Desviación ósea

rx | hallux valgus
Se cree que el término “juanete”
proviene de España, pues en ese país
se decía que las personas del campo,
donde el nombre Juan era común,
desarrollaban con frecuencia
la deformidad
Hallux valgus
Desviación ósea
Conocida popularmente como “juanete”, esta alteración
–de mayor incidencia en mujeres– se presenta
con una protuberancia en la articulación metatarsofalángica
del llamado “dedo gordo del pie”. El dolor y las implicaciones
estéticas son los principales motivos de consulta
Lena Jahn Santorufo
La denominación científica del juanete es una
conjunción de vocablos latinos que define su
deformidad característica: hallux, nombre del
llamado “dedo gordo del pie”, y valgus, que denota desviación hacia afuera con respecto a la
línea media del cuerpo.
La descripción clínica de esta alteración, generalmente bilateral, consiste en la desviación
simultánea de dos huesos del pie en direcciones
opuestas: la falange del hallux, que se aleja de la
línea media del cuerpo, y el primer metatarsiano,
que se aproxima a ese eje. El resultado, visiblemente claro en casos moderados y severos, es
una prominencia (exostosis) en la unión articular, denominada “bunión”.
Causado por la interacción entre una predisposición genética y el uso frecuente de un
calzado inadecuado, el hallux valgus es llevado a
consulta médica, por lo general, cuando genera
dolor o afecta la estética del pie. Nueve de cada
diez pacientes son mujeres y, por tratarse de una
afección biomecánica que se agrava con el tiempo, la mayoría acude al traumatólogo a una edad
avanzada, cuando la deformidad ha evolucionado
negativamente.
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Perfil quirúrgico
La elección de un calzado de punta ancha y tacón
moderado y el uso de férulas o espaciadores interdigitales son medidas paliativas para disminuir los
síntomas en las formas leves de hallux valgus. El
tratamiento definitivo es quirúrgico, y corresponde
al especialista determinar la pertinencia de esta
opción a partir de un estudio diagnóstico que incluye examen físico y radiológico. “No operamos a
todos los pacientes; existen criterios a considerar
antes de tomar la decisión, entre ellos el dolor, la
movilidad de la articulación y la deformidad de
los dedos menores”, sostiene el traumatólogo y
cirujano de pie y tobillo Gabriel Khazen.
De acuerdo con el especialista, tienen indicación quirúrgica los juanetes que suponen dolor
o complicaciones relacionadas, como dedos en
garra o en martillo (flexión excesiva de las articulaciones de los dedos) y metatarsalgia (dolor
en la porción anterior del pie) por hiperapoyo.
La estética, en cambio, es el último elemento a
considerar, aun cuando para algunos pacientes
constituya el motivo de consulta. “Si no duele y
no hay deformidades asociadas, no recomiendo
operar”, advierte Khazen.
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Para completar el diagnóstico, el estudio radiológico evalúa los ángulos de desviación metatarsofalángica y de separación intermetatarsal,
variables que permiten determinar el estadio
(leve, moderado o severo) de la deformidad y,
de ser necesario, la técnica quirúrgica a utilizar.
Cortes correctivos
Eliminar la prominencia visible en la articulación es parte de los objetivos de la cirugía. No
obstante, la corrección quirúrgica más importante consiste en estabilizar y fijar –con la ayuda
de tornillos y placas de titanio, y finos alambres
de acero quirúrgico– el metatarsiano y la falange, una vez ubicados en la posición apropiada. El
especialista se vale de distintos tipos de cortes en
atención al ángulo de desviación que presenten
los huesos involucrados. Aunque hay más de 130
técnicas descritas, existen dos principales:
Chevron. Por su estabilidad y versatilidad, es
la técnica más aceptada y utilizada durante los
últimos 30 años. Un corte en “V” de amplitud
variable sobre el metatarsiano permite corregir
desviaciones de distinta severidad.
