Éxitus fetal y pérdida gestacional 2º trimestre

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PROTOCOLO: PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y EXITUS FETAL ANTEPARTO
PROTOCOLO
PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y ÉXITUS FETAL ANTEPARTO
Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital
Clínic de Barcelona
Servicio de Obstetricia y ginecología. Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
DEFINICIONES
No existe una definición universalmente aceptada para la muerte fetal anteparto. Hablaremos de:
1. Pérdida gestacional de segundo trimestre: ausencia de signos de vitalidad fetal entre
las 12.0-21.6 semanas.
2. Éxitus fetal intrauterino: ausencia de signos de vitalidad fetal a partir de las 22.0
semanas de gestación o ante un feto de más de 500 gramos si se desconoce la edad
gestacional (definición aceptada por la Organización Mundial de la Salud).
PÉRDIDA GESTACIONAL DE SEGUNDO TRIMESTRE:
PROTOCOLO DE ESTUDIO:
Ante el diagnóstico de una pérdida gestacional entre las 12-21.6 semanas se realizará:
1. Historia clínica completa. Anamnesis dirigida a la identificación de factores de riesgo.
2. Estudio ecográfico para confirmar el diagnóstico y valorar la presencia de anomalías fetales.
3. Analítica completa (Grupo sanguíneo
y Rh.
Anticuerpos
irregulares.
Hemograma,
Coagulación, bioquímica básica y perfil hepático).
4. Serologías maternas (IgM e IgG de toxoplasma, rubéola, CMV y parvovirus B19. Lues VDRL
y Elisa. Añadir VIH, VHB y VHC en caso de que se desconozcan).
5. Anticuerpos
antifosfolípidos
(anticoagulante
lúdico,
IgM-
IgG
anticardiolipina,
B2
glucoproteina).
6. Ofrecer cariotipo convencional
en todos los casos ya que la incidencia de anomalías
cromosómicas en la pérdida gestacional de segundo trimestre se sitúa entre un 6-30% (perfil
cariotipo convencional dentro del perfil exitus fetal en SAP). El estudio citogenético se
realizará mediante biopsia corial o amniocentesis en función de la EG, localización de la
placenta y cantidad de líquido amniótico (es recomendable obtener la muestra lo más cerca
posible del momento del éxitus fetal. En función del procedimiento y de la dificultad técnica se
podrá realizar en el momento del diagnóstico o programarlo en ECOS 2). Las muestras para
estudio citogenético fetal deben obtenerse y remitirse a genética en condiciones estériles y
deben conservarse a temperatura ambiente.
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7. Obtención de un fragmento de placenta de 1 cm para estudio de citomegalovirus y parvovirus
B19 mediante técnica de PCR (corion frondoso de zona placentaria cercana al cordón
umbilical incluyendo membranas fetales. Remitir a microbiología en tubo de urinocultivo con
suero fisiológico).
8. Estudio anátomo-patológico:
a) Placenta: recomendable en todos los casos. Remitir la placenta en formol a Servicio de
Anatomía Patológica. Valorar previamente la necesidad de obtención de muestras para la
realización de estudios adicionales.
b) Feto:
o
Si < 15 semanas: remitir al feto junto a la placenta en formol como muestra de
Anatomía Patológica.
o
Si ≥ 15 semanas: solicitar estudio necrópsico si la familia lo autoriza. Especificar
datos relevantes y necesidad de exploraciones complementarias. Conservar feto en
fresco
envuelto en talla seca para su posterior valoración por el Servicio de
Anatomía Patológica. No conservar en formol ni congelar.
INDUCCIÓN DEL PARTO:
Si la paciente está asintomática se programará el ingreso diferido para finalizar la gestación mediante
administración oral de 200 mg de mifepristona + tanda de misoprostol a las 36-48 horas,
utilizando la misma pauta recomendada para la Interrupción Legal de la Gestación (ILE), ver protocolo
de ILE en F:TOTS:INSTITUCIONAL:PROTOCOL: M_MATERNOFETAL_ICGON.
•
Si la paciente no quiere realizar un ingreso diferido se administrará la mifepristona junto con
el misoprostol en el momento de iniciar el tratamiento farmacológico.
•
En caso de cesárea anterior o cirugía uterina previa seguir las mismas recomendaciones
detalladas en en el Protocolo de ILE (ver tablas resumen al final del protocolo). Existe un
consentimiento informado específico para la finalización de la gestación no viable (exitus/ILE)
para la gestante con antecedente de cirugía uterina previa (ver protocolo ILE (Anexo 1) o
F:GINEOBS / Exitus fetal Documentación).
