hernia de disco cervical - Neurocirugia Endovascular

HERNIA DE DISCO CERVICAL
Anatomía de Columna Cervical.
La columna cervical comienza en la base del cráneo. Compuesta por siete vértebras que
componen la columna cervical, además de ocho pares de nervios cervicales. Cada
vértebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales
también se abrevian desde C1 hasta C8.
Vértebras cervicales y estructuras de soporte.
Las siete vertebras cervicales se caracterizan por su pequeño tamaño y por la presencia
de un agujero en cada apófisis transversa. Una vértebra cervical típica tiene los siguientes
rasgos:
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El cuerpo vertebral es bajo en altura y de forma cuadrada en una visión superior,
y presenta una superficie superior cóncava y otra inferior convexa.
Cada apófisis transversa tiene forma de túnel y se encentra perforada por un
agujero transverso redondo.
La apófisis espinosa es corta y bífida.
El agujero vertebral es de forma triangular.
La función de la columna cervical es contener y proteger la médula espinal, soportar el
cráneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo, rotarla de un lado al
otro, inclinarla hacia adelante o atrás).
Un sistema complejo de ligamentos, tendones y músculos ayuda a soportar y estabilizar la
columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo, que podría provocar
lesiones graves.
Los músculos también ayudan a mantener el equilibrio y la estabilidad espinales y
permiten el movimiento. Los músculos se contraen y relajan en respuesta a impulsos
nerviosos originados en el cerebro. Algunos de ellos funcionan como pares o
antagonistas. Esto quiere decir que cuando un músculo se contrae, el músculo opuesto se
relaja. Existen diferentes tipos de músculos: flexores anteriores, flexores laterales,
rotatorios y extensores.
Discos Intervertebrales.
Entre las vertebras cervicales, dorsales y lumbares existe un amortiguador llamado,
llamado disco intervertebral. El cual esta compuesto por dos partes: la parte central de
consistencia gelatinosa que se denomina Núcleo pulposo, y una envuelta fibrosa que lo
mantiene en su lugar y se denomina Anillo o envuelta fibrosa.
El anillo fibroso es más grueso en la porción anterior del disco, por lo que la pared
posterior es más frágil. Este es el motivo por el que la mayoría de las veces en que el
anillo se rompe, causando una hernia discal, lo hace por detrás.
La presión del núcleo pulposo es de 5 a 15 veces superior a la presión arterial, por lo que
no puede llegar sangre a él. Por eso tampoco hay nervios en el núcleo pulposo; solo los
hay en las capas más externas de la envuelta fibrosa. Eso explica que la degeneración
del disco pueda ser indolora mientras no afecte la capa más externa de la envuelta
fibrosa; aunque el tejido se desgaste no hay nervios que puedan percibir y transmitir el
dolor
Médula espinal y raíces nerviosas cervicales
Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la médula espinal hasta una
ubicación específica, a través del sistema nervioso periférico (SNP). El SNP es el sistema
complejo de nervios que se desprenden de las raíces nerviosas espinales. Estos nervios
circulan fuera del canal o médula espinal hasta los órganos, brazos, piernas, dedos; por
todo el cuerpo.
Las lesiones o pequeños traumatismos de la columna cervical pueden ocasionar
emergencias médicas graves o de vida o muerte (por ejemplo, lesión de médula espinal o
en inglés, SCI, o fracturas). El dolor, adormecimiento o temblores son síntomas que
pueden aparecer cuando uno o más nervios espinales se lesionan, irritan o estiran. Los
nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las actividades
sensoriales.
C1: cabeza y cuello
C2: cabeza y cuello
C3: Diafragma
C4: Músculos de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, deltoides, bíceps)
C5: Extensores de la muñeca
C6: Extensores de la muñeca
C7: Tríceps
C8: Manos
Hernia de Disco Cervical.
Una hernia de disco ocurre cuando el anillo fibroso del disco
intervertebral sufre una ruptura a través de la cual protruye
el núcleo pulposo de este y consta de 4 etapas:
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Degeneración del disco.
Prolapso.
Extrusión.
Secuestro o disco secuestrado.
