Petishon Kompensashon pa yu

Petishon
Kompensashon pa
yu
Bo ke pidi kompensashon pa yu pa un òf mas mucha.
Esei por ku e formulario akí. Yena e formulario kompletu i añadí un
anekso si bo mester di mas espasio.
1
Mi datonan
Fam
Nòmbernan (e promé nòmber kompleto)
Fecha di nasementu
Sekso
Kaya i number di kas
Isla
Number di telefòn
Adrès di email (no ta obligatorio)
Number di identifikashon
Nashonalidat
Bo a nase na Hulanda karibense?
□
□
□
2
Adrès postal
Si, sigui pa pregunta 2
Nò, yena fecha di vensementu di pèrmit di estadia òf
deklarashon di atmishon pa lei: - (mester entrega bo pèrmit di estadia òf deklarashon di atmishon
pa lei)
No ta relevante (Bo tin nashonalidat Hulandes i a muda pa
Hulanda karibense promé ku 10-10-2010)
Bo adrès ta otro ku esun ariba menshoná? Si e kontesta ta “si”, yena
bo datonan aki. Si e kontesta ta “no” bai na pregunta 3.
Nòmber
Kaya i number di kas
Isla
3
Datonan di partner
Bo ta forma un bibá ku bo partner ku por
tin derecho riba kompensashon di yu pa
mesun yu?
Fam
□ Nò, sigui pa pregunta 4
□ Si, yena por fabor pregunta 3
Nòmbernan (e promé kompletu)
Fecha di nasementu
Laga bo partner firma aki bou ku e ta di
akuerdo ku abo ta resipiente di e
Kompensashon pa yu
(firma di aprobashon di partner)
4
Datonan di yunan
E yunan ta biba na bo kas?
□ Si, sigui pa pregunta 4a
□ Nò, sigui pa pregunta 4b
1
4a Datonan di yunan
Fam
ku ta biba na bo kas
Nòmbernan (e promé
kompletu)
Fecha di
nasementu
1.
2.
3.
4.
5.
4b Datonan di yunan
Fam
ku ta biba pafó di Hulanda Karibense
pa motibu médiko òf estudio
Nòmbernan (e promé
kompletu)
Fecha di
nasementu
1.
2.
3.
4.
5.
*manda anekso(nan) (deklarashon di skol i/òf deklarashon médiko. Wak pregunta 7)
5
Kompensashon dòbel
Manera finansiamentu di estudio òf benefisio pa
yu manera stipulá den Algemene
Kinderbijslagwet
Abo òf otro persona ta risibí un
kompensashon di un otro pais pa bo
yu(nan) (por ehèmpel kompensashon
pa yu)
□ Nò
□ Si, di instansia
Bo yu(nan) ta risibí finansiamentu di
estudio
□ Nò
□ Si (menshoná nòmber di e yu(nan)
6 Number di kuenta di banko
(Nòmber)
(menshoná nòmber di e yu(nan)
Bo tin ku duna bo mes kuenta di banko
Bo tin kuenta di banko na Hulanda
karibense
Nòmber di banko i isla
E number di kuenta ta riba nòmber di:
(manera registrá na banko)
Number di kuenta di banko
Tipo di kuenta di banko
□ DDA (kuenta koriente)
□ SAV (kuenta di spar)
2
7
Enserá
□
Mi ta enserá (si ta nesesario) e siguiente
anekso(nan)
Deklarashon di skol (si ta nesesario na pregunta 4b)
□ Deklarashon médiko (si ta nesesario na pregunta 4b)
□ pèrmit di estadia òf deklarashon di atmishon pa lei (si ta
nesesario na pregunta 1)
□ Desishon di voogdij (si ta nesesario na pregunta 4)
□ No aplikabel
8 Firma
Fecha
-
- 2016
-
Mi a yena tur pregunta segun bèrdat.
-
Unidat di RCN Servisio Sosial i Labor por puntra
informashon na Registro Sivil (PIVA-V), Departamento
ehekushon Estudio (DUO) i Banko di Seguro Sosial (SVB)
pa por prosesá e petishon
Firma
Mester wòrdu yená dor di RCN-Unit Sociale Zaken
Intake door:
Datum:
Extra opmerking:
Geregistreerd door:
Datum:
PIVA-V check door:
Datum:
e
1 beoordelaar:
Datum:
e
2 beoordelaar:
Datum:
Beslissing:
Datum:
3