bases para la contratacion de los seguros de vida, accidentes

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1.- RECAUDOS NECESARIOS QUE DEBERÁN ENVIAR LAS COMPAÑÍAS
DE SEGUROS:
1.1.- Copia del Documento Constitutivo y Estatutos Sociales de la empresa
aseguradora, con todas las modificaciones realizadas a los mismos y Acta de
Asamblea de Accionistas donde se nombra la actual Junta Directiva y sus
Representantes Legales.
1.2.- Copia de los Estados Financieros correspondientes a los tres (03) últimos
ejercicios económicos debidamente auditados por Contador Público Colegiado e
inscrito en la Superintendencia de Seguros.
1.3.- Copia de las declaraciones del Impuesto sobre la Renta de los tres (03)
últimos ejercicios fiscales y copia del Registro de Información Fiscal (RIF) y
Solvencia vigente del S.S.O y del INCE.
1.4.- Es requisito indispensable para participar en este proceso de selección de
empresas aseguradoras, la presentación de la situación de Impuestos actualizada,
emitida por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria
(SENIAT). La compañía aseguradora podrá dirigirse a la Gerencia Regional de
Tributos Internos de Contribuyentes Especiales de la Región Capital, ubicada en la
Mezzanina Torre Sur, Plaza Venezuela. (Departamento de Cobranzas).
1.5.- Modelo de cada una de las pólizas de seguros y de sus anexos, que integran
la presente contratación.
1.6.- Listados de agencias y sucursales ubicadas en el interior de la República, así
como las clínicas afiliadas que le prestan servicio a la Compañía.
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1.7- Cartera de clientes a los cuales se les haya suministrado servicios similares a
los requeridos en este proceso. Deberán enviar referencias de parte de
Instituciones que hayan contratado dichos servicios con la Empresa, indicando la
persona responsable del área.
1.8.- La empresa de seguros deberá enviar carta de autorización a nombre de la
persona que presentará la documentación y la respectiva oferta, firmada por el
representante legal de la compañía o apoderado para comprometer al oferente.
2.-CONDICIONES GENERALES DE LA CONTRATACIÓN DE LAS PÓLIZAS
DE
SEGUROS DE H.C.M (BÁSICA Y EXCESO) ACCIDENTES
PERSONALES Y VIDA PARA EL PERIODO 31-12-2010 AL 31-12-2011.
2.1.- La empresa de seguros seleccionada deberá presentar Fianza de Fiel
Cumplimiento, debidamente autenticada, otorgada por una institución bancaria o
por una compañía de seguros, a favor de la República Bolivariana de Venezuela
por órgano del Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas a través
del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria- SENIAT,
por una cantidad equivalente al diez (10) % de la prima anual para cada uno de los
ramos de H.C.M, Vida y Accidentes Personales, hasta el finiquito de la gestión, de
manera solidaria y con mención expresa de la renuncia del fiador a los beneficios
otorgados por los Artículos 1812,1813,1819,1833,1834 y 1836 del Código Civil
vigente.
2.2.- La Compañía deberá designar por lo menos tres (3) empleados, calificados
en la sede principal y dos (2) analistas enlace en las sedes de Tributos y Aduanas
donde no exista agencia de la empresa aseguradora, con experiencia en el ramo
de H.C.M., Vida y Accidentes Personales y quienes deberán prestar sus servicios
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en
las oficinas del SENIAT, corriendo por cuenta de la Compañía, el pago que
se realice a estos empleados, por concepto de sueldos y salarios,
otras
remuneraciones y la Dotación de equipos de Computación y mobiliario. Se deberá
garantizar un sistema confiable de información conectado a la sede de dicha
Compañía.
2.3.- La empresa de seguros, implantará en la Unidad de Seguros de la Gerencia
de Recursos Humanos del SENIAT, un sistema de Información Multiusuario,
basado en tecnología cliente – servidor, el cual garantizará la comunicación con
una base de datos tomando en cuenta niveles de acceso y perfiles del usuario,
permitiendo la protección de los datos almacenados. La base de datos se utilizará
para el registro y control de los siniestros, así como los movimientos de altas y
bajas de asegurados. Mensualmente se entregarán reportes de los siniestros
ocurridos de acuerdo a la información que solicite el SENIAT, los cuales deberán
ser conciliados mensualmente, con la información actualizada y paralela que
maneja la Unidad de Seguros del SENIAT, la cual llevará sus propios registros.
2.4.- La Compañía de Seguros, deberá contar con suficientes sucursales en el
ámbito nacional, con el fin de cubrir las áreas geográficas donde se encuentran
ubicadas las Gerencias Regionales de Tributos Internos y de Aduanas y otras que
pudieran instalarse posteriormente. Los gerentes de las referidas sucursales,
deberán gozar de la autonomía necesaria para atender y facilitar los trámites
pertinentes a los Titulares y familiares.
