LA EXPLORACIÓN CLÍNICA EN LA APENDICITIS AGUDA

ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
VOL 1 N°2 ENERO – JUNIO 2005
LA EXPLORACIÓN CLÍNICA EN LA APENDICITIS AGUDA
Dr. Ramiro Pary Montecinos * - Ruth J. Apoza Marca **
El apéndice cecal es asiento de un proceso
inflamatorio agudo, su presentación es muy
frecuente en nuestro medio y constituye una de las
patologías de mayor frecuencia de presentación en
la urgencia.
Los antecedentes históricos nos remontan a los
primeros reportes de un apéndice patológico y su
tratamiento quirúrgico realizado por Amyand en
1.736 operado por presentar un apéndice
perforado por un alfiler en una hernia inguinoescrotal resecándose parte de el y ligándose el
remanente en un niño de 11 años.
perforación. John B. Murphy tuvo el mérito de
operar al primer paciente con diagnóstico temprano
de apendicitis aguda el 2 de marzo de1889.
Dieulafoy sentenciaba en 1896 que un paciente
jamás debería morir por apendicitis aguda cuando
se operaba tempranamente, afirmaba también "No
existe tratamiento médico de la apendicitis"
En Inglaterra Lord Lister diagnosticó peritiflitis a
Eduardo Vil en 1902, cuando cursaba con cuadro
abdominal agudo, aconsejó el tratamiento quirúrgico,
y 11 días más tarde fue operado por Frederick Treves
quien drenó un absceso apendicular.
Heister en I755 describe en una autopsia el
apéndice con contenido purulento en su interior.
Metizvier en 1759, Parkinson en 1812, publican
casos referentes a apendicitis, Loyer - Villermay
refirió en 1824 dos casos de apendicitis aguda
inflamatoria que llevó a la muerte a los pacientes
demostrando este hecho en las autopsias.
Anatomía: Las variantes anatómicas también
dificultan el diagnóstico, por lo que una revisión
detallada de la exploración clínica permitirá una
mejor comprensión la exploración clínica.
Epidemiología: Incidencia en el Hospital La Paz se
presenta en el 40 % de la patología de urgencia.
Las descripciones continuaron y confirmaron
estudiosos como Melier, Husson y Dance, Golbeck . SÍNTOMAS
hasta Dupuytren en 1835 afirmando la inflamación.
Dolor abdominal en epigastrio, mesogastrio, es un
Hasta que en 1.886 Fitz describió el proceso
inflamatorio como "apendicitis" incluyendo los dolor de tipo visceral
cambios patológicos, y su relación anatomo-clínica, Nauseas y vómitos, anorexia total
informó de 257 casos de apendicitis (16) perforada, Estreñimiento o diarrea
recomendó la apendicectomía.
Dolor localizado en Fosa ilíaca derecha a las 6 hrs
Hancock fue el primero en drenar un absceso aproximadamente de iniciado el cuadro, es el dolor
apendicular en 1.848 en Londres, en tanto en somático por inflamación de la serosa apendicular.
Nueva York aconsejaba una cirugía más temprana
en 1867, en 1880 Tait operó un apéndice
gangrenado extirpándolo. En 1886 Kronlein publica
el primer relato de una apendicectomía, en 1887
Morton relata la extirpación de un apéndice
agudamente inflamado.
El hito del diagnóstico y el tratamiento temprano de
la apendicitis aguda es Me Burney, que describe en
cuadro y recomienda la intervención temprana,
cuya incisión lleva su nombre. Murphy hace su
descripción magistral del cuadro clínico para el
diagnóstico de la apendicitis aguda, también
proclama la intervención temprana antes de la
SIGNOS
Pulso inicia cambios leves a las 4 hrs.
Temperatura inicia a elevarse a las cuatro hrs.
Fiebre se presenta entre las 6 a 8 hrs, no mayor a
39 grados. Existe una diferencia axcilo rectal de 1o
C. de temperatura
Hiperestesia se presenta en forma leve
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La cronología de Murphy comprende un orden de
aparición de síntomas: dolor, nauseas, vómito y
temperatura.
* Jefe División de Cirugía Hospital La Paz. Profesor de Cirugía UMSA. **
Médico Interno - Cirugía
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El dolor está siempre presente, inicio en epigastrio
Nauseas y vómitos reflejos. Temperatura comienza
a elevarse a las 2 hrs.
Dolor abdominal generalizado 4 hrs.
