evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha

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I. OIDO
CAPÍTULO 38
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Y DE
LA MARCHA. PRESBIVÉRTIGO Y
CAÍDA EN EL ANCIANO.
Dra. A. Faraldo García, E. San Román Rodríguez,
A. Soto Varela
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña
I) INTRODUCCIÓN.
La correcta evaluación de los pacientes con trastornos del equilibrio y de la marcha es uno de los
aspectos más complejos dentro del campo de la Otoneurología. El otorrinolaringólogo posee
generalmente soltura en el manejo del síntoma “vértigo”, especialmente cuando es atribuible a un
proceso de origen laberíntico. Existen protocolos diagnósticos y terapéuticos bastante precisos para
enfocar a este tipo de pacientes. Pero cuando el enfermo no relata desplazamiento subjetivo de las
cosas, sino sensaciones menos precisas (inestabilidad, desequilibrio, mareo,…), las dificultades
para una correcta orientación aumentan considerablemente.
Y no es un problema desdeñable. Los trastornos del equilibrio repercuten de forma importante en la
calidad de vida de las personas. Veamos algunas de sus consecuencias:
o conducen habitualmente a un modo de vida sedentario: el paciente está bien acostado o
sentado, pero empeora significativamente de pie y, sobre todo, caminando.
o reducen en gran medida muchas de las actividades cotidianas (laborales y de ocio).
o suponen un aumento de la morbilidad, al aumentar el riesgo de caídas y las subsiguientes
fracturas, sobre todo en pacientes ancianos.
o incluso pueden conducir a situaciones de riesgo vital, por ejemplo, en trabajadores de alturas:
antenistas, albañiles,…
Disponemos en la actualidad de instrumentos eficaces que nos permiten realizar una evaluación
completa del equilibrio de los pacientes. En último término, más allá de informarnos de los
mecanismos fisiopatológicos que ocasionan el desequilibrio en un paciente concreto, nos ayudarán
a identificar a los individuos con un riesgo más elevado de caídas; si esto es posible, podrían
diseñarse estrategias preventivas (clínicas, rehabilitadoras, arquitectónicas,…) a fin de reducir la
incidencia de eventos traumáticos y la morbi-mortalidad subsiguiente.
Algunos de estos instrumentos de medida (como la posturografía dinámica) aportan valores
precisos y cuantificables, pero tienen como limitación que reproducen tan sólo situaciones de
inmovilidad en la bipedestación. Otros (como el test de “timed up and go” o la craneocorpografía)
permiten realizar análisis dinámicos (durante la marcha), aunque la valoración depende en gran
medida de la subjetividad del examinador. Por último, existen otros (el sistema Sway Star) que
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combina las ventajas de ambos (cuantificación precisa no subjetiva y registros en situaciones de
movilidad), pero cuya eficacia y reproductibilidad no está aún completamente validada.
En este capítulo describiremos las principales pruebas útiles para la evaluación del equilibrio (test
de “timed up and go”, craneocorpografía, posturografía dinámica y sistema Sway Star). No es
preciso decir que una buena exploración del equilibrio parte de una cuidadosa anamnesis y de una
exploración clínica detallada. Obviaremos el relato de esta última, ya que ha sido tratada de forma
extensa y brillante en el capítulo 9 de este libro virtual.
Finalmente, haremos algunas consideraciones sobre las peculiaridades de las alteraciones del
equilibrio en los ancianos (causas específicas, implicaciones y estrategias de mejoría).
II) EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA MARCHA: Test de Timed up and Go.
El test del timed up and go (TUG) es una de las pruebas funcionales más extendidas para
determinar el equilibrio dinámico de un paciente. Esta prueba se utiliza habitualmente en adultos y,
de forma preferente, en ancianos, estudiándose con ella principalmente su movilidad y capacidad
locomotora. Está basado en la prueba de get up and go, descrita por primera vez en 1986. En ella,
el paciente se incorpora desde una silla, camina tres metros en línea recta, gira, vuelve y se sienta.
Se evalúa por medio de una escala de 5 puntos, en función de la normalidad o anormalidad de la
prueba:
1. Normal: toda la prueba sin fallos y sin presentar inestabilidad.
2. Muy poco anormal: algún pequeño fallo, sin riesgo de caída.
3. Medianamente anormal: inestabilidad en la prueba, se levanta con ayuda de las manos,
giros con pasos cortos, riesgo de caída.
4. Moderadamente anormal: no se levanta, giro muy defectuoso, evidente riesgo de caída,
giro muy inestable.
5. Gravemente anormal: amago de caída en la prueba.
El problema de esta prueba radica en la definición de "normalidad" por parte del observador. Con
el fin de objetivar el resultado de esta prueba se introduce el tiempo de duración como parámetro
no subjetivo de evaluación y fácilmente reproductible; esta variación de la prueba original es
conocida como "Timed-up-and-go" (TUG). Además del tiempo también se mide el número de
pasos y el número de apoyos que el paciente utiliza durante la realización de la prueba.
El TUG posee una correlación muy alta con respecto a la velocidad de la marcha (r=-0,55),
puntuación en la escala de equilibrio de Berg (r=0,72/0,76) y de Tinetti (r=-0,55). Asimismo, el
TUG es un test con resultados altamente reproductibles (coeficiente de correlación intergrupo de
0,87/0,99), siempre que se le deje al paciente hacer un primer intento de prueba. Este dato depende
de la edad y, así, cuando se realiza en ancianos con problemas cognitivos su valor desciende a
0,567.
Por tanto, en la práctica clínica, el TUG es de gran utilidad para valorar el equilibrio del sujeto por
medio de la simple observación de su movilidad y capacidad locomotora.
Existen diversas publicaciones en las que se utiliza este test para medir el riesgo de caídas en la
población anciana, e incluso también en los pacientes con enfermedad de Parkinson. En estos
estudios se demostró que un resultado anormal en el test es un factor predictivo de riesgo de caídas.
