consecuencias interpersonales de la depresion

CONSECUENCIAS INTERPERSONALES DE LA DEPRESION
Dr. Gonzalo Adis Castro
*
El interés en el presente trabajo es el de elaborar sobre algunos aspectos
interpersonales de lo depresión. Más específicamente, el objetivo es comentar, por
una parte, sobre el ambiente interaccional creado por el paciente deprimido y
aquellos con quienes participa; y por otra, sobre cómo este ambiente estimula
cambios negativos en el estado de ánimo de aquellos que participan con él.
Recientemente algunos autores han señalado que el comportamiento del
paciente deprimido puede ser mejor comprendido desde una perspectiva ¡nteraccJonal o transaccional. Coyne (1976 a), por ejemplo, ha señalado que en el
caso de la depresión no existe en la literatura descripciones desde una perspectiva interaccional comparables a las que se han hecho en el caso de las esquizofrenias, no obstante que los disturbios emocionales, aun los más severos, no
pueden ser comprendidos a no ser que se atienda al contexto; y este es un contexto fundamentalmente interpersonal Ip. 28). Más aún, este mismo autor señala
que el comportamiento del paciente deprimido se encuentra íntimamente interrelacionado con la reacción de aquellos otros con quienes él participa, y quienes
constituyen su ambiente interpersonal (p. 28). Rabkin (1977), por su parte, al
igual que Coyne, también hace énfasis en que el paciente deprimido contribuye a
crear un ambiente de rechazo y hostilidad, ambiente que le permite confirmar
sus expectativas de no ser aceptado, justificando osi su depresión y hostilidad.
Igualmente importante es el hecho de que una vez que este patrón interaccional
emerge y se establece, este patrón cobra autonomía, y es ahora independiente
de las causas originales que provocaron la reacción depresiva (p. 194). Tanto
así que para Rabkin, el paciente deprimido y aquellas personas íntimamente
asociadas con él se "atrapan en una relación inflexible y estereotipada, que
inexorablemente fluye hacia estados extremos, provocando el desastre para
todos" (p .195). De igual manera, Coyne (1976 al conceptualiza, la depresión
Como un "sistema autoperpetuante" (p. 39). Es decir, la depresión es definida
como un patrón interaccional que alcanza su propia autonomía, siendo entonces
independiente de las causas iniciales, lo que la hace más resistente al cambio.
El efecto negativo del comportamiento del paciente deprimido sobre
aquellos con quienes participa es algo fácil de observar. Tal como lo mencionan
Rabkin y Coyne, el comportamiento de este paciente induce culpa, irritación,
hostilidad y provoca rechazo en aquellos con quienes participa. Tanto así que
éstos llegan a percibirlo como una persona que provoca aversión y que es desagradable interpersonalmente. A su vez, la intensificación de sus quejas y de sus
demandas de atención en su esfuerzo por conseguir atención, y aun por metacomunicarse, es percibido como una manipulación hostil. Y se le considera de esta
forma independientemente de las cualidades o atributos que esa persona posea,
*
Jefe del Servicio de Psicología, Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS; Coordinador de la Unidad
de Postgrado en Psicología Clínica, Centro de Docencia e Investigación, 'CCSS; Catedrático de
Psicología y de Psiquiatría, Universidad de Costa Rica.
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o de sus esfuerzos por mostrar un comportamiento adaptativo. De manera recíproca, el paciente deprimido también percibe como manipulación los intentos de
metacomunicación de aquellos que participan con él, intensificando así la irritación y rechazo por parte de ellos.
lo que no es, o no parece ser visible, son los aspectos del comportamiento
del paciente deprimido que inducen, o provocan la inducción, de un estado de
ánimo negativo en aquellos con quienes participa. Para Rabkin (1977) la aversión que provoca el comportamiento del paciente deprimido se debe, cuando
menos en parte, a la cualidad demandante o de exigencia de sus quejas. Estas
quejas, que son mensajes de pena, angustia, dolor, de solicitud de ayuda, de
impotencia, tienden a involucrar a aquellos con quienes se relacionan. En alguna
medida este comportamiento compromete a esos otros a ofrecer ayuda, a la vez
que ellos se sienten impotentes para ofrecer la reparación inmediata que el paciente deprimido exige. Esto provoca en ellos culpa e irritación, ofreciendo un
apoyo que cada vez se vuelve más superficial, percibiéndolo el deprimido como
una manipulación, confirmando sus expectativas de rechazo (p. 197-8).
