Infecciones sinoviales y óseas

Infecciones sinoviales y óseas
Las infecciones ortopédicas en caballos son un problema clínico más serio que en otras especies
por sus consecuencias que pueden causar claudicación permanente finalizando la carrera atlética
de un animal o incluso la muerte. Las infecciones articulares originan gran inflamación
desencadenando un proceso degenerativo de la articulación que continua incluso después de que
la infección haya sido superada. El conocimiento de la anatomía es muy importante para poder
confirmar o descartar la invasión a la estructura sinovial.
La mejor oportunidad para reducir la contaminación bacteriana y sepsis secundaria es la rápida
intervención y tratamiento temprano lo cual usualmente resulta en un buen pronostico mientras
que demorar un diagnóstico y tratamientos adecuados puede resultar en la muerte del paciente.
Las infecciones óseas, especialmente después de la reparación de una fractura complican
enormemente el tratamiento y frecuentemente resulta en la falla de curación de la fractura.
El tratamiento de las infecciones ortopédicas en caballos son más difíciles de tratar por la alta
incidencia de laminitis del miembro opuesto.
A pesar de los recientes avances en el tratamiento de infecciones ortopédicas en caballos, el
costo es muy alto y la eutanasia puede ser la única opción para algunos dueños.
Sinovitis séptica
La etiología, diagnostico y tratamiento son los mismos para otras estructuras sinoviales como por
ejemplo vainas tendinosas y bolsas sinoviales. Las estructuras más comúnmente afectadas
incluyen la bolsa navicular, articulaciones interfalangianas distal y proximal, metacarpometatarso falangeanas, vaina digital flexora, carpo, tarso, bolsa calcanea y vaina tarsiana.
Patogénesis
La infección articular ocurre cuando los microorganismos colonizan la cavidad como resultado
de una herida penetrante, inyección intra-articular, cirugía o por vía hematógena. La vía
hematógena es común en potrillos pero rara en equinos adultos.
Neutrófilos, monocitos y otros mediadores de la inflamación son atraídos al espacio sinovial. Los
neutrófilos fagocitan el material extraño y a la vez liberan enzimas destructivas como por
ejemplo colagenasas, citokinas (Interleukina 1 [IL]-1) y factor de necrosis tumoral (TNF). Todo
esto altera el metabolismo celular, se reduce la producción de proteoglicanos, hay deposición de
fibrina en la articulación y la liberación de metaloproinasas. La presión intra-articular aumenta
(en el caso de heridas punzantes), se acumula fibrina (pannus),
El ácido hialurónico se degrada y disminuye la cantidad de proteoglicanos.
Si la infección e inflamación se hace crónica, la membrana sinovial se hipertrofia, hay
proliferación vascular, trombosis de los vasos sinoviales y la capsula articular se fibrosa
resultando en daño permanente de la estructura sinovial y cartílago.
Signos clínicos
Efusión articular y claudicación severa.
El grado de claudicación depende del tamaño del caballo, por ejemplo: los potrillos ponen algo
de peso en el miembro afectado, duración de la infección y la patogenicidad del organismo
infectante. Algunos caballos apoyan el miembro casi de forma normal, mientras que otros no
ponen peso en el miembro afectado.
La distensión es un signo consistente pero a veces puede estar oculto por la cantidad de tejidos
blandos circundantes, por ejemplo: articulación del hombro o por el pequeño tamaño de algunas
articulaciones como las articulaciones intertarsianas distales. En otros casos cuando la
articulación está expuesta al ambiente por una laceración y hay pérdida constante de liquido
sinovial, el caballo no muestra signos severos de dolor y claudicación. También el edema y/o
celulitis periarticular hace difícil la palpación de una articulación con efusión articular.
El dolor a la palpación y presión digital también es un signo consistente con infecciones
articulares.
Usualmente los signos vitales están dentro de los rangos normales, aunque en algunos casos se
puede observar taquicardia y taquipnea debido al dolor. Puede tener o no leucocitosis,
hiperfibrinogenemia y síndrome de fiebre. La fiebre puede o no estar presente en un caballo
adulto pero es un signo temprano y casi consistente en los caballos que sufren artritis séptica
después de cirugía articular.
Diagnostico
Una reseña y anamnesis detallada es muy importante para poder determinar el origen y duración
de la lesión. Heridas agudas (<6-8hs) pueden resultar en la contaminación de la estructura
sinovial sin desarrollar una infección fulminante. Heridas penetrantes de una duración mayor a 68hs se consideran crónicas y pueden establecer infección sinovial.
