Actinomicosis de base de lengua

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Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 222-225
NOTA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
Actinomicosis de base de lengua
M. T. Lahoz Zamarro, M. Laguía Pérez, J.A. Muniesa Soriano*, G. Martínez Sanz **.
Servicio de ORL. *Servicio de Anatomía Patológica. **Servicio de Radiología. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
Resumen: La actinomicosis es una infección bacteriana, crónica y supurativa causada por Actinomyces israelii. La afectación lingual es rara, y sólo el 3% afectan la base de la lengua. Presentamos una paciente con disfagia por una masa
en la base de la lengua, vallécula y cara lingual de epiglotis.
Llegamos al diagnóstico mediante examen histológico de la
biopsia realizada. La paciente curó tras incisión y drenaje
del absceso y un mes de tratamiento con amoxicilina oral.
Cinco años más tarde volvió a presentar el mismo cuadro,
siendo necesario un segundo procedimiento quirúrgico y
un año de tratamiento antibiótico. Comentamos las posibles
causas de esta recidiva.
Palabras clave: Actinomicosis. Lengua. Epiglotis.
Base tongue actinomycosis
Abstract: Actinomycosis is a bacterial, suppurative chronic
infectious disease caused by Actinomyces israelii. Actinomycosis of the tongue is an uncommon form, and only
3% affect the base of the tongue. We report a case with
dysphagia from an epiglottis, vallecula and tongue base
mass. Diagnosis was made on histologic examination of a
tissue biopsy. The disease completely resolved after chirurgical incision and drainage of the abscess and one month of
oral amoxicillin therapy. The recurrence of the disease, five
years later, made necessary a second surgical procedure and
one year of penicillin therapy. We comment the possible
causes of this recurrence.
Key words: Actinomycosis. Tongue. Epiglottis.
INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una infección supurativa, crónica,
producida generalmente por Actinomyces israelii, aunque excepcionalmente podemos hallar otros tipos, como A. Naeslundii, odontolyticus o viscosus. Es una baceria Gram positiva
anaerobia muy difícil de cultivar. Este microorganismo no
Correspondencia: Mª Teresa Lahoz Zamarro
Agentina nº1, 2ºJ.
44002 Teruel.
Fecha de recepción: 15-3-2004
Fecha de aceptación: 9-12-2004
222
existe independiente en la naturaleza, por lo que el origen
de la enfermedad es siempre endógeno.
Las manifestaciones clínicas son en tres localizaciones:
cervical (50%), torácica (17%) y abdominal (23%). La más
común es la cérvicofacial, en forma de una masa fluctuante,
poco dolorosa y de crecimiento progresivo adyacente a la
mandíbula1,2, muchas veces coincidiendo con manipulaciones dentales o traumatismos maxilofaciales. La piel suele
aparecer infiltrada y violácea y no suele acompañarse de
adenopatías palpables. Dejada a su evolución la masa sufre
una necrosis central y se abscesifica, apareciendo una fistulización que drena material purulento con los característicos
gránulos amarillentos, denominados gránulos de azufre (colonias de actinomices), pudiendo llegar a la osteomielitis.
Presentamos un caso clínico con afectación exclusiva
de la base lingual, la vallécula y la cara lingual de epiglotis,
así como su recidiva 5 años después. Comentamos las posibles causas de esta recidiva, comparando con la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años, que acudió a consulta por presentar
desde 2 meses antes sensación de cuerpo extraño orofaríngeo y disfonía. En la exploración apreciamos una orofaringe
normal y por laringoscopia indirecta una hipertrofia de base de lengua, que contactaba con la epiglotis, junto a una
ulceración en su lado izquierdo. Sospechando un proceso
maligno, realizamos en quirófano, bajo anestesia local, una
biopsia, pero ésta provocó la apertura de un absceso, drenando a continuación abundante material caseoso y granujiento. El cultivo fue negativo y el informe anatomopatológico micetoma actinomicósico (Fig. 1). Iniciamos
tratamiento con amoxicilina durante un mes, siendo el TAC
de control normal, así como la revisión efectuada 4 meses
más tarde.
La paciente acudió de nuevo a Urgencias 5 años después por notar molestias en el lado izquierdo de la orofaringe desde un mes antes, cuando al comer notó como si se le
hubiese clavado algo. Se acompañaba de disfagia sin odinofagia que había ido progresivamente en aumento.
En la exploración se apreció una orofaringe normal, y
por laringoscopia indirecta una tumoración en base de lengua y surco glosoepiglótico izquierdo, con marcado edema
de la cara lingual y el borde libre de la epiglotis. Dicha tumoración aparecía ulcerada dejando ver una secreción blanquecina. Dados sus antecedentes y con pinza de biopsia, ba-
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ACTINOMICOSIS DE BASE DE LENGUA
Tabla 1
Autor
Gerbino8
Sexo/Edad Antecedentes
traumatismo
V/26
Sí
Localización
Diagnóstico
Cultivo
Tto. Médico
Duración
Borde lateral
PAAF
(-)
Fenoximetil-
4 semanas
No
6 meses
lingual derecho
Tto.