Coyne (1976 b), por su parte, ha señalado que no ha sido posible identificar exactamente qué aspectos del comportamiento del paciente deprimido inducen un estado de ánimo negativo en aquellos con quienes él se relaciona. Sin
embargo, considera como una buena hipótesis para explicar esta inducción el
hecho de que el paciente deprimido tiende a una marcada y no recíproca manifestación de problemas íntimos. Es esta tendencia a exponerse de esta forma lo
que induce cambios en el estado de ánimo de aquellos con quienes participa
(p. 193). Esta hipótesis de Coyne no contradice la propuesta por Rabkin, y por el
contrario, la complementa. El paciente no sólo tiende a exponerse expresando
sus problemas íntimos en condiciones de no reciprosidad, sino que además su
forma de hacerlo tiene esa cualidad de demanda o de exigencia que compromete a los otros, provocando en ellos culpa, irritación y rechazo. Y, de esta manera induciendo o provocando cambios negativos en el estado de ánimo de
aquellos que participan con él.
la posición en el presente trabajo, en cuanto a la inducción de estados
de ánimo negativos en aquellos que participan con el paciente deprimido, es
distinta, aunque no incompatible con las hipótesis mencionadas. Desde esta
perspectiva se considera que el comportamiento total del paciente deprimido
representa o escenifica el contexto original que provocó su reacción depresiva.
De aquí entonces, que su manera de configurar su interacción con los otros y
las eventuales reacciones de rechazo y alejamiento por parte de ellos, permita
crear un contexto de pérdida afectiva, en alguna medida isomórfica con el contexto original. Más aún, el ambiente interpersonal así creado afecta negativa·
mente el estado de ánimo de todos aquellos involucrados en la relación, a la
vez que facilita que se perpetúe la reacción depresiva.
Un ejemplo permite mejor apreciar cómo, en su búsqueda y esfuerzo por
obtener apoyo y afecto que ayude a una reparación, aunque sólo sea parcial, el
paciente deprimido provoca el rechazo que tanto teme, a la vez que también
le permite hacer ciertas sus expectativas de no ser aceptado, recreando así el
contexto de pérdida afectiva.
La paciente, de unos cuarenta años, alta, delgada, atractiva, se queja de
lo triste y deprimente de su situación familiar. Se describe, al expresar sus quejas, como una persona confundida, que se siente rechazada, y sin afecto, y quien
sólo encuentra incomprensión y hostilidad en su esposo. Siente que la perciben
como si fuera dominante, absorbente, entrometida. Mientras ella habla, su
esposo, de una edad aproximada a la de ella, la mira, mientras la escucha en silencio; su seriedad reflejando su tensión y su esfuerzo por atender a lo que ella
dice. Entre tanto, ella sigue insistiendo en cómo no se le pone atención, en cómo
ella nunca queda bien, en cómo no puede hablar, no puede hacer preguntas ni
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externar sus opiniones, en cómo no encuentra solución a su situación. En este momento la paciente rompe en llanto y busca contener las lágrimas con sus dedos.
El saca un pañuelo de su bolsillo y se lo ofrece. Ella, con gesto de enojo, rehusa
aceptarlo. El, por su parte, insiste en dárselo y lo pone sobre el regazo de ella.
La paciente entonces lo toma y lo tira sobre la mesita que se encuentra junto al
sillón, a la vez que dice, con tono de irritación, que ella no necesita que le dé un
pañuelo, que ella tiene el suyo propio. Y mientras dice todo esto, ella se empeña
en buscar un pañuelo en su propia cartera. Su esposo, quien evidentemente se
siente rechazado, me mira mientras se hace hacia atrás en su sillón, como tratando de tomar distancia de ella, abriendo los brazos, con las palmas de la mano
hacia afuera comunicando su impotencia, a la vez que comenta que lo mejor es
separarse. Ella, por su parte, continúa sollozando todavía un rato más y finalmente comenta tristemente, "se da cuenta, creo que no hay nada que se pueda
hacer" .