Asimismo, algunos autores han encontrado la misma asociación entre el TUG y las caídas en
población con patología vestibular.
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III) EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL.
1. Craneocorpografía.
La craneocorpografía (CCG), descrita inicialmente por Claussen en 1968, consiste en el registro
fotográfico de los desplazamientos de la cabeza y de los hombros durante la realización de las
pruebas de Romberg (CCG estática) y de Unterberger (CCG dinámica). Permite, de manera rápida
y sencilla, obtener una evaluación cuantitativa y relativamente objetiva de las reacciones vestíbuloespinales, que de otra forma siempre están sujetas al criterio subjetivo del observador.
El método se basa en la señalización de la cabeza y los hombros del paciente con unos pequeños
pilotos luminosos. Los de la cabeza están localizados en un casco a nivel de la frente y de la nuca.
Para la toma fotográfica se utiliza una cámara de revelado rápido, que se mantiene en posición
mediante un estator fijo a veinte centímetros por encima de la cabeza del paciente. La cámara se
dirige hacia el techo, enfocando un espejo convexo, con lo que se obtiene una vista panorámica del
recinto donde se realiza la prueba.
Como se utiliza un espejo en posición invertida, no debe olvidarse que la representación que se
obtiene en la foto de los hombros está intercambiada, es decir, es una imagen “especular”, así que
el lado derecho de la foto corresponde al hombro izquierdo, y viceversa (Figura 1).
Figura 1: Craneocorpógrafo.
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La CCG se realiza en una habitación a oscuras, con los ojos tapados con un antifaz, y en silencio.
Primero se realiza la prueba en posición de Romberg (CCG estática), con las extremidades
superiores a ambos lados y pegadas al cuerpo y los pies juntos, a lo largo de dos minutos. A
continuación, se realiza una CCG dinámica con el sujeto con ojos tapados; se registra el desarrollo
de la prueba de la marcha sostenida de Unterberger, con las extremidades superiores extendidas en
pronación durante 1 minuto, a un ritmo de 80-100 pasos por minuto. Los tests se desarrollan en un
ambiente tranquilo y silencioso, sin exigir ninguna tarea mental al explorado. El diafragma se
mantiene abierto todo el tiempo, para que se impriman en la placa las huellas luminosas de todos
los desplazamientos del cuerpo y de la cabeza.
Los resultados de siete parámetros (tres estáticos y cuatro dinámicos) se sistematizan en cinco
patrones diferentes que se corresponden potencialmente con cinco situaciones clínicas distintas, lo
que permite evaluar el estado del sistema vestíbulo-espinal.
Entre sus ventajas, destaca que es un método no invasivo, indoloro, breve, sencillo y, sobre todo,
muy económico. Además, ha mostrado su validez en la monitorización del efecto en el equilibrio
de la edad, el alcohol, algunos tratamientos antivertiginosos, el estímulo calórico o las contracturas
cervicales, así como del test del glicerol en la enfermedad de Menière.
A) Registro craneocorpográfico de la prueba de Romberg (CCG estática).
En la prueba de Romberg se valoran las oscilaciones anteroposteriores (OAP) y laterales (OL) del
cuerpo, cuya huella fotográfica da una imagen de la amplitud de las oscilaciones del centro de
gravedad. También se puede registrar cualquier posición angulada u oblicua de la cabeza mediante
la medición del ángulo cabeza-cuerpo o ángulo de tortícolis, cuando existe.
La prueba se considera normal si la representación fotoóptica es puntual. Se habla de ataxia
discreta cuando la oscilación en sentido anteroposterior y lateral no sobrepasa los 8 cm. El
ensanchamiento de las oscilaciones del centro de gravedad sin que predomine una dirección
determinada suele traducir una ataxia y un trastorno del equilibrio central.
En los síndromes vestibulares periféricos, las oscilaciones del centro de gravedad se originan
siempre por desplazamientos repetidos del tronco en la misma dirección y traducen la corrección de
las desviaciones espontáneas hacia el lado con menor tono laberíntico.
Figura 2: Parámetros evaluados en el registro craneocorpográfico de la prueba de Unterberger.
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B) Registro craneocorpográfico de la prueba de Unterberger (CCG dinámica)
En la prueba de Unterberger se valoran otros parámetros (Figura 2):
o Desplazamiento lineal (DL): corresponde a la distancia entre la posición de partida y la
posición final; traduce el movimiento lineal total del paciente durante la prueba de la marcha
sostenida. Clínicamente tiene poca importancia.
o Amplitud de la oscilación (AO): se define como la media de los desplazamientos en sentido
lateral de la cabeza y/o del cuerpo durante la prueba de la marcha sostenida. Se mide trazando
dos líneas paralelas a través de los puntos del desplazamiento lateral medio de la cabeza o de
los hombros. La distancia entre estas dos líneas representa el desplazamiento lateral. Es la
medida en centímetros del balanceo del cuerpo entre paso y paso. Los valores que superan las
normas estadísticas indican que probablemente se esté en presencia de una lesión central,
generalmente bulbar.
o Desviación angular (DA): se presenta como el ángulo formado entre la posición inicial y la
posición final del cuerpo expresada en grados. Claussen le otorga mucho valor a este parámetro
como expresión característica de las lesiones vestibulares periféricas, con giro del cuerpo hacia
el lado de la lesión. En el caso de trastornos de causa central ubicados en el ángulo
pontocerebeloso, se observa la denominada “disarmonía de Barré”, que consiste en el
desplazamiento del paciente hacia el lado contralateral.
o Rotación corporal (RC): resulta de comparar el ángulo que forman ambos puntos luminosos de
la cabeza en la posición final con respecto a la posición inicial o, en otras palabras, la rotación
que ha desarrollado el paciente alrededor del eje sagital durante la realización de la prueba.