El material gel es irritante para los nervios espinales, causando algo similar a una
irritación química. El dolor es resultado de la inflamación e hinchazón del nervio espinal
causada por la presión del disco herniado.
A través del tiempo la herniación tiende a encogerse y puede experimentar una resolución
parcial o completa del dolor. En la mayoría de los casos el dolor en cuello y brazo se
resolverá en alrededor de 6 semanas.
Epidemiología.
Considerando las hernias cervicales sintomáticas aquellas que cursan con radiculopatía,
las hernias de disco cervicales son más frecuentes en la cuarta y quinta década de la vida
y la localización más frecuente es en el nivel C6-C7(60%), seguido del C5-C6(20%) y del
C4-C5; siendo la raíz C7 la más afectada.
Dentro de los factores asociados se encuentran las actividades laborales pesadas,
fumadores, sexo masculino y participación de deportes acuáticos. Sin embargo se pueden
observar hernias de disco cervicales asintomáticas en el 10% de los individuos menores
de 40 años y hasta en el 5% de los mayores de 40 años.
Síntomas en la Hernia de Disco Cervical
Las hernias de disco cervicales pueden afectar tanto las raíces en su origen como el
cordón medular, dependiendo de su localización. Sin embargo, la compresión de una raíz
por sí misma no siempre provoca dolor. Así mismo, se sabe que el estímulo de las capas
periféricas del anillo del disco puede originar dolor y que por compresión o edema se
puede provocar dolor radicular.
Los mediadores de la inflamación (metaloproteinasas, PGE2, IL-6, óxido nítrico) son
liberados en las hernias de disco cervicales lo que justifica el tratamiento antiinflamatorio
cuando hay dolor en una hernia cervical.
Diagnóstico.
La manifestación clínica habitual suele ser una cervicalgia, cervicobraquialgia con
disestesias y debilidad o no de algún par motor de la extremidad superior, afectación de
primera motoneurona y clínica de mielopatía cervical o una combinación de todas ellas.
Entre un 80-100% presentan una clínica de dolor cervical irradiado por la extremidad
superior, con o sin afectación de algún par muscular o parestesias, generalmente sin
causa desencadenante.
La distribución del dolor y las parestesias no siempre se localizan anatómicamente como
definen los manuales clásicos ya que diversas raíces pueden presentar una distribución
similar del dolor. Ocasionalmente el dolor puede seguir una distribución atípica con dolor
referido en mama o tórax.
Lo primero es descartar o sospechar, dependiendo de la historia clínica, lo que se ha
denominado en patología lumbar los red flags o signos que evidencien un riesgo de
padecer una patología tumoral o infecciosa que requieran una actuación urgente.
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Patología tumoral: Edad mayor a 50 años, antecedentes de cáncer, pérdida de
peso, dolor nocturno, Sd. tóxico.
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Patología infecciosa: Fiebre, ADVP o antecedentes, antecedentes de infección
urinaria o cutánea, edad mayor a 50 años.
Globalmente los signos clínicos de la exploración tienen poca sensibilidad, siendo solo
capaces de detectar el nivel de compresión en 50% de los casos. A la hora de evaluar las
pruebas de imagen, debe existir una concordancia entre los hallazgos clínicos y la imagen
de las hernias de disco cervicales.
Las radiografías se han de usar como exploración inicial, si bien se ha de cuestionar su
utilidad en pacientes jóvenes sin antecedente traumático. Sirven para descartar signos de
inestabilidad, especialmente en casos de artritis reumatoide o espondilitis anquilopoyética
o para detectar signos sugestivos de infección o tumor.
Habitualmente son normales o solo detectan
signos sugestivos de espondilosis. Salvo
signos que sugieran lesión tumoral o
infecciosa o en pacientes que comiencen con
una lesión motora, tanto de la primera como
de la segunda motoneurona no están
indicadas de entrada otras exploraciones. En
los casos descritos o si fracasa el tratamiento
inicial esta indicado ampliar el estudio con la Resonancia Magnetica Nuclear que obtiene
imágenes multiplanares que delimitan la anatomía vertebral, el líquido cefalorraquídeo,
imágenes de compresión medulares o radiculares y los tejidos blandos.