•
En caso de preeclamsia o placenta prèvia oclusiva, es posible el parto vaginal (ver protocol
ILE). Existe un consentimiento informado específico para la finalización de la gestación no
viable (exitus/ILE) complicada con preeclàmpsia o placenta previa (ver protocolo ILE (Anexo 2
y 3) o F:GINEOBS / Exitus fetal Documentación).
•
En caso de no expulsión con una segunda tanda de tratamiento se individualizará cada caso
optándose por la realización de un legrado evacuador o por la utilización de un tratamiento de
rescate. Ver protocolo de ILE y tabla resumen al final del presente protocolo.
•
Pauta analgésico-ansiolítica y tratamiento de los efectos secundarios:
1. Administrar un ansiolítico al inicio del tratamiento: 5 mg de Diazepam vía sublingual.
2. Iniciar pauta analgésica simultáneamente con el tratamiento con prostaglandinas: 1 gr
de Perfalgan® en 100 ml de SF /6h ev a combinar con 50 mg de Enantyum ® en 100
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ml de SF/6h ev. Si incrementa el dolor (EVA>3) se podrán administrar 5 mg de
metadona sc (esta dosis puede repetirse a las 6 horas). Cuando no se tolere el dolor
a pesar de esta medicación se indicará una peridural.
3. Durante todo el proceso se permitirá la ingesta de líquidos no lácticos y sin pulpa así
como la movilización de la paciente.
4. Pautar un fármaco antiemético (4 mg de Ondansetron ev) y/o un fármaco
antidiarreico (loperamida 2mg vo) para ser administrado si aparecen nauseas,
vómitos y/o diarreas.
•
Profilaxis antibiótica: No existe evidencia disponible a favor o en contra de la profilaxis
antibiótica en estos casos. Sin embargo, y dado que se reporta un aumento del riesgo séptico
en casos de inducción del parto en la pérdida gestacional o en éxitus fetal, en nuestro centro
realizaremos profilaxis antibiótica en estos casos con la misma pauta que utilizamos en los
casos de interrupción Legal de la Gestación. Se debe realizar profilaxis antibiótica durante
todo el proceso que dure la expulsión y en todos los casos, para reducir la infección postaborto. La pauta con biterapia se detalla en el protocolo de ILE.
•
NO realizar ecografía sistemática tras la expulsión del feto y la placenta ya que presenta
una elevada tasa de falsos positivos.
•
NO realizar legrado sistemático tras la expulsión de feto. Este se realizará tan sólo cuando
exista sospecha de retención de restos placentarios, metrorragia excesiva y /o retención
placentaria (no expulsión de la placenta las 2 horas siguiente a la expulsión del feto).
•
Realizar profilaxis de la pérdida hemática administrando 5-10 UI de oxitocina e.v o i.m.
•
Administración de gammaglobulina anti-D en pacientes Rh negativas.
•
Inhibición de la lactancia materna en embarazos de > 16 semanas (Cabergolina 2 comp
en dosis única). Recordar que este fármaco está contraindicado en pacientes con HTA. En
este caso únicamente se dispone de medidas físicas y restricción hídrica.
•
Realizar descripción del proceso en SAP: utilizar Nota Clínica o Informe IQ si se realiza
legrado (NO realizar un informe de parto).
•
Favorecer el alta precoz si el estado de la paciente lo permite. Programar visita post-alta en
Unidad de referencia o en su defecto en Dispensario de éxitus fetal para cerrar el caso y
completar el consejo genético futuro.
Existe un circuito asistencial para la pérdida gestacional de segundo trimestre que se detalla al
final del protocolo, así como una hoja informativa sobre la evolución previsible de todo el
proceso y un documento de consentimiento informado en (F:GINEOBST: Exitus fetal
Documentación).
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ÉXITUS FETAL ANTEPARTO
El éxitus fetal anteparto contribuye al 50% de la mortalidad perinatal (aquella acontecida entre las 22
semanas de gestación y los 28 días posteriores al nacimiento). En nuestro centro existe un Comité de
Mortalidad Perinatal que tiene como objetivo definir la causa más probable de la pérdida del feto o
recién nacido y definir recomendaciones futuras.
PROTOCOLO DE ESTUDIO:
El estudio sistemático de las posibles causas del éxitus antenatal es básico para conseguir un
correcto consejo perinatal y futuro. El estudio necrópsico del feto, el estudio anatomopatógico de la
placenta y el cariotipo fetal constituyen las pruebas mas relevantes para determinar la causa. Sin
embargo, ante el diagnóstico de un éxitus fetal anteparto deben realizarse TODAS las exploraciones
que se detallan a continuación ya que en algunos casos el éxitus fetal puede deberse a la interacción
o la suma de varias causas. Existe un perfil EXITUS FETAL en la pestaña PERFILES ICGON del
petitorio SAP dónde se agrupan la mayoría de pruebas diagnósticas detalladas a continuación.