Los límites superiores de normalidad para Claussen (2) son los siguientes:
o Desplazamiento lineal: 110,8 cm.
o Amplitud de oscilación: 15,1 cm.
o Desviación angular: 62,8º a la derecha y 63,9º a la izquierda.
o Rotación corporal: 56,5º a la derecha y 51,90 º a la izquierda.
No obstante, cada laboratorio debe elaborar unos límites propios, para su población.
Figura 3: Patrones de la craneocorpografía dinámica.
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De acuerdo con Claussen, se han propuesto cinco tipos de patrones craneocorpográficos en función
del registro del test de Unterberger: (Figura 3)
o Tipo I o normal: DL hacia delante y una DA y una AO que se mantiene dentro de la
normalidad.
o Tipo II o vestibular periférico: DA y RC hacia el lado de la lesión en los cuadros deficitarios
y hacia el lado sano en los irritativos, coincidiendo con la desviación de la prueba de Romberg.
La AO se mantiene dentro de los valores normales. Se ha observado en la enfermedad de
Menière unilateral, en la neuronitis vestibular, en las laberintitis y en la fase incipiente de los
neurinomas del VIII par.
o Tipo III o central: DA y RC normales y AO fuera del límite de la normalidad. Coexiste con
un Romberg patológico de tipo atáxico. Es más frecuente que el anterior, apareciendo en los
síndromes centrales de naturaleza metabólica, traumática, en tumores de fosa posterior y en
encefalopatías tóxicas crónicas por disolventes.
o Tipo IV o mixto: se combina el aumento de la DA, la RC y la AO. Cuando predomina la
laterotorsión hacia el lado de la lesión sin excesiva amplitud de las oscilaciones ni ataxia,
sugiere una lesión homolateral de tipo periférico en el ángulo pontocerebeloso. Si predomina el
patrón central y la ataxia, orienta hacia una lesión central contralateral del tronco.
o Tipo V o del simulador: patrón abigarrado típico de simuladores que son incapaces de
reproducir voluntariamente un mismo patrón craneocorpográfico en exploraciones
consecutivas. También se ha obtenido en pacientes con vértigo psicógeno, en sujetos con
estados depresivos intensos y en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
hipnóticos, barbitúricos, ansiolíticos, etc.
Se ha comunicado la utilidad de la CCG en la evaluación del test del glicerol para el diagnóstico de
la enfermedad de Menière, en la monitorización de la prueba de Babinsky-Weil y en la
cuantificación del efecto del alcohol sobre el equilibrio; también es útil para controlar la evolución
de los pacientes y monitorizar el progreso de enfermos sometidos a rehabilitación vestibular.
2. Posturografía dinámica computerizada.
Las plataformas posturográficas, desarrolladas inicialmente por Nashner, nos permiten analizar el
reflejo vestíbulo-espinal, cuantificando el control postural estático y dinámico, así como la
contribución de cada uno de los sistemas (visual, somatosensorial y vestibular) al mantenimiento
del equilibrio global.
Este sistema se basa en la detección del desplazamiento del centro de presión corporal, similar al
centro de gravedad, en diferentes situaciones de conflicto sensorial (visual y somatosensorial). A
partir de dicho dato, se obtiene el ángulo de balanceo, para lo cual es preciso considerar que, en
cuanto al equilibrio, el ser humano sigue un comportamiento funcional similar al de un péndulo
invertido cuyo vértice está en el tobillo.
El sistema está conformado por un soporte informático, una plataforma móvil y un entorno visual,
referenciados ambos al movimiento que experimenta el propio paciente durante la exploración.
La plataforma móvil presenta cuatro transductores de presión (dos para cada pie)
simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales, y un transductor central que mide las
fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo. De
esta forma, el sistema cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u
oscilaciones corporales en relación con la vertical “estabilidad estática”, así como la relación entre
las fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba,
determinando el tipo de “estrategia postural utilizada”.
Si la plataforma se mueve, acoplando el movimiento de ésta a las oscilaciones corporales, se
minimiza la información somatosensorial que proviene de los receptores de la articulación del
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tobillo. Dichos receptores sólo se estimulan cuando varía el ángulo formado entre la cara superior
del pie y la cara anterior de la pierna. Si la plataforma se inclina en relación con la presión que
ejerce el pie, este ángulo teóricamente no varía y, por tanto, no existiría estímulo somatosensorial
procedente de esta articulación.
El entorno visual móvil (la carcasa lleva incorporado un monitor) puede acoplarse a las
oscilaciones corporales, produciendo una información visual errónea. Este hecho genera un
conflicto entre el sistema visual y los demás sistemas, que sí perciben el movimiento.
El entorno visual y la plataforma pueden moverse simultáneamente, controlados por el ordenador,
alrededor de un eje alineado aproximadamente con la articulación del tobillo. Así, cuando se desea,
las oscilaciones corporales pueden provocar un movimiento del mismo grado y dirección de la
plataforma y/o del entorno visual (oscilaciones referidas a las corporales o sway-referenced).
(Figura 4)
Figura 4: Plataforma estabilométrica y entorno visual móvil con monitor
La prueba más extendida y estandarizada es el test de organización sensorial (SOT) en la que se
puede determinar la aportación individual y combinada que cada sistema sensorial tiene en el
mantenimiento del equilibrio. Las condiciones sensoriales analizadas son las siguientes:
o Condición 1: Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma fija.
o Condición 2: Ojos cerrados y plataforma fija.
o Condición 3: Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma fija.
o Condición 4: Ojos abiertos y plataforma móvil, entorno visual fijo.
o Condición 5: Ojos cerrados y plataforma móvil.
o Condición 6: Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma móvil.
De esta forma, en la condición 1 se emplean todos los receptores sensoriales (visión, laberinto y
propiocepción) para mantener el equilibrio. En la 2 y 3, el equilibrio depende de las aferencias
vestibulares y somatosensoriales. En la condición 4 se minimiza el estímulo somatosensorial, por lo
que la visión y el laberinto serán los encargados del mantenimiento de la postura. Por último, en las
condiciones 5 y 6 se inhibe tanto la información visual como somatosensorial, de modo que el
laberinto es la única aferencia sensorial que recibe el SNC para mantener el equilibrio (Figura 5).