2.5.- Durante la vigencia de la Póliza, la Compañía de Seguros dictará charlas en
el ámbito nacional a todos los trabajadores. Igualmente debe divulgar y distribuir
folleto informativo relativo a las Pólizas, a la Red de Clínicas afiliadas y
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Ambulatorias, las cuales deben añadirse otras a nivel nacional, con el fin de
prestar un servicio de calidad, en cuanto a salud por a dicha Compañía.
2.6.- El SENIAT podrá rescindir unilateralmente el contrato derivado de la
selección en cualquier momento, notificándolo por escrito a la empresa de seguros
con treinta (30) días continuos de anticipación, sin que conlleve reclamaciones de
Ninguna índole, exceptuándose las que se originen por la cancelación de las
obligaciones a que se comprometen las partes, hasta la fecha de notificación.
2.7.- Queda expresamente convenido que la Compañía seleccionada, no podrá
ceder o traspasar total o parcialmente el contrato que se derive de la selección, sin
el previo consentimiento dado por el SENIAT.
2.8.- Las dudas o controversias de cualquier naturaleza que pudieran suscitarse
en la interpretación de cualquiera de los contenidos de las pólizas de seguros, que
integrarán la contratación de las mismas y que no pudieran ser resueltas
amistosamente por las partes contratantes, podrán ser arbitradas en Primera
Instancia por la Superintendencia de Seguros. En última instancia serán decididas
por los tribunales competentes de la ciudad de Caracas a cuya Jurisdicción, las
partes declaran someterse con exclusión de cualquier otro fuero.
2.9.- La empresa de seguros
se obliga a garantizar la antigüedad de los
asegurados (titulares y familiares) registrados en la base de datos que entregará el
SENIAT a la Compañía quienes no tendrán que cumplir plazos de espera, en
el
entendido que como es costumbre no se obligará a llenar planillas de afiliación y la
información se suministrará por medio de disco compacto.
2.10.- No se aplicará la Cláusula o Anexo de ajuste de prima por siniestralidad.
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2.11.- La Compañía deberá indicar la tarifa de primas individuales y el monto total
de primas por cada tipo de póliza.
2.12.- La facturación de las altas y bajas se realizará de manera mensual, la
Compañía enviará en el curso de los primeros diez (10) días continuos de cada
mes, a partir del segundo mes de vigencia de las pólizas.
3.- CONDICIONES ESPECIALES REQUERIDAS POR EL SENIAT PARA LA
CONTRATACIÓN DEL PERSONAL OBRERO DE LAS
PÓLIZAS
COLECTIVAS DE
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
(BÁSICA Y EXCESO), VIDA, ACCIDENTES PERSONALES Y ASISTENCIA
FUNERARIA PARA EL PERIODO 31-12-2010 AL 31-12-2011.
3.1.- PÓLIZA DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
(H.C.M).
a) Los montos de las coberturas son los siguientes:
COBERTURAS
MONTOS
ASEGURADOS/Bs.F
Cobertura básica de Hospitalización, Cirugía y
Maternidad
(H.C.M.)
se
incluyen
gastos
ambulatorios.
40.000,00
Maternidad por parto normal, parto gemelar o
más, parto prematuro, mediante fórceps,
embarazo molar, aborto, curetaje, legrado
Cesárea y abortos espontáneos
20.000,00
Exceso
100.000,00
b) Los gastos ocasionados por concepto de parto normal, cesárea o aborto se
considera dentro de la cobertura de Maternidad y no como cirugía
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c) Se cubrirán las complicaciones del parto
por la cobertura de la póliza
básica y exceso.
d) Queda cubierto el control de embarazo, de acuerdo a los siguientes
conceptos: nueve (9) consultas pre-natales, hasta Bs.80,00 y cuatro (4)
ecosonogramas hasta Bs. Cien (100,00) Cada uno. Estos gastos agotarán
la cobertura básica y serán indemnizados al final de la gestación.
3.2.- Personas asegurables:
a) Titulares Obreros y Cónyuges Masculinos, sin límites de edad.
b) Titulares Obreros y Cónyuges Femeninos, sin limites de edad
c) Padres sin limites de edad
d) Hijos con discapacidad sin limites de edad, presentando soporte medico
e) Hijos hasta 26 años (inclusive)
f) Hermanos 26 años de edad (inclusive)
3.3.- En caso de fallecimiento del titular obrero la empresa de seguros deberá
mantener la carga familiar hasta la vigencia de la póliza.
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3.5.- Edades de las personas asegurables:
a) Titular sin límite de edad.
b) Cónyuges sin límite de edad.
c) Hijos hasta cumplir los 26 años (inclusive).
d) Hijos discapacitados sin límite de edad.
e) Hermanos hasta 26 años (inclusive)
f) Padre y madre del titular sin límite de edad.