1) Anteparto:
1. Historia clínica completa incluyendo datos perinatales y familiares. Anamnesis dirigida a la
identificación de factores de riesgo. Exploración física incluyendo la determinación de la
tensión arterial y la medición de la altura uterina.
2. Estudio ecográfico para confirmar el diagnóstico, valorar la presentación fetal y la presencia
de anomalías fetales.
3. Analítica completa (hemograma, coagulación, bioquímica básica y perfil hepático).
4. Test de Kleihauer-Betke para la identificación de la hemorragia feto-materna. Se solicitará
preferiblemente antes del parto y en todos los casos (la hemorragia feto-materna puede
producirse en ausencia de clínica materna).
5. Determinación de anticuerpos irregulares.
6. Anticuerpos
antifosfolípidos
(anticoagulante
lúdico,
IgM-IgG
anticardiolipina
y
B2
glucoproteina).
7. Serologías maternas (IgM e IgG de toxoplasma,CMV y parvovirus B19. Lues VDRL y Elisa).
Añadir VIH, VHB y VHC en caso de que se desconozca
8. Ratio proteina/creatinina en muestra de orina reciente.
9. Tóxicos en orina.
10. En aquellos casos en que sea técnicamente posible y cuando no se conozca el cariotipo fetal,
ofrecer la posibilidad de realizar una amniocentesis (existen estudios que demuestran que la
amniocentesis ofrece las tasas de éxito más altas para obtener el cariotipo fetal). Es
recomendable obtener la muestra lo más cerca posible del momento del éxitus fetal. Las
muestras para estudio de cariotipo fetal deben obtenerse y remitirse a genética en
condiciones estériles y deben conservarse a temperatura ambiente.
11. Ante clínica sugestiva de APP, RPM, infección intraamniótica o infección materna solicitar las
exploraciones complementarias según protocolos específicos.
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2) Parto:
1. Inspección del feto y placenta. Anotar peso de feto y placenta en la historia clínica. Destacar
hallazgos macroscópicos remarcables.
2. Estudio AP de la placenta: recomendable en todos los casos. Remitir la placenta en formol a
Servicio de Anatomía Patológica. Valorar previamente la necesidad de obtención de muestras
para realización de estudios adicionales.
3. Necropsia: recomendable en todos los casos. Conservar feto en fresco envuelto en talla seca
para su posterior valoración por el Servicio de Anatomía Patológica. No conservar en formol
ni congelar. Ante la negativa de los padres a realizarla solicitar permiso para la realización de
una RNM post-mortem así como para el resto de pruebas detalladas a continuación (Ver
circuito RNM al final del protocolo).
4. Solicitar radiografía simple frente y perfil del feto si exploración fenotípica sugestiva de
anomalía esquelética (adjuntar petición junto a la de la necropsia).
5. En casos seleccionados de sospecha de infección materna o fetal (clínica compatible o
hallazgos ecográficos) se podrá solicitar el estudio de DNA en placenta o tejidos fetales
mediante técnica de PCR. Los tejidos fetales serán remitidos por el patológo a microbiología
pero debe hacerse constar en la petición del estudio necrópsico. Adjuntar petición por SAP
junto con la petición de la necropsia.
6. En casos seleccionados (por antecedentes o hallazgos ecográficos) solicitar recogida de
muestras de tejidos fetales para el estudio de metabolopatías. Los tejidos fetales serán
remitidos por el patológo a genética pero debe hacerse constar en la petición del estudio
necrópsico. Adjuntar petición por SAP junto con la petición de la necropsia.
7. Obtención de tejido fetal para cariotipo:
a) La mejor muestra es la sangre fetal: remitir 1-5 ml de sangre en tubo con heparina (tapón
verde). La cardiocentesis se intentará siempre, independientemente de si se ha obtenido
líquido amniótico previamente. En los casos en los que se haya conseguido líquido
amniótico y sangre fetal, no es necesaria la obtención de otras muestras. Únicamente en
caso de no conseguir líquido amniótico o sangre fetal procederá a:
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b) La obtención de un fragmento de placenta de 1 cm de tamaño (corion frondoso de zona
placentaria cercana al cordón umbilical incluyendo membranas fetales).
c) La obtención de una muestra de piel fetal: recuadro de 5 x 5 mm de la cara interna del
muslo o antebrazo. Se debe proceder a la desinfección previa con alcohol y se debe
incluir tejido subcutáneo.