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Figura 5: Condiciones del test de organizción sensorial.
Cada una de las seis condiciones se repite varias veces con el fin de promediar los resultados
obtenidos en cada condición. El tiempo de ejecución de cada condición son 20 segundos.
El test de organización sensorial (SOT) nos va a proporcionar la siguiente información:
A. Porcentaje de equilibrio:
o El porcentaje para cada una de las condiciones.
o El equilibrio global medio, que se obtiene calculando la media aritmética de las
puntuaciones obtenidas todos registros de cada test de organización sensorial (Composite)
(Figura 6).
Figura 6: Resultados gráficos del SOT de un paciente normal.
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B. Análisis sensorial: indica la participación de cada sistema sensorial en el correcto
mantenimiento del equilibrio (Figura 7):
Figura 7: Registro de PDC: análisis sensorial con resultados dentro de la normalidad, análisis de
la estrategia (donde vemos una estrategia predominantemente de tobillo) y centro de gravedad
correctamente alineado (registro propio).
o
El aprovechamiento en la utilización de la información somatosensorial, que es el valor
porcentual resultado de la aplicación de la siguiente fórmula:
puntuación media de la condición 2
x100
puntuación media de la condición 1
o
La eficacia en el uso de la información visual, calculada como el resultado de:
puntuación media de la condición 4
x100
puntuación media de la condición 1
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o
La utilización de la información vestibular, obtenida a partir del cálculo:
puntuación media de la condición 5
x100
puntuación media de la condición 1
o
La capacidad de asumir informaciones visuales erróneas, asignándoles una puntuación
resultado del siguiente cálculo realizado con los valores obtenidos en las condiciones:
[(3+6)/(2+5)] X 100. Compara, por tanto, el equilibrio con ojos cerrados (condiciones 2 y
5) con el que se obtiene con informaciones visuales erróneas (condiciones 3 y 6).
(Cond 3 + Cond 6)
x100
(Cond 2 + Cond 5)
C. Análisis de estrategia: nos informa, mediante porcentajes de estabilidad, sobre la cantidad
relativa de movimientos de tobillo o de cadera que utiliza el paciente para mantener el equilibrio en
las condiciones sensoriales analizadas. El eje vertical representa la estabilidad o aumento de
balanceo, situándose la mayor estabilidad en el 100% y la caída en el 0%. El eje horizontal muestra
el tipo de estrategia que utiliza, localizándose hacia la derecha los puntos que representan
“estrategia de tobillo” y hacia la izquierda los de “estrategia de cadera”. Es de esperar que cuanto
más desestabilizadora sea la condición, mayor será el uso de la estrategia de cadera; no obstante, si
el paciente tiene buena estabilidad será capaz de mantener el equilibrio en las condiciones más
difíciles mediante estrategia de tobillo.
La estrategia de tobillo rota el cuerpo alrededor de la articulación tibio-astragalina, produciendo
principalmente esfuerzos de dirección antero-posterior. La estrategia de cadera concentra los
movimientos alrededor de dicha articulación, y se genera cuando la base de sustentación es
pequeña y cuando el CDG se mueve rápidamente hacia los límites de estabilidad. La estrategia de
cadera produce principalmente esfuerzos de dirección medio-lateral.
D. Estabilidad estática: el mantenimiento del equilibrio estático viene determinado por las
variaciones de la alineación del CG del paciente en posición de Romberg. Los individuos normales
mantienen el CG dentro de los límites de un cono (“cono de estabilidad”). Las alteraciones del
centro de alineación proporcionan información sobre la estabilidad estática del paciente en las
distintas posiciones en el plano horizontal.
Según los resultados obtenidos en el test de organización sensorial, podemos encontrar distintos
patrones patológicos:
o Patrón de disfunción vestibular. Implica que el paciente no dispone de estímulos
vestibulares o no los utiliza adecuadamente, aumentando el balanceo cuando se suprimen
las aferencias visuales (ojos cerrados) y somatosensoriales (plataforma móvil). Si el
análisis muestra repetidas caídas cuando se suprimen las informaciones visual y
somatosensorial, el diagnóstico más probable será de arreflexia vestibular bilateral; por el
contrario, si presenta amplias oscilaciones, sugiere hiporreflexia vestibular o compensación
vestibular incompleta (Figura 8).
o Patrón de disfunción visuovestibular o de dependencia somatosensorial (Figura 9). Al
déficit vestibular se une un déficit visual, ya que el paciente no dispone de estímulos
visuales adecuados, aumentando el balanceo cuando se suprimen las aferencias
somatosensoriales (plataforma móvil). Clínicamente, nos orienta hacia una arreflexia o
hiporreflexia vestibular, compensación vestibular incompleta o alteraciones del SNC
(Figura 8).
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Figura 8: Paciente con nula utilización de la información vestibular, que muestra repetidas caídas
en las condiciones 5 y 6.
Figura 9: Patrón de dependencia somatosensorial, donde el paciente sólo obtiene puntuaciones
correctas en las condiciones 1 y 2.
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o
o
o
o
Patrón de disfunción somatosensorial y vestibular o de dependencia visual. Al patrón
vestibular se une un patrón somatosensorial. Esto nos indica que el paciente no dispone de
estímulos somatosensoriales o los utiliza de una manera inadecuada, aumentando el
balanceo cuando se suprimen las aferencias visuales (ojos cerrados). Por lo tanto, para
mantener el equilibrio necesita un campo visual estable. A nivel clínico estos hallazgos
suelen traducir en una arreflexia o hiporreflexia vestibular, una compensación vestibular
incompleta o alteraciones del SNC.
