Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Tomo LXV Julio 1993 N.° 1 Contenido - Contents Estudio de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa en pacientes con uveítis anterior aguda HLA B27 positiva. Blood-aqueous barrier permeability determination in HLA B27 positive acute anterior uveitis patients. Benítez del Castillo JM, Arjona M, Toledano N, Hernández C, García FJ, García J Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con Edta e indometacina. Suppression of endotoxin-induced acute uveitis with Edta and indomethacin. Ruiz JM, De Kozak Y, Thillaye B, Alió JL Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local. Conservative treatment of choroidal melanomas: survival rates and local control. Bercher L, MD, Zografos L, MD, Egger E, Chamot L, MD, Auer C, Gailloud CI, MD Desprendimientos de retina con desgarros gigantes (90° o más) y/o desgarros múltiples extendidos en más de 90°. Retinal detachment with giant tears (90° or more) and/or multiple tears extended over 90°. Treatment without ocular deformation. Gómez A, De la Rosa B, Izaguirre J, Vidal A Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias. Computerized photokeratoscopic analysis versus automatized keratometry in the keratoplasties. Palomares JM, Alió JL Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil). Levator aponeurosis surgery for the correction of involutional (senile) ptosis. García J, Palomar A, Ascaso J, Castillo J, Cristóbal JA, Loras E La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de las uveítis posteriores. The «pars plana» vitrectomy in surgical treatment of posterior uveitis. Marcos A, Fernández-Jacob MC, Sánchez E, Fonseca A Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos. Retinal vein occlusions, etiologic factors. Revision of 184 cases. Madera AP, Colunga M, Sampedro A, Bartolomé MJ, Burqueño C Ciclosporina A tópica al 2% en conejos: determinación de su concentración corneal en las horas siguientes a la instilación. Topic cyclosporin A 2% in rabbits: determination of its corneal concentration in the following time of the instillation. Pérez L, Cotino JM, Martínez MJ, Barrera L, Cisneros A, Menezo JL Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola). Keratomalacia in malnourished children (a prospective study in Angola). Rodríguez FJ, Carreras FJ Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares. Corneal topography study assisted by computer in patients with keratoconus and their families. Sanz JA, Cisneros A, García F, harto M ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 1-6 ESTUDIO DE LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATOACUOSA EN PACIENTES CON UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA HLA B27 POSITIVA*1 BLOOD-AQUEOUS BARRIER PERMEABILITY DETERMINATION IN HLA B27 POSITIVE ACUTE ANTERIOR UVEITIS PATIENTS BENÍTEZ DEL CASTILLO JM2, ARJONA M3, TOLEDANO N3, HERNÁNDEZ C4, GARCÍA FJ5, GARCÍA J6 RESUMEN SUMMARY En el presente trabajo hemos realizado un estudio fluorofotométrico de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa (BHA) en 20 ojos de pacientes con uveítis anterior aguda (UAA) inactiva HLA B27 positiva con y sin espondilitis anquilosante. El coeficiente de difusión (Kd) fue de 0,00048 ± 0,00019 min-1, no observándose diferencia estadísticamente significativa con el de los sujetos normales de esa edad. Sólo encontramos una débil relación entre el Kd y la presencia de sinequias posteriores. Basados en este estudio, podemos afirmar que la permeabilidad de la BHA en las UAA HLA B27 positivas es normal en los períodos de intercrisis. We have performed a fluorophotometric study of the permeability of the bloodaqueous barrier (BAB) on 20 eyes of inactive HLA B27 positive acute anterior uveitis (AAU) patients with and without sacroiliac disease. The diffusion coefficient (Kd) was 0,00048 ± 0,00019 min-1, we haven't found any significant difference with equal age healthy subjects. We only have discovered a weak relationship between Kd and the presence of posterior synechiae. Based on this study we conclude that the permeability of the BAB remain intact in inactive HLA B27 positive AAU. Key words: Blood-aqueous barrier, fluorophotometry, acute anterior uveitis, HLA B27. Palabras clave: Barrera hematoacuosa, fluorofotometría, uveítis anterior aguda, HLA B27. INTRODUCCIÓN Las uveítis anteriores agudas (UAA) constituyen la causa más frecuente de inflamación ocular. En la población blanca un 50% de las UAA son HLA B27 positivas. De los pacientes con UAA HLA B27 positiva, más de la mitad sufren una espondiloartitis seronegativa. Las UAA HLA B27 positivas constituyen una entidad clínica perfectamente definida (1). En las UAA activas se produce una rotura de la barrera hematoacuosa (BHA) clínica- mente perceptible, como se demuestra por la presencia de células inflamatorias y proteínas en la cámara anterior (Tyndall y «flare» respectivamente). El objeto de nuestro estudio fue el determinar mediante un método cuantitativo, fluorofotometría, si existía una alteración de la permeabilidad de la BHA en los períodos de intercrisis de las UAA HLA B27 positivas. Intentamos correlacionar el valor de la permeabilidad, coeficiente de difusión (Kd), con algunos parámetros clínicos que definen el proceso y su severidad. * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Hospital Universitario San Carlos. Instituto Oftalmológico Ramón Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid. 2 Profesor Asociado Universidad Complutense de Madrid. 3 Licenciado en Medicina y Cirugía. 4 Especialista en Reumatología. 5 Doctor en Medicina y Cirugía. 6 Catedrático de Oftalmología. Universidad Complutense de Madrid. BENÍTEZ DEL CASTILLO JM, et al. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos estudiado un total de 20 ojos pertenecientes a 16 enfermos con uveítis anterior aguda (UAA) HLA B27 positiva. Definimos una uveítis anterior como aguda, si la iridociclitis tiene una duración menor a 3 meses (2). Los cuatro pacientes a los que se les estudió los dos ojos, presentaron la típica afectación unilateral alternante. La edad media fue de 39 ± 10,48 años (16-61). Respecto al sexo el 65% eran hombres y el 35% mujeres. En el momento de la realización del estudio se encontraban asintomáticos sin precisar tratamiento alguno. En la exploración en la lámpara de hendidura no presentaban ni Tyndall ni «flare». El ojo derecho estaba afectado en 12 casos (60%) y el izquierdo en 8 (40%). La mejor agudeza visual corregida era de 0,785 ± 0,193 (0,2-1). El cristalino era normal en 16 ojos (80%) y presentaba la típica catarata subcapsular posterior en 4 (20%). Encontramos sinequias posteriores en 6 ojos (30%) y no en 14 ojos (70%). Ninguno padecía glaucoma. La presencia o ausencia de espondilitis anquilosante se determinó radiológicamente siguiendo los criterios de Nueva York (3). De nuestros pacientes, 9 (55%) fueron diagnosticados de espondilitis y 7 no (45%). Ninguno fue catalogado de síndrome de Reiter. El número de episodios que presentaron fue de 3,15 ± 1,35 (1-6). La duración media de las crisis de nuestros pacientes fue de 6,83 ± 1,42 semanas (4,6-9,6) . Durante los episodios de uveítis fueron tratados con corticoides tópicos (prednisona acetato o dexametasona), midriáticos (homatropina) y cuando se creyó necesario, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos sistémicos. El período de tiempo transcurrido entre el fin del último episodio y la realización de la prueba era de 11,97 ± 8,28 semanas (1-28). La duración de la última crisis fue de 6,81 ± 1,77 semanas (3-10,3). Empleamos el Fluorotron Master de Coherent cuyas características técnicas se encuentran ya publicadas (4,5). Este fluorofotómetro comercial presenta un límite de detección menor de 0,5 ng/ml y una resolución axial de 1,5 mm. El método utilizado consistió en la realización de cuatro medidas de la autofluorescencia de la cámara anterior empleando el adaptador para el segmento anterior. Estas se promediaron y su resultado se guardó para substraerlo posteriormente al de las medidas de la fluorescencia de la cámara anterior una vez inyectado el trazador. 