Las muestras deben obtenerse y remitirse a genética en condiciones estériles (tubo estéril
con suero fisiológico). Así mismo deben conservarse a temperatura ambiente.
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Estudio cromosómico en los casos de exitus fetal:
1. Exitus fetal de causa desconocida o con malformación fetal: se realizará una QF-PCR de
cromosomas 13, 18, 21 y sexuales. En caso de que ésta sea normal se cursará un
cariotipo molecular mediante un ARRAY CGH de alta resolución y una extracción +
reserva de DNA para cursar estudios posteriores si se precisan (en este caso la paciente
deberá firmar el CI específico del Biobanc, que se desplegará automáticamente siempre que
se seleccione la “extracción de DNA” del perfil de Exitus Fetal del petitorio SAP). Los datos
disponibles en la actualidad establecen que el ARRAY-cGH aporta información sobre el
estudio citogenético convencional
en alrededor del 3% de los exitus fetal de causa
desconocida y en el 10% de los exitus con malformación congénita (Reddy UM, N Engl J
Med 2012; 367-2185).
2. Exitus fetal atribuibles a otras causas: se realizará un cariotipo convencional.
Algortimo para la obtención de muestras y estudio cromosómico en caso de exitus fetal:
3) Posparto: Desde planta de hospitalización:
1. Solicitar TTOG (75 gr) al alta si: glicemia basal 100-125 mg, glicemia al azar entre 140-200mg
y/o peso fetal al nacimiento> percentil p90.
2. Administración de gammaglobulina anti-D en pacientes Rh negativas. Se debe administrar
una dosis intramuscular estándar de 300 mcg (1500 UI). Esta dosis es capaz de proteger
correctamente a la madre en caso de hemorragia feto-materna de hasta 30 ml (lo que
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corresponde a un test de Kleihauer-Betke 0.6 %). En caso de hemorragia fetomaterna es
necesario ajustar la dosis según el grado de hemorragia estimada mediante el test de
Kleihauer-Betke. Se administrarán 200 mcg de gammaglobulina por cada 10 ml de
hemorragia feto-materna. Cálculo para la transformación del % de hematíes fetales en ml de
hemorragia feto-materna: % hematíes x 50= ml de hemorragia feto-materna.
3. Inhibición de la lactancia materna (Cabergolina 2 comp en dosis única). Recordar que este
fármaco está contraindicado en pacientes con HTA. En este caso únicamente se dispone de
medidas físicas y restricción hídrica.
4. Favorecer el alta precoz cuando el estado de la paciente lo permita. Programar visita post-alta
en 6-8 semanas en Unidad de referencia o en su defecto en Dispensario de Éxitus Fetal para
cerrar el caso y completar el consejo genético futuro. Existe una plantilla diseñada para
realizar el alta de estas pacientes. Revisar siempre el documento impreso para evitar
duplicaciones o errores en la información escrita en el alta que se entrega a la paciente.
4) Visita post-alta:
Cursar estudio de trombofilias en casos seleccionados: CIR, desprendimiento de placenta
normoinserta, lesiones placentarias, antecedente personal de trombosis y pérdida fetal
recurrente (petitorio de SAP: Laboratorio programado HCPB: Hemostasia: Trombofilia:
anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM, mutación G-20210-A del
gen de la protrombina, resistencia a la proteina C activada-Mutación del factor V Leiden,
Proteina C (funcional y antígeno), proteina S (libre y total), antitrombina, plasminógeno y
anticuerpos anti-PF-4).
Estudio de cariotipo de los padres: ante pérdida fetal recurrente (> 2 pérdidas fetales) o por
hallazgos surgidos del estudio de éxitus fetal.
INDUCCIÓN DEL PARTO:
El diagnóstico de un éxitus fetal anteparto tiene un fuerte impacto emocional negativo sobre los
padres por lo parece recomendable finalizar la gestación tras su diagnóstico. Sin embargo, es
importante respetar el proceso de duelo de los padres, por lo que si la gestante está asintomática y
presenta una analítica correcta, la inducción del parto se puede demorar 12-24 horas y se puede dar
la opción a un ingreso diferido.
•
La vía de elección es la vaginal reservándose la cesárea para las indicaciones maternas.
Evitar la realización de episiotomía si es posible. Ante una situación transversa se valorará la
conveniencia de realizar una versión externa o interna.