Cuando una herida ocurre cerca de una estructura sinovial es esencial determinar si existe
comunicación entre la herida y la articulación, bolsa sinovial o vaina sinovial.
Primero hay que afeitar o pelar los bordes de la herida. Para evitar introducir más contaminantes
que se puedan adherir a la herida es recomendable poner sobre ella una gaza embebida en
solución salina o gel lubricante estéril y luego rasurar. Luego, la herida debe ser preparada
asépticamente. El lavage agresivo con solución salina reduce el número de bacterias en las
heridas. Para ello es útil usar una jeringa de 60cm con una aguja 18g (40x12) e irrigar a alta
presión la herida. Es muy importante remover todo material extraño (tierra, pelos, viruta, etc.) ya
que la presencia de cualquier partícula extraña reduce el número de bacterias necesarias para
producir infección de 10x5 a 10x1. Después de una limpieza aséptica se debe explorar la herida
con guantes estériles, si es necesario se puede usar algún instrumento palpador.
El diagnostico es confirmado por un examen citológico del liquido sinovial obtenido por
artrocentesis usando técnica aséptica. El sitio de punción debe distante del sitio traumatizado. En
promedio, los glóbulos blancos totales del líquido sinovial de una articulación infectada es más
de 75.000 celulas/dl, predominancia de neutrofilos y más de 5g/dl de proteínas totales. El fluido
sinovial normal tiene de 300-500 celulas/dl, predominancia de macrófagos, linfocitos, menos de
un 10% de neutrofilos y menos de 2,5g/dl de proteínas totales. Los conteos de células blancas y
proteínas totales son más variables y en general más bajos en infecciones de bolsas sinoviales y
vainas tendinosas. Si la apariencia macroscópica es turbia es muy probable que se trate de una
artritis séptica. Hay casos en que podemos tener valores como por ejemplo 10.000 cel./dl que no
descarta una infección articular, estos valores bajos de algunas artritis sépticas se deben al
secuestro de células blancas en depósitos de fibrina dentro de la articulación. Uno de los
hallazgos más consistentes es el conteo relativo de un 80%-90% de neutrofilos.
Durante la evaluación citológica en solo un 24% de muestras pueden observarse bacterias
indicando el hecho de que no se vean bacterias no significa que la articulación no está infectada.
Una vez obtenida la muestra, se debe distender con grandes volúmenes de solución salina o
Ringer Lactato. Si no hay pérdida de presión y liquido por la herida, entonces es probable que no
esté penetrada. Si la solución inyectada sale por la herida entonces se confirma la comunicación
sinovial y antibióticos deben inyectarse en la articulación antes de sacar la aguja.
Otras causas de sinovitis pueden ser por irritaciones químicas producidas por inyecciones intraarticulares de ciertas drogas como por ejemplo pasa en algunos casos con lidocaína o
bupivacaina. Cualquier caballo que experimente signos clínicos y anormalidades citológicas de
las características mencionadas debe ser tratado como articulaciones o vainas tendinosas
infectadas hasta que se pruebe lo contrario.
Cultivo y antibiograma: obtener una muestra antes de iniciar cualquier tratamiento y poner la
muestra en un medio líquido de cultivo de sangre. La biopsia de membrana sinovial no tiene
ninguna ventaja en cuanto al aislamiento bacteriano con respecto al cultivo de líquido sinovial.
Si el animal ha sido tratado con antibióticos, se recomienda obtener una muestra aunque las
chances de aislar algún microorganismo estén disminuidas. En algunas articulaciones como la
tarsometatarsiana, que puede ser difícil aspirar fluido de la articulación, se puede inyectar unos
pocos centímetros cúbicos de solución salina estéril y aspirar para poder obtener una muestra de
fluido sinovial para cultivo.
La mayoría de las bacterias aisladas son aeróbicas (E.Coli, Pseudomona aeruginosa,
streptococos, stafilococos aureus). Es muy importante considerar la fuente de infección, caballos
que se infectan después de una inyección articular o cirugía en general desarrollan Stafilococus
aureus. En cambio una infección producida después de una herida es probable que desarrolle
Enterobacter o una mezcla de bacterias incluyendo anaerobios.
Radiografías:
Es útil para evaluar la inflamación de tejidos blandos, presencia de material extraño radiopaco y
fracturas de hueso subyacente, osteítis u osteomielítis, por ejemplo en lesiones de la bolsa
calcánea, vaina del tarso donde la lesión y osteomielitis de la tuberosidad calcánea y sustentáculo
del talón pueden desarrollarse. Otro ejemplo importante es el caso de los potrillos con
infecciones articulares crónicas en que la osteomielitis en la epífisis complica el pronóstico y
disminuye las chances de recuperación.