2 Se inyectaron 14 mg/kg de peso de fluoresceína sódica al 20% en una vena antecubital. Se introdujo un catéter heparinizado en una vena en el brazo contralateral para las extracciones de sangre. Estas se realizaron a los 7, 15 y 55 minutos de la inyección. La sangre se depositó en tubos anticoagulados con EDTA. Los tubos se centrifugaron durante 10 minutos a 1.500 r.p.m. y el sobrenadante se ultrafiltró en tubos CF2 de Amicon para obtener la fluoresceína no unida a proteínas. Se determinó la fluorescencia de las tres extracciones en una cubeta adaptada al fluorofotómetro. Se calculó la integral en función del tiempo de la caída de la fluoresceína libre en el plasma (nglmllmin). Las medidas de la fluorescencia en la cámara anterior se realizaron a los 30 y 40 minutos de la inyección (ng/ml). El coeficiente de difusión (Kd) se calculó a partir del cociente entre la concentración de fluoresceína en la cámara anterior y la integral en el tiempo de la fluoresceína libre en el plasma (min-1) (6). El estudio estadístico se realizó mediante el análisis de la varianza para un factor cuando comparábamos variables cuantitativas y cualitativas y mediante el cálculo de rectas de regresión lineal para variables cuantitativas. RESULTADOS El coeficiente de difusión (Kd) que obtuvimos fue de 0,00048 ± 0,00019 min-1 (0,000160,00083) . No encontramos diferencias estadísticamente significativas con el Kd de los sujetos normales empleando el mismo método (6). Nosotros hallamos un Kd para ese mismo rango de edad en sujetos normales de 0,00042 ± 0,00010 min-1 (datos no publicados). No encontramos correlación ni con la edad, ni la agudeza visual, ni el número de episodios, ni la duración media de éstos, ni el tiempo asintomático, ni con la duración de la última crisis. No existe diferencia significativa en función del sexo (hombres: 0,00050 y mujeres: 0,00042 min1). Tampoco en relación al ojo afectado ni a la presencia o no de espondilitis anquilosante. No encontramos diferencia en relación al estado cristaliniano (cristalino normal: 0,00046 y catarata: 0,00052 min-1). Sin embargo, existe una diferencia casi significativa (p<0,1) en función de la existencia o no de sinequias posteriores. Cuando no presentan sinequias el Kd medio es 0,00043 min- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Estudio de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa en pacientes con uveítis anterior aguda HLA B27 positiva 1 y cuando las hallamos el Kd medio es 0,00059 min-1. DISCUSION La BHA está constituida por una porción epitelial localizada en la capa no pigmentaria del epitelio ciliar y en epitelio iridiano posterior y por elendotelio de los capilares iridianos. Ambas porciones presentan tight junctions del tipo «leaky» o rezumante (7). Después de la administración intravenosa de fluoresceína, ésta puede pasar a la cámara anterior fundamentalmente a partir de los vasos iridianos. El coeficiente de difusión (Kd) de este rezume se calcula del cociente entre la concentración de fluoresceína de la cámara anterior y la integral en el tiempo de la fluoresceína libre o no unida a proteínas en el plasma. En condiciones normales, sólo la fluoresceína libre atraviesa la BHA (8), por lo que únicamente la eliminación plasmática de fluoresceína no ligada a proteínas, puede aplicarse para la determinación de la permeabilidad de una barrera en condiciones normales y por supuesto patológicas. El método empleado por nosotros tiene el inconveniente de ser muy laborioso, sin embargo es hasta hoy el único exacto, sensible y no invasivo ocular (9). Las UAA HLA B27 positivas constituyen un grupo clínico muy bien caracterizado: inicio en la juventud-adulto joven, preponderancia en varones, afectación unilateral alternante, síntomas severos durante la actividad, ausencia de precipitados en grasa de carnero, alta incidencia de complicaciones oculares y asociación frecuente con espondiloartropatías seronegativas. Nuestros pacientes se ajustaban perfectamente a estas características. En su estudio Rothova, afirma que aunque se trate de un grupo de pronóstico favorable, cuando se compara con otros tipos de uveítis anteriores, éste es serio dentro del conjunto de las uveítis anteriores agudas. Por ello recomienda realizar el tipaje HLA B27 a los pacientes con uveítis anteriores ya que nos proporciona información sobre el cuadro clínico y pronóstico (1). La asociación entre las UAA y las espondiloartropatías HLA B27 positivas con infecciones intestinales por bacilos gram negativos, podría ser la causa de las primeras, debido a un proceso de mimetismo molecular entre el antígeno HLA B27 y antígenos bacterianos (10). Nuestros resultados no demuestran diferencias significativas respecto a la población normal de ese rango de edad. Van Best halla una correlación importante del Kd respecto a la edad en sujetos sanos (6). Nosotros hemos obtenido en sujetos normales mayores de 60 anos, un Kd medio de 0,00083 min-1. Esta permeabilidad anormal de la BHA podría ser una causa de las alteraciones metabólicas cristalinianas que aparecen en la senectud. La relación, aunque débil, existente entre el Kd y el hallazgo de sinequias posteriores indica que estos ojos presentan una rotura prolongada de la permeabilidad de la BHA como consecuencia de un grave y repetido proceso inflamatorio. No obstante, en función del escaso número de casos creemos que este dato, debe ser investigado más profundamente. Fearnley estudiando UAA en actividad, encuentra que las HLA B27 positivas presentan una mayor disrupción de la BHA (11). Este autor no observa diferencias en función de la presencia o no de espondilitis anquilosante ni de ataques previos. El encuentra una restauración ad integrum en períodos de intercrisis, sin embargo una vez finalizado el ataque clínico continua hallando una rotura de la barrera durante algunos días, por lo que recomienda discontinuar los corticoides tópicos muy lentamente. Hemos demostrado la integridad de la BHA en los períodos de intercrisis en las UAA HLA B27 positivas. En próximos estudios investigaremos su estado en UAA HLA B27 negativas y uveítis crónicas. Nuestro estudio, junto a los de otros autores (6, 11), demuestra la utilidad de la fluorofotometría para la determinación de la permeabilidad de la BHA. Creemos que las UAA HLA B27 positivas constituyen una entidad clínica perfectamente delimitada por lo que consideramos apropiado la realización de un tipaje HLA B27 a todas las UAA. CONCLUSIONES 1. El Kd en las UAA HLA B27 positivas inactivas es de 0,00048 ± 0,00019 min-1. No existiendo diferencia significativa con los sujetos normales de esa misma edad. 2. Tan sólo existe una débil relación estadística (p<0,1) con la presencia de sinequias posteriores (ausencia: 0,00043 min-1 y presencia: 0,00059 min-1). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 BENÍTEZ DEL CASTILLO JM, et al. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 4 Rothova A, Van Veenendaal WG, Linssen A, Glasius E, Kijlstra A, De Jong PT. Clinical features of acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1987; 103: 137-145. O'Connor GR. Current classification of uveitis. In: Saari KM, Uveitis update, Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV. 1984: 13-16. Goei The HS, Steven MM, Van der Linden SM, Cats A. 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Plasma fluorescein decay determination during fluorophotometry. Doc Ophthalmol 1987; 65: 403422. 9. Ohara K, Okubo A, Miyazawa A, Sasaki H. Aqueous flare and cell meter in iridocyclitis. Am J Ophthalmol 1988; 106: 487-488. 10. Schwimmbeck PL, Yu Dty, Oldstone MB. Autoantibodies to HLA B27 in the sera of HLA B27patients with ankylosing spondylitis and Reiter's syndrome J Exp Med 1987; 166: 173-181. 11. Fearnley IR, Spalton DJ. The role of anterior segment fluorophotometry in the assessment of acute anterior uveitis. In: Cunha-Vaz JG, Leite EB, Ocular fluorophotometry and the future, Amsterdam: Kugler and Ghedini Publ 1989: 4758. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 7-14 SUPRESIÓN DE LA UVEÍTIS AGUDA POR ENDOTOXINA CON EDTA E INDOMETACINA*1 SUPRESSION OF ENDOTOXIN-INDUCED ACUTE UVEITIS WITH EDTA AND INDOEMTHACIN RUIZ JM, DE KOZAK Y, THILLAYE B, ALIÓ JL2 RESUMEN SUMMARY La inyección de endotoxinas en la almohadilla plantar de la rata ocasiona una inflamación ocular aguda. Se estudia el efecto de diferentes tratamientos en la uveítis inducida por endotoxinas (UIE.). Endotoxina de Salmonella es inyectada en la Rata Lewis, cuantificando la inflamación ocular mediante estudio clínico, determinación de proteínas en humor acuoso y estudio histológico. El efecto de la indometacina como inhibidor de la ciclo y lipooxigenasa y del EDTA como inhibidor de la fosfolipasa A2 son evaluados con estos parámetros en la UIE. Ambos son eficaces como inhibidores de la UIE. discutiéndose la participación de la fosfolipasa A2, ciclo y lipooxigenasa en la UIE. Footpad injection of endotoxin causes acute ocular inflammation in the rat. We studied the effect of different treatments on endotoxin-induced uveitis (EIU). Salmonella endotoxin was injected into footpads of Lewis rats. Inflammation was assessed by clinical scoring, evaluating protein in the anterior chamber and histological features. The effect of indomethacin as inhibitor of ciclo and lipooxigenase, and EDTA as inhibitor of phospholipase A2 were evaluated on these parameters. Both are effective in their ability to suppress EIU. Key words: Endotoxin-induced uveitis, lipopolysaccharide, rats, antiinflammatory agents, indomethacin, EDTA. Palabras clave: Uveítis inducida por endotoxinas, lipopolisacáridos, rata, antiinflamatorios, indometacina, EDTA. FINALIDAD DEL TRABAJO. HIPÓTESIS PRINCIPAL Demostrar la capacidad de supresión de la uveítis aguda por endotoxinas de 2 antiinflamatorios no esteroideos, como son el EDTA. y la Indometacina. Indirectamente se valorará la acción de la Indometacina a nivel de los enzimas ciclo y lipooxigenasa. INTRODUCCIÓN Las endotoxinas (ET.) de las bacterias gram negativas son capaces de provocar en el animal de experimentación una inflamación ocular aguda bilateral inyectadas, bien sea vía endovenosa, bien intraperitoneal o incluso vía subcutánea (1-3). Se trata de lipopolisacáridos (LPS.) componentes de la pared celular bacteriana. En este sentido se * Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991. 1 Laboratoire d'immunopathologie de l'oeil. Université Pierre Marie Curie. París. 2 Universidad de Alicante. Correspondencia: J. M. Ruiz Moreno División de Oftalmología Universidad de Alicante 03690 San Vicente del Raspeig ALICANTE RUIZ JM, et al. ha podido evidenciar una uveítis anterior aguda en 24 horas en el conejo (4,5) y en la rata (6-8). Respecto de la ET. utilizada, puede usarse la obtenida a partir de E. Coli. que fue la primera dedicada a este uso (1), sin embargo dada la grave afectación general que ocasiona en el animal de experimentación (9), actualmente se prefiere el uso de Salmonella Typhimurium (ST.) (2,6-8), aunque pueden utilizarse otras ET. como Shigella Flexneri, Shigella Sonnei o Klebsiella (1). El mecanismo por el cual la inyección de ET. desencadena la aparición de una inflamación en 18-24 horas, que desaparece en las 72 horas, denominada uveítis inducida por endotoxina (UIE.), no es todavía bien conocido. Hay evidencia de que los polimorfonucleares constituyen un factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad (10). La existencia de un elevado pico en el humor acuoso de LTB4, PG E2 y TXB2 hacen suponer una importante participación del ácido araquidónico y de sus metabolitos por medio del sistema de la fosfolipasa (2,6,7). También influyen en este mecanismo las interleukinas, ya que se ha visto, como la inyección de algunas de ellas, desencadena la enfermedad en el animal de experimentación (11-14). Han sido implicados de igual manera mecanismos inmunológicos en el desencadenamiento de la UIE. (7,15), como parece probarlo el efecto antiinflamatorio de la ciclosporina A en el modelo animal (6). La UIE. tiene interés por la similitud que presenta con algunas formas de uveítis endógena como en los casos de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y síndrome de Reiter (1). Sobre la UIE. se han llevado a cabo múltiples ensayos terapéuticos (3,5,6,8,11). En este sentido vamos a ensayar en el presente trabajo la capacidad de dos antiinflamatorios no esteroideos (AlNEs), actuando a diferentes niveles sobre la cascada del ácido araquidónico, para inhibir la respuesta inflamatoria . MATERIAL Y MÉTODOS Animales. 24 ratas Lewis adultas (8 semanas) de peso comprendido entre 200 y 250 gramos, han sido utilizadas en el trabajo, siendo divididas en 5 grupos. El grupo A control de 6 animales los grupos problema B, C, D y E de 3 animales cada uno. Protocolo Experimental. LPS. procedente 2 de ST. (Laboratorio Sigma, San Luis, USA), obtenida por extracción fenólica y preparado en condiciones estériles, se disuelve en suero salino fisiológico a la concentración de 500 microgramos/ml, inyectando 0,1 ml subcutáneamente en la almohadilla plantar de ambas patas traseras, de forma que la dosis por animal es de 100 microgramos. Esta dosis ha sido demostrada como la más eficaz (1). Estudio Clínico. Los animales son observados en la lámpara de hendidura tras la inyección de LPS. según el siguiente intervalo: 112 hora, 1 h, 3h, 6h, 18h y 24h, tras de lo cual son sacrificados por punción cardíaca previa anestesia con éter. La graduación clínica de la enfermedad se ha hecho según el siguiente protocolo: Grado 0: No reacción inflamatoria. Grado 1: Discreta dilatación de los vasos iridianos y conjuntivales. Grado 2: Moderada dilatación de los vasos iridianos y conjuntivales. Grado 3: Intensa dilatación vascular con «flare» en cámara anterior. Grado 4: Presencia de exudación fibrinoide en área pupilar con «flare» intenso y turbidez en cámara anterior. Determinación de Proteínas. Se procede a la extracción de humor acuoso de los ojos derechos mediante punción y aspiración con aguja de 30G. En la muestra de humor acuoso se realiza la determinación de la cantidad de proteínas, mediante el método de Bradford, utilizando 3 microlitros del volumen extraído. Estudio Histológico. Tras el sacrificio de los animales y una vez extraído el humor acuoso, los globos oculares son enucleados y fijados en solución de Bouin, incluidos en parafina y posteriormente teñidos con hematoxilina-eosina en secciones de 7 micras . El estudio histológico se ha centrado fundamentalmente en la presencia de células inflamatorias no sólo en iris, cuerpo ciliar, cámara anterior y posterior y cavidad vítrea como había sido clásicamente descrito (3), sino también por la presencia de signos de inflamación en retina, vasos retinianos y coroides, de acuerdo a una graduación previamente comunicada por los autores (16). Tratamiento. El grupo A utilizado como control fue tratado con una inyección de suero fisiológico (1 ml) intraperitoneal (IP), 2 horas antes de la inoculación de LPS. El Grupo B fue tratado 2 horas antes de la inyección de LPS. con la administración IP de 1 ml de ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con EDTA e indometacina una solución de indometacina a 2,5 mg, ml, siendo la dosis de 10 mg/kg . De la misma manera el grupo C recibió una inyección IP de 1 ml de una solución a 15 mg/ml de EDTA. (60 mg/kg). El grupo D fue tratado 2 horas antes y 5 horas después de la inoculación con LPS. con 1 ml IP de la misma solución de indometacina que el grupo B. Según idéntico protocolo en tiempo y volumen, el grupo E fue tratado con 2 inyecciones IP de EDTA. de la solución del grupo C. Los animales han sido tratados de acuerdo a las normas del Consejo de las Comunidades Europeas sobre el uso de animales de experimentación (86/609/CEE). RESULTADOS Graf. 1. Estudio Clínico. La evolución clínica presentada por el grupo A (control) tras la inyección de LPS. en los 6 animales (12 ojos), ha sido de una gran regularidad según puede deducirse en los resultados obtenidos de su sucesiva observación (tabla I). La inflamación se inicia ya a la 112 hora, para alcan– zar un pico máximo a las 18 horas (X: 3,71 ± 0,40) y – disminuir ligeramente a las 24 horas (X: 2,92 ± 0,51), presentando una membrana pupilar fibrinoide ocluyendo el área pupilar con un intenso «flare». Los animales tratados con indometacina en una inyección (Grupo B) presentan una inflamación de menor intensidad, y de aparición más tardía que el grupo control, siendo siempre la diferencia significativa en el tiempo («t student», p<0,05), sin embargo la evolución clínica media no presenta significación