SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL

SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
ASESORES LABORALES, FISCALES Y CONTABLES
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL PROFESSIONAL
ASESSORS LABORALS, FISCALS I COMPTABLES
AP P LI CATI ON FOR P ROFESSI ON AL LI ABI LI TY IN SURAN CE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Telèfon:
Fax:
Phone:
E-mail:
Web: www.
3. ESTUDIOS PROFESIONALES (persona física) /ESTUDIS PROFESSIONALS (persona
física) / P R OFESSI ON AL EDUCATION
Titulación Académica:
Titulació Acadèmica:
Academic Degree
Otros cursos de especialización
Altres cursos d’especialització
Other specialization courses
Centros docentes:
Centres docents
Teaching Institution
Año de terminación:
Any de finalització
End of academic year
¿En qué Colegio Profesional o Asociación está inscrito?
En quin Col·legi Professional o Associació està inscrit?
What is the Professional Association you are registered in?
4. ACTIVIDAD PROFESIONAL / ACTIVITAT PROFESSIONAL / P ROFESSI ON AL ACTI VI TY
Descripción detallada de las actividades desarrolladas:
Descripció detallada de les activitats desenvolupades:
Detailed description of different activities
Año de comienzo de la actividad:
Any de començament de l’activitat:
Year when the activity began:
Campo de especialización y experiencia en el sector:
Camp d’especialització i experiència en el sector
Area of specialization and experience in the sector
¿Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad?
SI
Realitza alguna prestació de serveis en algun camp fora de la seva especialitat?
Do you provide other services in any area outside of your specialty?
En caso afirmativo, especificar:
En cas afirmatiu, especificar
If this is the case, specify
Realiza estos trabajos:
Realitza aquests treballs:
Do you do these jobs…
Directamente
Directament
Directly
Por medio de personas ajenas
Per mitjà de persones alienes
Through other people
Importe de los honorarios que percibe anualmente por esos servicios:
Import dels honoraris que percep anualment en aquests serveis:
Amount of fees your annually receive for these services
En caso afirmativo, especifique cuál.
En cas afirmatiu, especifiqui quin
If this is the case, specify which one
¿Posee algún certificado de control de calidad ISO o similar?
Posseeix algun certificat de control de la qualitat ISO O similar?
Do you have any certificate of quality control (ISO or similar)?
En caso afirmativo, especifique cuál.
En cas afirmatiu, especifiqui quin
If this is the case, specify
SI
NO
NO
5. DESGLOSE DEL PERSONAL / DETALL DEL PERSONAL / BR EAKDOW N OF EM P LOYEES
Número total de empleados en plantilla
Nombre total d’empleats en la plantilla
N um ber of em ployees
1
Socios:
Socis:
Member
2
Personal especializado / Titulados
Personal especialitzat / Titulat
Specialized staff / Graduate
3
Personal temporal:
Personal Temporal
Temporary staff
4
Resto de personal (especificar):
Resta de personal (especificar)
Rest of staff (specify)
TOTAL
Desglose datos Socios/Gerentes/Directivos/Titulados:
Detalli dades de Socis / Gerents / Directius / Titulats:
Breakdown of members/ Managers / Executive / Graduate:
Nombre y apellidos
Especialidad
Titulación
Cargo
N am e and Surnam e
Speciality
Degree
Post
Nom i Cognoms
Especialitat
Titulació
Càrrec
Salarios brutos pagados:
Salaris bruts pagats:
Paied Salary
¿Comparte la oficina con otros?
Comparteix oficina amb altres?
SI
NO
Do you share the office?
¿En qué porcentaje?
%
En quin percentatge?
What is the percentage?
6. ASPECTOS ECONÓMICOS/ ASPECTES ECONÒMICS / ECON OMI C ASPECTS:
Distribución por campos de especialización o sectores de actividad:
Distribució per Camps d’especialització o sectors d’activitat:
Distribution per specialization area or activity sector:
Volumen de facturación
anual:
Volum de facturación anual
Volum e of Annual Turnover
Asesoría laboral:
Assessoria Laboral:
Labour Consultancy
Asesoría fiscal:
Assessoria fiscal
Tax Consultancy
Ejercicio
anterior
Exercici anterior
Previous Year
Estimación ejercicio
en curso
Estimació exercici en
curs
Current year estim ate
Estimación del próximo
ejercicio
Estimació pròxim exercici
N ext year estim ate
Asesoría contable:
Assessoria comptable
Accounting Consultancy
Facturación Total:
Facturació Total:
Total Turnover:
7. CLIENTES / CLIENTS / CUSTOM ERS
¿Trabaja mayoritariamente para alguna persona o entidad?
Treballa majoritàriament per alguna persona o entitat?
SI / YES
NO
Do you work mainly for any person or institution?
En caso afirmativo, indicar razón social y % sobre el total de la actividad:
En cas afirmatiu, indicar raó social i % sobre el total de l’activitat
If this is the case, indicate Registered Name and % over the total activity
Ejercicio anterior
Exercici anterior
Estimación ejercicio
en curso
Estimació exercici en
curs
Previous Year
Facturación
importantes:
clientes
Current Year
Estimación del próximo
año
Estimació pròxim any
N ext year estim ate
más
Facturació clients més importants:
Turnover of main customers
Facturación media por cliente:
Facturació mitja per client:
Average turnover per customer
¿Es
miembro del Consejo de Administración, socio o accionista de las empresas a las que presta sus
servicios, aunque sea ocasionalmente?