La radiografía de contraste también puede ser útil en el diagnostico, por ejemplo en casos de
penetración de la bolsa navicular en los casos de “clavos de calle”, en la que se observa el
drenaje del contraste por la zona de punción.
Ecografía:
Puede ayudar en la identificación de exceso de liquido sinovial, formación de fibrina,
adherencias fibrosas, integridad del tejido blandos adyacentes (ligamentos, tendones,etc.)
identificación de material extraño y puede ser guía para la toma de muestra.
Plan terapéutico:
Los factores que determinan el tratamiento dependen de la duración, contaminación de la herida,
otras estructuras involucradas, expectativas de actividad para el paciente, pronóstico y capacidad
económica del dueño.
Objetivos: eliminación rápida de la infección
Minimizar el daño estructural
Minimizar la formación de adherencias
Terapia sistémica y local con antibióticos:
Terapia antimicrobiana y anti-inflamatoria sistémica: Mientras se esperan los resultados del
cultivo, si fue posible obtener una muestra, se debe iniciar una terapia antimicrobiana de amplio
espectro. Las drogas más comunes son penicilina (sódica, potásica) a 22.000UI/kg IV cada 6hs o
Penicilina G procainica 22.000UI/Kg administradas IM cada 12 hs. Combinada con gentamicina
(6.6mg/kg IV cada 24hs.). Otras combinaciones como por ejemplo penicilina y Amikacina (1525mg/kg cada 24hs.); cefazolin (11mg/kg cada 8hs); gentamicin, ceftiofur (IV o IM a 2,2 -4,4
mg/kg cada 12hs.) y enrofloxacina (5-7,5mg/kg IV cada 24hs). Estos antibióticos se administran
por un periodo de 7 a 10 días evaluando diariamente la evolución del paciente y pudiendo
cambiar a antibióticos orales por 2 a 4 semanas, por ejemplo trimethoprim-sulfa, 960 mg
(30mg/kg cada 12hs.). En mi opinión, quisiera resaltar que no son recomendables las
preparaciones comerciales en que ya vienen combinaciones de antibióticos incluidas en una
misma dosis. Si bien son cómodas de administrar ya que una inyección IM “cubre” por un
periodo mayor a las frecuencias recomendadas más arriba y aunque tengan un efecto beneficioso
aparente, si uno se detiene a leer y calcular las concentraciones de cada antibiótico que contiene
cada frasco, no alcanzan las dosis adecuadas según el peso del animal, ni la frecuencia
recomendada a pesar del sinergismo de las drogas combinadas. Además algunos de estos
compuestos tienen corticoides que están totalmente contraindicados en estos casos. Todos estos
factores generan una rápida resistencia del microorganismo reduciendo las chances de curación
del paciente.
Sumado a los antibióticos se pueden administrar antiinflamatorios no esteroides como
fenilbutazona (2,2-4,4mg/kg EV o PO cada 12 o 24hs.), flunixin meglumine (1,1-2,2mg/kg EV o
PO cada 12 o 24hs.), ketoprofeno (2,2mg/kg EV cada 12 o 24hs.).
Antibióticos intra-articulares o intratecales:
El daño vascular sinovial, isquemia, necrosis y formación de pannus limita la llegada de los
antibióticos administrados sistémicamente. Entonces esta barrera es superada por diferentes
técnicas de entrega de antibióticos de forma local. Gentamicina o amikacina intra-articular llega
a concentraciones que son 10 a 100 veces la de una dosis endovenosa. La frecuencia de
administración debe ser de 24hs a 48hs.
Diferentes dispositivos han sido usados como ser cateteres intra-articulares y la infusión continua
de de antibióticos, sistema de infusión continua por balón y un simple drenaje puesto por
artrotomia con lavajes articulares diarios han probado ser métodos eficaces para tratar las
infecciones sinoviales. Un modo simple y barato es fenestrar la parte distal un prolongador de
catéter y conectarle una llave de 2 o 3 vías o un tapón de inyección. Son especialmente útiles en
casos donde la perfusión endovenosa regional por antibióticos no es posible como en articulación
del codo, hombro, babillas, etc.
Cada vez que se planee utilizar uno de estos sistemas se deben emplazar, manipular y proteger de
manera estéril.
Lavaje sinovial y drenaje:
Las técnicas comúnmente usadas son artroscopia, lavaje con agujas y artrotomia. La elección de
la técnica depende directamente de la severidad, duración y localización de la infección.