•
Si el índice de Bishop > 6 se optará por una inducción/estimulación con oxitocina ev. Si el
Bishop es < 6 se procederá a realizar una maduración cervical misoprostol (prostaglandina de
elección ante un éxitus antenatal por su alta efectividad). La dosis variará en función de la EG
y de la existencia de una cesárea o cirugía uterina anterior (ver pauta en el protocolo de ILE y
tabla resumen al final del protocolo). Existe un consentimiento informado específico para la
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finalización de la gestación no viable (exitus/ILE) para la gestante con cesarea anterior o
antecedente de cirugía uterina previa (ver protocolo ILE (Anexo 1) o F: GINEOBS / Exitus
fetal Documetación).
•
En caso de preeclamsia o placenta prèvia oclusiva, es posible el parto vaginal (ver protocol
ILE). Existe un consentimiento informado específico para la finalización de la gestación no
viable (exitus/ILE) complicada con preeclàmpsia o placenta previa (ver protocolo ILE (Anexo 2
y 3) o F:GINEOBS / Exitus fetal Documentación).
•
En caso de exitus fetal entre la 22.0-23.6 semanas se puede administrar mifepristona
siguiendo la misma pauta que se detalla en el protocolo de ILE. Si los padres no quieren
realizar un ingreso diferido se puede administrar la mifepristona junto al misoprostol en el
momento de inicio del tratamiento farmacológico.
•
Existe una carpeta con toda la documentación necesaria: consentimiento informado y uso
fuera de indicación en F:GINEOBST: Exitus fetal Documentación.
•
Profilaxis antibiótica: No existe evidencia disponible a favor o en contra de la profilaxis
antibiótica en estos casos. Sin embargo, y dado que se reporta un aumento del riesgo séptico
en casos de inducción del parto en la pérdida gestacional o en éxitus fetal, en nuestro centro
realizaremos profilaxis antibiótica en estos casos con la misma pauta que utilizamos en los
casos de ILE. Se debe realizar profilaxis antibiótica durante todo el proceso que dure la
expulsión y en todos los casos, para reducir la infección post-aborto. La pauta con biterapia
se detalla en el protocolo de ILE.
PUERPERIO INMEDIATO:
La conducta médica a seguir en el puerperio inmediato es similar a la detalla en el Protocolo de
Asistencia al parto normal. Es importante favorecer una correcta elaboración del duelo, por lo que se
deberá ofrecer en todos los casos que los padres (u otros familiares si así lo solicitan) permanezcan
con el recién nacido el tiempo que necesiten. En caso de que los padres no quieran ver al recién
nacido se puede ofrecer la posibilidad de tenerlo en brazos adecuadamente envuelto en una talla. Es
favorable ofrecer la posibilidad de realizar fotografías y/o de obtener las huellas plantares, que se
entregarán a los padres en cartulinas diseñadas para ello. Si existe la demanda de hacer algún breve
ritual de despedida, se intentará favorecer el espacio adecuado. Recordar que disponemos de unos
indicadores para colocar el las puertas de las habitaciones de las familias que están en proceso de
duelo.
Control de la gestación con antecedente de éxitus antenatal de causa desconocida:
•
Evaluar estudio realizado en gestación previa. Y completar estudio antes de recomendar una
nueva gestación.
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•
El riesgo de recurrencia de éxitus antenatal así como de presentar otras complicaciones
obstétricas (PE/CIR/pérdida gestacional temprana) se incrementa entre 2-10 veces respecto
a la población general. El riesgo de recidiva dependerá por tanto de la causa y de la EG en el
momento del éxitus. De forma global la recidiva del éxitus de causa desconocida se sitúa en
un 3% y se eleva a 11% si existen dos antecedentes.
•
Control de gestación como embarazo de alto riesgo. Aunque no existe evidencia de que un
mayor control gestacional disminuya el riesgo de recidiva, se recomendará realizar una
ecografía para valorar el crecimiento fetal en la semana 28 y se aplicarán pruebas de
bienestar fetal desde la semana 32 o 1-2 semanas previas al momento del éxitus fetal
anterior.
•
Valorar finalizar la gestación a partir de la semana 39 en función de los antecedentes
obstétricos, de las condiciones cervicales y del estado emocional de los padres.
INFORMACIÓN ADICIONAL:
Documentación médica
1- Todo parto de un feto de > 22.0 semanas, debe quedar registrado como parto en la
historia clínica marcando la casilla “Muerte anteparto” y debe generar un Informe de
Parto en el SAP.
