Medidor FEM

Medidor del FEM
(Propiedad de “Respirar”, Carlos A. Díaz Vázquez.)
1) Conceptos básicos:
Puntos clave
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El FEM es un valor de la función pulmonar que nos permite conocer el estado de
las vías respiratorias de gran calibre.
Su medición aislada mediante el medidor de FEM no sustituye en ningún caso la
realización de la espirometría.
El medidor de FEM es un instrumento de fácil uso, económico, transportable y
relativamente fiable. En todo caso debe ser homologado y el paciente debe utilizar el suyo
propio o, si no precisa disponer de él, siempre la misma marca
El mejor valor de referencia para un paciente son sus propios valores obtenidos en
situación clínica estable. También existen valores estandarizados.
El FEM guarda una aceptable correlación con el FEV1 y con los síntomas, aunque
esto puede no ocurrir en todos los pacientes.
Que es el FEM
FEM es el flujo espiratorio máximo, un parámetro dentro del conjunto de los valores que
son posibles obtener de la función pulmonar.
Habitualmente se define como FEM, aunque en algunas ocasiones puede encontrarse como
FEF (Flujo Espiratorio Forzado) o PEFR (pico espiratorio forzado). También se le
denomina en algunos trabajos como pico flujo, peak flow o ápice de flujo.
En una espirometría flujo-volumen, obtenida mediante espirómetro equivale al vértice
superior de la curva espirométrica; y expresa el estado de las vías respiratorias de calibre
grande, no las de pequeño calibre.
El FEM se obtiene de una maniobra espiratoria forzada
partiendo de una inspiración máxima (igual que en una
espirometría) , con la diferencia que la maniobra no tiene
por qué ser prolongada, pues para el FEM no se precisa
la rama descendente de la curva espirométrica.
Visto que el FEM es un solo valor de los muchos que se
pueden obtener en una espirometría, resulta obvio decir
que la medición del FEM nunca debe sustituir a la
realización de la espirometría.
El FEM se expresa en litros por segundo o en litros por
minuto, corregidos a condiciones BTPS. Cuando se
obtiene el FEM directamente de una espirometría suele
venir expresado el litros/segundo; mientras que el
cuando se utiliza el medidor de FEM este suele expresar sus resultados en litros /minuto.
Que es el medidor FEM. Características. Homologación.
El medidor de FEM es un instrumento especial que sirve
para medir el FEM. Sólo mide este parámetro. El primer medidor (el
clásico mini-Wright) fue comercializado en 1978, y ha gozado de
una gran aceptación, debido a su manejabilidad, facilidad de uso
(desde los 4 años), su tamaño que permite sea transportable a
cualquier lugar, y por su aceptable fiabilidad.
Se le ha llamado erróneamente miniespirómetro, término que debe desecharse, para evitar
confusionismo con el espirómetro.
Característica.-El medidor consta de un tubo cerrado por un extremo y con una boquilla
en el otro extremo a través del cual se realiza la espiración. La fuerza de la espiración
mueve una aguja que corre a través de un rail instalado en el interior del tubo y en paralelo
a este. Dicha aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el máximo flujo o
esfuerzo espiratorio instantáneo. El medidor incorpora una regleta de medición, a lo largo
de la cual se posiciona la aguja, dando la medición en litros por minuto. Dicha regleta mide
hasta 800 l/min en los medidores de adultos y hasta 400 l/min en los de niños.
Cuidados.- El medidor debe lavarse periódicamente con agua caliente (no superior a 60º
C) y jabón. Se debe poner un especial énfasis en el secado, ya que habitualmente el rail,
carril o barra interior, por la que se desliza la aguja es de hierro y se podrían producir
pequeñas incrustaciones de óxido que anularan la eficacia del medidor, al frenar la
progresión de la aguja durante la maniobra.
Homologación.-Existen varios medidores de FEM homologados, es decir, que entre ellos
y los valores obtenidos de las espirometrías guardan una correlación aceptable. Es muy
importante no utilizar cualquier medidor. Siempre debe comprobarse que están
homologados (revisar la información escrita que los acompaña). Algunos medidores
homologados son:
Vitalograph, Sibelmed PF-control Clemen-Clark Mini-Wright Asses TruZone
Aunque se disponga en la consulta de varios tipos de de medidores homologados, cada
paciente deberá usar siempre el mismo modelo, y si dispone de uno propio, solo el suyo,
por lo que cuando acude a consulta lo hará llevándolo consigo.
Valores de referencia:
Los mejores valores de referencia para una persona son los obtenidos en la propia persona
en un período en el que está estaba clínicamente estable.
