MODO DE VENTILACIÓN SIMV VENTILACIÓN OBLIGADA

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GUÍA CLÍNICA Especifica nº
HCV-UCM
MODO DE VENTILACIÓN SIMV
VENTILACIÓN OBLIGADA (MANDATORY) SINCRÓNICA INTERMITENTE
Autores
Creación
Modificación
Javier Benito, Delia Aguado
Fotografía: Delia Aguado y Mila Freire.
Mayo 2006
16-Oct 2006
1. Introducción.
Los tipos de ventilación de los que disponemos
actualmente en los diferentes ventiladores mecánicos en el HCV-UCM son los siguientes:
1. Ventilación espontánea.
2. Ventilación controlada:
a. V. Manual.
b. V. Mecánica:
i.V. Por Volumen: IPPV, SIMV.
ii.V. Por presión: PCV.
respiratoria, después de una fase inicial de ventilación asistida o controlada.
Pero la IMV presentaba el inconveniente de la
incoordinación entre el momento de inicio de la
respiración obligada del ventilador y las respiraciones que los propios pacientes realizaban,
sucediendo que en muchas ocasiones el ventilador iniciaba una respiración durante la fase espiratoria de una respiración espontánea del propio
paciente determinando el aumento del volumen
corriente y de las presiones en las vías aéreas
(Gráfica 1).
Gráfica 1. Modo IMV. Observe en el punto A la coincidencia
entre la fase espiratoria de la ventilación espontánea del paciente y el inicio de una respiración por parte del ventilador
existiendo una asincronía de las mismas.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
Fotografía 1: Modos de Ventilación disponibles en la
Dräger®CICERO.
Los modos de ventilación obligatoria intermitente
comenzaron a desarrollarse en los años setenta
en pacientes pediátricos e infantiles que padecían Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR), un
síndrome que afecta a la distensibilidad pulmonar. Inicialmente se bautizó con el nombre de
Intermitent Mandatory Ventilation – IMV (Ventilación Obligada Intermitente). Pocos años después
se comenzó a utilizar de forma general como
modo de ventilación mecánica en pacientes adultos a los que se quería desconectar del respirador, procedimiento que se conoce como “destete”
(Downs 1975). Desde que aparecieron las primeras publicaciones a mediados de los setenta, el
modo de ventilación IMV se generalizó y se convirtió en el método más empleado como forma de
descenso gradual y progresivo de la asistencia
30-proced-SIMVentilacion
Para solventar la inadaptación del paciente a la
máquina en el modo IMV, se desarrolló un modo
de ventilación en el cual el respirador no inicia la
siguiente ventilación obligada hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontáneo. Este modo de ventilación se denomina
Sinchronized Intermitent Mandatory VentilationSIMV (Ventilación Obligatoria Intermitente Sincronizada).
Actualmente podemos encontrar ventiladores
antiguos que se van desechando de Hospitales
de Humana que sólo ofrecen el modo de ventilación IMV. Pero en los ventiladores de últimas
generaciones podemos encontrar el modo de
ventilación SIMV, con o sin Assisted Spontaneus
Breathing-ASB (Respiración Espontánea Asistida).
2. ¿Qué es la SIMV?
La Ventilación Obligatoria Sincronizada Intermitente (SIMV) es un tipo de ventilación obligatoria
asistida o sincronizada. Podemos clasificarla
según el modo en el que actúa el ventilador: por
presión, por volumen, por volumen controlado
por presión y por flujo.
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El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de respiraciones fija por minuto que es seleccionado por el
anestesista, con independencia de la voluntad del
paciente, las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado. Con independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre
las ventilaciones obligadas, el paciente tendrá la
posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las
cuales van a proporcionar un volumen de aire, que
estará en función del gradiente de presión que éste
sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.
la hora de detectar los esfuerzos inspiratorios del
paciente. Se fundamentan en diferencias de flujo
y necesita sólo restar algo de volumen al flujo
básico constante que pasa durante la fase espiratoria. (Flujo trigger =sensibilidad del disparo
inspiratorio). Es especialmente interesante este
cambio para los pacientes más pequeños a los
que suponía un importante esfuerzo activar el
disparo por presión. Algunos autores en cambio
afirman que el esfuerzo es el mismo independientemente del mecanismo de acción del sensor.
Gráfica 3: Véase en la gráfica la presión negativa que ejerce el
De esta manera es la máquina la que realiza el
mayor esfuerzo respiratorio pero de manera
combinada al propio trabajo respiratorio espontáneo del paciente, evitando así que se produzca
una lucha respirador-paciente. Si la frecuencia
respiratoria espontánea del paciente fuera superior
a la marcada en el respirador, se intercalarían
respiraciones espontáneas y respiraciones “asistidas” con las características programada en el
aparato. Si en cambio fuese menor a la fijada, el
respirador participa en todas las ventilaciones,
aunque algunas de ellas sean iniciadas por el
paciente con su respiración espontánea.
paciente al inicio de la inspiración que es detectada por el
trigger para realizar una ventilación obligada sincrónica.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
4. ¿Cuándo es útil la Ventilación SIMV?
