Solicitud del Servicio de Asistencia Solicitud del Servicio de Asistencia

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Solicitud del Servicio de Asistencia
Fecha:
La Empresa:
C.C.C.:
Ejemplar para el Centro Sanitario
Dirección:
Población:
Fecha del accidente:
✔
Accidente Laboral
C. Postal:
Solicita la asistencia del trabajador aquí referenciado a Mutua Intercomarcal
Accidente in itinere
Trabajador:
Otros
DNI:
Forma en que se produjo el accidente
(ASCP F15)
Por la Empresa (firma y sello)
[email protected]
www.mutua-intercomarcal.com
Urgencias
900 110 112
Información
902 333 322
Solicitud del Servicio de Asistencia
Fecha:
La Empresa:
C.C.C.:
Ejemplar para la Mutua
Dirección:
Población:
Fecha del accidente:
✔
Accidente Laboral
C. Postal:
Solicita la asistencia del trabajador aquí referenciado a Mutua Intercomarcal
Accidente in itinere
Trabajador:
Otros
DNI:
Forma en que se produjo el accidente
(ASCP F15)
Por la Empresa (firma y sello)
[email protected]
www.mutua-intercomarcal.com
Urgencias
900 110 112
Información
902 333 322