Seguimiento
Quirúrgico
penicilina
V/46
Sí
Borde lateral
lingual izquierdo
PAAF
(-)
Fenoximetilpenicilina
4 semanas
No
10 meses
Leafstedt10
M/70
No
Base lengua
Biopsia
(+)
Fenoximetilpenicilina
4 semanas
Sí
NR
Belmont9
V/58
NR
Base lengua
Biopsia
(-)
Penicilina
6 semanas
No
3 años
Pardal15
V/70
Sí
Base lengua
Biopsia
(+)
Penicilina
3 meses
Sí
NR
Lavilla14
V/40
NR
Cara ventral lengua Biopsia
(-)
Amoxicilina-
12 meses
Sí
NR
3 meses
No
12 meses
clavulánico
Brignal5
V/55
Sí
Borde lateral
Biopsia
No
lingual izquierdo
Becker13
V/26
No
Borde lateral
Fenoximetilpenicilina
Biopsia
No
Penicilina
6 semanas
No
NR
Cara dorsal lengua Biopsia
No
No
–
Sí
10 meses
(-)
Fenoximetil-
4 semanas
No
10 meses
4 semanas
No
12 meses
lingual derecho
Desphande4
V/60
NR
Gerbino12
M/23
Sí
Borde lateral
PAAF
lingual izquierdo
M/46
Sí
Borde lateral
penicilina
PAAF
lingual izquierdo
(-)
Fenoximetilpenicilina
PAAF: Punción aspiración; NR: No referido
jo anestesia local, procedimos a aumentar la zona de drenaje expulsando la paciente una masa sólida, compacta, blancogrisácea (Fig. 2), con lo que mejoró sensiblemente su sintomatología. El TAC realizado a continuación (Fig. 3, Fig. 4)
mostró un proceso infiltrativo en zona posterolateral de len-
gua, que se prolongaba hasta vallécula izquierda, en la que
aparecía un área de unos 2 cm con densidad heterogénea,
un centro hipodenso y un anillo periférico hipercaptante
que se prolongaba a repliegue glosoepiglótico y a epiglotis,
compatible con proceso abscesificado.
El informe anatomopatológico de la masa expulsada
por la paciente fue de fragmento ovoideo de 1, 6 x 1, 3 x 1
Figura 1. Aspecto concéntrico de los gránulos demostrado con la técnica de PAS
(PAS, 40x)
Figura 2. Masa de actinomices expulsada por la paciente por vía oral, tras la
apertura del absceso bajo anestesia local.
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M. T. LAHOZ ZAMARRO ET AL.
Figura 5. Detalle a gran aumento de la estructura vegetaloide, origen de la
colonización por actinomices (Giempsa, 400x)
Figura 3. TAC de laringe: Area heterogénea con centro hipodenso y anillo
periférico hipercaptante, sugestivo de absceso.
cm, de superficie lisa, coloración gris amarillenta y consistencia blanda, todo él constituido por una colonia de actinomices (Fig. 5). Al microscopio aparecían como estructuras
concéntricas con formaciones filamentosas de disposición
radiada en la periferia.
La paciente permaneció asintomática durante un mes
en que fue tratada con amoxicilina oral y antiinflamatorios,
pero al cabo de este tiempo reapareció la tumoración y la
sintomatología por lo que, bajo anestesia general, realizamos un abordaje de base de lengua con drenaje y marsupialización amplios del absceso. El TAC de control realizado 3
meses más tarde mostró una inflamación de tejido blando
desde vallécula izquierda hasta base de la lengua y borde libre de epiglotis, realzado por contraste y sin colecciones líquidas. La paciente continuó tomando amoxicilina hasta
completar 1 año de tratamiento y permanece asintomática
en la actualidad, habiendo transcurrido 2 años.
DISCUSIÓN
Figura 4. TAC de laringe: absceso de base de lengua, vallécula y epiglotis.
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El actinomices es un comensal saprofito encontrado
con frecuencia en la mucosa oral, dientes cariados y criptas
amigdalares, especialmente en los casos de mala higiene, y
también en el tracto respiratorio y digestivo. Para convertirse en patógenos necesitarían un microambiente que les fuera favorable en competición con otras bacterias3, y posiblemente una zona previamente ulcerada 4 ; de hecho con
frecuencia hay, como en nuestro caso, una historia anterior
de un traumatismo lingual5. Resulta curioso que la afectación de pacientes inmunodeprimidos sea rara6 y que se trate
normalmente de sujetos previamente sanos. Para algunos
autores el sujeto sería portador durante toda su vida.