La Tomografía Axial Computarizada, con contraste o la TAC-Mielografía, han demostrado
una alta correlación con la Resonancia Magnética Nuclear y con los hallazgos quirúrgicos
pero solo se indican en los casos que esta contraindicada la Resonancia Magnetica
Nuclear, como ocurre con los portadores de marcapasos.
Las indicaciones de estudios electrofisiológicos no están consensuadas ya que la
sensibilidad y especificidad de dichas pruebas es bajo. Los estudios Electromiograficos
mostraron solo una especificidad del 30% en pacientes con radiculopatía pero sin déficit
motor. Los estudios PES o PEM mostraron una sensibilidad media de 55% y los estudios
de PEM hasta un 75% de falsos negativos.
En el 53% de los pacientes con hallazgos objetivos de compresión radicular presentaron
un falso negativo en los PES y solo 59% presentaban signos de denervación en el EMG.
Esta elevada incidencia de falsos negativos hace que los estudios electrofisiológicos sean
poco reproducibles a la hora de confirmar hallazgos clínicos.
Estaría indicado un estudio electrofisiológico para excluir patología distal nerviosa,
verificar una afectación motora en pacientes que puedan colaborar poco en la exploración
por inhibición ante el dolor o por rentismo, para documentar el estado muscular previo en
caso de reintervenciones y cuando los hallazgos clínicos y radiológicos sean
contradictorios para descartar intervención quirúrgica.
Tratamiento.
Conservador.
La eficacia del tratamiento conservador en las hernias de disco cervicales no ha recibido
atención pues de una manera arbitraria las hernias de disco cervicales se han intervenido
con más frecuencia que las hernias de disco lumbares, incluso considerando las hernias
extruídas como una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador consigue buenos resultados en un 80-90% de las series y no
existen protocolos de tratamiento ni tampoco una sistematización de las diversas
opciones de tratamiento que, por otra parte, deberían ser valoradas específicamente
sobre su eficacia. Aunque son numerosas las técnicas no quirúrgicas propuestas para el
tratamiento de la cérvico-braquialgia secundaria a una hernia discal, son pocas las que
han demostrado su eficacia.
Las que más investigación han suscitado en la última década son la administración
epidural de corticoides, ya sea por vía interlaminar o transforaminal, y la radiofrecuencia
pulsada del ganglio de la raíz dorsal.
Quirúrgico.
El fracaso del tratamiento conservador, la progresión de la lesión motora o la afectación
medular son las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las hernias de disco cervicales.
Esto ocurre dependiendo de las series en el 10-20% de los pacientes. El objetivo de la
cirugía en las hernias de disco cervicales es la exéresis del disco herniado y la
descompresión de las estructuras nerviosas.
Cuando la clínica es únicamente de dolor axial, el fracaso del tratamiento conservador no
es una indicación franca de cirugía. La cirugía por cervicalgia tiene unos resultados
impredecibles, con una tasa de buenos o excelentes resultados del 65%, por lo que esta
indicación debe ser considerada con precaución. El fracaso del tratamiento conservador
en las braquialgias es motivo de cirugía pero no esta definido el momento para la cirugía
que se ha de establecer según cada paciente, dependiendo de la tolerancia del dolor, los
factores sociales y socioeconómicos.
El riesgo en estos casos es el desarrollo de cuadros de sensibilización central que
condicionan peores resultados en el caso de cirugías tardías. Habitualmente se considera
el límite en 6 semanas. En estos pacientes se recomienda la concordancia entre pruebas
de imagen, exploración y estudio electromiográfico antes de plantear cualquier cirugía.
Cuando la hernia de disco cervical comienza con afectación de la primera motoneurona
se debe indicar la cirugía precozmente.
El pronóstico de la cirugía por mielopatía cervical esta
relacionado con el grado de afectación, el tiempo de
evolución, el sexo y la edad. Dada la potencial evolución
catastrófica de la mielopatía cervical, especialmente si
comienza en pacientes jóvenes, una vez diagnosticado y
objetivada la lesión con pruebas de imagen, estos
pacientes se han de someter a cirugía.