3.6.- En caso de ser excluido algún beneficiario, durante la vigencia de la póliza,
no podrá ser incluido hasta la próxima contratación de la misma.
3.7.- Plazos de espera:
a)
Deberá ser sin plazo de espera para los asegurados (titulares y
beneficiarios) registrados en el SENIAT a la fecha inicial de vigencia de la
Póliza.
b)
El Titular deberá estar asegurado automáticamente al ingresar a la
Institución.
Queda sin efecto alguno la exclusión de enfermedades
preexistentes y defectos físicos, congénitos y/o adquiridos; enfermedades y
consecuencias de intervenciones quirúrgicas y
secuelas de accidentes
pre-existentes declaradas o no en la Solicitud de Seguros respectiva,
siempre y cuando los asegurados y su grupo familiar formalicen su
inscripción dentro los de cuarenta y cinco (45) días continuos, a partir de
su fecha de ingreso para incluir familiares en la póliza. Igualmente, el titular
deberá disponer de cuarenta y cinco (45) días continuos, a partir de la fecha
de nupcias o del nacimiento de un hijo, para realizar la afiliación a la póliza
de su respectivo cónyuge o hijo, según sea el caso, sin plazo de espera.
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Los concubinos dentro de cuarenta y cinco (45) días, luego de iniciar la
relación labora el titular.
c)
En caso de que se emita la respectiva póliza, inclusive en las subsiguientes
renovaciones, se otorgará un plazo de cuarenta y cinco (45) días para que
los titulares modifiquen su carga
familiar, si la aplicación de plazos de
espera en el caso de inclusiones, la compañía tendrá derecho a cobrar la
prima correspondiente desde el inicio de la vigencia del año-póliza.
3.8.- Las patologías que a continuación se especifican deberán tener cobertura:
3.8.1. Quedan amparadas las cirugías refractivas hasta un monto de Bs.
10.000,00, incluyendo su
tratamiento post-operatorio, para el grupo total de
Asegurados titulares y sus familiares siempre y cuando el grado de dioptría sea
igual o superior a 3,0.
3.8.2. Quedan cubiertos los gastos médicos por concepto de tratamientos
dermatológicos (no cosméticos) hasta el limite máximo establecido en el Cuadro
de Coberturas de la presente póliza, incluyendo el acne grado IV o comedonico.
3.8.3. Se ampara chequeo ginecológico
una vez al año para las aseguradas
titulares y cónyuges femeninas, el cual se otorgará a través de una orden de
servicio dirigida a los Proveedores que destine La Previsora para tal fin o por vía
reembolso por concepto de los servicios: una (1) consulta ginecológica al año, un
(1) econosonograma pélvico, una (1) citología vaginal y una mamografía, este
último con edad mayor o igual 40 años.
3.8.4. Se ampara el chequeo urológico una vez al año para los Asegurados
titulares y cónyuges masculinos con edad mayor o igual a 40 años, el cual se
otorgara a través de una orden de servicio dirigida a los Proveedores que destine
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La Previsora para tal fin o por vía reembolso, siendo amparados sólo los
siguientes conceptos: Consulta Urológica, examen de Antìgeno Prostático.
3.8.5. Quedan amparadas hasta cinco (5) casos por Año-Póliza por cirugías para
la obesidad mórbida, tributarios a la cirugía bariatrica, siempre cuando cumpla con
los siguientes requisitos:


Su IMC (Índice Masa Corporal) sea mayor de 40Kg/m2.
Su IMC (Índice Masa Corporal) se encuentre entre 35 a 39,99 Kg/m2 si el
asegurado
padece
de
algunas
de
las
siguientes
enfermedades:
Cardiovasculares o cardiacas, Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Colesterol Alto,
debiendo presentar un informe médico detallado que describa la Evolución de la
patología en el tiempo, y exámenes paraclinicos que comprueben la (as)
patología (s).

Asistir a una entrevista médica con un asesor médico de la Previsora, a fin
de comprobar la existencia de la (s) enfermedad (es).

Quedan amparados los tratamientos pre y post operatorio a consecuencias
de estas cirugías indemnizando solo los gastos médicos a saber: Consultas
medicas, Medicinas y Exámenes Paraclinicos, excluyendo así las dietas,
regimenes dietéticos, similares o servicios estéticos.

Dicho límite aplica para el grupo total de Asegurados que conforman las
pólizas colectivas de H.C.M contratadas por el Seniat previa autorización de
un psiquiatra y de la Gerencia de Recursos Humanos.
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3.8.6. Quedan amparados los gastos por concepto de tratamientos médicos
relacionados con la Osteoporosis, Menopausia o Andropausia, Post Menopausia
(solo titulares y cónyuges)
3.8.7. Se ampara gastos médico- hospitalarios incurridos a consecuencia de
tratamientos
médicos,
quirúrgicos o no, del Cáncer, sus consecuencias y
enfermedades relacionadas, incluyendo además las radioterapias, quimioterapias
y cobalterapias.