Este tipo de ventilación fue creado para ser utilizado en pacientes que “luchaban contra el ventilador” y para asistir a pacientes a los que se
quería retirar la ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos (estrategia conocida como destete o “weaning”).
Gráfica 2. Modo SIMV. Observe la coincidencia entre la fase
inspiratoria de la ventilación espontánea del paciente y el inicio
de una respiración por parte del ventilador existiendo una
sincronía de las mismas que no ocurría en IMV.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
3. ¿Cómo funciona?
La clave de todas las modalidades asistidas o
sincronizadas es la incorporación de un sensor
de sensibilidad, “trigger” (disparo) inspiratorio.
Este dispositivo se encarga de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente e iniciar la fase
inspiratoria de la ventilación asistida adaptada a
ella. Los sensores de sensibilidad inspiratoria
tradicionalmente fueron de presión que en mayor
o menor medida siempre imponen un trabajo
extra al paciente para activarlos. El paciente
necesita generar una determinada presión negativa para activar el disparo en relación a un nivel
de sensibilidad programado. Podemos regularlo
en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre
-0,5 y -10 cmH2O), siendo lo más prudente ajustarla a las presiones negativas más bajas).
Actualmente estos dispositivos están siendo
sustituidos por los de flujo o mixtos (flujo y presión), que son mucho más sensibles y precisos a
30-proced-SIMVentilacion
Los ventiladores ideales para la incorporación de
técnicas de destete deben incluir una serie de
requisitos: 1. Sincronización de su ciclo mecánico
con la ventilación del paciente (fundamental la
sensibilidad del disparo y la velocidad de respuesta de la válvula de demanda inspiratoria;
colocación de los sensores accionadores del
disparo en el extremo del tubo endotraqueal
(restan menos trabajo respiratorio que estando
en el propio circuito). 2. El flujo inspiratorio inicial
debe ser adecuado a la demanda del paciente
(sincronía entre los cambios en el estimulo respiratorio central y el esfuerzo del paciente). También es importante en el destete la conservación
del patrón ventilatorio del paciente adecuando la
respuesta del disparo, los flujos inspiratorios
inicial y máximo, tiempo inspiratorio y el nivel de
soporte o presión inspiratoria. 3. Eliminación del
trabajo respiratorio impuesto por el sistema de
ventilación, el disparo, el tubo endotraqueal, los
humidificadores o las válvulas.
No existe la técnica de destete ideal y actualmente no se puede establecer la superioridad de una
sobre otra. La elección del modo de ventilación
estará a cargo del anestesista, valorando las
necesidades del paciente: no será igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en
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un tiempo máximo de tres o cuatro horas, que un
paciente con un cuadro tal que tendremos que
mantener con ventilación mecánica durante varios días y posiblemente alternar los diferentes
modos ventilatorios en función de las necesidades de cada momento.
Técnicas de destete con ventilador:
• Técnicas de soporte mecánico intermitente:
o
Ventilación controlada alternando con
periodos de VE con tubo en T.
o
Ventilación mandataria intermitente
(IMV).
o
Ventilación con volumen mandatario
minuto (MMV).
• Técnicas de soporte mecánico de todos los
ciclos:
o
Ventilación con soporte de presión
(PSV).
o
Ventilación con soporte de volumen
(VSV).
Aplicación del modo SIMV para destete:
1. Inicialmente:
a. VT obligado: similar al aplicado en CMV.
b. Frecuencia obligada: 2 ciclos por debajo de la
CMV (Continous Mandatory Ventilation), o la
mitad de la frecuencia respiratoria espontánea
total (una respiración espontánea intercalada
entre dos ciclos obligados).
2. A continuación:
a. Reducción de la frecuencia obligada cada 30
minutos en 1-3ciclos/minuto (siempre que se
mantenga un pH adecuado y en ausencia de fallo
muscular o empeoramiento hemodinámico).
b. Reducción de la presión positiva de forma
independiente: según los valores de oxigenación.
ca (aunque en ningún estudio se ha demostrado
que el tiempo de destete sea más lento o más
rápido que con la pieza en T). En otros estudios
más recientes se ha demostrado que comparativamente con otras técnicas (como puede ser la
ventilación con presión de soporte) la SIMV prolonga el periodo de desconexión de la ventilación
mecánica.
Ventajas y desventajas de la SIMV:
• Ventajas:
o Avance en destete: evita la lucha con el
ventilador, produce menor presión media intratorácica, favorece la normocapnia, etc.
