Conclusiones investigación

La Consejería de Salud informa sobre las conclusiones derivadas de la
investigación reservada que se ha llevado a cabo con motivo de la muerte del
paciente senegalés afectado de tuberculosis
La Consejería de Salud ha presentado las conclusiones derivadas de la
investigación reservada que ha llevado a cabo el Servicio de Salud en relación
con la muerte del paciente senegalés Alpha Palm, afectado de tuberculosis. La
investigación, que ha corrido a cargo de un instructor del Servicio de Salud,
empezó el día 6 de mayo y acabó ayer. Esta investigación se ha centrado en tres
elementos capitales:
1. El análisis de la aplicación de la normativa que actualmente regula el
derecho a la prestación sanitaria para las personas en situación especial.
2. El análisis de los circuitos y los protocolos vigentes a la hora de aplicar la
normativa mencionada en el Hospital Comarcal de Inca.
3. El análisis y la valoración sobre si la asistencia sanitaria que recibió el
paciente senegalés Alpha Palm fue correcta dentro de lo que se conoce como
“buena praxis” médica. En este punto se incluye una cronología detallada y
contrastada de los hechos, que se basa en la documentación existente, las
entrevistas con todo el personal sanitario involucrado en el caso -admisión,
facturación, enfermería, facultativos- y las grabaciones de las cámaras de
seguridad del Hospital Comarcal de Inca para determinar el número a veces
que el paciente acudió en el centro sanitario.
De acuerdo con la investigación realizada, la cronología de los hechos es la
siguiente:
• El mes de febrero ingresan dos niños en el Hospital Comarcal de Inca con
diagnóstico de TBC.
• El 18 de febrero el Hospital Comarcal de Inca lo comunica a la Dirección
General de Salud Pública y Consumo y se activa el protocolo de salud pública.
El consejero ha recordado que es en este momento cuando la Dirección
General de Salud Pública identifica y trata todas las personas que estaban en
contacto con los menores. Se intenta identificar hasta tres veces el paciente,
pero ningún familiar aportó información para localizarlo.
• El 25 de febrero el paciente acude a la Unidad Básica de Salud de Can
Picafort y explica que ha estado en contacto con afectados de tuberculosis. Se
le hace una prueba rápida, llamada Mantoux.
• El 28 de febrero vuelve al centro para hacer la lectura de la prueba, que es
negativa. Aún así, ante la sospecha que sea el contacto primario del brote, se le
deriva a las Urgencias del Hospital Comarcal de Inca para hacerle una
radiografía de tórax y descartar una posible tuberculosis.
• El 5 de abril el paciente va a las Urgencias del Hospital Comarcal de Inca con
la hoja de derivación de Atención Primaria y transcriben los datos en el sistema
informático. Según el informe del instructor, el posible contacto de
tuberculosis del paciente pasó inadvertido tanto para el enfermero de triaje
cómo para la médica. La facultativa de Urgencias le diagnostica bronquitis y le
da el tratamiento para este proceso.
• El 2 de mayo un amigo del paciente pone una reclamación en la cual dice
que el día 13 de abril Alpha Palm volvió al Hospital Comarcal de Inca y no le
atendieron. El instructor del caso va a solicitar visionar las imágenes grabadas
por las 4 cámaras de seguridad y ha constatado que el día 13 de abril el Sr.
Alpha Palm no compareció a las Urgencias del Hospital.
Las conclusiones de la investigación se han centrado en dos vertientes: la
administrativa y la asistencial.
En cuanto a la vertiente administrativa, según las conclusiones de la investigación:
• Los circuitos y los protocolos para la atención a los ciudadanos “en
situaciones especiales” que se han llevado a cabo en el Hospital Comarcal de
Inca no se ajustan a la normativa básica RDL 16/2012, RD 1192/2012 y los
criterios elaborados por el Servicio de Salud que se enviaron a todas las
gerencias el 30 de agosto de 2012. De acuerdo con lo que se desprende del
informe es responsabilidad del gerente conocer la normativa y hacerla cumplir
dentro del ámbito de sus competencias.
• La coordinadora de Admisión del Hospital -con capacidad decisoriatampoco puede obviar el conocimiento de la normativa que se tiene que
aplicar.
En cuanto al análisis de la atención sanitaria recibida por el paciente Alpha Palm, el
informe dice:
Que la médica que atendió el paciente Alpha Palm pudo cometer un error de
diagnóstico al no haber aplicado las normas de actuación ante un caso de
posible contacto con tuberculosis. El informe solicita la apertura de un
expediente disciplinario.
Basándose en las conclusiones de este informe, la Consejería de Salud ha
adoptado las decisiones siguientes:
Destituir al gerente del Hospital Comarcal de Inca, Fernando Navarro, puesto
que tenía que conocer y aplicar correctamente la normativa relativa a la
atención sanitaria a los inmigrantes en situación irregular. Además, insta el
director general del Servicio de Salud, Miquel Tomàs, a la apertura de tres
expedientes disciplinarios: a la coordinadora de Admisión, al enfermero que
hizo el triaje del paciente y a la médica que lo atendió.
El consejero de Salud ha remarcado que se trata de un caso excepcional y que
“ha actuado en consecuencia” una vez conocidos los hechos que se produjeron
alrededor de la muerte del paciente senegalés. Ha reiterado que el paciente fue
atendido tanto en Atención Primaria como en el Hospital Comarcal de Inca, y
que se activó el protocolo de salud pública.
Así mismo, ha recordado que los criterios de atención a los inmigrantes en
situación irregular elaborados por el Servicio de Salud el 30 de agosto pasado
“son claros”. Aún así, ya instó al director general del Servicio de Salud, Miquel
Tomàs, que se reuniera con los directores de gestión, coordinadores de
admisión, de facturación y asistenciales de los hospitales y centros de salud
para velar por el cumplimiento correcto de los criterios de atención a los
inmigrantes en situación irregular, sin excepción.
Sansaloni ha insistido en que se reforzará la información “tantas veces como
sea necesario” y que la atención sanitaria a los inmigrantes en situación
irregular está garantizada.