3.8.8. Quedan cubiertos los lentes intraoculares (incluyendo los bifocales o los
multifocales), siempre
y cuando sean necesarios debido a una enfermedad
cubierta según condiciones de la póliza.
3.8.9. Queda bajo cobertura la compra e implantación de prótesis, siempre y
cuando las mismas sean de tipo endroprotesis, que sean de uso permanente y
que ameriten una intervención quirúrgica para su colocación, las cuales sean a
consecuencia de una enfermedad o accidente
indemnizable bajo las
condiciones de la póliza. Los gastos incurridos por concepto de pulmones de
hierro u otros equipos para el tratamiento
de parálisis respiratoria, así como
equipos para la administración de oxigeno, sillas de rueda, aparatos ortopédico, se
consideran
gastos
cubiertos
por
el
costo
del
alquiler,
mientras
sea
médicamente justificado y, por el precio de compra siempre y cuando el costo del
alquiler del equipo y costo de compra del mismo sea similar y se justifique su uso
permanente.
3.8.10. Quedan amparados los gastos médicos hospitalarios incurridos como
consecuencia de
tratamiento médicos, quirúrgicos o no del síndrome de
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inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus consecuencias así como también VPH
cuya biopsia de cuello uterino sea sugestiva de
malignidad y tratamiento de
enfermedades de transmisión sexual para titulares y cónyuges.
3.8.11. Se incluye tratamiento para enfermedades asmáticas.
3.8.12. Se excluye el alquiler o compra de muletas, andaderas, bastones, camas
especiales, aparatos
para mejorar la audición aparatos para mejorar la vista,
aires condicionados, escaleras o ascensores, piscinas, camas de agua, equipos
de ejercicio, colchones y deshumificadores.
3.8.13. Los gastos ocasionados por concepto de parto normal, cesarea o aborto se
considera dentro de la cobertura de Gastos por Maternidad, y no como cirugía.
Los gastos ocasionados con motivo de complicaciones que surjan durante o
después del parto, cesárea o aborto, serán cubiertas por la Cobertura Básica, sin
afectar la Cobertura de Maternidad.
3.8.14. Queda cubierto el control del embarazo, de acuerdo a los siguientes
conceptos: nueve (9) consultas pre- natales hasta Bs 80,00 y cuatro (4)
ecosonogramas hasta Bs 100,00 c/u. Estos gastos agotaran la cobertura básica y
serán indemnizados al final de la gestación.
3.8.15. Queda cubierta la rehabilitación y la fisioterapia, practicadas en un centro
médico- asistencial legalmente autorizado, siempre y cuando sea a consecuencia
de enfermedades o accidentes indemnizables bajo las condiciones de la póliza.
Los gastos incurridos por este concepto sólo serán amparados siempre y cuando
se realicen en forma ambulatoria e indemnizados por la vía de reembolsos.
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3.8.16. Quedan cubiertos los gastos ocasionados a consecuencia de Cirugías y
tratamientos Ortopédicos, incluyendo la hospitalización y gastos post-operatorios
siempre y cuando dichos gastos sean médicamente necesarios.
3.9. Se incluye el Servicio de Suministro de Medicinas para enfermedades
amparadas por la Póliza hasta el límite de la suma asegurada, a través de la Red
de Farmacias que Previsora convenga para el SENIAT, dicho servicio estará
disponible a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza.
3.10. El plazo de comunicación del siniestro por parte del Asegurado a la
Compañía es de cuarenta y cinco (45) días continuos, contados a partir de la
fecha de ocurrencia de dicho siniestro, considerando como tal:
a.- La fecha de egreso del Asegurado de la Institución Hospitalaria, si se trata de
una hospitalización.
b.- La fecha de emisión de la factura, si se trata de Gastos Ambulatorios, (consultas,
medicinas, examenes médicos, procedimientos médicos ambulatorios).
c.- La fecha de la cirugía, parto o aborto, si se trata de Gastos Preoperatorios o
Prenatales (este último, siempre y cuando se encuentren cubiertos según las
condiciones establecidas en la Póliza)
3.11. La responsabilidad de la Compañía ante los reclamos caduca a los seis (6)
meses contados a partir de la solicitud del último recaudo.
3.12. Los pagos previstos en el presente contrato, serán efectuados dentro de los
veinte (20) días hábiles contados a partir de la fecha en que la Compañía reciba la
reclamación del siniestro con toda la documentación indicada en la póliza. La
Compañía realizará los pagos correspondientes por medio de transferencias
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bancarias a las cuentas nóminas de cada uno de los trabajadores. De presentarse
algún inconveniente con los depósitos electrónicos, inherente a la Compañía, se
garantizará la emisión de un cheque.