Patrón de preferencia visual. Este patrón sólo puede explorarse en los posturógrafos que
tienen la posibilidad de generar conflicto visual. Estos pacientes presentan dificultad para
mantener el equilibrio en circunstancias ambientales en las que la información visual es
imprecisa y no concuerda con la información correcta de origen vestibular o
somatosensorial. Esto genera un conflicto sensorial que el SNC no es capaz de resolver
correctamente, por lo que el equilibrio se altera. Sin embargo, estos pacientes, en ausencia
de visión, no presentan alteraciones. A nivel clínico, puede observarse en pacientes con
alteraciones del equilibrio tras traumatismos craneales y que presentan una exploración del
reflejo vestíbulo-ocular normal.
Patrón de gravedad o disfunción sensorial. Existe un balanceo excesivo en todas las
condiciones sensoriales, lo cual indica que el paciente tiene afectación de todos los
receptores sensoriales. Podemos encontrar este patrón en pacientes con arreflexia
vestibular o patología del SNC.
Patrón afisiológico o fisiológicamente inconsistente. El sujeto explorado obtiene una
mejor puntuación en condiciones sensorialmente más difíciles. Puede deberse a varios
motivos: mala colaboración, ansiedad, magnificadores, simuladores,… (Figura 10).
Figura 10: Patrón afisiológico, donde se observan mejores puntuaciones en la condiciones 5 y 6
que en la 1 y 2 respectivamente.
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Además del test de organización sensorial, para el estudio de la estabilidad dinámica se emplean
otro grupo de pruebas conocidas como pruebas de control voluntario de los desplazamientos del
centro de gravedad, dentro de las cuales se enmarca el estudio de los límites de estabilidad.
El límite de estabilidad es una medida bidimensional que define el ángulo máximo de
desplazamiento del centro de gravedad desde la posición central. Depende de la posición de apoyo
y de la base de soporte. Cuando una persona intenta mantener la estabilidad, busca mantener el
centro de gravead dentro de los límites de estabilidad. Estos límites no son fijos y cambian de
acuerdo a las condiciones de actividad del sujeto, situación del aparato locomotor, estados
emocionales y aspectos relacionados con el entorno.
El análisis de los límites de estabilidad cuantifica la habilidad del paciente para desplazar el CG a
ocho posiciones del espacio diferentes, representadas en el posturógrafo. En la representación
gráfica del movimiento, se dibuja la trayectoria que ha realizado el paciente y su localización en
las distintas posiciones alcanzadas. Se analiza (Figura 11):
Figura 11: Registro de límites de estabilidad.
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o
o
o
o
o
El tiempo que pasa desde que la señal se mueve hasta el inicio del movimientodel paciente
(reaction time).
La velocidad media del movimiento del CG, medida en grados por segundo (movement
velocity).
La distancia recorrida por el CG en el primer intento de alcanzar el objetivo (endpoint
excursion).
La distancia más lejana a la que llegó el CG durante la prueba (maximum excursion). Puede ser
distinta a la anterior si intenta hacer movimientos correctores, tras haberse quedado corto en el
primer intento.
La comparación entre la cantidad de movimiento en la dirección del objeto y la cantidad de
movimiento que se aleja del objeto (direccional control).
3. Sway Star.
El sistema Sway Star, desarrollado por Allum,
nos permite un análisis y cuantificación del
control postural estático, dinámico y durante la
marcha, así como de la contribución de cada uno
de los sistemas (visual, somatosensorial y
vestibular) al equilibrio global. Teniendo en
cuenta el hecho de que los individuos con
inestabilidad tienden a caerse en varias
direcciones, este sistema es el único que
proporciona un análisis tanto del desplazamiento
látero-lateral (balanceo del tronco) como del
desplazamiento en el plano ántero-posterior
(inclinación del tronco).
Se basa en la medición de las desviaciones
angulares del tronco cerca del centro de masa
(alrededor de L3-L5) bajo diferentes situaciones
de conflicto sensorial, por lo que no precisa la
realización de estimaciones indirectas, como
ocurre en la posturografía dinámica. La
medición del movimiento del tronco cerca del
centro de gravedad es, probablemente, la manera
más eficaz de cuantificar la tendencia a las
caídas (Figura 12).
Figura 12: Equipo Sway Star montado sobre el
cinturón.
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El Sway Star está provisto de dos sensores de velocidad angular, uno para la medición de la
inclinación y otro para el balanceo. El dispositivo está instalado sobre un cinturón que permite la
colocación del sensor a nivel lumbar; está conectado a un soporte informático (ordenador portátil)
que realiza el análisis de datos. Para conseguir las distintas situaciones de conflicto sensorial se
emplea un equipo auxiliar: superficie de espuma (foam), un taburete, unas escaleras y unas
barreras (Figura 13).
Figura 13: Escaleras y barrera hechas a medida (Serv. de Mantenimiento del CHUS).
Con este dispositivo realizamos, por una parte, pruebas estáticas: manteniendo todas la
aferencias, suprimiendo los estímulos visuales (ojos cerrados), modificando la estabilidad de
apoyo (con una sola pierna o con superficie de apoyo de espuma)… También podemos realizar el
análisis durante la marcha: con los ojos cerrados, girando la cabeza horizontalmente, hacia arriba
y hacia abajo, sobrepasando un conjunto de barreras, en tándem, subiendo y bajando escalones…,
pruebas de cambio de posición de sedestación a bipedestación, pruebas de alcances…
Además de la medición de las desviaciones angulares, calculadas en tiempo real, proporciona
cuatro ventanas de análisis por grabación: curvas de los ángulos de balanceo e inclinación, curvas
de la velocidad angular del tronco, registros espectrales y valores de marcadores.
Dada la ingente cantidad de datos que nos proporcionan los análisis anteriores y su difícil manejo,
el programa Sway Star permite la opción de un análisis resumido (resumen del control del balance,
BCS), en el que se señalan los aspectos más relevantes de los análisis anteriores, tanto de forma
gráfica como numérica (Figura 14). En la representación gráfica, se destacan seis apartados:
1. Postura
2. Paso
3. Escaleras
4. Análisis sensorial: se estima la contribución de cada uno de los sistemas al equilibrio
global, mediante la aplicación de unas fórmulas algo más complejas que las del test de
organización sensorial de la posturografía dinámica.