estadística. El Grupo C tratado con EDTA. desarrolla la aparición de los fenómenos inflamatorios más tarde que el grupo A, siendo de igual manera la diferencia de graduación clínica con significación estadística hasta las 6 horas («t student», p<0,05). A las 18 horas la media clínica (3,50 ± 0,55) es inferior al grupo control sin significación, como también ocurre a las 24 horas (tabla I). El desarrollo clínico de los grupos D y E sí presenta una diferencia con significación estadística respecto al grupo A («t student», p<0,05); siendo la inflamación de menor intensidad y apareciendo en el tiempo retardada respecto a los controles (tabla I). La evolución clínica comparativa de los 5 grupos puede verse en las gráficas 1 a 2, en las que claramente se aprecia cómo en los grupos tratados la enfermedad se presenta más tarde y de menor gravedad. Determinación de Proteínas. La cantidad de proteínas en humor acuoso en el grupo control ha sido de 33,92 ± 7,01 mg/ml, siendo ligeramente inferior en el grupo tratado una vez con EDTA. (28,40 ± 1,06) y no presentando diferencia significativa tampoco en el grupo con indometacina una vez, con 27,11 ± 11,2 mg/ml (tabla ll). El grupo E presenta una concentración de proteínas en humor acuoso de 30,03 +4,88 mglml, diferencia sin significación. Por el contrario el grupo D tratado 2 veces con indometacina, sí presenta una diferencia con significación estadística respecto al grupo control con una concentración de 24,40+9,46 mg/ml (tabla ll). Estudio Histológico. Según la cuantificación Graf. 2. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 RUIZ JM, et al. de las lesiones histológicas obtenidas en el grupo A control, la media de las mismas fue de 7,38 ± 3,97. En este grupo se encontró además de las típicas lesiones inflamatorias en el segmento anterior (fig. 1), la presencia de lesiones en retina con destrucción de los fotoreceptores en algunos animales (fig. 2), así como fenómenos de coroiditis (fig. 3). Los grupos B y C con tratamiento en una única ocasión of recen lesiones semejantes, pero con menor intensidad (fig.4), con cifras de menor cantidad pero sin significación estadística, siendo éstas respectivamente, de 3,75 ± 1,60 y 5,50 ± 1,46 (tabla lll). El grupo D tratado en 2 ocasiones con indometacina presenta una media de 2,50 ± 0,77; diferencia con significación respecto al grupo A («t student», p = 0,01). Las lesiones encontradas son de mínima intensidad, de igual manera que en el gru- 4 po E con una media de 3,00 ± 1,79 (tabla lll), también significativa, comparada frente al grupo control («t de student», p=0,02). DISCUSIÓN El modelo de UIE. ha sido considerado como un buen modelo de uveítis anterior para el estudio de enfermedades semejantes en el ser humano, como las iridociclitis que aparecen en el síndrome de Reiter, síndromes de disentería, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sarcoidosis y enfermedad de Beh,cet (1,17). Tradicionalmente desde el inicio de las descripciones, esta enfermedad inflamatoria inducida se ha considerado que afectaba únicamente al segmento anterior del ojo con una importante partici- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Supresión de la uveítis aguda por endotoxina con EDTA e indometacina pación en conjuntiva, cámara anterior, iris y cuerpo ciliar (1,3,17). Incluso se ha publicado la existencia de una especial estructura microvascular en el cuerpo ciliar de las diferentes especies de ratas para explicar la participación de la uvea anterior en exclusiva (7). En el caso de desarrollar la aparición del proceso inflamatorio por medio de la inyección de ET. en la cámara vítrea, se ha descrito la existencia de cambios vasculares en la retina y la presencia de leucocitos polimorfonucleares en la misma (18). Sin embargo, recientemente se ha descrito que en el modelo de UIE. vía subcutánea sí existe una participación de la coroides, de las células de la retina y de sus vasos, demostrando que existe una participación de todo el globo ocular (16), hecho que también se ha constatado en nuestro trabajo y que hemos valorado en la cuantificación de las lesiones histológicas. La enfermedad responde a un mecanismo no aún bien conocido, pero en el cual sí se ha demostrado la participación de interleukinas (11-14), sustancia P (2), sistema de la fosfolipasa con eleva- ción de prostaglandinas y leucotrienos (2), participando también mecanismos inmunológicos (6). Sobre la UIE. se han ensayado diversos tratamientos en un intento de controlar la enfermedad, como la dexametasona (6,19), betametasona (19), EPC. (6), azelastina (6), diclofenac (6), aspirina (5), indometacina (3,5,19), antiinflaminas (8) y cyproheptadina (3). La indometacina ha demostrado su eficacia en la supresión del aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la UIE. (20). La importante participación en esta enfermedad de los productos dependientes de la fosfolipasa A2, como son metabolitos del ácido araquidónico, nos ha hecho intentar también el tratamiento con EDTA., ya que como agente quelante del calcio, provoca una disminución de su concentración, siendo este ion indispensable para la acción de la fosfolipasa A2, la cual requiere la presencia de calcio como coenzima (21). El EDTA. como agente antiinflamatorio ha demostrado su acción en formas agudas de pancreatitis (22,23), queratitis cáustica (24) y uveítis autoinmune experimental (25). Fig. 1: Cuerpo ciliar de rata. Puede observarse infiltración de gran cantidad de polimorfonucleares. Hematoxilina-esina x82,5. Fig. 2: Destrucción de fotoreceptores frente a un infiltrado celular inflamatorio de polimorfonucleares y linfocitos. Hematoxilina-eosina x82,5. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 5 RUIZ JM, et al. Fig. 3: Coroidess de rata con engrosamiento, vasodilatación e infiltración por células inflamatorias. Hematoxilina-eosina x 82,5. Fig. 4: Cuerpo ciliar de rata con EDTA. A diferencia de la figura 1 se ve una mínima cantidad de polimorfonuclares infiltrándolo. Hematoxilina-eosina x82,5. Nuestro estudio demuestra cómo la administración de indometacina vía IP 2 horas antes y 5 horas después de la inyección de la ET., a la dosis de 10 mglkg, es capaz de lograr una supresión de la UIE. (supresión implica el intento de control a la vez que la inducción-26). La indometacina posee la capacidad de inhibición de la ciclooxigenasa, lo cual bloquea la síntesis de prostaglandinas, pero si la dosis empleada es lo suficientemente alta, puede inhibir otros como también la lipooxigenasa (19). Si la dosis empleada no es suficiente la inhibición de la ciclooxigenasa, potencia la lipooxigenasa (19,27,28). En nuestro caso la dosis empleada en el grupo D demuestra cómo es capaz de controlar la inflamación desde un punto de vista clínico (tabla I), es capaz de bloquear la rotura de la barrera hematoacuosa (tabla ll) y desde un punto de vista histológico también disminuye la enfermedad (tabla lll), sin que exista un aumento de polimorfonucleares en el globo ocular, lo cual sería indicativo de un aumento de la lipooxigenasa con aumento de leucotrienos de gran poder quimiotáctico. En este grupo existe una mínima infiltración por células inflamatorias (p< 0,01, tabla lll). El grupo B, que sólo se trató con una inyección de indometacina 2 horas antes a la misma concentración, logra una disminución de la clínica y de las proteínas (tabla I y ll), como ocurre con la histología (tabla lll), pero en ninguno de los 3 casos la diferencia es significativa. El estudio histopatológico de este grupo, tampoco demuestra la existencia de un aumento de la quimiotaxis. Nuestros resultados coinciden con los de otros autores que demuestran también la capacidad de la indometacina para controlar la UIE. (3,5) indicándonos que a la dosis utilizada en el grupo D se inhiben ambas vías del metabolismo del ácido araquidónico. Los resultados obtenidos con el EDTA., en el grupo C demuestran la incapacidad para suprimir la UIE. Sin embargo en el grupo E, los resultados son más difíciles de analizar; mientras que desde el punto de vista clínico y de graduación histológica (tabla I y lll) sí se consigue el efecto deseado logrando una diferencia con significación estadística respecto al grupo control (p<0,05), en el caso de la concentración de proteínas en humor acuoso (tabla ll), existe una mínima disminución sin significación. La interpretación de este resultado es compleja ya que el efecto quelante del calcio por el EDTA. podría actuar sobre la situación de contractilidad de la pared vascular, y por tanto modificar la permeabilidad de la misma. 