Nauseas y vómitos por inflamación perifonea!,
Dolor localizado a las 6 Hrs. En Fosa ilíaca derecha.
Fiebre
A la cronología de Murphy podemos incluir lo
siguiente:
Hipertono de la región Fosa Ilíaca derecha.
Dolor a la descompresión después de la 6ta. Hora.
Calma traidora de Dieulafoy: el dolor desaparece a
las 10 - 12 hrs., el apéndice se perforó.
Dolor agudo: a las 12 Hrs de iniciado el cuadro por
la presencia de peritonitis generalizada.
brusca la mano, después de una palpación
profunda y sostenida en el punto de Me Burney
(michans), se presenta en el 80% de los casos
(5,6,7,8,9).
3. Signo del Psoas o signo de Lapinsky y
Meltzer: Se apoya suavemente la mano en la
fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave
dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca,
sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar
la rodilla levante el miembro inferior derecho; el
músculo psoas aproxima sus inserciones y
ensancha su parte muscular movilizando el
ciego y proyectándolo contra la mano que se
encuentra apoyada en el abdomen lo que
provoca dolor. Es patognomónico de apendicitis
retrocecal (8,9,15).
El cuadro de apendicitis aguda pese al transcurso
de más de 3 siglos y medio desde que se hace el
diagnóstico hasta la fecha el criterio clínico no ha
cambiado para definir el mismo, por lo que
consideramos necesario hacer una revisión a la
exploración semiológica. Existen situaciones que
dificultan el diagnóstico como por ejemplo la
apendicitis aguda en el embarazo especialmente
en el 2do. y 3er. Trimestre. Las apendicitis agudas
en los niños, alguna forma evolutiva como la
apendicitis hiperaguda, que es una forma
gangrenosa de inicio donde el dolor se localiza
desde el primer momento en fosa ilíaca derecha.
También debe ser considerada la apendicitis aguda
por tumor carcinoide presenta una anemia crónica,
diarrea, el síndrome carcinoide no es constante por
tratarse de tumor pequeño menor de 1 cm. El
síndrome si está presente en los casos que se
tienen metástasis hepática del tumor carcinoide.
4. Signo del Obturador: Se produce cuando el
apéndice está en contacto con el músculo
obturador interno en la pelvis. Es positivo si el
paciente refiere dolor en el hipogastrio durante
el estiramiento del músculo obturador
interno(2). Se lo provoca flexionando la cadera
y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando
una rotación interna pasiva de la extremidad
inferior mientras el paciente esta en posición
supina lo que causa dolor en caso de
apendicitis pélvica (9).
Hacemos una revisión de los signos y maniobras
semiológicas para el diagnóstico de la apendicitis aguda:
6. Maniobra de Klein: Se coloca al paciente en
decúbito supino y con un lápiz se marca el
punto doloroso, luego se coloca en el decúbito
lateral izquierdo y se puede observa que en el
caso de una apendicitis el punto doJoroso sigue
coincidiendo con la marca de la anterior
posición, es decir, que el punto doloroso
permanece fijo, mientras que no coincidirá en el
caso de que se trate de una linfadenitis ya que
en la posición de decúbito lateral izquierdo hay
un desplazamiento de la masa intestinal y del
mesenterio. (1)
1. Punto de Me Burney: Según Me Burney este
punto corresponde al sitio de implantación del
apéndice en el ciego.(1)
A la palpación el punto máximo de dolor se
percibe a 3.5 cm. de la espina ilíaca antera
superior, sobre una línea imaginaria que se une
con el ombligo, o en la unión del tercio distal
con el medial (2)
Este es constante en el 100% de los casos de
apendicitis aguda (3,4).
2. Signo de Blumberg: El dolor a la
descompresión se provoca al retirar en forma
5. Signo de Thorkild Rovsing: Dolor en fosa
ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca
izquierda, es explicado por el desplazamiento
de los gases por la mano del explorador del
colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en la apéndice inflamada
(3,7,8,9,15).
7. Maniobra de Kerengal: S e coloca al enfermo
en decúbito supino y se marca el punto
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doloroso al igual que en la maniobra de Klein,
luego se coloca al enfermo de perfil acostado
sobre el lado izquierdo y se presiona
fuertemente con un dedo sobre la marca hecha
en la posición anterior. Si se trata de apendicitis
aguda el enfermo siente un dolor vivo que le
obliga a flexionar el muslo. En caso de
linfadenitis esta maniobra es negativa. (1)
15 Síndrome epigástrico de Rove: Caracterizado
por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad
variable, acompañado de náuseas, vómitos y
dolor provocado a la palpación en su porción
superior derecha con aumento del tono en la
misma zona (8).