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Figura 14: Cuadro resumen de una prueba en un paciente sin patología (registro propio).
•
•
•
Índice visual: dependencia del sujeto de la información visual para mantener la estabilidad. Un
valor alto indica que al eliminar la información visual el paciente presenta un mayor balanceo y
puede llegar a caerse.
Índice somatosensorial: dependencia del sujeto de la información propioceptiva de la
extremidad inferior para mantener la estabilidad. Un valor alto indica que al eliminar la
información somatosensorial (como al apoyarse en superficie de espuma) el paciente presenta
un mayor balanceo y eventualmente se cae.
Índice vestibular y otros: dependencia del sujeto de otros sistemas de control postural como el
vestibular, predictivo, de hemicuerpo superior,… Se obtiene a partir de la sustracción de los
valores de los índices visual y somatosensorial (Figura 15).
Figura 15: Representación gráfica del análisis
sensorial normal.
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Según los resultados obtenidos en este análisis, se han descrito patrones similares a los expuestos
para la posturografía dinámica.
A.
Índice de control del balanceo (BCI): valor resumido derivado de varias pruebas de
posición y pruebas andando, de las cuales se han podido extraer ciertas conclusiones. Por ejemplo,
con finalidad de screening o simplemente para resumir todos los resultados de las pruebas en una
pantalla de registros.
B.
Cociente paso/postura
En lo que respecta a los datos numéricos, se centra en el valor, en el 5%, mediana, 95%, tipo de
valor, protocolo de la prueba o tipo de índice compuesto.
Aunque el Sway Star es un sistema muy prometedor, aún está por demostrar si su efectividad es
comparable a la de la posturografía dinámica computerizada para valorar el equilibrio de un sujeto.
Y, por ello, si las consecuencias clínicas que se puedan inferir de sus registros permitirían sustituir
a la posturografía dinámica en la práctica cotidiana.
IV) PRESBIVÉRTIGO Y CAÍDA EN EL ANCIANO.
1. Concepto y etiología.
El término presbivértigo hace referencia a las alteraciones del equilibrio que pueden aparecer
fisiológicamente con el envejecimiento. No se trataría, por tanto, de una situación patológica, sino
que sería la consecuencia lógica del deterioro que el paso de los años ocasiona en los distintos
sistemas corporales que contribuyen a mantener el equilibrio. No obstante, no aparece de forma
generalizada en la población anciana; por ello, es probable que estos síntomas aparezcan sobre
todo en personas con un sustrato biológico favorable, tal vez por la presencia previa de diversas
enfermedades que han deteriorado en mayor o menor medida el correcto funcionamiento de sus
sistemas sensoriales.
Aunque, como ya deducimos de lo anterior, el concepto de presbivértigo no está convenientemente
clarificado, se considera que es un cuadro mixto. Su etiología es multifactorial y es secundario a la
involución senil de todos los sistemas encargados del mantenimiento del equilibrio, en mayor o
menor medida. La sintomatología varía en función del número de sistemas afectados y del
porcentaje de afectación de éstos.
Partiendo de las premisas anteriores, para tratar de definir la etiología del presbivértigo es
necesario conocer las alteraciones que se producen en el organismo con el paso del tiempo y que
afectan al mantenimiento del equilibrio:
1. Alteraciones del SNC: reducción del volumen cerebral.
2. Alteraciones del sistema músculo-esquelético: descalcificación ósea, atrofia muscular y
rigidez articular.
3. Alteraciones en los órganos de los sentidos: presbicia, presbiacusia y cataratas.
4. Alteraciones del sistema cardiovascular: hipotensión ortostática, hipertensión arterial,
disminución de aporte sanguíneo vértebro-basilar, riesgo elevado de arterioesclerosis.
5. Alteraciones del sistema vestibular: reducción de número de células sensoriales y
reducción del número de fibras nerviosas.
6. Alteraciones hidroelectrolíticas: riesgo de hiperpotasemia y alteraciones de los mecanismos
de la sed.
7. Alteraciones psicológicas: trastornos depresivos.
Capítulo 38
Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha
18
8. Alteraciones endocrinas: tendencia a la intolerancia a la glucosa y a la diabetes mellitus,
que además de provocar neuropatía periférica y retinopatía diabética contribuye al
desarrollo de la arterioesclerosis.
9. Otros: disminución de la actividad física e iatrogenia (fármacos, fundamentalmente
depresores del sistema nervioso central).
2. Caídas en los ancianos y sus repercusiones.
Todos estos cambios producidos en la senectud conllevan una disminución de los mecanismos de
control del equilibrio y corrección postural. Esto supone un incremento de la dificultad para
mantener el equilibrio, aumentando así el riesgo de caída.
Las caídas se están convirtiendo en un grave problema de salud, por las lesiones que producen
(sobre todo, la tan temida fractura de cadera) y por las complicaciones que frecuentemente se
presentan: inmovilidad, tromboflebitis, dependencia por el miedo a caer de nuevo (síndrome
postcaída),... Las caídas son la principal causa de muerte por accidente (la mortalidad durante el
ingreso en el hospital es del 20% y en los dos años siguientes a la caída del 35%). La tercera parte
de los mayores de 65 años caen al menos una vez al año y el porcentaje asciende al 50% en
mayores de 85 años. En la mitad de los casos sufren caídas de repetición. Más de la mitad suceden
dentro del domicilio (52%), siendo el lugar más peligroso de la casa el baño (un 46% de las caídas
en domicilio suceden en él).
Las consecuencias de las caídas en los ancianos son importantes. Un 16% de los ancianos refiere
que la caída ha cambiado su vida y en muchos casos las dependencias que generan determinan el
ingreso en un centro residencial.