6 BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Rosembaum JT, McDEvit HO, Guss RB, Egbert PR. Endotoxin-induced uveitis in rats as a model for human disease. Nature 1980; 268: 611-613. Herbort CP, Okumura A, Mochizuki M. Endotoxin induced uveitis in the rat. A study of the role of inflammation mediators. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226: 553-558. Cousins SW, Guss RB, Howes EL, Rosesaum J. Endotoxin induced uveitis in the rat: observations on altered vascular permeability, clinical findings and histology. Exp Eye Res 1984; 39: 665-667. Howes EL, Aronson SB, McKav DG. Ocular vascular permeability. Effect of systemic administration of bacterial en dotoxin. Arch Ophthalmol 1970; 84: 360-367. ARCH. SOC. ESP. 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OFTALMOL., 1993; 65: 15-22 TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LOS MELANOMAS DE LA UVEA: PRONÓSTICO VITAL Y CONTROL LOCAL* CONSERVATIVE TREATMENT OF CHOROIDAL MELANOMAS: SURVIVAL RATES AND LOCAL CONTROL BERCHER L1, ZOGRAFOS L1, MD, EGGER E2, CHAMOT L1, MD, AUER C1, GAILLOUD CI1, MD RESUMEN SUMMARY Se analizan los resultados de 1.209 casos de melanomas intraoculares tratados conservadoramente en la Clínica Jules Gonin de Lausana y en el Instituto Paul Scherrer de Villigen (138 tratados con placas de cobalto, 64 con placas de rutenio y 1.007 con haces de protones acelerados). No se constató ningún fallecimiento en los pacientes tratados con rutenio. Cinco años después, la supervivencia, analizada según los gráficos de Kaplan-Meier, es equivalente entre el tratamiento con placas de cobalto (89,5%) y con protones acelerados (87,6%). Los parámetros más significativos en cuanto a la supervivencia, evaluados con el modelo de Cox, son: el diámetro máximo y la altura del tumor, la edad y el sexo de los pacientes. El porcentaje más bajo de recidivas locales se consigue con protones acelerados, aunque esta observación, más reciente que para las placas de cobalto a de rutenio, debe aún confirmarse. The results of 1.209 cases of intraocular melanomas conservatively treated at the Jules Gonin Clinique in Lausanne and the Institute Paul Scherrer in Villigen are analyzed (138 treated with cobalt applicators,64 with ruthenium applicators and 1.007 with an accelerated proton beam). No death in relation with the ocular tumor has been registered among the patients treated with ruthenium applicator. The 5 year survival rates, estimated using the Kaplan-Meier curves, are quite identical for patients treated with cobalt applicators (89,5%) or an accelerated proton beam (87,6%). Cox's proportional hazards model was used to evaluate the most significant parameters for survival: height of the tumor, age and sex of patients are statistically significant for both groups. Local recurrences are less numerous after proton beam irradiation. Nevertheless, the follow-up is not as long as after treatment with cobalt or ruthenium applicators. Palabras clave: Melanoma uveal, tratamiento conservador, supervivencia, control local. Key words: Uveal melanoma, conservative treatment, survival rates, local recurrence. INTRODUCCION pacientes enucleados y de pacientes tratados conservadoramente (2-8). Por estas dos razones, el interés clínico se centró en el tratamiento conservador de los melanomas, la radioterapia y la excisión quirúrgica del tumor. La radioterapia de tumores intraoculares se introdujo a principios de siglo, pero su desarrollo se consiguió solamente a partir de 1948, fecha en la que Stallard colocó placas de cobalto (9,10), primera fuente de rayos gamma que repartían Durante muchos años la enucleación fue el único tratamiento de los melanomas de la uvea. Sin embargo, en 1978 Zimmermann emitió algunas dudas respecto a la prevención de metástasis por medio de la enucleación (1). Por otra parte, algunos estudios comparativos no randomizados, demostraron la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre la supervivencia de * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Hôpital Jules Gonin. Lausanne. Suisse. 2 Institut Paul Scherrer. Villigen. Suisee. BERCHER L, et al. homogéneamente las dosis de irradiación. En 1964, Lommatsch creó, basándose en el mismo modelo, placas de rutenio que emitían la radiación beta de alta energía (11). En el año 1975, Gragoudas y cols. introdujeron en Boston el tratamiento de los melanomas de la uvea por medio de un haz de protones acelerados (12) . Seguidamente, esta técnica fue adoptada por Char en San Francisco (13), que utilizó núcleos de helio, por Brovkina en Moscú (14) y sucesivamente, por diferentes centros europeos. La Clínica Jules Gonin de Lausana utilizó por primera vez las placas de cobalto en 1969 (15) y las placas de rutenio en 1982. Desde 1984 se comenzó el tratamiento con haces de protones acelerados, con la colaboración del Instituto Paul Scherrer en Villigen. Nuestro estudio analiza el pronóstico vital de los pacientes tratados con radioterapia de contacto y con radioterapia por haces de protones, así como el control local del tumor intraocular. protones acelerados para su primer tratamiento (tabla I). La dosis aplicada para los tumores tratados con placas radioactivas es, como mínimo, de 90 Gray en la cima y de 350 Gray en la base. No obstante, la dosis generada por un haz de protones es uniforme, de 60 Gray . En general, los pacientes fueron observados en la Clínica de Lausana. En algunos casos, sin embargo, las informaciones sobre su estado general y ocular fueron transmitidas por su médico. La supervivencia de los pacientes se valoró para cada uno de los tres grupos según los gráficos de Kaplan-Meier (16) . Los diversos parámetros que influenciaron de forma estadísticamente significativa la supervivencia, se analizaron conforme a un estudio multifactorial según el modelo de Cox (17) . RESULTADOS MATERIAL Y MÉTODO Se trataron 143 casos de melanoma de la coroides con placas de cobalto: 130 desde 1969 hasta 1984 y 13 a partir de 1984. Se aplicaron los siguientes criterios de selección: un solo ojo, posibilidad de conservar una agudeza visual razonable después del tratamiento y rechazo de la enucleación. Las características tumorales y la edad de los pacientes se describen en la tabla I. Desde 1982 hasta 1984, utilizamos placas de rutenio para el tratamiento conservador de los tumores cuya base poseía un diámetro máximo superior a la espesor. A partir de 1984, fecha en la que empezamos el tratamiento con haces de protones, se utilizaron placas de rutenio en los casos de melanomas cuya altura era c 5 mm. y cuya distancia hasta el nervio óptico ≥ 3,3 mm. En resumidas cuentas, se trataron 78 casos (tabla I). Desde febrero de 1984, la mayoría de los pacientes atribuidos al tratamiento conservador de un melanoma uveal beneficiaron de un haz de protones acelerados, salvo los pacientes cuyo tumor ocupaba más del 50% del volumen ocular, o infiltraba el nervio óptico o iba acompañado de un glaucoma neovascular. Hasta ahora,1.100 casos de melanomas recibieron una irradiación de 2 1. Supervivencia De los 1.321 pacientes tratados, 1.209 fueron observados con regularidad (tabla ll). El «followup» varía de 1 a 252 meses (media: 86 meses) para el grupo 1 (cobalto), de 3 a 96 meses (media: 28 meses) para el grupo 2 (rutenio) y de 2 a 84 meses (media: 27,8 meses) para el grupo 3 (protones). Entre los pacientes tratados con placas de rutenio, ninguno falleció por una causa relacionada con el tumor intraocular. Sin embargo, en el grupo 1 (cobalto), 15 pacientes (10,8%), sucumbieron a las metástasis, así como 62 (6,1%) en el grupo 3 ( protones). Según los gráficos de Kaplan-Meier (gráf. 1 y 2) la supervivencia al cabo de 5 años es de 89,5% en el grupo 1 (cobalto) y de 87,6% en el grupo 3 (protones). Si consideramos los gráficos de los fallecimientos (gráf.3 y 4), la cima más alta de mortalidad en el grupo 1 se sitúa entre 12 y 24 meses (3,95%) y entre 36 y 48 meses en el grupo 3 (4,21%). Los factores de riesgo de un fallecimiento por metástasis son analizados en un estudio multifactorial según el modelo de Cox (tabla lll). Para los dos grupos son significativos tanto el diámetro máximo del tumor, como la edad de los pacientes. La altura es un parámetro significativo en el grupo protones y el sexo en el grupo cobalto. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local 2. Recidivas Algunas recidivas locales se desarrollaron en los tres grupos: 14 (10,1%) de los 138 pacientes tratados con placas de cobalto,4 (5,1 %) de los 78 tratados con placas de rutenio y 36 (3,5%) de los 1.007 irradiados con protones. En nuestro colectivo, la probabilidad más alta de recidiva se sitúa entre 132 y 144 meses en el grupo 1 (7%), entre 60 y 72 meses en el grupo 2 (11,7%) y también entre 60 y 72 meses en el grupo 3 (3,6%). Es interesante señalar que de entre los casos tratados con placas de rutenio,3 de las 4 recidivas procedían de tumores del cuerpo ciliar. más grande que los otros dos grupos. Efectivamente, la capacidad de un haz de protones para destruir tumores grandes y muy grandes ha favorecido la ampliación de las indicaciones del tratamiento conservador. Además, las técnicas de búsqueda de metástasis hepáticas se ha modificado desde 1984. Hasta esta fecha, se procedía a una cintigrafía hepática, mientras que desde 1984 se efectúa una tomografía computerizada abdominal o una ultrasonografía. Estas dos técnicas poseen un poder de resolu- DISCUSIÓN 1. Supervivencia El colectivo estudiado no es homogéneo: los tumores tratados con protones ocupan un volumen Graf. 1: Gráfico de superviviencia de Kaplan-Meier de pacientes tratados con placas de cobalto. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 BERCHER L, et al. Graf. 4: Riesgo de fallecimiento tras tratamiento conservador de melanoma uveal con haz de protones. Graf. 2: Gráfico de superviviencia de Kaplan-Meier de pacientes tratados con haz de protones. ción más elevado, permitiendo el diagnóstico de metástasis no detectadas por la cintigrafía. Aunque el riesgo de fallecimiento por metástasis al cabo de 5 años sea idéntico con placas de cobalto o con protones, hay que señalar que el riesgo más alto se sitúa a lo largo del segundo año, para los pacientes tratados con placas radioactivas, y a lo largo del cuarto año para los otros. Nos explicamos esta diferencia de la manera siguiente: algunos pacientes tratados con placas de cobalto presentan, antes de comenzar el tratamiento, lesiones hepáticas que no han sido diagnosticadas por la cintigrafía. Esta hipótesis corrobora la tasa de mortalidad publicada por algunos autores, particularmente después de una enucleación (1,18-20). La supervivencia de nuestro colectivo tras tratamiento conservador es equivalente a la que se describe en la literatura (21-23). El porcentaje de mortalidad de nuestros pacientes tratados con protones es similar al de los pacientes de Gragoudas (24) y de Char (13). En los dos grupos (cobalto y protones), el diámetro máximo del tumor y la edad del paciente son Graf. 3: Riesgo de fallecimiento tras tratamiento conservador de melanoma uveal con placas de cobalto. Fig. 1: Plan de terapia para una irradiación con haz de protones. 4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Tratamiento conservador de los melanomas de la uvea: pronóstico vital y control local dos parámetros estadísticamente significativos. La altura es significativa en el grupo de los protones y el sexo en el grupo cobalto. La ausencia de fallecimientos por metástasis en el grupo tratado por placas de rutenio se entiende por causa del número restringido de pacientes y por las dimensiones tumorales mucho más reducidas que en los otros dos grupos. 2. Recidivas Las recidivas que acaecen después de un tratamiento con placas de cobalto se deben, sea a una dosis insuficiente de irradiación (15) ya que durante algún tiempo, la dosis mínima necesaria para destruir el tumor no se conocía, sea a una placa mal centrada, sea a una infiltración microscópica de células tumorales, causa que se encuentra tanto en las recidivas subsiguientes a la aplicación de rutenio como de protones. De las 4 recidivas constatadas después del tratamiento de rutenio, 3 eran melanomas del cuerpo ciliar, tumores cuyos límites son particularmente imprecisos. Las placas de rutenio emiten una irradiación lateral muy débil, al revés de las placas de cobalto. En este caso, la única porción tumoral suficientemente irradiada es la región centrada bajo la placa. Este razonamiento parece igualmente válido para la irradiación con protones. Efectivamente, esta técnica emite una irradiación lateral muy débil más allá de la zona que recibe la isodosis de 100%. Por esta razón, se decidió ampliar el campo de irradiación cuando se trataba de tumores del cuerpo ciliar (fig. 1). CONCLUSIÓN Debido a la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad de pacientes tratados con enucleación o con tratamiento conservador, éste se ha convertido en el tratamiento predilecto de los melanomas de la uvea. Actualmente, utilizamos placas de rutenio para los tumores ubicados, como mínimo, a 3 mm. de distancia del nervio óptico y cuya espesor sea, como máximo, de 5 mm. En los otros casos, si los tumores corresponden a los criterios descritos anteriormente, procedemos a una irradiación con protones aceierados. Según nuestras estadísticas, con ia irradiación de protones se consigue ei porcentaje más bajo ce recidivas Sin embargo, esta conciusión se ha de comprender con prudencia, ya que nuestra experiencia con los protones aceierados es más reciente que con ias piacas de cobaito y naturaimente, aún pueden producirse recidivas tardías. 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La utilización de crioterapia con la retina reaplicada disminuye mucho las complicaciones derivadas de la misma ya que se aplica de forma muy controlada en tiempo y superficie evitando su sobredosificación. La reaplicación de la retina se consigue con la inyección de perfluoropropano (C3 F8) y se insiste en la necesidad de calcular el volumen de gas necesario en cada caso para bloquear los desgarros, teniendo en cuenta las diferentes superficies retinianas que ocupan y las diferencias de volumen que existen en la cavidad vítrea entre unos y otros. A su vez, la no utilización de implantes esclerales permite obtener la reaplicación de la retina sin ocasionar una deformación anatómica del ojo, lo que, en nuestra experiencia, condiciona un mejor resultado funcional. Por otra parte, la realización sistemática de una vitrectomía se justifica ante las grandes alteraciones vítreas que están presentes en la mayoría de estos desprendimientos, lo que motiva la existencia de fuertes tracciones en todos ellos. This report is based on 31 cases of retinal detachment with giant tears (90° or more) and/or with multiple tears over 90 ° treated by vitrectomy, gas injection and cryotherapy. We point out the advantages of performing cryotherapy on a reattached retina and of doing without scleral implants. The application of cryotherapy to a reattached retina diminishes the complications inherent cryotherapy itself because it is more controlled in terms of time and surface, thereby avoiding overdoses. Retinal reattachment is achieved by a perfluoropropane (C3 F8) gas injection. We emphasize the importance of calculating the exact volume of gas needed in each case to tamponade the tears by taking into account the different retinal surfaces occupied by the tears and the volumetric differences of the vitreous cavity from one eye to another. At the same time, doing without scleral implants allows us to obtain retinal reattachment without anatomical deformities of the eye, which, in our experience, improves functional results. Systematic use of vitrectomy is justified by the enormous vitreous alterations accompanying most of retinal detachments, these alterations being the cause of strong traction in all such cases. Key words: Vitrectomy, volume, gas, therapeutic position, cryotherapy. Palabras clave: Vitrectomía, volumen, gas, posición terapéutica, crioterapia. * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Hospital Universitario. Marqués de Valdecilla. 2 Doctor en Medicina. Prof. Asociado. 