Artroscopia: es el método preferido en todos los caballos que tienen una herida con una
estructura sinovial involucrada. Las ventajas de la artroscopia con respecto a otras
técnicas incluye la visibilidad, remoción guiada de debris, fibrina y hueso o cartílago
deteriorado y sinovectomia en casos crónicos. Por estas razones, esta técnica ha
reemplazado el lavaje por agujas en infecciones severas y crónicas. El debridamiento por
artroscopia ha demostrado que mejora el pronóstico de sobrevida a un 90% y el retorno
del animal a la actividad atlética en un 81%.

Lavaje por agujas: para lesiones agudas y no significativamente contaminadas. Es barato,
simple y puede ser realizado con el caballo en estación. Se realiza utilizando agujas 14 o
16g insertadas de manera distante una de otra dentro de la articulación y haciendo fluir de
una aguja a otra grandes cantidades de solución fisiológica o Ringer (1 a 3 litros) Se
puede combinar los fluidos con DMSO al 10% y/o antibioticos. La tasa de recuperación
es del 87% para casos agudos y baja en casos crónicos ya que la fibrina y proliferación de
las vellosidades sinoviales obstruye las agujas.

Artrotomia: Para casos crónicos o refractarios a los tratamientos anteriores, con buenos
resultados.
Perfusión regional de antibióticos:
Las perfusiones regionales intraoseas e intravenosas son muy efectivas en alcanzar altas
concentraciones de antibióticos en el fluido sinovial y hueso. La perfusión regional endovenosa
consiste en la inyección endovenosa de antibióticos bajo presión a una región en un miembro.
Mientras que la perfusión regional intraósea significa el colocar de un tornillo cortical canulado
en un hueso proximalmente al sitio de infección. Ambas técnicas pueden ser realizadas con el
caballo en estación, sedado o bajo anestesia general. Se pone un torniquete por encima de la zona
a tratar o 2 de ellos, uno por encima y otro por debajo de la zona afectada. El antibiótico diluido
en solución salina (30-60cc) es inyectado en una vena del miembro, el incremento de la presión
hidrostática permite la difusión de este a través de los tejidos, debajo o entre los torniquetes. Se
realiza poniendo un pequeño butterfly (20g-22g) o un catéter (20g-22g). Una vez finalizada la
inyección se deja el torniquete por 30 minutos para maximizar las concentraciones en los tejidos
locales.
Polimetil-metacrilato impregnado con antibióticos:
Se trata de un polímero formado por la combinación de un monómero fluido y un polímero en
polvo. Durante la combinación de estos compuestos se le adiciona una cantidad de antibiótico
que es aproximadamente un 5% del peso del polímero (ej: amikacina 500mg, gentamicina,
cefazolina, tobramicina). El material al endurecerse, se moldea en pequeñas perlas y se
incorporan en un alambre quirúrgico o asa de nylon.
Este “collar de perlas” se incorpora en la herida adyacente a la articulación y la concentración
antibiótica puede alcanzar hasta 200 veces la administración sistémica.
Este sistema es muy usado en cirugías ortopédicas como preventivo de infecciones o para tratar
osteomielitis. Este material es no absorbible y libera antibióticos de manera efectiva por un
periodo de aproximadamente 80 días.
Pronósticos:
Artritis séptica: los mejores resultados y bajas tasas de infecciones fueron observadas en caballos
en que se utilizo lavaje quirúrgico (artroscopia) con desbridamiento más la administración de
antibióticos dentro de 24hs. de ocurrida la lesión. Otro estudio obtuvo un 85% de de éxito en los
equinos tratados agresivamente.
Tenosinovitis séptica: la vaina tendinosa más comúnmente afectada es la gran vaina
sesamoideana. Después de tenoscopia entre un 70% y 80% vuelven a la actividad atlética.
Bolsas sépticas: Estudios retrospectivos mostraron un 70% de éxito en el tratamiento de bursitis
séptica calcanea. Y el lavaje artroscopico es el mejor de los tratamientos para bursitis sépticas del
navicular. La artroscopia de la bolsa navicular es un tratamiento relativamente nuevo y es
preferible a la resección agresiva de los tejidos blandos (almohadilla digital, tendón del flexor
digital profundo, ligamentos naviculares, hueso navicular) usado como tratamiento del clavo de
calle.
Diego Quinteros
Veterinario
Diplomado del Colegio Americano de Cirujano Veterinarios
Bibliografia
Auer and Stick. Equine Surgery 3era edicion. Synovial and Osseous Infections, chapter 88.
Veterinary Clinics of North America, Equine Practice, Vol. 23, Num.1 April 2007. Trauma and
Emergency care “Injury to synovial structures”