Se producen fracturas en aproximadamente un 6% de las caídas, pero en los mayores de 75 años la
cifra se dispara hasta superar el 25%. Las más frecuentes son las fracturas de cadera, pero también
se producen fracturas vertebrales, pélvicas, costales, del codo, de la muñeca,... Después de la caída
es frecuente el síndrome postcaída: miedo a caerse y pérdida de confianza en las propias
capacidades, con:
• Disminución de la movilidad, pérdida de la independencia para las actividades instrumentales
de la vida diaria e incluso para las actividades básicas.
• Cambio de los hábitos de vida y dependencia de los horarios del cuidador.
• Disminución de las salidas fuera del domicilio.
• Disminución de los contactos sociales.
• Aumento de las necesidades de cuidadores familiares o externos.
• Aumento de las necesidades de profesionales sanitarios, para las complicaciones de la
inmovilidad.
Todo esto supone un ingente gasto económico, por los recursos humanos y materiales en el
domicilio y por el gasto sanitario de las fracturas, que se estima en 234.394.720 euros al año (en
relación con aproximadamente 33.000 fracturas).
Es fundamental que animemos al anciano después de la caída a caminar de nuevo, a salir a la calle,
porque protegiéndolo en exceso y no dejándole que se mueva sólo conseguiremos que persista su
miedo a volver a caer y su sensación de incapacidad.
En cada caída influyen muchos factores simultáneamente. Podemos diferenciar causas intrínsecas
o propias de cada persona (unas veces por enfermedades y otras por el deterioro propio de la edad)
y causas extrínsecas o ajenas a la persona (donde incluimos todo lo que nos rodea y nos puede
hacer caer).
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A.
Intrínsecas: disminución de la agudeza visual, deterioro de la visión nocturna, de la
percepción de los colores y de la profundidad de los objetos, hipoacusia, tapones de cerumen, la
"marcha senil" (pasos cortos, por menor flexoextensión de cadera, rodilla y tobillos, anteflexión del
tronco y cuello, aumento de la base de sustentación y tendencia a la retropulsión), trastornos del
equilibrio. Y enfermedades como: demencia, agitación, Parkinson, accidentes cerebro-vasculares,
cuadros confusionales, convulsiones, cardiopatía isquémica, hipotensión ortostática, arritmias,
valvulopatías, hemorragias digestivas, diarrea, estreñimiento, hipotiroidismo, hipoglucemia,
alteraciones articulares en columna, cadera, rodillas y pies, infecciones, agudización de
enfermedades crónicas,...
B.
Extrínsecas: medicamentos (sedantes, antidepresivos, hipnóticos, diuréticos,
antihipertensivos) y factores ambientales (alfombras sueltas, escaleras mal iluminadas, suelos
encerados, mesas bajas, cables que cuelgan, camas estrechas y/o demasiado altas, altura de los
asientos, juguetes de los nietos por el suelo, animales domésticos,…).
3. Clínica del presbivértigo.
La mayor parte de los pacientes refiere una sensación de desequilibrio y/o inestabilidad continua,
que empeora ante movimientos bruscos del cuerpo, al cerrar los ojos y en la oscuridad, y mejora
con el reposo. A menudo se acompaña de hipoacusia, con o sin acúfenos. Con frecuencia, a esta
sensación de inestabilidad se sobreañade, con carácter episódico y recurrente, un vértigo rotatorio
desencadenado por movimientos y giros de la cabeza y/o con los cambios posturales, siendo la
duración del vértigo rotatorio breve, y acompañada de un cortejo neurovegetativo de escasa
intensidad.
Es importante no achacar toda alteración del equilibrio al presbivértigo. Hay que hacer un
cuidadoso diagnóstico diferencial con otras causas de vértigo que pueden aparecer en ancianos y
que tienen tratamiento efectivo. Cabe destacar el vértigo posicional paroxístico benigno, que
muchas veces pasa desapercibido en el contexto de un paciente con presbivértigo.
4. Actitud terapéutica.
No existe un tratamiento farmacológico efectivo para el presbivértigo. Es más, la polimedicación
que con frecuencia reciben muchos ancianos es un factor favorecedor del desequilibrio, que se
superpone a su clínica de base. Respecto al tratamiento de estos pacientes, éste debe ser
multidisciplinar, incluyendo:
1. Tratamiento y control de la patología de base.
2. Información al paciente y familiares del riesgo de caídas y de estrategias de prevención de las
mismas, actuando sobre los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos:
A) Actuación sobre los factores de riesgo extrínsecos:
•
•
•
•
Respecto a la iluminación se deben evitar los interruptores inaccesibles, lugares con poca luz y
la luz demasiado directa y deslumbrante. Debe proporcionarse una iluminación amplia en todas
las áreas, y extra entre el dormitorio y el cuarto de baño.
También deben evitarse suelos excesivamente encerados o mojados, alfombras y felpudos
gastados, y objetos que obstaculicen el paso.
Las escaleras deben estar dotadas de pasamanos adecuados, evitando escalones deslizantes,
estropeados o de altura excesiva.
Respecto al mobiliario, se deben evitar asientos inestables, de baja altura, sin reposabrazos y
sin respaldo.
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Evaluación del paciente con trastornos del equilibrio y de la marcha
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•
•
•
•
En la cocina, los estantes deben estar accesibles y señalar claramente el encendido y apagado
del gas.
En el dormitorio, la cama debe tener la altura ideal, de forma que en postura sentada la rodilla
quede a 90° (±45cm.), evitando los colchones blandos, la mala iluminación y el desorden.
En el cuarto de baño, es aconsejable que el inodoro sea de asiento alto con al menos un asidero
a uno de los lados a 75 cm de altura, presencia de asideros en la pared y sillón o banco de
ducha para el baño. Deben utilizarse bandas antideslizantes para evitar los suelos resbaladizos,
quitar los cerrojos de las puertas o que se pueda abrir desde ambos lados, la puerta debe abrir
hacia fuera y los toalleros deben sustituirse por barras de apoyo antideslizantes bien anclados.