16 Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en
hiperestesia cutánea, dolor abdominal y
contractura muscular en fosa ilíaca derecha (8).
8 Punto subpubiano (Gordi Grau): para su
investigación el punto sub puviano de Gordi
Grau el enfermo está con el abdomen relajado,
el índice extendido de la mano derecha del
médico resigue, en sentido descendente, el
surco inguinal hasta alcanzar el nivel del
conducto subpubiano por donde emerge el
nervio obturador. La maniobra se realiza en
ambos lados. Con la técnica se comprime el
nervio obturador a la altura del conducto
subpubiano (punto de Valleix del nervio
obturador). S e provoca un vivo dolor cuando el
apéndice se encuentra enfermo. (1)
17. Punto de Lanz: Unión'1/3 externo derecho y
1/3 medio de linea biespinosa. Para apéndices
descendentes pélvicos.
18. Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por
encima y detrás de espina ilíaca antera
superior. Retrocecal.
19. Punto de Morris: Unión 1/3 medio con 1/3
interno de linea espinoumbilical. Para
apéndices ascendentes internos.
20. Signo contralateral de descompresión:
Descompresión en fosa ilíaca izquierda provoca
dolor en la derecha por irritación peritoneal
parietal (15).
9. Signo de Metzger: El reflejo visceromotor de
defensa muscular suele faltar, es reemplazado
a menudo por una hipertonía uterina semejante
a la del desprendimiento normoplacentario (11).
10. Una maniobra útil de exploración consiste en el
desplazamiento del útero grávido hacia la
derecha y abajo, con lo que se consigue
despertar dolor en la fosa ilíaca derecha
cuando existe un proceso inflamatorio en dicha
región (11).
11. Signo de Metzger: Hipoestesia en fosa ilíaca
derecha . En ocasiones puede dejarse clavado
un alfiler sin que el enfermo presente dolor (15).
12. Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los
músculos de la pared abdominal sobre una
zona de inflamación intraperitoneal. Es más
objetivo que el dolor a la presión y se presenta
en 90% de los casos (10).
13. Signo de Mussy: Dolor a la descompresión en
cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío
de apendicitis ya que se considera en este
momento la presencia de peritonitis (54).
21 Signo de Gueneau de Mussy: Rebote
(blumberg). En cualquier parte del abdomen:
irritación peritoneal y en vías de extensión.
22. Signo de Chutro: Ombligo desviado a la
derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
23. Signo de Kuster: Disminución de mov.
Abdominales durante respiración
24. Signo de Dielafoy: Hiperestesia cutánea en
triángulo
de
Sherren.
-espina
ilíaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo25. Signo de Motzzger: Hipoestesia cutánea en
triángulo de Sherren.
26. Signo del Psoas: Px. En decúbito izq,
hiperextensión de MID y dolor. Apéndice
Retrocecal.
27. Signo de Guinard Demonds:Contractura muscular local, pers
14. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de
dolor o angustia en epigastrio o región
precordial cuando palpamos profundamente la
fosa ilíaca derecha (8) en las apendicitis
agudas o crónicamente inflamadas (15).
28. Signo de La Roque: Comprimir punto de Me
Burney, mantener la presión y ascenso del
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testículo derecho en el varón, por contracción
del cremáster.
29. Signo de Held: Dolor intenso por la presión en
el centro de la región lumbar con propagación
a la fosa ilíaca derecha: Retrocecal.
30. Signo de Dumphy: Dolor en FID cuando tose
o estornuda.
31. Signo de Baldwin: Presión en pto. de Me
Burney, con MID y rodilla rígidos: dolor.
Retrocecal
32. Signo de Rove: Dolor en el epigastrio en
primeras horas de apendicitis aguda.
33. Signo de Markle o de Infante Diaz: El
paciente en pie con las rodillas rectas se pone
de puntillas y entonces se apoya bruscamente
sobre sus talones lo que provoca un choque en
el organismo. El signo es positivo si se produce
dolor abdominal. Es característico de la
irritación peritoneal y de la apendicitis (14).
34 Signo de percusión de Murphy: Dolor en
percusión en FID.
35. Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea,
dolor y contractura en FID.
