Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía

Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal Abierta
Carlos G. Patiño Hidalgo (Residente) David Rincón (Tutor) Junio 2012
Prejuicios
Ventajas
Desventajas
Analgesia Complicaciones pulmonares Hipotensión Eventos coronarios Uso de LEV y vasopresor Función intestinal POP Anastomosis intestinal Recidiva tumoral > Estancia hospitalaria < Estancia hospitalaria < Mortalidad
> Mortalidad Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63. Meta-­‐análisis
• De 1966 a 2002 – 100 estudios – Total pacientes 7077 • Grupos – Epidural – Opioide sistémico
• Analgesia • Sitio quirúrgico y lugar del catéter torácico o lumbar • Efectos secundarios Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63. Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63. Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):
2455–63. Analgesia
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-­‐controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-­‐controlled analgesia with opioids: a meta-­‐analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88. PMID: 16249683
Meta-­‐análisis
• De 1996 a 2004 – 48 estudios – 1625 pacientes epidural – 1583 pacientes PCA • Grupos – PCA, – CEA y PCEA
– Analgesia – Efectos Adversos
Analgesia
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-­‐
controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-­‐controlled analgesia with opioids: a meta-­‐analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683
Efectos secundarios
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-­‐controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-­‐controlled analgesia with opioids: a meta-­‐analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683
Analgesia, hipotensión, estancia
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-­‐analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
Meta-­‐análisis
• De 1987 y 2005 – 16 artículos • Grupos – Opioide sistémico n=400 n=406 – AE AL y AL+OP (AE 24 horas a 6 días)
• Analgesia • Hipotensión • Estancia
Analgesia, hipotensión.
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-­‐analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
Estancia
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-­‐analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
Vasopresor y anastomosis
Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781
Cohorte Histórica
• De 2000 y 2004 – 223 paciente con 259 anastomosis por cualquier causa (cáncer 61%) • Grupos – Vasopresor 113 (50%) – No vasopresor
• Exposición a Vasopresor • Uso de Líquidos Endovenosos • Mortalidad
Vasopresor y anastomosis
Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781
Vasopresor y anastomosis
Adanir T, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. The relationship between vasopressor dose and anastomotic leak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810
Experimental animal
• 42 conejos de Nueva Zelanda • Grupos (6) 1.
2.
Control Dopamina 5,10,15,20,25 mcg /kg/min
Presión de Estallido Niveles de Hidroxiprolina y Colágeno
Anastomosis
Adanir T, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. The relationship between vasopressor dose and anastomotic leak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810
Dehiscencia Anastomosis intestinal
Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesia on anastomotic leakage in colonic surgery: experimental study. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery . 2012;18 (1) 5-­‐10. PMID: 22290043
Experimental animal
• 40 conejos de Nueva Zelanda • Grupos – Infusión Epidural NaCl 0.9% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h) – Infusión Epidural Lidocaina 1% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h)
Anastomosis y epidural
Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesia on anastomotic leakage in colonic surgery: experimental study. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery . 2012;18 (1) 5-­‐10. PMID: 22290043
Función intestinal
Carli F, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. The Effect of Intraoperative Thoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia on Bowel Function After Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845
Ensayo Clínico Controlado
• 42 pacientes para cirugía colon y recta electiva • Grupos – AE bupivacaina y fentanil – PCA morfina
• Función Intestinal
Función Intestinal
Carli F, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. The Effect of Intraoperative Thoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia on Bowel Function After Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845
Complicaciones pulmonares
Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-­‐analysis. Archives of surgery. 2008 Oct;
143(10):990–9. PMID: 18936379
Meta-­‐Análisis
• Búsqueda de 1966 a 2006 – 58 estudios – 5904 pacientes • Grupos – Epidural – Opioide sistémico
• Neumonía • Hipotensión • Mortalidad
Complicaciones pulmonares
Otras complicaciones
Evento coronario
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-­‐analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
Meta-­‐Análisis
• De 1966 a 1998 – 17 Estudios – 11 Ensayos Clínicos Controlados – 1173 pacientes • Grupos – Epidural por más de 24 horas – Opioide sistémico
Infarto Agudo Postoperatorio Mortalidad intra Hospitalización Análisis de subgrupos
Infarto postoperatorio
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-­‐analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
Muerte intrahospitalaria
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-­‐analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
Recidiva tumoral
Wuethrich PY, Hsu Schmitz S-­‐F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-­‐related outcome: a retrospective study. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253
Dos series Histórica
• De 1994 a 1997 – Sobrevida libre de progresión
• Grupos – Epidural + General n= 103 – AINE + General n= 158
Recidiva tumoral
Wuethrich PY, Hsu Schmitz S-­‐F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-­‐related outcome: a retrospective study. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253
OTRAS ALTERNATIVAS
Infusión de Tramadol
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-­‐Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-­‐Blinded, Placebo-­‐Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
Ensayo Clínico Controlado
– 69 pacientes • Grupos con PCA morfina 1mg/ml • Dolor – Tramal Qx:1mg/Kg; Inf 0.2 mg/ • Signos vitales
Kg/h – Control SSN • Metodo – ECC doble ciego
Tramadol
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-­‐Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-­‐Blinded, Placebo-­‐
Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
Tramadol
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-­‐Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-­‐Blinded, Placebo-­‐
Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
Cx Tórax
Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management? Interactive cardiovascular and thoracic surgery . 2010; 10(1):92–6. PIMD: 19854794
De 1950 a 2009 -­‐ 7 articulos •
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Dolor Retención urinaria Nausea Prurito Hipotensión VEF1 Oximetría PAO2/FIO2 Cortisol plasma Estancia
Revisión
Cx Laparoscópica
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-­‐controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;
98(8):1068–78. PMID: 21590762
Ensayo Clínico Controlado
• N=91 pacientes Qx colon laparoscópica • Grupos – Epidural – Espinal – PCA
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Estancia Calidad de vida Dolor L.E.V adicionales en POP Función intestinal
Estancia
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-­‐controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;
98(8):1068–78. PMID: 21590762
Dolor
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-­‐controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
Función intestinal
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-­‐controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
Cx Laparoscópica
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
Revisión sistemática
• Estancia 3rtc =, 1 Ch mejor AE • De 1966 a 2005 • Nausea y vómito – 8 Ensayos Clínicos Controlados • Retención urinaria • Grupos • Re admisión
– Epidural –
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PCA Ketocorolaco Lidocaina Espinal
Nausea y vómito
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
Retención urinaria y Re Admisión
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
Conclusiones
El uso de analgesia epidural en Cx abdominal mayor abierta (comparada con la analgesia IV) Mejora la analgesia Aumenta el riesgo de hipotensión Aumenta el uso de vasopresores y LEV No prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta la mortalidad No aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis Mejora la función intestinal postoperatoria Disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares (neumonía) Disminuye el riesgo de eventos coronarios agudos (epidural torácica) Podría disminuir el riesgo de recidiva tumoral
Conclusiones
Existen otras alternativas…. El efecto clínico del uso de tramadol en infusión NO parece ser diferente al uso de opioides IV El bloqueo para-­‐vertebral puede ser una alternativa a la analgesia epidural en Cx de tórax El uso de anestesia/analgesia espinal podría ser una alternativa en Cx laparoscopica Junio 2012
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