A continuación se detalla la documentación médica a realizar en caso de pérdida gestacional y
éxitus fetal:
(RN en “Muerte anteparto”)
(2RN, marcar en “Muerte
anteparto” el que corresponda)
(2RN en “Muerte anteparto”)
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Gestaciones únicas:
2- Gestación < 22.0 semanas: realizar informe quirúrgico de SAP en caso de realización de
legrado o nota en “Curso Clínico” si no se realiza legrado. NO entrarlo en Historia Clínica.
3- 2-Gestación de ≥ 22.0 semanas: realizar informe de parto o informe quirúrgico si cesárea en
SAP. Entrarlo en Historia Clínica (hay que marcar la casilla “Muerte anteparto”).
Gestaciones gemelares con éxitus de uno de los fetos:
1- Pérdida gestacional < 22.0 semanas y parto ≥ 22.0 semanas: Entrar en HCO sólo el RN vivo.
Realizar informe de parto o informe quirúrgico si cesárea en SAP donde también se describa
la expulsión del feto muerto.
2- Exitus y parto de los dos gemelos ≥ 22.0 semanas: Entrarlo en la HCO (número de neonatos
2) y marcar la casilla “Muerte anteparto” al que corresponda. Realizar informe de parto o
informe quirúrgico si cesárea en SAP donde también se describa la expulsión del feto muerto.
3- Parto de tan sólo el gemelo éxitus: actuar igual que en gestación única.
Gestaciones gemelares con éxitus de los dos fetos:
1- Gestación < 22.0 semanas: realizar informe quirúrgico de SAP en caso de realización de
legrado o nota en “Curso Clínico” si no se realiza legrado. NO entrarlo en Historia Clínica.
2- Exitus ≥ 22.0 semanas: Entrarlo en la HCO (número de neonatos 2) y marcar la casilla
“Muerte anteparto” para los dos partos. Realizar informe de parto o informe quirúrgico si
cesárea en SAP.
Documentación administrativa
A) EXITUS FETAL ANTEPARTO
La documentación del exitus fetal anteparto varía en función de si se realiza entierro o no:
1. El entierro del feto es OBLIGATORIO a partir de la semana 26.0.
2. El entierro del feto es OPCIONAL por debajo de la semana 26.0, sin existir un límite inferior
de EG definida.
3. Los fallecimientos anteparto que se produzcan con posterioridad a las 26.0 semanas o 180
días figurarán en el archivo del Registro Civil, sin efectos jurídicos, pudiendo los padres
otorgar un nombre al RN si así lo desean.
4. Cumplimentar SIEMPRE el documento de
Hoja para adjuntar con el feto donde la
paciente firma aspectos respecto al entierro y a la autorización de estudio anatomopatológico.
5. Escribir en la historia clínica la decisión de los padres respecto al entierro y a la necropsia.
Referenciar si fuera el caso, si esta decisión queda pendiente o si ha habido un cambio de
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decisión. La paciente debe cumplimentar este documento antes del alta o, si se fuera de alta,
debe volver al centro y cumplimentarlo antes de 24h laborables, con el fin de que se puedan
llevar a cabo los trámites oportunos.
6. El cuerpo quedara en el depósito del centro hasta disponer de esta documentación. También
a partir de las 15:00h y todos los fines de semana y festivos hasta el siguiente día laborable
en que se cotejará la documentación y se trasladará el cuerpo donde corresponda.
A) NO entierro:
-
NO es necesario cumplimentar ninguna documentación más.
i. Los restos fetales son incinerados después del estudio anátomo-patológico.
ii. En el caso que los padres NO autoricen la necropsia, la hoja para adjuntar
con el feto, que se adjunta con los restos fetales, autoriza la destrucción de
los restos fetales por el procedimiento habitual (después de su traslado al
Hospital Clínic).
B) Sí entierro:
-
Rellenar siempre:
i. Certificado Médico Oficial,
ii. Boletín de Estadística del Parto (papel blanco)
iii. Declaración y Parte de Alumbramiento de Criaturas Abortivas (papel rosa).
Estos tres documentos deben ser cumplimentados por el MISMO MÉDICO (con
misma letra y firma y bolígrafo), MISMA EG (en el momento del parto) y
MISMA HORA (hora y minutos) del parto.
-
Si los padres SÍ se hacen cargo económicamente del entierro: no hay que
cumplimentar nada más (lo pagarán los padres o el seguro del que dispongan). La
trabajadora social entregará a los padres una fotocopia del certificado Médico
Ordinario de Beneficencia.
-
Si los padres NO se hacen cargo económicamente del entierro rellenar:
i. Solicitud de Entierro de Beneficencia
ii. Documento de insolvencia.