En un 3% de los casos se afecta la lengua7. El paciente
suele acudir por disfagia y dolor y en la exploración nos encontramos con una tumoración indurada o nódulo, a veces
ulcerado en los dos tercios anteriores de la lengua8, en oca-
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ACTINOMICOSIS DE BASE DE LENGUA
siones con limitación de su motilidad por la afectación muscular5,9.
Con menor frecuencia aparecen en la base lingual (Tabla
1), tal vez por estar esta zona menos expuesta a
traumatismos10. Es ésta una enfermedad de diagnóstico difícil,
que de entrada nos hace pensar en una neoplasia11. Los hallazgos radiológicos tampoco son específicos; el TAC muestra
una masa bien delimitada con un área central hipodensa. El
cultivo del absceso sólo es positivo en menos de un 30% de
los casos. Por ello normalmente es necesaria una punción8,12, o
una biopsia13, que identifica gránulos de Actinomices como
estructuras concéntricas con formaciones filamentosas de disposición radiada en la periferia. En un amplio estudio retrospectivo se llegó al diagnóstico sin necesidad de hacer una
biopsia sólo en 19 de 181 casos, mediante identificación de
esos gránulos macro o microscópicamente en el material de
drenaje.
El tratamiento médico de elección es la penicilina, que
puede iniciarse en casos graves a dosis altas de 10 a 20 millones de unidades diarias por vía intravenosa2 y después
oral. Otros autores prefieren en la fase aguda cefalosporinas
de tercera generación, continuando con amoxicilina oral.
El tratamiento quirúrgico es necesario en las formas
abscesificadas y siempre asociado a la antibioterapia. Consiste en incisión y drenaje a través del borde lingual más
próximo a la lesión. Así, el abordaje puede ser mediante incisión de hemibase de lengua, como en nuestro caso, para el
absceso de base de lengua y vallécula; a través del rafe medio gingivolingual para el absceso ventral de la lengua14, y
también está descrito el abordaje suprahioideo15.
Hemos considerado interesante publicar nuestro caso
por la rara localización del absceso y por la recidiva del
cuadro, de lo que hemos extraído algunas reflexiones.
Nuestra paciente se asemeja a todo lo descrito anteriormente, con una gran tumoración inicial de base de lengua,
ulcerada, que nos hizo pensar erróneamente que nos encontrábamos ante un proceso maligno, y fue la biopsia, realizada bajo anestesia local, la que abrió el absceso, siendo el estudio anatomopatológico del material obtenido el que nos
llevó al diagnóstico. No conseguimos un cultivo positivo;
hay que resaltar que este germen es difícil de cultivar, y que
si no tenemos otra forma de diagnóstico más que la secreción del absceso conviene sospechar la enfermedad ante los
trayectos fistulosos, para admnistrar la antibioterapia adecuada, pues de lo contrario se convierte en una enfermedad
de evolución tórpida e insidiosa14.
Una cuestión que nos planteamos fue si fue suficiente
un tratamiento de 1 mes para curar la enfermedad. Consideramos que sí, pues el TAC realizado al cabo de este tiempo ya fue completamente normal y ha permanecido asintomática durante 5 años. En la literatura no hay unanimidad
respecto a la duración de este tratamiento antibiótico; la
mayoría de los autores utiliza terapias cortas de 3 semanas
a 3 meses1,5,8,9,13,15, mientras otros opinan que debe durar 1
año para erradicar un germen que es saprofito de la cavidad oral14 (Tabla 1).
Nos preguntamos a qué se debió la recidiva. Pudo ser
consecuencia de una incompleta erradicación del germen o
tal vez deberse al traumatismo lingual, pero lo cierto es que
en la segunda ocasión el absceso fue más grande, requirió
dos drenajes, uno bajo anestesia local y otro general, y tres
meses después tanto la laringoscopia indirecta como el TAC
todavía mostraban una inflamación importante de base de
lengua. Por ello decidimos mantener el tratamiento durante
todo un año. Sin embargo pensamos que con ello tampoco
garantizamos que no vuelva a repetirse pues se trata de un
germen saprofito y que en cualquier momento puede volver
a colonizar la cavidad oral.
Revisando la literatura encontramos que, aunque prácticamente todos los autores mencionan la existencia de recidivas, ésta sólo se describe en algún artículo aislado. Tal vez
sea debido a seguimientos cortos o realmente las recidivas
sean raras. Tampoco sabemos por qué es tan escasa esta patología tratándose de un germen saprofito de la cavidad oral.
Referencias
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15. Pardal JL, Brezmes MF, Chocarro A, Iglesias A. Actinomicosis lingual. Descripción de un caso. Anales ORL Iber Amer 1997. XXIV; 6:
545-550.
225