Durante todo este intercambio, yo me he mantenido en silencio. En alguna
medida me siento afectado por toda la interacción, sintiéndome tenso y ansioso
ante las quejas de ella, su sentimiento de pérdida de afecto y de status y ante
los sentimientos de rechazo, impotencia e irritación que se reflejan en él. Es como
si mi tensión y ansiedad respondieran a mi sensación de dificultad para intervenir de manera que pueda ayudar a ambos simultáneamente. Observo cómo
mi forma de participar así, en silencio, se acentúa y se prolonga, como si se tratara de evadir la situación. A la vez, me pregunto en qué medida el último comentario de ella, de que "ya no hay nada que se pueda hacer" y la mirada y
getsos de él y su propio comentario, están aludiendo a esa manera de participar
mía, a mi silencio.
Desde una perspectiva comunicacional, ya ha sido señalado, todo mensaje remite a un contexto en el cual éste se origina y en el cual tiene sentido
(Wilden, 1972, p. 303). Así el comportamiento de la paciente, la totalidad de sus
gestos verbales y no verbales, remiten a un contexto de dolor, de pérdida de
status, de abandono afectivo. Más aún, la totalidad de su comportamiento no
sólo remite a ese contexto, sino que además lo escenifica, lo dramatiza, reproduciéndolo en el aquí y el ahora. De manera inadvertida la paciente busca organizar su interacción con su esposo y conmigo como terapeuta, de forma que le
permita reproducir ese contexto. Sus quejas y la necesidad de insistir en repetirlas una y otra vez, sus expresiones de dolor, la totalidad de su comportamiento,
todo ello pareciera buscar describir un contexto en que ella se ha sentido sola,
alejada afectivamente, sintiéndose impotente para lograr acercamiento, para
sentirse reconocida y apreciada. Esas quejas, expresadas en el aquí y el ahora
de la sesión, frente al silencio de su esposo y a mi propio silencio, en algún grado
reproducen ese contexto en el que ella se ha sentido rechazada e incomprendida.
A fin de cuentas es sabido {Bateson, 1979, p. 471 que las respuestas del otro
sirven de contexto al mensaje del primero. Es decir, que en la interacción, aquellos
con quienes participamos, su comportamiento y sus reacciones, sirven de contexto
a nuestros mensajes. Es en este sentido que la verdad o la falsedad de nuestros
mensajes dependen de la reacción del otro. La reacción del esposo, su silencio
frente a las quejas de ella, transforman el presente en algo familiar, en una experiencia ya vivida, donde sus expresiones y demandas no han sido atendidas,
o donde sólo ha logrado una respuesta de silencio. Mi participación, así en silencio, por otra parte, también favorece que la experiencia interpersonal en este
momento de la sesión no sea distinta y de hecho acentúa la sensación de familiaridad que la presente interacción provoca en ella.
El comportamiento del paciente deprimido busca reproducir el contexto
original de pérdida y simultáneamente trata de encontrar ayuda para reparar
esa pérdida. El tratar de hacerlo así tiene sus consecuencias. Por una parte, él
busca recrear un ambiente interacciona! que le da validez y sentido a su comportamiento presente. Por otra parte y al mismo tiempo, él.busca satisfacer sus
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necesidades de ayuda y de reparación. Sus esfuerzas en este sentido lo llevan el
crear una situación ¡nterpersonal difícil, donde lograr lo uno podría implicar tener
que renunciar a lo otro. Es importante recordar que es la reacción de aquellos
con quienes participa lo que le puede permitir recrear la situación original yencontrar la ayuda que busca.