36. Tacto Rectal: Se palpa masa y/o dolor en
pared rectal derecha/posterior. Existe dolor
cuando el apéndice está suspendido en la
cavidad pélvica en este caso la presión sobre el
lado derecho del fondo de saco de Douglas
provoca dolor en región suprapúbica (11).
37. Grito de Douglas: Dolor en palpación del
fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.
38. Maniobra de San Martino: Con una mano se
palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.
39. Signo de Reder: Punto doloroso por encima y
a la derecha del esfínter de O'Beirne (12).
40. Signo de Rihet-Nette: Contracción de los
aductores de! muslo derecho en la apendicitis (12).
41. Signo de Roux: Sensación de resistencia
blanda por la palpación del ciego vacío en la
apendicitis supurada (12).
42. Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con
frecuencia hacia la región periumbilical en la
apendicitis aguda (13).
43. Signo de Tejerina Fotheringham: La
irradiación dolorosa de la fosa ilíaca derecha
hacia el epigastrio o la región periumbilical,
cuando se descompresiona bruscamente la
fosa ilíaca izquierda (13).
44. Signo de Meltzer Lyon: Las relaciones que
frecuentemente guarda el apéndice con el
músculo psoas hace que la contracción de éste
despierte dolor cuando se comprime la fosa
ilíaca derecha, dolor que llega a la imposibilidad
de elevar el miembro inferior derecho
espontáneamente, estando el enfermo en
posición horizontal (13).
45. Signo de Jamin: Ausencia del reflejo cutáneo
abdominal derecho (13).
46. Signo de Granville-Chapman: Es la dificultad
de incorporarse que presenta el paciente sin la
ayuda de los brazos (13).
47 Signo de la gotera de Moyniham: Es
frecuente constatar dolor en la fosa ilíaca
derecha y particularmente en el punto de Me
Burney, que puede confundir el diagnóstico con
una apendicitis aguda. Esto se explica en virtud
de que los jugos gástricos que se vierten al
peritoneo por el orificio de la úlcera, se deslizan
por el espacio parietocólico derecho y se
acumulan en la fosa ilíaca derecha
correspondiente (13).
48. Signo de Lennander: Es la diferencia de más
de 0,5 C entre la temperatura rectal y axilar en
los casos de apendicitis aguda (13).
49. Examen
pélvico.
En
mujeres,
debe
completarse para valorar el dolor a la
movilización cervical y evaluar la presencia de
dolor anexial.
50. Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello
uterino en sentido anteroposterior, también es
positivo cuando existe sangre (13).
51. Signo de Fraenkel: Es el dolor a la movilización
del cuello uterino lateralmente también es
positivo en las salpingitis agudas (13).
52 Signo de Ivanisevich o Síndrome mínimo:
Dolor localizado y persistente en fosa ilíaca
derecha, sobre todo cuando ha hecho su
aparición sin medir causa aparente alguna, y
más aun si va precedido de un síndrome
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epigástrico, deberá considerarse como elemento
suficiente de diagnóstico de apendicitis e
intervención quirúrgica (dolor espontáneo) (15).
53. Zona de Me Burney: Me Burney encontró una
localización más frecuente del mismo en la parte
media de la línea umbilicoespinosa, pero nunca
estuvo en su sentir que hubiera que determinar
tal sitio como medio de diagnóstico. Por eso
debe hablarse de zona de Me. Burney (fosa
ilíaca derecha) y señalarse dentro de la misma
el sitio de mayor intensidad dolorosa (15).
54. Signo de tracción: En el varón la tracción del
cordón espermático provoca dolor en la fosa
ilíaca derecha en la apendicitis aguda, mientras
que la presión de los testículos es indolora.
Puede tomarse este signo como un elemento
más de diagnóstico para diferenciar al cólico
nefrítico, en cuyo caso duele el testículo y la
tracción del cordón es indolora (15).
55. Reflejo apendículo-escrotal: Observado con
relativa frecuencia, la presión dolorosa en la
fosa ilíaca derecha provoca la elevación del
escroto. En cuya producción debe participar
indudablemente el cremaster, se hace sobre
todo aparente en el lado izquierdo (15).
56. Signo de Kerning: Algunos autores han
señalado el aumento del dolor en la fosa ilíaca
derecha al investigarlo como también al
flexionarel muslo sobre la pelvis (15).