3 Licenciado en Medicina. 4 Licenciado en Medicina. Oftalmólogo. 5 Doctor en Medicina. Jefe de Servicio. Correspondencia: A. Blanco da Casa Urb. Soto Blanco, 2.º. M. Barrio Cabrero 39110 SOTO DE LA MARINA (Cantabria) GÓMEZ A, et al. INTRODUCCIÓN El tratamiento de los desprendimientos de retina (D.R.) con desgarros o diálisis no inferiores a 90° y/o con desgarros múltiples distribuidos por varios cuadrantes siempre ha sido comprometido, no sólo por las dificultades técnicas que pueden plantear, sino por su elevado índice de fracasos y complicaciones, especialmente el desarrollo de P.V.R. (1). Esto condujo al desarrollo de múltiples técnicas quirúrgicas, siendo común a casi todas el uso de implantes esclerales de mayor o menor extensión (2,3), asociado en algunos casos a inyecciones de gas (4-6) o aceite de silicona (7) en la cavidad vítrea. La vitrectomía también es una práctica generalizada (8) aunque algunos autores prescinden de ella (9). En otros casos, se intenta la fijación de la retina mediante «tacks» retinianos, suturas transesclerales y diatermia penetrante (10-12). En los últimos anos también se han utilizado, s610 intraoperatoriamente dada su gran toxicidad, los líquidos perfluorocarbonados (13). El frío, la diatermia y la fotocoagulación se han utilizado de forma aislada o asociados entre sí como métodos retinopéxicos. Nosotros tratamos de obtener la reaplicación de la retina en desprendimientos con las características mencionadas asociando vitrectomía, inyección de gas expansivo (C3 F8) y crioterapia sin el uso de implantes esclerales. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos seleccionado 31 casos de D.R. con dos características: la presencia de una solución de continuidad de 90° o más ylo desgarros múltiples en una superficie no inferior a dos cuadrantes. En diez casos existía una P.V.R. grado B, en cuatro C1, en dos C-2 y en uno C-3 (tabla I). La técnica que utilizamos es la siguiente: 1. Vitrectomía vía pars-plana, meticulosa y lo más extensa posible. 2. Inyección de gas puro (C3 F8) previo cálculo del volumen necesario para bloquear los desgarros (14). Como máximo a las 72 horas, una vez que el gas alcanza su mayor expansión (15), obtendremos la reaplicación de la retina gracias al bloqueo de los desgarros conseguido mediante la postura terapéutica (P.T.) mantenida por el paciente. Esto nos permite: 2 3. Aplicación muy controlada, en tiempo y extensión, de crioterapia en los bordes de los desgarros. La P.T. se mantiene hasta la aparición de las cicatrices de retinopexia. RESULTADOS Obutivmos la reaplicación anatómica en 28 ojos y en tres casos fue necesaria más de una intervención quirúrgica. No se consiguió la reaplicación de la retina en tres casos. Uno de los casos con P.V.R. previa a la cirugía (grado C-2) no fue reintervenido ante la negativa del paciente. En otro, (diabético) la evolución post-operatoria se complicó con la aparición de una hemorragia en vítreo acompañada de rubeosis de iris e hipertensión secundaria lo que desaconsejó la reintervención. En el tercer caso, con desarrollo de una P.V.R. grado C-3 tampoco se consiguió la reaplicaci6n de la retina a pesar de que fue reintervenido. Las agudezas visuales oscilaron entre 0,025 y 1 con una media de 0,35 y el período de seguimiento entre uno y dos años con una media de 18 meses. DISCUSIÓN Los resultados desalentadores que habíamos obtenido en D.R. con las caracterítsicas mencionadas, eran motivados en gran parte por el desarrollo de P.V.R. en la evolución postoperatoria. La dispersión de células del epitelio pigmentario y la metaplasia consiguiente, son el punto de partida para el desarrollo de una P.V.R. en ojos con D.R. (16,17), pero aparte de la dispersión espontánea de estas células, existe un claro incremento de la misma en ojos que han sido sometidos a procedimientos retinopéxicos extensos en asociación con implantes esclerales grandes (18). Estos dos factores están presentes en la mayoría de las técnicas conocidas, teniendo en cuenta las grandes áreas retinianas que presentan soluciones de continuidad en este tipo de D.R. Por otra parte, también debemos de considerar el papel que juega el vítreo en estos casos. Es un heco admitido que el factor primordial para que se produzca un desgarro, con el consiguiente D.R., es la existencia de una tracción vítreo- retiniana que supere en intensidad a los mecanismos que contribuyen a mantener a la retina neural en con- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Desprendimientos de retina con desgarros gigantes (90º o más) y/o desgarros múltiples extendidos en más de 90º tacto con el epitelio pigmentario (19,20). A su vez, estas tracciones excesivas están motivadas por la aparición de degeneraciones vítreas de mayor o menor intensidad (21). Teniendo en cuenta estos hechos, y, si bien en el caso de un D.R. con una o varias soluciones de continuidad, de poca extensión y con poca tracción, podemos obtener la reaplicación anatómica de la retina sin necesidad de realizar una vitrectomía (22,23), pensamos que las grandes degeneraciones vítreas asociadas a las fuertes tracciones que suelen estar presentes en los D.R. con soluciones de continuidad extensas, justifican la realización sistemática de la misma. Esta debe ser extensa y meticulosa, con el fin de eliminar todas las tracciones y las células del epitelio pigmentario que hayan podido pasar a la cavidad vítrea. A continuación, inyectamos en la cavidad vítrea una cantidad variable de C3 F8 puro. Este volumen de gas dependerá siempre del volumen final necesario para bloquear los desgarros en función de su extensión (14). Para que se produzca el bloqueo de los desgarros es imprescindible, además del volumen de gas adecuado una P.T. correcta por parte del paciente. Las P.T. básicas son decúbito prono, decúbito lateral derecho e izquierdo y la sedestación (14). Una vez que hemos conseguido la reaplicación de la retina podemos utilizar la crioterapia como método retinopéxico. La presencia de una retina reaplicada nos permite aplicaciones muy controladas de frío en los bordes de las soluciones de con- tinuidad minimizando la extensión y duración de las mismas. Como al realizar la vitrectomía ya hemos suprimido el factor traccional, pensamos que se puede prescindir de la colocación de implantes de silicona para provocar indentaciones esclerales. Así, por una parte, eliminamos la posibilidad de complicaciones derivadas de su uso (24) y por otra no provocamos deformaciones anatómicas del ojo (25). Algunos autores (26), aunque prescinden del uso de implantes esclerales, aplican la crioterapia antes de obtener la reaplicación anatómica de la retina y asocian una fototerapia preoperatoria de la retina sana y postoperatoria de la retina previamente desprendida. Respecto a la crioterapia previa, creemos que se produce una dispersión mayor de células del epitelio pigmentario hasta que se alcanza el volumen final del gas empleado (C3 F8) y se logra la reaplicación anatómica de la retina. En cuanto a la fototerapia, no consideramos necesario «lesionar» la retina no desprendida ni tampoco «reforzar» una buena retinopexia conseguida mediante la crioterapia. En lo que respecta a nuestra serie, solamente un caso de los 31 seleccionados y ninguno de los curados desarrolló una P.V.R. post-operatoria de grado C o D hasta el momento presente y creemos que esto depende de la reaplicación previa a la retina ya que minimiza la utilización de frío y dificulta mecánicamente la dispersión de células del epitelio pigmentario. El hecho de realizar la vitrectomía lo más exten- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 GÓMEZ A, et al. sa y meticulosa posible nos permite eliminar las fibras de colágeno y consiguientemente las tracciones existentes además de impedir que los fibrocitos, que se hayan podido diferenciar, provoquen tracciones por el mecanismo de «hand over hand» (16). Dado que las células del epitelio pigmentario son capaces de desdiferenciarse en fibrocitos, (actividad habitual durante la morfogénesis), después de su paso al interior de la cavidad vítrea, podemos pensar que el material extracelular que constituye el cuerpo vítreo juega un papel predominante en estos cambios. Por eso, la eliminación del ácido hailurónico puede