Si esa reacción del otro, o de los otros con quienes participa, es de rechazo,
esta reacción le permite confirmar sus expectativas, dándole sentido a su comportamiento depresivo. Si, por el contrario, la reacción de ese, o de esos otros, ha
sido de ac.eptación, esta reacción podría permitirle satisfacer sus necesidades de
ayuda o afecto. Pero, más probablemente, la disonancia* que provoca esta reacción de aceptación frente a sus expectativas y experiencias anteriores de rechazo,
lo llevan a dudar de la autenticidad de esta aceptación. Sus dudas en este sent¡do lo hacen temer que esta aceptación sólo sea una fórmula, una maniobra o
una manipulación, que encubre el rechazo que siempre teme encontrar.
Por otra parte, las reacciones del paciente deprimido ante el comportamiento de aquellos con quienes participa, los pone a esos otros en una situación
igualmente difícil. Si fa reacción de esos otros ha sido de rechazo, fas que¡as del
paciente deprimido les provoca culpa, la que a su_ vez estimula un mayor ale¡amiento por parte de ellos. Si por el contrario, Jo reacción de estas personas ha
sido de aceptación, las dudas y temores del paciente deprimido acerca de si ésta
es o no genuina, y la consecuente persistencia de sus quejas, eventualmente provoca en esos otros sentimientos de irritación. Tanto así, que incluso esos otros
pueden llegar a percibir la persistencia de estas quejas como una manipulación
hostil del paciente deprimido, para así involucrarlos más. El interjuego de estas
reacciones y contrarreacciones crea un ambiente interpersonal tenso y deprimente.
Las reacciones del paciente deprimido y las de aquellos con quienes participa,
en su mutua interacción, favorecen el que se dé una transformación, el que se
recree el contexto original. Y esta transformación isamórfica que hace que el presente no sea distinto al pasado, que convierte al presente en algo familiar y ya
vivido, favorece que la depresión se mantenga y se autoperpetúe' en el presente.
Como se recordará en el ejemplo citado, mientras la paciente expresa sus
quejas y temores, su esposo se ha mantenido serio, escuchándola en silencio. En
alguna medida, él trata de dar la impresión de que busca comprender las que¡as
de su esposa. En el momento en que ella empieza a llorar, él le ofrece un pañuelo
que ella no acepta. Y no lo acepta diciendo, a la vez, que ella no quiere ese pañuelo, que ella tiene el suyo propio. El se siente ahora rechazado, se hace hacia
atrás, como queriendo tomar distancia de ella, me mira, abriendo los brazos,
con las palmas de la mano hacia afuera, comunicando su impotencia, a la vez
que comenta que lo me;or es separarse. Ella, por su parte, continúa llorando,
diciendo finalmente que no hay solución.
Este intercambio refleja con claridad la transformación isomórfico, que
en alguna medida permite recrear el contexto original de la depresión de la paciente, el temor de ser abandonada, de no ser acpada. El que él ahora ya no
*
Esta disonancia puede ser tanto cognoscitiva, en el sentido propuesto por lo Festinger, como afectivo. Recientemente David R. Heise ha presentado uno hipótesis interesante, similar a la de Festinger, en relación al impacto que la reacción de un individuo tiene sobre otro. Esta reacción puede
provocar en ese otro, de manera transitoria, sentimientos que difieren o son incongruentes con
sentimientos mós estables y duraderos. Esta incongruencia o disonancia provoca tensión. Heise propone la existencia de dos operaciones que permiten reducir o eliminar eso incongruencia entre
estos sentimientos transitorios y 'los más estables y duraderos, reduciendo así la tensión resultante:
al el individuo reacciona o se comporta de forma tal que estos sentimientos transitorios se modifIcan y desaparece o se reduce lo incongruencia; b) el individuo redefine la situación, reconceptualiz6ndola, para lograr así que la incongruenCia se reduzca o desaparezca. Véase J. Ajzen en la
bibliografía.
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Insista en darle el pañuelo, el que él se haya hecho hacia atrás, sus gestos que
reflejan su tensión, y su comentario, confirman para ella sus expectativas, sintiendo que en realidad no hay afecto para ella. La manera en que rehusa aceptar
el pañuelo que se le ofrece, por otra parte, sugiere que ella percibe este gesto como
algo que es solamente eso, un gesto, una fórmula, una manipulación. Todo esto
ella lo resume en su propio comentario, que en realidad no hay nada que se
puedo hacer. El por su parte, se siente rechazado y tenso, irritado e impotente.