3.13. Se incluye la Cláusula de Gastos No Amparados para la Póliza arriba
indicada la cual establece lo siguiente: “ Este seguro solamente cubrirá aquellos
gastos imprevistos en el Condicionado Particular y el Cuadro de Coberturas que
forman parte de la Póliza, por lo tanto los gastos incurridos por los conceptos que
se describen a continuación quedan excluidos: Estacionamiento, antena parabólica,
cable, artículos y servicios de lujos, fuentes de soda, llamadas telefónicas
nacionales o internacionales, aquellos que no guarden relación con el tratamiento
o atención recibida, entre otros gastos.
La cláusula de Gastos razonables antes descrita no sera aplicada a las
indemnizaciones cuyos gastos hayan sido incurridos en Clínica Afiladas a la Red
ni aquellos incurridos en clínicas no afiliadas a la red cuyos costos sean menores
o iguales a los de la Red de Clínicas Afiliadas.
3.14. Se designara un (1) empleado calificados y con experiencia en los Ramos de
Seguros de Personas para prestar sus servicios en las oficinas del SENIAT
situados en su Sede Central, el cual cumplirá el horario regular del ente público,
con los implementos necesarios para garantizar un (1) médico a tiempo completo
o dos (2) médicos a medio tiempo para prestar servicios de medicina general en
las oficinas del SENIAT.
3.15. Se incluye el Servicio de Atención Médica Ambulatoria , para los tratamientos
por enfermedades y accidentes indemnizadles, bajo las condiciones de la póliza,
que sean atendidos únicamente en los Centros Hospitalarios y Red de Proveedores
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existentes y convenidos por la Compañía para dicho fin. Los beneficios cubiertos
por este servicio son:

Consulta médica primaria, presentada por Médicos de primer contacto,
tales como: Médicos Generales, Internistas y Pediatra.

Consulta médica especializada, presentad mediante referencia de los
médicos de primer contacto y las especialidades médicas, tales como:
neumonología, otorrinolaringología, traumatología, gastroenterología,
cardiología.
 Examenes complementarios necesarios para la determinación de un
diagnostico
tales
como:
Rayos
X,
exámenes
de
laboratorios,
imagenología.
 No se incluyen bajo este servicio las Resonancias Magnéticas ni
Tomografías.
Este servicio estará disponible en las siguientes regiones: área metropolitana,
estado Anzoátegui, Aragua, Apure, Barinas, Bolívar, Carabobo, Falcón, Guarico,
Lara, Mérida, Monagas, Nueva Esparta, Sucre, Táchira, Trujillo, Vargas, Yaracuy y
Zulia.
3.16. Este servicio no incluye el Servicio de Suministro de Medicinas, las cuales
serán indemnizadas por la vía de reembolso.
3.17. Se entiende por médicamente necesario que un tratamiento, servicio,
suministro o médicamente:
a.- Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
la persona afectada, encontrándose el tratamiento propuesto dentro del protocolo
médico aceptado por el MFV.
b.- No excede en alcance, duración o intensidad el nivel del cuidado necesario
para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
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c.- Ha sido prescrito por un médico legalmente autorizado.
d.- Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la
práctica de la medicina en Venezuela o por la comunidad médica del país donde
se presta el servicio o tratamiento.
e.- Debe ser avalado y aprobado por el Departamento Médico de la Compañía
Aseguradora.
3.18. La facturación de las altas y bajas se realizará de manera mensual, la
Compañía enviará en el curso de los primeros diez (10) días continuos de cada
mes, a partir del segundo mes de vigencia de las pólizas.
3.19. Los gastos incurridos en el extranjero se indemnizaran de acuerdo a los
gastos usuales y razonables en Venezuela para una operación similar y de
acuerdo al tipo de cambio oficial del día de ocurrencia del siniestro, según lo
establecido por el Banco Central de Venezuela, aplicando además los Gastos
Razonables.
3.20. Queda sin efecto alguno la Exclusión de enfermedades preexistentes y
defectos físicos, congénitos y/o adquiridos; enfermedades y consecuencias de
intervenciones quirúrgicas y secuelas de accidentes preexistentes declaradas o no
en la Solicitud de Seguros respectivas, siempre y cuando los asegurados y su
grupo familiar formalicen su inscripción dentro de los cuarenta y cinco (45) días
siguientes a la fecha de ingreso a la institución, nacimientos de hijos y
matrimonios.
3.21. Sistema de Carta Aval:
La empresa de seguros, deberá emitir las cartas avales para las clínicas afiliadas
dentro de un lapso máximo de cuarenta y ocho (48) horas, a partir de la recepción
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de todos los recaudos. Se deberá garantizar el 100% de los gastos cubiertos por
la póliza hasta el límite de la cobertura.
a)
La emisión de Cartas Avales tendrá un plazo de cuarenta y ocho horas (2
días hábiles) contados desde el momento en que La Previsora reciba todos los
recaudos necesarios.
b)
De acuerdo a políticas de la empresa aseguradora las cartas avales para
cirugía de nariz, mamas, abdomen, así como otras patologías que La Previsora
considere necesario,
serán sometidas a una
Entrevista Médica con un
Profesional y/o Especialista de la Medicina designado por la misma.
