DECLARACION VOLUNTARIA - Parques Nacionales de Colombia

Código: GTH_FO_23
FORMATO DECLARACIÓN
VOLUNTARIA AFILIACIÓN ARP
Versión: 2
Vigente desde:
08/06/2012
DECLARACION VOLUNTARIA.
Yo _______________________________________________________ identificado (a) con
cedula de ciudadanía No. ___________________ de __________________ manifiesto que he
sido informado (a) de la administradora de riesgos profesionales (ARP) de Parques Nacionales
Naturales, y que al afiliarme voluntariamente tengo derecho a percibir todas las prestaciones
económicas y asistenciales, por accidente de trabajo o enfermedad profesional, entre las cuales
se encuentra las siguientes:
 Subsidio por incapacidad temporal
 Indemnización por incapacidad permanente parcial.
 Pensión de invalidez
 Reconocimiento de la pensión para el cónyuge sobreviviente.
 Auxilio funerario
Entre las prestaciones asistenciales:
 Asistencia médica,
 Asistencia quirúrgica
 Servicios de hospitalización
 Medicamentos.
 Prótesis, órtesis, rehabilitación física y profesional.

Gastos de traslado necesarios para la prestación de los servicios.
Lo anterior en cumplimiento del Decreto Ley 1295 de 1994, la ley 776 de 2002 y el decreto 1607
de 2002.
Es mi voluntad manifestar que:
Si Quiero afiliarme:
Favor diligenciar los datos del reverso
Firma _____________________________
No Quiero afiliarme:
Código: GTH_FO_23
FORMATO DECLARACIÓN
VOLUNTARIA AFILIACIÓN ARP
Versión: 2
Vigente desde:
08/06/2012
Por consiguiente me comprometo a cotizar mensualmente los valores correspondientes a la
Administradora de Riesgos Profesionales, junto con los valores de salud y pensión.
Numero de cedula,
Nombres y apellidos.
Fecha de nacimiento
Dirección
Teléfono
Ciudad de residencia
Fecha de inicio y terminación del contrato.
Valor total del contrato.
Valor mensual del contrato.
Ingreso base de cotización (IBC).
Entidad promotora de Salud (EPS).
Fondo de pensiones
Lugar de ejecución del contrato
Unidad de decisión a la que pertenece
Firma _____________________________