Los restos fetales son enterrados tras el estudio anátomo-patológico por el
Institut Municipal de Serveis Funeraris.
Estos documentos los tramita la trabajadora social, cuando el exitus se
produce durante su horario laboral (8-15h). A partir de las 15h de los días
laborables y durante los fines de semana o festivos, la documentación será
cumplimentada por el equipo de guardia (estos documentos serán
proporcionados por supervisión de enfermería).
En caso de que se quiera dar el alta a la paciente, los documentos deberán
quedar firmados por la paciente.
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-
En caso de gestación múltiple con exitus de uno de los fetos, la documentación
administrativa debe realizarse en el momento del parto, con la edad gestacional al
exitus y la fecha del parto. Por tanto, en el certificado médico ordinario de
beneficencia y en la hoja de declaración y parte de alumbramiento de criaturas
abortivas debe constar la EG al exitus. Realizar SIEMPRE DOS
boletines de
estadística del parto (uno para cada feto): en el caso del feto muerto, la EG al parto
será la del momento del exitus, mientras que en el feto vivo constará la EG al parto.
La fecha de parto debe ser la misma en los dos boletines.
El residente senior, supervisado por el especialista, es el responsable de la correcta cumplimentación
de la documentación y la Supervisora de su posterior tramitación. Existe una carpeta con los
certificados en el despacho de Supervisión General. Existe también un check-list a revisar
antes de proporcionar los papeles a la Supervisora y una carpeta con el resumen de la
información a cumplimentar en formato electrónico en el F: GINEOBST / EXITUS FETAL
DOCUMENTACIÓN.
En caso de error en la cumplimentación de la documentación o que quede pendiente cumplimentarla
se contactará con el especialista senior de la guardia para su corrección (los documentos se dejarán
en la Secretaría de la segunda planta). Contactar con trabajadora social (email [email protected] o
Busca 380023) en caso de dudas fuera de protocolo.
PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL
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PROTOCOLO: PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y EXITUS FETAL ANTEPARTO
B) EXITUS FETAL POSTPARTO
1. Ante todo recién nacido que nazca CON signos de vida debe realizarse el CERTIFICADO
MÉDICO DE DEFUNCIÓN, independientemente de la edad gestacional al nacimiento y del
tiempo de vida tras el nacimiento.
2. El ENTIERRO es OBLIGATORIO en todos los casos.
3. Cumplimentar siempre la hoja para adjuntar con el feto, dónde la paciente autoriza el entierro
(obligatorio) y la autorización del estudio anatomo-patológico.
4. Escribir en la historia clínica la decisión de los padres respecto a la necropsia. Referenciar si fuera
el caso, si esta decisión queda pendiente o si ha habido un cambio de decisión. La paciente debe
cumplimentar este documento antes del alta o, si se fuera de alta, debe volver al centro y
cumplimentarlo antes de 24h laborables, con el fin de que se puedan llevar a cabo los trámites
oportunos.
5. El cuerpo quedara en el Depósito HCM hasta disponer de esta documentación. También a partir
de las 15:00h de los días laborables y todos los fines de semana y festivos hasta el siguiente día
laborable en que se cotejará la documentación y se trasladará el cuerpo donde corresponda.
Si los padres SÍ se hacen cargo del entierro: no hay que rellenar ningún otro
documento). La trabajadora social entregará a los padres una fotocopia del certificado
médico de defunción.
Si los padres NO se hacen cargo económicamente del entierro se rellenará:
•
Solicitud de Entierro de Beneficencia
•
Documento de insolvencia.
Los restos fetales son enterrados tras el estudio anatomo-patológico por el
Institut Municipal de Serveis Funeraris.
Estos documentos los tramita la trabajadora social, cuando el exitus se
produce durante su horario laboral (8-15h). A partir de las 15h de los días
laborables y durante los fines de semana o festivos, la documentación será
cumplimentada por el equipo de guardia (estos documentos serán
proporcionados por supervisión de enfermería).
En caso de que se quiera dar el alta a la paciente, los documentos deberán
quedar firmados por la paciente.
6. En todos los casos se debe generar un NHC del RN y un informe de alta de exitus (existe una
plantilla disponible para ello). La comadrona deberá hacer i entregar a los pacientes el documento
“Part d’Infantament” (documento amarillo habitual en todos los partos).