Existe ahora un insomorfismo entre esta experiencia y otras ya vívidas por la
pareja. La transformación isomórfica que resulta de la interacción permite crear
un ambiente interpersonal que es evidentemente depresivo. Un ambiente que
induce cambios negativos en el estado de ánimo del esposo, sensación de angustia en el terapeuta, a la vez que le da sentido y acentúa los sentimientos de
desesperanza de la paciente.
Este intercambio permite ver cómo el paciente deprimido y aquellos con
quienes participa se atrapan en una relación que lastima y maltrata a todos. De
igual manera también permite observar cómo el ambiente interpersonal, así
creado, induce un estado de ánimo negativo en aquellos que participan en esa
relación. Más importante, tal vez, es el hecho de que este proceso de inducción
de estados de ánimo negativos, es producto de la totalidad de la interacción.
Esto es, el paciente deprimido contribuye, con su comportamiento, a que así sea.
De igual manera, la forma de participar de aquellos que se relaciona con él,
también facilita que así ocurra.
Un proceso similar de inducción de sentimientos también ocurre en la situación terapéutica, como consecuencia del interjuego que constituyen los procesos de transferencia y contratransferencia. Procesos que, desde una perspectiva
comunicacional, pueden ser entendidos como el efecto o el impacto que un individuo tiene sobre otro (Levenson, 1974, p. 363). El impacto del paciente sobre
el terapeuta, la llamada contratransferencia inducida, se refiere a los sentimientos, actitudes y reacciones que el paciente induce o provoca en el terapeuta. Este
fenómeno de contratransferencia inducida resulta, para Singer (1980), de una
interacción en la que el terapeuta es subjetivamente muy vulnerable, en relación
a ciertas áreas o aspectos de la vida. De hecho, Singer señala que todas las personas son vulnerables a agresiones narcisistas; es decir, a amenazas o a ataques
a su propia posesión de objetos negativos. En la interacción se reactivan en el
terapeuta objetos negativos, similares a los del paciente, con la consecuente desviación de la atención hacia experiencias propias, semejantes a las de aquél
(p. 263-264). Las reacciones contratransferenciales del terapeuta, por otra parte,
favorecen que se dé una transformación isomórfica. Como consecuencia de este
isomorfismo, la relación pierde su carácter novedoso; se transforma en algo no
distinto a otras experiencias en las que el paciente ha participado.
Durante todo el intercambio, en el ejemplo citado, yo he participado en
silencio. En alguna medida me he sentido afectado por las quejas y lossentimientas de desesperanza de ella, y por los sentimientos de rechazo y los gestos
de impotencia de él. Experimento una sensación de tensión y ansiedad ante mi
dificultad para intervenir de manera que pueda ayudar a ambos simultáneamente. Por un momento, mi sensación de no saber cómo intervenir no es tan distinta a los sentimientos de desesperanza de ella y de impotencia de él. En alguna
medida, mientras atiendo a esta sensación, mi forma de participar, en silencio,
se acentúa y se prolonga, como si se tratara de evadir la situación. Más aún, me
pregunto hasta qué punto esta manera de participar mía está siendo aludida
en el comportamiento y comentarios de ellos, en el sentido de que no hay nada
que se pueda hacer.
Las reacciones y manera de participar de aquellos que se relacionan con
el paciente deprimido, ayudan a que la experiencia en el aquí y el ahora se
transforme y se convierta en algo familiar. En su interacción con el paciente de17
primido, se activan en ellos objetos negativos, semejantes a las de aquellos. A
la vez, la atención se desvía hacia experiencias vividas, similares a las del paciente. Se sienten entonces expuestos y subjetivamente vulnerables en su relación
con la persona deprimida. La totalidad de la interacción es ahora, en alguna manera, isomórfica con otras experiencias en el pasado. El ambiente interpersonal
así creado le permite al paciente deprimido confirmar sus expectativas¡ a la
vez que favorece cambios negativos en el estado de ánimo de aquellos que participan con él.
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