31. Servicio de emergencia atención directa de Ambulancia y Aeroambulancia,
este servicio deberá funcionar a nivel nacional las 24 horas del día y los 365 días
del año. Sin embargo, La Compañía no garantizará la disponibilidad de las mismas
al momento de su requerimiento ya que la misma depende de los proveedores de
este servicio.
3.22. Sistema de atención de emergencias:
La empresa de seguros, deberá instalar un sistema confiable de claves para
otorgar la atención inmediata de los afiliados en caso de emergencia; dicho
sistema deberá funcionar las 24 horas del día, los 365 días del año en las clínicas
afiliadas y no afiliadas, quienes previa autorización telefónica por parte de la
aseguradora, deberán prestar de inmediato los servicios médicos al titular o al
beneficiario, para ello la empresa deberá asignar un número telefónico para con
los analistas de la Coordinación de H.C.M. del organismo de manera de facilitar la
atención según fuere el caso. Se deberá garantizar el 100% de los gastos
cubiertos por la póliza hasta el límite de la cobertura
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3.23.- Servicio Odontológico: Para el titular obrero y su grupo familiar inscrito en
la póliza. La empresa a través del Anexo de Seguros de Servicios Odontológicos,
pone a disposición de los empleados y sus familiares las siguientes coberturas, no
estableciendo limitaciones en la cantidad de tratamientos amparados, ni límites
para las consultas.
1.- Medicina Bucal: Examen Clínico, historia clínica, diagnóstico, pronostico bucal
y plan de tratamiento.
2.- Prevención: Sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de fluor, enseñanza
de las técnicas del cepillado, uso del hilo dental, higiene bucal y profilaxis bucal.
3.- Restauradora y Operatoria: Restauraciones en amalgamas (en dientes
posteriores) restauraciones con resinas fotocuradas (en dientes anteriores) y
vidrios ionometricos (en restauraciones clase V y como base cavitaria).
4.- Periodoncia: Tartreoctomia (remoción del calculo dental) y profilaxis dental
(pulido)
5.- Cirugía: Exodoncias simples o extracciones en dientes permanentes,
temporales, restos radiculares y dientes fracturados.
6.- Endodoncia: tratamientos de conducto mono y multiradiculares en dientes
permanentes, pulpotomías, curas formocresoladas y momificación pulpar en
dientes
temporales.
Radiografías
periapicales
correspondientes
a
estos
tratamientos. Emergencias endodónticas.
7.- Radiología: Radiografías de tipo coronal y periapical para examen clínico y
tratamiento amparados en la cobertura.
8.- Emergencias: protesicas, periodontales y endodoncias. Las emergencias
nocturnas serán atendidas telefónicamente.
9.- Especialidades: Si el asegurado requiere tratamientos no amparados por el
anexo y solicitara los servicios o coberturas que presta la red de proveedores, los
mismos podrán ser presupuestados y facturados directamente por el Odontólogo
tratante, con una reducción de costos mínimas del 20% con relación a los gastos
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razonables, usuales y acostumbrados para dicho tratamiento, debiendo el
asegurado pagar todos los costos que esto genere por tales tratamientos no
amparados.
10.- Normativas de Servicio Odontológico: Para obtener un máximo rendimiento
del uso de la cobertura del Anexo de Seguro de Servicios odontológicos, la misma
deberá ser usada respetando la siguiente normativa de servicios:
10.1- Seleccione un odontólogo perteneciente a la red de clínicas autorizadas y
solicite su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación.
10.2- Acuda puntualmente a las citas, de no poder acudir a éstas, deberá
notificarlo al menos con 4 horas de anticipación.
10.3- Las inasistencias o impuntualidad por parte del Asegurado podrá originar a
este el cobra de los honorarios profesionales de hasta Bs. 5.000,00 a cambio de
citas por parte del odontólogo tratante.
10.4- En caso de requerir referencia a algún especialista su Odontólogo le
proporcionara la información necesaria.
10.5- El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del
Odontólogo general que lleva su tratamiento.
10.6- De requerir tratamientos no cubiertos por el Plan, estos le serán
presupuestados y facturados directamente por el odontólogo de acuerdo a la lista
de precios.
10.7- Los servicios prestados en otros centros y / o por odontólogos diferente a la
red establecida, no darán derecho a reembolso de ningún tipo.
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10.8- Cualquier reclamo, observación o queja con relación a los servicios
prestados deberá ser realizada por escrito dentro de un plazo no mayor de 10 días
después de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina
dicha reclamación, los mismos podrán ser hechos a través de los siguientes
números: 0-800-ODONI ( 63664).