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PROTOCOLO: PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y EXITUS FETAL ANTEPARTO
7. En función de la EG y peso del RN se actuará de la siguiente forma (ver protocolo de cuidados
paliativos
neonatales
en
el
F:TOTS:INSTITUCIONAL:
PROTOCOL:M_MATERNOFETAL_ICGON):
1. EG entre 22.0 y 22.6 semanas con peso al nacimiento < 500grr: no es necesario avisar al
pediatra de guardia y la cumplimentación de esta documentación es responsabilidad del
equipo médico de la guardia de Obstetricia.
2. EG ≥ 23.0 semanas o peso al nacimiento ≥ 500 gr: es necesario avisar al pediatra de guardia
y la cumplimentación de esta documentación es responsabilidad del equipo médico de
guardia de Neonatología.
Intervención por parte de Trabajo Social
Durante todo el proceso asistencial, se podrá contactar con la Trabajadora Social (busca 380023) con
objeto de proporcionar a la paciente y su pareja información sobre los diferentes trámites
administrativos (gestiones para el entierro, baja maternal, etc), realizar medidas de contención, de
soporte emocional y ofrecer la posibilidad de realizar un trabajo terapéutico externo. Existe un díptico
informativa general para entregar al alta de la paciente (por parte de trabajador/a social o en su
defecto por parte de Supervisores/as en F:GINEOBST: Exitus fetal).
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PROTOCOLO: PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y EXITUS FETAL ANTEPARTO
En coordinación con el Programa d’atenció a la salut sexual i reproductiva (PASSIR) de Barcelona del
Servei Català de la Salut, existe la posibilidad de derivación activa (tras cumplimentación de informe)
de todas aquellas pacientes que deseen recibir tratamiento psicológico en el ASSIR de referencia.
Las pacientes que no vivan en Barcelona, podrán optar a dicho tratamiento psicológico si existe la
figura de profesional especializado/a en su territorio. La finalidad de este tratamiento es proporcionar
soporte psicoterapéutico durante el proceso de duelo, evaluar la presencia de sintomatología ansiosodepresiva y la necesidad de iniciar tratamiento psicofarmacológico si fuera preciso.
Circuito a seguir para la realización de una RNM post-mortem
1.
Realizar petición de RNM por SAP (CDI: Neuro/RM craneal. Hacer constar en observaciones
que se trata de una RNM FETAL post-mortem). No es necesario enviar la petición de la
prueba a ninguna impresora del HCP. Cumplimentar el consentimiento informado para la
realización de dicha prueba (dejar una copia en la historia clínica y enviar la otra junto con la
petición de la RNM al HCP junto con el feto).
2.
Avisar a Supervisora de guardia o de Sala de Partos para tramitar el traslado del feto al HCP.
En caso de entierro son los Servicios Funerarios de Barcelona los encargados del traslado
del feto al Depósito General del Hospital Clínic, así como de su posterior recogida para el
entierro. En caso de que el feto no deba enterrarse, es el Servicio de Mensajería el
encargado de transportar al feto al Depósito de Anatomía Patológica del Hospital Clínic. Tras
la realización de la RNM el feto deberá devolverse al Depósito de Anatomía Patológica.
3.
La Supervisora de guardia o de sala de Partos será la encargada de avisar al Servicio de
Radiología del HCP de que hay una RNM pendiente en horario laboral (Secretaria, extensión
3079). Así mismo deberá
informar a la secretaria de Radiología de si el feto queda
depositado en el Depósito General o en el de Anatomía Patológica.
4.
El técnico de RX encargado de la realización de la RNM deberá solicitar el feto llamando al
jefe del equipo de camilleros (extensión 2579). De nuevo, al acabar la prueba el técnico de
Rayos llama al camillero que devuelve al feto al depósito correspondiente.
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Tablas resumen para maduración cervical e inducción del parto en la gestación no viable (ILE
y/o exitus) :
Gestante sin cirugía uterina previa:
Gestante con cesarea anterior o cirugía uterina previa: (CI específico en Protocolo ILE (Anexo 1)
y F:GINEOBST / EXITUS FETAL DOCUMENTACIÓN)
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EG 12-24.6 semanas:
EG 25-28.6 semanas:
EG ≥ 29 semanas:
E
EG >29 semanas:
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PROTOCOLO: PÉRDIDA GESTACIONAL SEGUNDO TRIMESTRE Y EXITUS FETAL ANTEPARTO
Gestación complicada por preclampsia: (CI específico en Protocolo ILE (Anexo 2) y F:GINEOBST /
EXITUS FETAL DOCUMENTACIÓN)
Responsable del protocolo: Dra. Olga Gómez, Dr. N Masoller
Supervisión Enfermería: Ángela Arranz
Trabajadora Social: Ester Valls
Fecha creación: 02/06/2009
Fecha de última revisión: Noviembre 2014
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