Si se documenta un deterioro en la exploración
neurológica también se ha de considerar la indicación
quirúrgica. Empíricamente la intensidad de la compresión
y el tiempo de duración de la lesión disminuyen la
capacidad de recuperación nerviosa. En aquellos
pacientes con afectación grave o progresiva esta indicado
el tratamiento quirúrgico. Más difícil es la indicación en
casos con moderada o leve afectación motora que permanece estable con el tratamiento
conservador, en estos casos el resultado de la cirugía es bastante impredecible.
El tratamiento de referencia sigue siendo la disectomia y artrodesis aunque los resultados,
a corto plazo, con la disectomia y prótesis total de disco son similares.
Disectomia y artrodesis: Fue descrita por Smith y Robinson en el Hospital Jhons Hopkins
en 1958 y también desarrollada por Cloward, desde entonces se han descrito diversas
variantes técnicas, y se han empleado distintos tipos de implantes e injertos, obteniendo,
con la mayoría de ellos, buenos resultados en cuanto a mejoría del dolor y la función.
Consiste en la extirpación del disco cervical y osteofitos marginales, que pudieran
comprimir las raíces nerviosas o medula espinal.
El abordaje es por la parte anterior del cuello en su cara lateral, en general se acompaña
de fusión ósea que consiste en rellenar el espacio vacío del disco, con hueso del propio
paciente u otro material y en el que se pueden usar una placa metálica de sujeción
anterior.
La foraminotomia posterior es una opción en las radiculopatías por hernia de disco
cervical. Con esta técnica mejorará el dolor radicular sin requerir artrodesis. Podría estar
indicada en las hernias de disco cervicales muy laterales. Sin embargo, los resultados
publicados con esta técnica no son favorables como la artrodesis.
Complicaciones.
La tasa de complicaciones es baja y las complicaciones propias del abordaje y la
liberación son la lesión medular (menos del 1%), la lesión radicular (2-3%), la lesión del
nervio recurrente (0.2-2%).
Por su parte, las complicaciones propias de la artrodesis están relacionadas con la zona
donante del injerto que llegan hasta un 25% o los fracasos de la instrumentación (5%).
Relacionado con la prótesis total disco se han publicado un 2% de complicaciones y un
3% de reintervenciones.
Evolución y pronóstico de los tratamientos.
Existen evidencias del buen pronóstico de la radiculopatía cervical, con tendencia a la
resolución con tratamiento conservador, aunque se ha publicado hasta un 50% de
pacientes con persistencia de dolor radicular hasta 15 años después de recibir tratamiento
conservador.
Los pacientes con radiculopatía tratados quirúrgicamente mejoran a los 3 meses, pero al
año presentan los mismos resultados, siendo la intensidad del dolor, la función y la
depresión o estado de ánimo los factores de medida de los resultados.
Conclusiones.
Las hernias de disco cervicales sintomáticas suele aparecer entre la 4ª y 6ª década de la
vida, con una discreta predilección por el sexo masculino. El diagnóstico suele ser clínico
y radiográfico, siendo poco relevantes los datos electrofisiológicos.
Las pruebas de imagen son altamente sensibles pero su especificidad baja, siendo básica
la correlación entre la clínica, los hallazgos de la exploración y la Resonancia Magnetica
Nuclear a la hora de la indicación del tratamiento, especialmente el quirúrgico.
La historia natural de las hernias de disco cervicales es benigna, con una buena
respuesta al tratamiento conservador en un 80-90% de los pacientes. La indicación de
cirugía es el fracaso del tratamiento conservador y la lesión de primera o segunda
motoneurona.
La cirugía presenta igualmente buenos resultados con escasa tasa de complicaciones, no
existiendo una evidencia que demuestre mejores resultados con ninguna de las opciones
actualmente disponibles.
Bibliografía.
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Handbook of Neurosurgery; Mark S. Greenberg; Six edition.
Hernia de disco cervical; M. Ramírez Valencia, A. Montez Pérez; Elsevier España;
Mayo de 2010.
Gray, Anatomía para estudiantes; Richard L. Drake, Wane Vogl, Adam W. M.
Mitchell; Elsevier Churchill Livingstone; Versión en español de la 1ª edición en
inglés; 2007.