Scarf. Mediante un doble corte en “V”, también en el metatarsiano, es posible desplazar
el hueso en varias direcciones. Generalmente
aplicada en pacientes jóvenes, esta técnica no
se suele indicar en personas mayores, dado que
la disminución en la densidad ósea (causada
por osteopenia y osteoporosis) puede revertir
la corrección.
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Corresponde al especialista determinar
la pertinencia de la cirugía a partir
de un estudio diagnóstico que incluye
examen físico y radiológico
Pronóstico favorable
Desestimada por mucho tiempo debido al doloroso postoperatorio y a la elevada probabilidad de
recidiva que implicaba años atrás, la cirugía de
hallux valgus –si bien conlleva riesgos como todo
procedimiento quirúrgico– ha evolucionado notablemente y hoy es considerada por los especialistas como una intervención de pronóstico positivo.
El tiempo en quirófano no suele exceder los 60
minutos y, como en la mayoría de los casos se
procede con sedación y anestesia local de efecto
prolongado, la operación se considera avanzada
desde el punto de vista analgésico: mediante el
bloqueo de cuatro nervios, la persona sale del
pabellón sin sensación de dolor durante las
siguientes 14 horas (fase crítica o de máximo
malestar). “Si acaso, el 10% de los operados reporta alguna molestia”, asegura Khazen. Generalmente, el paciente es dado de alta el mismo día
Técnicas de excepción
• Indicada en un reducido porcentaje de los casos,
la cirugía percutánea o mínimamente invasiva sólo corrige
prominencias (exostosis) no asociadas a una importante
desviación ósea. El traumatólogo Juan Carlos Albornoz
precisa que esta técnica permite al especialista trabajar
a través de pequeñas incisiones con la ayuda
de una fresa quirúrgica.
• En adultos mayores con cuadros de artritis reumatoide
y artrosis severas –enfermedades que limitan la movilidad
articular–, los especialistas prefieren corregir el hallux
valgus mediante un procedimiento denominado
artrodesis metatarsofalángica, técnica que inmoviliza
la articulación con estructuras de fijación interna,
para corregir la deformidad y anular el dolor.
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y sale caminando –con un vendaje y un zapato
especial que deberá calzar por alrededor de un
mes– sin ningún implemento de apoyo.
El reposo oscila entre cuatro y seis semanas,
tomando en cuenta el tipo de actividad laboral
del paciente. Después de una semana con los
pies en alto y la aplicación localizada de frío, es
fundamental la rehabilitación: el movimiento
articular recupera el tono muscular, evita la
formación de fibrosis y acelera la recuperación.
El especialista determinará, luego de la primera
consulta y cura postoperatoria, si la terapia puede ser realizada por el propio paciente en casa o
si debe ser asistida.
La formación de edemas y hematomas es parte
natural de la recuperación, sostiene el traumatólogo ortopedista Juan Carlos Albornoz: “entre dos
y seis meses requiere el pie para desinflamarse
por completo; de allí la importancia de usar un
calzado amplio y cómodo, al menos hasta el
sexto mes posterior a la operación”, advierte el
especialista.
Aunque la solución quirúrgica es definitiva (la
recurrencia está por debajo del 3%, siempre que
se corrijan todos los ángulos), la recomendación
general es evitar zapatos de punta estrecha y
tacón superior a 5 centímetros. Albornoz indica
que, si bien la afección no reaparecerá, los dedos
menores, las rodillas e, incluso, la columna vertebral pudieran resultar afectados a largo plazo
por el uso prolongado de un calzado que atente
contra la fisonomía del pie.
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F u e n t e s c o n s u lta d a s
º Gabriel Khazen, traumatólogo y cirujano de pie y tobillo. Hospital de Clínicas Caracas.
º Juan Carlos Albornoz, traumatólogo ortopedista. Policlínica Méndez Gimón.
º www.aaos.org / www.orthogate.org / www.pieytobillo.com.