Una alternativa es utilizar valores de referencia , con los que se comparan los obtenidos en
el paciente. Esto ultimo se haría solo en el caso de no disponer de valores de referencia
previos propios para ese paciente.
Los valores teóricos más conocidos son los de Gregg y Nunn (1989) para adultos y los de
Godfrey (1970) para niños.
Para España pueden utilizarse los valores de referencia obtenidos por Cobos, Reverté y
Liñan (An Esp Pediatr 1996; 45: 619-625).
Para México resultan útiles los valores de Lara que pueden ser consultados en Respirar
Obtención de valores de referencia personales.-Se pide al paciente que realice en su
domicilio una tabla quincenal de mediciones de FEM. Esto consiste en que el paciente
realiza la maniobra para obtener el FEM por la mañana y por la noche y anota el mejor
resultado de tres intentos (ver módulo 2). Con los 28-30 resultados obtenidos se calcula
una media, obteniéndose un valor de referencia para el paciente (por ejemplo 457
litros/minuto. Para que la tabla sea válida, esta no deberá mostrar variabilidad (ver
módulo 2) y el paciente deberá haber estado completamente asintomático (si esto no
fuera del todo posible, al menos deberá cumplirse el criterio de no variabilidad). Con el
valor de referencia obtenido, podremos dar instrucciones al paciente para sus
autocuidados, cuando por su situación clínica necesite disponer del medidor en domicilio.
Correlacion con el FEV1 y con los síntomas del asma
Correlación con el FEV1.-Existe una correlación aceptable entre FEM y FEV1 (alrededor
de r:0.8). No obstante el FEM es menos sensible al cambio, de tal modo que se ha
observado en ocasiones cómo el FEV1 desciende con más precocidad que el FEM al inicio
de una crisis.
Correlación son los síntomas.-Existe una aceptable correlación entre el valor del FEM y
los síntomas clínicos de asma, lo que justifica que en algunos pacientes con asma
moderado a grave, o de riesgo vital se indique el uso del medidor en el domicilio. No
obstante, la correlación no es lineal perfecta, por lo que un paciente con un asma de esas
características deberá combinar su apreciación subjetiva con el valor que obtiene del FEM,
y en caso de síntomas sugerentes con FEM sin modificaciones apreciables, optar por iniciar
la toma de medicación adecuada.
2) Indicaciones. Ejecución e interpretación de los resultados:
Puntos clave
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la medición del FEM tiene como indicaciones primarias o propias, la evaluación
de la variabilidad y el autocontrol en el domicilio
otras indicaciones son las sustitutorias del FEV1, cuando este no puede
realizarse, como es en la valoración de la reversibilidad, el test de ejercicio o la
clasificación de la severidad del asma
No todos los niños-adolescentes son candidatos a tener un medidor de FEM en su
domicilio. Esta indicado en situaciones de asma moderado, grave y de riesgo vital, pero no
en asma leve.
Se considera que existe variabilidad cuando la diferencia entre el FEM máximo y
mínimo diario es igual o superior al 20%
Un variabilidad positiva obliga a reclasificar al paciente en una escala acorde al
porcentaje de variabilidad detectado (20-30% asma moderado y más del 30% asma grave)
El autocontrol en el domicilio precisa de la colaboración plena de las familias,
tanto en la identificación precoz de los síntomas como en el uso de medicación de rescate
subsiguiente. Existen ayudas a esa tarea como son el "semáforo" y la "tarjeta de cifra
limite". La clave de todo el proceso es una intervención educativa correcta.
Indicaciones del uso del medidor del FEM
El medidor de FEM tiene dos tipos de indicaciones:
1.-sustitutorias
2.-primarias
Indicaciones sustitutorias.-Son aquellas en las que la medición del FEM sustituye a la
medición del FEV1. Esto puede acontecer si en determinado momento no está disponible el
espirómetro (se carece de él, está averiado, visita al domicilio de un paciente, etc). En todo
caso nunca se insistirá suficientemente que la medición del FEV1 es un índice mucho más
fiable que el FEM.
De ese modo la medición del FEM puede utilizarse para evaluar:
•
•
•
la reversibilidad o test de broncodilatación
el test de ejercicio
clasificar la gravedad del asma
En las formulas de cálculo a aplicar se sustituye el FEV1 por el FEM.