57. Signo de Sicard: Que describió la
desaparición de los reflejos cutáneos
abdominales derechos. Es muy frecuente
comprobar la ausencia del reflejo cutáneo
abdominal derecho inferior (15).
58. Signo de Marotta: Es clásico destacar la
diferencia de gradación entre la temperatura
axilar y la rectal. Normalmente existe un
desnivel de 5 décimas, es muy frecuente
comprobar -en la apendicitis aguda- que esta
diferencia alcance valores mayores a un grado.
Marotta ha hecho un detenido estudio de esta
discordancia axilo-rectal y le asignó una gran
importancia clinicoterapéutica (15).
59 Hematemesis o vómito negro apendicular de
Dielafoy: Ha sido descrito por Dielafoy
acompañando a las apendicitis tóxicas y
provenientes del ataque hepático. Es de
extrema rareza (15).
60 Signo de Sonnenburg: (15).
61. Signo de Ciado: Salpingitis, linfáticos del
ligamento apendículo ovárico (15).
62. Hipotermia: Acompañada de síntomas tóxicos
desde el comienzo de la afección, debe hacer
pensar en los procesos gangrenosos. Cuando
la hipotermia es consecuencia de un proceso
avanzado en su evolución formará parte del
cortejo del colapso periférico (palidez, cianosis,
sudores, etc.) que traducirá un estado
peritoneal (15).
63. Estreñimiento: Es de regla observarlo. Cierto
grado de parálisis intestinal se hace manifiesto
desde el primer momento. Es uno de los
síntomas más constantes (15).
64. Diarrea: Es excepcional, pero de una especial
y grave significación, acompaña con frecuencia
a los procesos gangrenosos apendiculares. La
colitis tóxica es causa de cólicos intestinales
que puede confundir el diagnóstico sobre todo
cuando concomitantemente hace su aparición
un ¡lio-paralítico (15).
65. Escalofríos: Acompañan en general a los
empiemas apendiculares, junto con el dolor
muy localizado en un punto de la fosa ilíaca
derecha y sobre todo de una gran intensidad a
la palpación, constituyen las características de
las formas empiematosas (15).
66. Defensa muscular: Es la que provoca la mano
que palpa al alcanzar el órgano inflamado.
Debe considerársela como la expresión de la
participación inflamatoria del peritoneo visceral.
La agresión que significa la palpación al llegar
al órgano enfermo se traduce en un acto
involuntario de defensa para impedir que la
mano siga palpando. Es una reacción muscular
activa, provocada, de carácter fugaz y
defensivo y que responde a una excitación
palpatoria que ha producido dolor. Desaparece
de inmediato cuando cesa la palpación (15).
67. Contractura muscular: Es la contracción
espontánea y permanente de los músculos del
abdomen. Hablar de contractura significa,
cuando es generalizada, vientre en tabla.
Cuando es localizada, una tabla en una región
abdominal. Cada vez que se menciona una
contractura abdominal, lleva el significado de
que es imposible deprimir, el abdomen en
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profundidad. No se puede obtener ningún otro dato
aparecida la contractura., termina toda la semiología
palpatoria; clínicamente debe considerársela como
la expresión de la participación del peritoneo
parietal.
68. Signo del dedo: Es frecuente que por temor el niño
llore antes de que el médico se acerque. Se pide al
niño que señale con un dedo el sitio del dolor
abdominal. Es frecuente que se toque la fosa ilíaca
derecha. Este solo dato semiológico, unido a la
sintomatología clínica, es suficiente para hacer
diagnóstico de apendicitis aguda por señalamiento
unidigital del dolor abdominal (15).
BIBLIOGRAFÍA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
69. Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento
dentro del abdomen estando el paciente en decubito
lateral izquierdo (17).
7)
70. Hipertono: Habrá que apreciarlo con criterio
comparativo. Se supone que todo médico habrá
palpado muchos abdómenes y que de acuerdo con
la edad del sujeto, talla, constitución, etc. podrá
calcular, aproximadamente, el tono que debe
corresponder a los músculos rectos anteriores del
abdomen y a los músculos anchos. Así pues,
cuando se logra por medio de la palpación percibir
un aumento de esa dureza, se dice que existe
hipertono y este puede observarse en las apendicitis
aguda, y pancreatitis en su comienzo, en los cólicos
viscerales nefrítico, intestinal o hepático en procesos
subperitoneales y en ciertas infiltraciones de las
paredes intestinales, como en las sigmoiditis
infiltrantes (15).
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
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