Se debe evitar el calzado inadecuado. Éste debe ser de la talla correcta, de suela firme,
antideslizante, con tacones bajos, debiéndose evitar el caminar descalzo.
B) Actuación sobre los factores de riesgo intrínsecos:
FACTORES DE RIESGO
INTRÍNSECOS
Reducción de agudeza visual
Déficit auditivo
INTERVENCIONES MÉDICAS
Corrección con lentes, cirugía de cataratas,…
Extracción
de
cerumen,
evaluación
audiológica, prótesis auditiva,…
Disfunción vestibular
Evitar fármacos que afecten al sistema
vestibular. Ejercicios de habituación.
Tratamiento de enfermedades superpuestas
(VPPB,…).
Demencia
Detectar causas reversibles y evitar fármacos
sedantes de acción central.
Alteraciones
músculo- Adiestrar en la marcha y el equilibrio,
ejercicios de fortalecimiento muscular, ayudas
esqueléticas
para caminar.
Alteraciones en los pies
Cortar callosidades, recorte de uñas, calzado
adecuado.
Hipotensión postural
Evaluar los fármacos, rehidratación, posibles
alteraciones por factores situacionales
(comidas, cambio de posición).
Uso de fármacos
Intentar reducir el número total de
medicamentos, valorar el riesgo-beneficio,
seleccionar los de menor acción central, de
acción corta y de menor asociación con
hipotensión postural, emplear la menor dosis
efectiva, reevaluación frecuente de riesgos y
beneficios.
1. Tratamiento de la patología vestibular, encaminado a eliminar la etiología (cuando es posible),
a mejorar el equilibrio estático y dinámico, y a favorecer la compensación vestibular. Dentro de
este apartado destacamos la rehabilitación vestibular, con sus diversas opciones: giros en sillón
rotatorio, estimulación optocinética, empleo de plataforma de posturografía dinámica o
simplemente ejercicios domiciliarios.
2. Realización de ejercicio físico con moderación y desarrollo de una vida activa.
El objetivo final del tratamiento en pacientes con presbivértigo no es que recuperen el nivel de
equilibrio de su juventud. Es importante que las expectativas del paciente sobre cuánto puede
mejorar se ajusten a la realidad; de hecho, lo que intentaremos fundamentalmente es mejorar su
estabilidad, para con ello reducir su dependencia de terceras personas en la realización de
Libro virtual de formación en ORL
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actividades cotidianas. Además, conseguiremos así disminuir el riesgo de caídas y de las
complicaciones subsiguientes a éstas.
BIBLIOGRAFIA
1. Allum J, Zumani T, Adkin A, Ernst A. Differences between trunk sway characteristics on a
support surface on the Equitest® and sway-references support surface. Gait Posture 2002;
16:264-70.
2. Arellano B, Ramírez Camacho R. Patología vestibular en el anciano. En: Ramírez Camacho R,
editor. Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana; 2003. p. 307-10.
3. Bartual Magro J, Bartual Pastor J. Vértigo en el anciano. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández
N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo 2: Patología. Barcelona: Masson;
1999. p. 441-7.
4. Cano-de la Cuerda R, Macías-Jiménez AI, Cuadrado-Pérez ML, Miangolarra-Page JC,
Morales-Cabezas M. Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de caídas en
pacientes con enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2004; 38 (12):1128-32.
5. Gazzola JM, Freitas Ganança F, Cristina Aratani M, Rodrigues Perracini M, Malavasi Ganança
M. Clinical evaluation of elderly people with chronic vestibular disorder. Rev Bras
Otorrinolaringol 2006; 72(4):515-22.
6. Gill J, Allum JH, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M, Adkin A, Honegger F et al. Trunk sway
measures of postural stability during clinical balance test: effects of age. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2001; 56:438-47.
7. http://www.igerontologico.com/noticias_desarrollo.php?idnoticia=252
8. Nashner LM. A model describing vestibular detection of body sway motion. ActaOtolaryngol
(Stockh). 1971;72(6):429-36.
9. Pardal Refoyo JL, Beltrán Mateos LD. Vértigo en el anciano. En: Grupo de vértigo de la
S.E.O.R.L. El vértigo. Actualización y valoración en España. Madrid: Grupo Aula médica;
1996. p. 135-45.
10. Rama López J, Pérez Fernández N. Pruebas vestibulares y posturografía. Rev Med Univ
Navarra 2003; 47(4):21-8.
11. Rey-Martínez JA, Boleas-Aguirre MS, Pérez N. Análisis postural de la prueba "Timed-up-andgo" en pacientes con vértigo. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56:107-11.
12. Rossi Izquierdo M. Estudio de los trastornos del equilibrio en pacientes con enfermedad de
parkinson, mediante la videonistagmografía, la craneocorpografía y la posturografía dinámica
computerizada. Rehabilitación vestibular y propuesta de una nueva clasificación del equilibrio
en la enfermedad de Parkinson. [Tesis doctoral]. Santiago de Compostela: Universidad de
Santiago de Compostela; 2007.
13. Rossi Izquierdo M, Stapleton C, Paço J, Luis A, Paço F, Labella T. Manual de
videonistagmografía y posturografía dinámica computerizada. GAES, editores; 2007.
14. Soto Varela A, Santos Pérez S, Vaamonde Lago P, Labella Caballero T. La utilidad de la
craneocorpografía en el diagnóstico de pacientes con alteraciones del equilibrio asociadas a
contracturas de la musculatura cervical. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:398-03.
15. Vaamonde Lago P, Soto Varela A, Santos Pérez S, Labella Caballero T. Análisis
computerizado de la craneocorpografía: nuevos límites de la normalidad para sus formas
estática y dinámica. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53:83-90.
PALABRAS CLAVE
Craneocorpografía; posturografía dinámica; caídas; Sway Star; presbivértigo.