Test de broncodilatación (reversibilidad)
FEV1
post
FEV1
-------------------------------------FEV1 pre
preEM
post
x100
------------------------------------EM pre
FEM
pre
x100
FEM
post
Test de ejercicio
FEV1
basal
-
FEV1
posEM
basal
-
-------------------------------------FEV1 basal
x100
------------------------------------EM basal
x100
Clasificación de la gravedad del asma
FEV1 mayor del 80% asma leveEM
mayor
del
80%
asma
leve
FEV1 entre 60-80% asma moderadoEM
entre
60-80%
asma
moderado
FEV1 menor del 60% asma grave
EM menor del 60% asma grave
Para más información a este respecto se puede consultar el taller de espirometrías
Indicaciones primarias.- Son las indicaciones específicas para el medidor de FEM.
1.-Evaluación
2.-Autocontrol en el domicilio
de
la
variabilidad
Variabilidad.-Nos referimos a variabilidad de la función pulmonar cuando objetivamos
cambios significativos en los valores de la función pulmonar en un mismo día, cuando el
paciente
no
está
en
crisis.
La variabilidad se determina realizando dos determinaciones de la función pulmonar, una
por la mañana, sobre las 8-9 AM y otra 12 horas después por la noche. Dado que estas
mediciones se realizan en el domicilio, el instrumento utilizado es el medidor de FEM, si
bien también podría evaluarse con el FEV1.
Hoy en día se considera que una variación en los valores del FEM mayor del 20% es
indicador de variabilidad, y por tanto revela una situación de asma inestable o mal
controlado.
Autocontrol en el domicilio.-Los pacientes con asma moderado y grave o asma inestable,
asma con variabilidad positiva o asma de riesgo vital pueden beneficiarse de disponer de un
medidor de FEM en su casa, con el que contrastar los síntomas que presenta con los
valores de FEM obtenidos. El medidor no es útil en los niños-adolescentes con asma leve,
que solo tienen afectadas vías de pequeño calibre, puesto que el FEM evalúa
fundamentalmente el estado de las vías respiratorias de gran calibre, afectadas en los
pacientes con asma moderado-grave.
Ejecución de la maniobra. Realización de una tabla quincenal. Valor de referencia
para el paciente
La tabla quincenal.-Es un formulario u hoja que consta de unos casilleros para anotar la
medición del FEM y de una gráfica en la que, uniendo los puntos con los valores obtenidos
se obtiene una línea que representa la función pulmonar de ese paciente durante esas dos
semanas. Suelen ir acompañados de un sistema de recogida de síntomas y de medicación
recibida.
Ejecución de una maniobra para obtener el FEM.- Se realizará en un ambiente tranquilo
y agradable, con el paciente en pie, no siendo necesario el uso de pinza nasal.
Se realizará tres maniobras anotando en el casillero correspondiente el valor de la mejor
obtenida, independientemente de cuál de las tres maniobras fue.
nstrucciones
.-colocar la aguja del medidor en la posición cero ("0") y sujetar el medidor en
posición horizontal sin interrumpir el carril de la aguja
2.-Póngase en pie y con la espalda recta
.-Haga una inspiración lo más profunda posible
4.-Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor
.-Sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más
nstantáneamente que puede todo el aire de sus pulmones
6.-Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita tres veces esta maniobra desde
l punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (solo una)
Valor de referencia para el paciente.- Como ya se indicó en el módulo 1, el mejor valor
de referencia que puede tener un paciente es el obtenido en él en una situación lo más
estable clínicamente. Con los 28-30 valores obtenidos (2 por día), según lo hagan 14-15
días, se obtienen una media valores por ejemplo 510 l/min. Para que dicha media sea
válida, deberá comprobarse que el paciente no presenta variabilidad en dicha tabla y que
ha estado asintomático.
Posibles errores en la técnica.
1.-no tomar aire suficiente (falta de inspiración máxima)
2.-efecto cerbatana (no espira sino que lanza el aire contenido en la boca, como una
cerbatana, ello suele dar valores muy incongruentes)
3.-no mantener el medidor horizontal durante la maniobra
4.-Obstruir el carril con los dedos
5.-Realizar la maniobra con el medidor sucio, mojado o ya muy viejo, lo que origina
posibles alteraciones: óxido, agua, partículas, que dificultan el deslizamiento de la aguja
sobre el rail.
Interpretación de resultados: variabilidad
El significado de Variabilidad ya ha sido explicado más arriba. En esta apartado nos
referiremos a cómo se calcula la variabilidad y sus aplicaciones prácticas básicas.