10.9- En caso de presentar una emergencia debe comunicarse directamente con
nuestro call center por el teléfono 0800- SIGMADE (0800- 744.62.33) para su
oportuna canalización y seguimiento.
10.10- Nuestro Especialistas www.sigmadental.com.ve
3.24. Servicio Oftalmológico: Para el titular obrero y su grupo familiar inscrito en
la póliza.
3.24.1.COBERTURAS:
 Historia clínica
 Estudio de agudeza visual
 Balance de movimientos oculares
 Discriminación de colores
 Toma de tensión intraocular
 Bimicroscopia
 Gonioscopía
 Fondo de ojo
 Refracción post y pre cilopejía
 Emergencias
 Coberturas de lentes (monto máximo anual hasta Bsf 400,00 según el plan
de cobertura)
3.24.2.VENTAJAS DEL SERVICIO:
 Sistema de citas programadas
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 Atención telefónica las 24 horas a través de 0800 7446233
 Los costos más bajos del mercado
 La red de atención más amplia a escala nacional
3.24.3.NORMATIVAS DEL SERVICIO:
 Seleccionar un oftalmólogo pertenecientes a la red de proveedores
 Solicitar su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación
 Acudir puntualmente a la cita, de no poder asistir, notificarlo al menos con
cuatro (4) horas de anticipación.
 Las inasistencias pueden ocasionar cobro de honorarios o cambios de la
cita.
 De requerir tratamientos no cubiertos, estos les serán presupuestados y
facturados directamente por el oftalmólogo tratante.
 Los servicios prestados en otros centros y/o por oftalmólogos diferentes a la
red establecida, no darán derecho a reembolso por ningún tipo.
 Si existen reclamos, observaciones o quejas del servicio, estos deben ser
presentados por escrito.
4.- PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Los montos de las coberturas deberán ser los siguientes:
COBERTURAS
MONTOS ASEGURADOS
Bs. F
Muerte Básica del titular
Bs. 80.000,00
Invalidez Permanente
Bs. 80.000,00
4.1.- Vigencia de las coberturas:
Los asegurados deberán tener cobertura inmediata a partir de la fecha en que se
encuentren en la nómina de la Institución.
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4.2.- Personal que deberá ser asegurado:
a) Titulares femeninos sin limites de edad
b) Titulares masculinos sin limites de edad
4.2.1.-Número total de personas a asegurar:
TIPO DE ASEGURADO
N° DE ASEGURADOS
TITULAR MASCULINO
490
TITULAR FEMENINO
347
TOTAL TITULARES
837
(Data obtenida a la fecha de corte de 29/10/2010)
4.3.- A los efectos de esta póliza deberán incluirse como accidentes los siguientes:
a) Los atentados y casos de legítima defensa
b) Asaltos e intentos de robo.
c) Los que ocurrieren a consecuencia de descargas eléctricas, incluyendo el
rayo y por electrocución involuntaria. Los que ocurrieran durante viajes en
líneas comerciales de pasajeros, en aviones, embarcaciones o helicópteros
propiedad del Estado Venezolano, mientras viaja o conduce un automóvil.
d) Los que ocurran en el ejercicio de su profesión u oficio y vida privada.
e) Por mordeduras de animales y los ocurridos a consecuencia de la práctica
de deportes.
4.4.- Plazos para declarar el siniestro:
Cuarenta y Cinco (45) días continuos, a partir de la fecha de ocurrido el
siniestro, excepto los casos de imposibilidad justificada
4.5.- Plazo para el pago de los siniestros:
Veinte (20) días hábiles a partir de la fecha de entrega a la empresa de
seguros de los recaudos exigidos en estos casos.
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4.6.- La responsabilidad de la compañía caduca a los seis (6) meses contados a
partir de la solicitud del ultimo recaudo, igualmente los pagos previstos en el
presente contrato, serán efectuados dentro de los veinte (20) días hábiles
contados a partir de la fecha en que la compañía reciba la reclamación del
siniestro con toda la documentación indicada en la póliza.
4.7.- La cobertura de Invalidez Permanente sólo es valida cuando la misma sea a
consecuencia de accidentes indemnizables la póliza de accidentes personales.
4.8.- La facturación
de las altas y bajas se realizará de manera mensual, la
Compañía enviará en el curso de los primeros diez (10) días continuos de cada
mes, a partir del segundo mes de vigencia de las pólizas.
5- PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA
Los montos de las coberturas deberán ser las siguientes:
COBERTURAS
MONTOS ASEGURADOS/Bs.F
Muerte Accidental
Bs. 80.000,00
5.1 Personal que deberá ser asegurado:
c) Titulares femeninos sin limites de edad
d) Titulares masculinos sin limites de edad
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5.2 La facturación
de las altas y bajas se realizará de manera mensual, la
Compañía enviará en el curso de los primeros diez (10) días continuos de cada
mes, a partir del segundo mes de vigencia de las pólizas.