• Desventajas:
o
Aumento de trabajo respiratorio impuesto: tubo endotraqueal, circuito y
válvulas de demanda.
o
Posibilidad de hipoventilación y
acidosis respiratoria severa en pacientes con depresión respiratoria o
aumento de la producción de CO2
programados con una frecuencia
mandataria baja.
Durante un periodo anestésico, el modo de ventilación SIMV se ha utilizado cuando la frecuencia
respiratoria o el volumen corriente del paciente
cambian conforme se producen cambios en la
profundidad de la anestesia inhalatoria o cuando
se administran agentes intravenosos adicionales
en mitad de un procedimiento anestésico. Entre
los fármacos que afectan a los parámetros ventilatorios nos encontramos los opiáceos (disminuyen la frecuencia respiratoria), agentes inhalatorios (alteran la frecuencia respiratoria y el volumen corriente), agentes bloqueantes neuromusculares (disminuyen el volumen y la frecuencia
respiratoria), tranquilizantes/sedantes (disminuyen la frecuencia respiratoria y el volumen) o
cualquier combinación de los mismos. La aplicación del SIMV es adecuada para solventar estas
situaciones asegurando un volumen corriente
mínimo. De algún modo, la utilización del modo
de ventilación SIMV en anestesia representa la
posibilidad de una ventilación de apoyo o seguridad para pacientes que se encuentran en ventilación espontánea y en los que no queremos
establecer un modo de ventilación totalmente
controlado.
5. ¿Qué programamos en esta modalidad?
Fotografía 2: Pantalla de la máquina Cicero en modo SIMV.
Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo
de destete comparándola con la ventilación espontánea con pieza en T y que no necesita una
vigilancia tan estrecha ya que garantiza un mínimo volumen minuto y mejora la tolerancia hemodinámica por reducción de la presión intratoráci-
30-proced-SIMVentilacion
La utilización del modo de ventilación SIMV es
muy similar al CMV (Continous Mandatory Ventilation). Siempre que se implementa el modo de
ventilación SIMV se debe seleccionar un volumen corriente apropiado y una frecuencia respiratoria de ventilación mecánica mínima. Esto
determina un volumen minuto mínimo que el
ventilador va a proporcionar. Cuando seleccionamos la frecuencia del ventilador, la frecuencia
respiratoria espontánea del paciente debe ser
tenida en cuenta. Si la frecuencia respiratoria del
modo SIMV es fijada demasiado alta disminuirá
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la PaCO2 por debajo de los parámetros fisiológicos produciéndose una apnea que inhibirá los
beneficios del modo SIMV. Además al fijar una
frecuencia SIMV por encima de la propia frecuencia respiratoria del paciente el resultado es
una ventilación controlada totalmente de forma
mecánica o CMV.
En este modo ventilatorio, el volumen minuto va
a estar determinado por la frecuencia respiratoria
obligada (fSIMV) multiplicada por el volumen
corriente preajustado mas la suma de todos
aquellos volúmenes que el paciente pueda
inspirar en sus respiraciones espontáneas.
6. ¿En que máquina encontrar este tipo de
ventilación?
Dräger®CICERO.
modo precedente permanecen activos con el
paso de modo IPPV a SIMV y viceversa.
Si la frecuencia de ventilación es igual o mayor
que 6 rpm en modo SIMV, los limites de la alarma IPPV se activan (alarma limite IPPV sale en
la pantalla). Si es menor, los límites de alarma
especial SIMV se activan (mensaje de aviso
intermitente en la pantalla durante 5 segundos,
no es necesario confirmar)
El ajuste de los parámetros de ventilación programados es igual que en IPPV:
1. Presionar botón SIMV.
2. Salida en el campo de dialogo: Modo SIMV?
3. Presionar botón de control rotatorio para
confirmar/iniciar la ventilación. Los parámetros Pmax, VT, fSIMV, PEEP y movimiento
del pistón salen en el ventilador. La pantalla
del sistema también comienza y se activan
los límites de alarma para SIMV.
7. Referencias.
Fotografía 3: Pantalla y monitor de ventilación de la máquina
Dräger®CICERO.
Este tipo de ventilación se puede encontrar en la
máquina CICERO de Dräger® que se encuentra
generalmente en el Quirófano de Investigación
del HCV.
Un nivel de sensibilidad especial del trigger
(1mbar) asegura que el inicio de la ventilación
mecánica es controlado por el paciente y consecuentemente sincronizado con su respiración
espontánea para prevenir el inicio de la ventilación mecánica obligada durante la fase espiratoria de la ventilación espontánea. El tiempo entre
el final de cada ventilación obligada y el inicio de
la siguiente se subdivide en tiempo de respiración espontánea (T Spont) y tiempo trigger (T
Trigger).