Calculo de la variabilidad.-En este taller nos referiremos a la variabilidad diaria, es decir
a la diferencia entre el valor del FEM máximo diario y mínimo diario. Dado que la
propuesta es hacer dos mediciones (mañana y noche) se trata de calcular la diferencia
ambos valores. Algunos autores proponen realizar tres mediciones diarias (además de las
dos indicadas, hacer una a mediodía), dado que podría ocurrir que tanto a la mañana como
a la noche los valores fueran muy bajos, mientras que a mediodía tenderían a normalizarse,
reflejando
así
mejor
la
posible
variabilidad,
si
la
hubiera.
Óptese por el numero de mediciones que sea, la fórmula habitual de cálculo es:
EM
máximo
-
FEM
mínim
----------------------------------------------EM máximo
x10
Cuando el resultado es mayor del 20% la variabilidad es positiva. Es obligado decir que en
la literatura científica hay otras formulas para calcular la variabilidad, siendo el que se
propone el más utilizado y ampliamente difundido.
Indicaciones.
1.-A todo paciente, que por otros datos (clínica, FEV1), cumpla criterios de asma moderada
o grave debería realizársele un estudio de la variabilidad.
2.-Del mismo modo a aquellos pacientes que refieran sensación de ahogo ocasional,
especialmente nocturno, con sibilancias y/o tos, o con tos por las mañanas, deberían ser
candidatos de un estudio de variabilidad.
3.-Monitorización en el domicilio de la respuesta al tratamiento en pacientes en los que se
ha detectado variabilidad previamente.
El estudio de variabilidad se realizará idealmente durante dos semanas (tabla quincenal) o
un mínimo de 7 días. Es muy importante indicar a la familia que si se olvidan de hacerlo
alguna vez, ponga una cruz y no se inventen ninguna cifra, pues ello interferirá en la
evaluación de los resultados obtenidos.
Interpretación de los resultados obtenidos.-No existe acuerdo para cuándo considerar
que un paciente tiene una variabilidad clínicamente relevante. Con esto nos referimos a que
¿cuántos días, de los 14-15 en que se mide, debe presentar variabilidad diaria, para que esta
sea significativa? Es probable que si un niño-adolescente, en una tabla quincenal, solo
muestra un día con variabilidad, dicho resultado no tenga ningún valor (ese día lo hizo con
poco interés, etc). No obstante si ese mismo paciente presenta variabilidad 10 de los 14-15
días si parece que la variabilidad sea relevante. El punto de corte "a partir del cual"... aun
está por definir y siempre queda a juicio del clínico la interpretación final de los resultados.
Variabilidad como indicador de gravedad.-Si el clínico establece que el paciente tiene
una variabilidad positiva resulta necesario, a continuación, establecer el grado de
variabilidad que presenta. Hoy en día las clasificaciones internacionales plantean que según
la variabilidad del paciente, obtenida en una situación de al menos aparente normalidad
clínica, este puede ser clasificado como:
sma leve
sma moderada
sma grave
ariabilidad menor del 20% (no variabilidad)
ariabilidad entre el 20-30%
ariabilidad mayor del 30%
Este solo dato, a pesar de una situación clínica aparentemente normal y un FEV1 no muy
significativo, es suficiente como para catalogar a un paciente en uno de esos tres niveles
clínicos, y por tanto requerirá de una modificación terapéutica y la monitorización posterior
correspondiente.
Autocontrol en el domicilio
No todos los niños-adolescentes con asma necesitan disponer de un medidor de FEM en el
domicilio, aunque sí es interesante que todos sepan utilizarlo en la consulta.
Posibles indicaciones de autocontrol en el domicilio con medidor de FEM son:
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pacientes con asma moderado y grave
asma inestable, asma con variabilidad positiva
asma de riesgo vital
Las formas de instruir al paciente en cómo manejar el medidor en el domicilio y qué actitud
tomar,
dependerán
de
la
situación
clínica
que
originó
el
uso.
La forma habitual es la de indicar al paciente que utilice el medidor cuando crea que los
síntomas que presenta se deben al asma. Ello precisa que:
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tanto el niño-adolescente como la familia sepan identificar los síntomas de asma
(identificación lo más precoz posible),
sepan combinar esta información con los resultados del FEM; y
sepan y quieran utilizar la medicación de rescate en el domicilio, con el fín de
atajar precozmente los síntomas
Para ayudar en esta función de autocontrol se han diseñado una serie de sistemas, siendo el
más conocido el del semáforo, que indica al paciente si su situación es de normalidad
(verde), alerta (amarilla) o peligro (roja), debiendo iniciar la toma de medicación de rescate
en las situaciones amarilla y roja.. Otro sistema simplificado es el de la cifra limite, que
simplemente impone a la familia un valor por debajo del cual, en correlación con síntomas
(tos, sibilancias), deberá comenzar a tomar medicación de rescate