, National Clinical
Practice Guideline 90, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence), octubre 2009.
“Textbook of Mood disorders”. Tomo II. Edición en español, 2007. Dan J. Stein, M.D., PH. D,
David J. Kupfer, M.D., and Alan F. Schatzberg, M.D.
J. Vallejo: “Árboles de decisión en psiquiatría”, 2006, 3ªedición. JC ediciones medicas.
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