La ventilación obligada sigue el mismo modelo
que la ventilación IPPV. Están definidos por los
parámetros VT, fIPPV, TI:TE y TIP. En el modo
SIMV la PEEP no esta activa.
Después del encendido los parámetros de ventilación programados se activan en el modo SIMV
y pueden ser cambiados a petición por el Servicio Dräger. Los parámetros de ventilación del
30-proced-SIMVentilacion
1.- Arndt G.; Peters E. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: A technique to assist ventilation
during anestesia. Clinical Focus. GE Healthcare.
Madison. Wisconsin. USA. www.gehealthcare.com
2.- Bratzke E.; Downs J.; Smith R. Intermittent CPAP. A
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3.- Dambrosio M.; Roupie E.; Mollet J.; Anglade M.;
Vasile N.; Lemaire F.; Brochard L. ; Effects of Positive End-expiratory Pressure and Different Tidal Volume on Alveolar Recruitment and Hyperventilation.
Anesthesiology 1997; 87: 495-503.
4.- Rathegeber J. Grundlagen der maschinellen Beatmung: Handbuch für Ärzte und Pflegepersonal. Aktiv Druck & Verlag. Göttigen 1999.
5.- Mecklenburgh J.; Mapleson W. Ventilatory assistance and respiratory muscle activity. Interaction in
healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 1998; 80:422433.
6.- Belda F.J.; Llorens J.. Ventilación mecánica en
anestesia. 1999. Arán Ediciones.
7.- Pérez Rodríguez J. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Proceedings III
Curso Ventilación Mecánica en Anestesia Pediátrica y Neonatal. Madrid 2005.
8.- Manual de la Dräger® Cicero. Dräger Medical Hispania, SA. Xaudaró no° 5. E - 28034 Madrid. España
9.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Ventilator Settings, Patient Management and Nursing
Care. Compendium of continuing education. April
2005:256-268
10.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Indications, Goals and Prognosis. Compendium of continuing education.Marc 2005: 195-208
Referencias en Internet
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.html
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Parámetros Ventilatorios Orientativos Iniciales.- Adaptado de Humana.
1.- Pulmón normal en Anestesia
Cuando no hay alteración importante, como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crónica o procedimientos
diagnósticos o terapéuticos que requieren sedación/analgesia/anestesia y ventilación mecánica. Entre paréntesis el
valor preferido.
Modalidad: SIMV.
FiO2
Necesaria para
mantener SatO2
adecuada.
PIP
PEEP
FR
Ti
8-15 cm H2O
2-5 cm H2O
(4-5)
10-20 rpm
(12)
0.3-0.4 seg.
I:E
Flujo
1:2 hasta
> 1:5
2.- Patologías con alteraciones predominantes de la distensibilidad o extensibilidad (Compliance=CL).
Cuando la CL es baja y la resistencia normal como en el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR).
Modalidad: asistida/Controlada o SIMV.
FiO2
PIP
PEEP
FR
Ti
Ajustar según
PaO2/SatO2/PtO2
y estado clínico.
15-20 cm H2O
Según movimientos
torácicos y auscultación.
Valorar Vt
3-5 cm H2O
50-60 rpm
≤0.3 seg.
I:E
Flujo
≤ 1:1.3
6L/min. en <1Kg
8L/min. en >1Kg
3.- Patologías con predominio de aumento de resistencias.
Algunas neumonías y síndrome de aspiración meconial (otras veces, y sobre todo los casos más graves pueden cursar inicialmente con CL diminuida).
Modalidad: SIMV.
FiO2
Ajustar según
PaO2/SatO2/PtcO
2 y estado clínico
PIP
20-25 cmH2O
Según movimientos
torácicos y auscultación.
Valorar Vt
PEEP
FR
Ti
2-4 cm H2O
30-50 rpm
0.4 -0.5 seg.
I:E
≤ 1:1.5
Parámetros iniciales para patologías pulmonares vs. extrapulmonares. –Veterinaria.
Parámetros
Pulmón normal
Pulmón anormal
FiO2
100% inicialmente
100% inicialmente
Volumen Tidal (VT)
8-15 ml/kg
8-15 ml/kg
Frecuencia Respiratoria (FR)
8-15 rpm
8-15 rpm
Volumen Minuto (VM)
150-250 ml/kg/min
150-250 ml/kg/min
PIP
8-20 cm H2O
15-25 H2O
PEEP
2-5 cm H2O
5-8 cm H2O
Sensibilidad Trigger
-2 cm H20 o 2 L/min
-2 cm H2O o 2 L/min
I:E
1:2
1:2
Tiempo inspiratorio (Ti)
1 seg aproximadamente
1 seg aproximadamente
30-proced-SIMVentilacion
Flujo