5.3 La responsabilidad de la compañía caduca a los seis (6) meses contados a
partir de la solicitud del ultimo recaudo, igualmente los pagos previstos en el
presente contrato, serán efectuados dentro de los veinte (20) días hábiles
contados a partir de la fecha en que la compañía reciba la reclamación del
siniestro con toda la documentación indicada en la póliza.
5.4 Plazos para declarar el siniestro:
Cuarenta y Cinco (45) días continuos, a partir de la fecha de ocurrido el
siniestro, excepto los casos de imposibilidad justificada
6.- CONDICIONES ESPECIALES REQUERIDAS POR EL SENIAT DEL
PERSONAL OBRERO, PARA LA CONTRATACIÓN DEL SERVICIO
FUNERARIO PARA EL PERIODO 31/12/2010 AL 31/12/2011.
6.1.- Cobertura de servicio funerario, considerado:
PLAN SUPERIOR INTEGRADO PARCELA
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1. ATAÚD CATEDRAL ANGELICAL AMERICANA C-4, C-5
2. Servicio de capilla en funerarias afiliadas al Plan Oro
3. Traslado del sitio de fallecimiento a la funeraria
4. Servicio de Salas Velatorias de lujo que incluye:
4.1. Habitación de descanso para familiares
4.2. Servicio de atención permanente
4.3. Cafetería completa.
5. Servicio de cortejo fúnebre compuesto por:
5.1. Una (01) Carroza Fúnebre
5.2. Dos (02) Vehículo de acompañamiento (Dentro del perímetro del Estado)
6. Servicio de preparación normal del cuerpo
7. Arreglo Floral
8. Oficios Religiosos
9. Una (01) Parcela con dos (02) puestos en Cementerio Privado o Municipal a nivel nacional y
servicio de cremación. (Cabe destacar que la parcela constará mantenimiento y memoralizacion
(lapida).
10. Cobertura hasta de Bsf 20.000,00
11. Anuncio en prensa
12. Diligencias de ley
13. Traslado del difunto a nivel nacional ( en caso de ser necesario, sólo se limita a un traslado por
caso).
6.2.- Personas asegurables:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Titulares Obreros y Cónyuges Masculinos, sin límites de edad.
Titulares Obreros y Cónyuges Femeninos, sin limites de edad
Padres sin limites de edad
Hijos con discapacidad sin limites de edad, presentando soporte medico
Hijos hasta 26 años (inclusive)
Hermanos 26 años de edad (inclusive)
6.4.- Cobertura adicional:
SERVICIO DE INHUMACIÓN: Los gastos amparados por este servicio incluyen la
adquisición de una parcela con capacidad máxima de hasta dos (2) puestos, en un
cementerios municipal o privados del país. Servicio de inhumación y Servicio de
Oficio Religioso.
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SERVICIO DE CREMACIÓN: Los gastos amparados por este servicio incluye
oficio religioso, la bendición y el encoframiento de cenizas.
6.5.- Plazos de espera:
El
Titular
y
sus
familiares
directos,
deberán
estar
asegurado
automáticamente al ingresar al Servicio. Igualmente, el titular deberá disponer de
cuarenta y cinco (45) días continuos, a partir de la fecha de
nupcias o
del
nacimiento de un hijo, para realizar la afiliación a la póliza de su respectivo
cónyuge o
hijo, según sea el caso, sin plazo de espera. Los familiares
adicionales, será sin plazo de espera para aquellos titulares que ingresen al
servicio y dispondrán de 45 días continuos para su inclusión, de exceder el plazo
establecido tendrá que cumplir 3 meses para la utilización del servicio funerario,
sin excepción. .
6.6.- Los servicios garantizados por la póliza son los indicados en esta propuesta,
incluyendo el servicio funerario a domicilio si los interesados lo requieren.
6.7.- La facturación
de las altas y bajas se realizará de manera mensual, la
Compañía enviará en el curso de los primeros diez (10) días continuos de cada
mes, a partir del segundo mes de vigencia de las pólizas.Plazo de pago de las
indemnizaciones
6.8.- Se extiende el plazo de comunicación del siniestro por parte del Asegurado a
la Compañía cuarenta y cinco (45) días continuos, contados partir de la fecha de
ocurrencia de dicho siniestro.
6.9.- La responsabilidad de la compañía caduca a los seis (6) meses contados a
partir de la solicitud del ultimo recaudo, igualmente los pagos previstos en el
presente contrato, serán efectuados dentro de los veinte (20) días hábiles
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contados a partir de la fecha en que la compañía reciba la reclamación del
siniestro con toda la documentación indicada en la póliza.
Revisado por la Coordinación de Seguros:
MARIELA FLORES
ANALISTA
ANGELA RIVAS
ANALISTA
Conformado por:
MAYLESBEL LAYA
Jefe de División de Beneficios Socioeconómicos
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