SI
NO
És membre del Consell d’Administració, soci o accionista de les empreses a les que dóna els seus serveis, encara que
sigui ocasionalment?
Are you member of Board of Directors, member or stockholder of any enterprises you give your services to, even
occasionally?
Efectúa peritaciones, auditorías o informes?
Realitza peritacions, auditories o informes?
Do you survey, audit or report?
En caso afirmativo, indicar:
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, indicate
Administración
Administració
Administration
Judiciales
Judicials
Judicial
De carácter privado
De caire privat
Private
SI
NO
8 AUDITORIAS / AUDITORIES / AUDI T
¿Ha sido la empresa alguna vez auditada, expedientada o investigada por algún organismo o asociación
reguladora?
SI
NO
Ha estat l’empresa alguna vegada auditada, expedientada o investigada per algun organisme o associació reguladora?
Have you ever been audited, taken disciplinary actions or investigated by any regulatory organization or association?
En caso afirmativo, detallar:
En cas afirmatiu, detallar
If this is the case, indicate
Detalle el nombre de sus auditores externos:
Detalli el nom dels seus auditors externs:
Detail the name of your external auditor
¿Están todas las operaciones auditadas?
Estan totes les operacions auditades?
Are all transactions audited?
SI/ YES
NO
¿Existen recomendaciones en el informe de Auditoría?
Existeixen recomanacions en el informe d’Auditoria?
Are there recommendations in the Audit Report?
SI/ YES
NO
En caso afirmativo, indicar detalles.
En cas afirmatiu, indicar detalls
If this is the case, indicate
9. ÁMBITO GEOGRÁFICO / ÀMBIT GEOGRÀFIC / GEOGR AP HI CAL SCOP E:
¿Realiza trabajos fuera de la Unión Europea?
Realitza treballs fora de la Unió Europea?
Do you do jobs outside European Union?
SI / YES
En caso afirmativo, ¿Realiza trabajos en Estados Unidos /Canadá?
En cas afirmatiu, Realitza treballs en Estats Units / Canadà?
NO
SI/ YES
NO
If this is the case, do you do jobs in USA / Canada?
Especificar otros países:
Especificar altres països
Specify other countries
Facturación:
Facturació
Turnover
8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previuous insurance to cover this risk?
SI/ YES
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Franquicia
Franquícia
Excess/
Deductible
Fecha vencimiento
Data de venciment
Expiry Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year.
¿Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de
algún Colegio, Asociación o similar?
SI
NO
Té alguna pòlissa a títol individual que cobreixi els mateixos riscs o similars, contractada a través d’algun col·legi,
associació o similar?
Do you have any individual insurance that covers the same risks or similar, which is contracted through an Association?
En caso afirmativo, indicar:
En cas afirmatiu, indicar:
If this is the case, indicate
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Franquicia
Franquícia
Excess/
Deductible
Fecha vencimiento
Data de venciment
Expiry Date
11. CAPITALES ASEGURADOS:(Límite por siniestro y anualidad de seguro) ) /
CAPITALS ASSEGURATS (Límit per sinistre i anualitat d’assegurança) / I N SUR ED SUM S (Lim it
per Loss and insured annuity)
Por favor, marque la suma asegurada deseada:
Si us plau, marqui la suma assegurada desitjada
Please, marl the insured wanted sum
Capital Asegurado
Opción elegida
Coberturas
Opción elegida
Insured Sum
Choice Option
Covers
Chosen Option
Capital Assegurat
150.000.- €
Opció escollida
Cobertures
Profesional
Professional
Professional
300.000.- €
Explotación
Explotació
Third party
600.000.- €
Patronal
Patronal
Employer’s
1.000.000.- €
Opció Escollida
12. RECLAMACIONES ANTERIORES / RECLAMACIONS ANTERIORS
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?
Ha tingut en els últims cinc anys alguna reclamació professional?
Have you had any profesional Claim in the last five years?
SI/ YES
NO
En caso afirmativo, indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo,
si lo conociese
En cas afirmatiu, indicar: data, causa, nom del reclamant, així com el cost econòmic si el conegués.
If this is the case, indicate: date, cause, name of claimant, and the cost if you know it.
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una posible
reclamación?
Coneix algun supòsit o fet realitzat durant els últims anys pel qual es pugui patir una possible reclamació?
Dou you know any event or action done in the last years why you could have any possible claim?
SI/ YES
NO
En caso afirmativo, detalle las circunstancias
En cas afirmatiu, detalli les circumstàncies
If this is the case, detail the circumstances
¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad? SI / YES
Ha tingut alguna reclamació no professional relacionada amb la seva activitat?
NO
Have you ever received a non professional claim related to your activity?
En caso afirmativo, indicar causa y reclamante:
En cas afirmatiu, indicar causa i reclamant
If this is the case, indicate cause and claimant
12. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa.
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
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