dificultar enormemente la desdiferenciación en fibrocitos de las células del epitelio pigmentario (27,28). El C3 F8 supone, en nuestra opinión, una ayuda mucho mayor que el SF6 en este tipo de D.R. gracias a su reabsorción, mucho más lenta, lo que implica un tiempo terapéutico mucho más largo. Sin embargo, debemos recordar que el uso de un gas intraocular no está exento de complicaciones. Entre ellas la más grave es la hipertensión secundaria a un volumen excesivo con colapso de la arteria central de la retina. Por esto es imprescindible calcular el volumen de gas necesario en cada caso, teniendo en cuenta que existen grandes variaciones volumétricas de la cavidad vítrea entre unos ojos y otros (14,29). En la serie de este trabajo los volúmenes de la cavidad vítrea oscilaron entre 5 c.c. y 11,5 c.c. y el volumen inicial de gas inyectado entre 0,6 c.c. y 2 c.c. La catarata que apareció en alguno de los casos, por contacto prolongado de la lente con el gas, regresó con la reabsorción del mismo. El mayor inconveniente de esta técnica podía estar representado por la eliminación sistemática del vítreo, pero, si bien es conocido el importante papel que éste representa durante el desarrollo embrionario del ojo (3), así como las fatales consecuencias que pueden derivar de su pérdida en personas jóvenes, con evolución del ojo a la ptisis bulbi, no es menos innegable la progresiva degeneración que sufre con la edad (31). Estas degeneraciones, en algunos casos tan grandes que conllevan la aparición de D.R. como los descritos, justifican su eliminación, ya que su ausencia posee más ventajas que su presencia en la cavidad vítrea. retinopexias excesivas y los implantes esclerales extensos. De esta forma conseguimos una disminución en el desarrollo de P.V.R. y obtenemos la reaplicación de la retina sin ocasionar una deformación anatómica del ojo, lo cual, conlleva, en nuestra experiencia, mejores resultados funcionales. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. CONCLUSIONES 17. Con la técnica descrita, tratamos de eliminar los grandes traumatismos quirúrgicos como son las 18. 4 The Retinal Society Terminology Commitee. The Clasification of Retinal Detachment with Proliferative Vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983; 90: 121-125. Michels PG, Rice TA, Blankenship G. Surgical techniques for selected Giant Retinal Tears Retina. 1983; 3: 139-153. Schepens CL, Freeman HM. 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OFTALMOL., 1993; 65: 29-34 ANÁLISIS FOTOQUERATOSCÓPICO COMPUTARIZADO FRENTE A QUERATOMETRÍA AUTOMATIZADA EN LAS QUERATOPLASTIAS*1 COMPUTERIZED PHOTOKERATOSCOPIC ANALYSIS VERSUS AUTOMATIZED KERATOMETRY IN THE KERATOPLASTIES PALOMARES JM, ALIÓ JL RESUMEN SUMMARY Se estudia el astigmatismo postquirúrgico presente en un total de 15 queratoplastias penetrantes, realizadas con la misma técnica quirúrgica combinando sutura radial continua con puntos discontinuos. Para el estudio y control del astigmatismo postquirúrgico se utilizan dos métodos distintos, la queratometría automatizada en 7 casos y la fotoqueratoscopia computarizada en los restantes 8, actuándose sobre estas suturas según la información que los citados medios de exploración nos suministran. Según los resultados del presente estudio, no se encuentra una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la potencia astigmática residual postoperatoria entre ambos grupos, aunque sí se evidencia una uniformidad en la configuración astigmática del grupo de queratoplastias controladas por fotoqueratoscopio, lo que redunda en una mayor calidad del dioptrio corneal. 15 eyes (15 patients) on which penetrating keratoplasty had been performed were analyzed to evaluate the role of computer-assisted corneal topography in 8 eyes opposite to 7 cases of automatized keratometric data for post-operative astigmatism control, in selective suture removal to reduce astigmatism. In our results we find a similar astigmatic error power in both groups, but a better corneal superficial configuration and a regular astigmatic distribution in the eyes group who had been controlled by computerassisted corneal topography. Key words: Keratoplasty, astigmatism, photokeratoscopy, keratometry. Palabras clave: Queratoplastia, astigmatismo, fotoqueratoscopio, queratometría. INTRODUCCIÓN El astigmatismo corneal tras la realización de una queratoplastia resulta en ocasiones un problema tal, que puede comprometer el resultado funcional de la misma. Un excesivo astigmatismo conlleva una deficiente agudeza visual final y además favorecer la presencia de anormalidades lagrimales precorne- ales, así como la presencia de síntomas de astenopía visual incrementados (1), dificultando a la vez la eventual adaptación de una lente de contacto en estos ojos. Los factores relacionados con la mayor o menor presencia de un astigmatismo postoperatorio tras una queratoplastia penetrante, se centran en la interfase donantereceptor, en el tallado del lecho corneal y en el emplazamiento y tensión de las * Recibido 10/9/92. 1 Universidad de Alicante y Centro Oftalmológico San Carlos. Unidad de Segmento Anterior. PALOMARES JM, et al. suturas (2). Hasta el momento, se ha recurrido al control queratométrico corneal para estudiar la evolución del astigmatismo postquirúrgico, limitándose por lo general a actuar sobre aquellas suturas emplazadas en el meridiano más refringente (3-4), obteniéndose astigmatismos irregulares que contribuyen en ocasiones, a una deficiente resolución visual. Además, la determinación astigmática mediante la queratometría, sólo se realiza sobre los 3 mm. que circundan el ápex corneal, con lo que se desprecian por completo los distintos componentes astigmáticos de la media periferia corneal, motivo frecuente de aberraciones refractivas. Con la aparición de la fotoqueratoscopia (5,6) y la posibilidad de realizar un análisis computarizado de la configuración corneal a medida que transcurren los fenómenos de cicatrización, se abre una nueva vía de control postoperatorio que permite ir modelando selectivamente la nueva superficie corneal. La eficacia del control fotoqueratoscópico tras la queratoplastia en el manejo y reducción del astigmatismo ha sido bien demostrado por otros autores (1,2,7,8), quienes a través de este método exploratorio, identifican el punto más tenso así como la intensidad compresiva del mismo. El propósito de este estudio es evaluar el papel de la fotoqueratoscopia computarizada frente al queratómetro automatizado en el control y manejo del astigmatismo postoperatcrio tras la realización de una queratoplastia penetrante. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización del presente estudio sehan revisado un total de 15 queratoplastias penetrantes intervenidas de manera consecutiva con la misma técnica, protocolo quirúrgico, y el mismo cirujano. Toda la cirugía se realizó con anestesia local y sedación del paciente, utilizándose puntos de seda 4/0 para la inmovilización de los rectos superior e inferior durante la intervención. Las córneas implantadas venían incluidas en MK (McCarey-Kaufman) procediéndose al tallado de las mismas mediante «punch» de queratoplastias por la cara endotelial y eligiéndose en todos los casos el tallar un botón corneal de un diámetro 0,5 mm. mayor al del lecho corneal a implantar. El tallado de la córnea receptora se inició con 2 trépano y se completó con tijeras de doble curva de Castroviejo. La sutura corneal se realizó con 8 puntos interrumpidos y radiales seguida de sutura continua radial empleando en todos los casos Nylon monofilamento de 10/0. Durante la sutura se recurrió al empleo de material viscoso (HPMC 2%) para el mantenimiento de la cámara anterior. La revisión postoperatoria se realizó en todos los casos mediante identificación biomicroscópica, realizándose controles queratométricos automatizados en el grupo control y estudio fotoqueratoscópico computarizado en el grupo problema (Eye Sys). El seguimiento queratométrico se realizó con el refractómetro-queratómetro automático Nidek AR2000. Para el control queratoscópico su utilizó el fotoqueratoscopio computarizado Eye Sys. El fotoqueratoscopio computarizado Eye Sys está constituido por un sistema que incluye: — Un queratoscopio que proyecta un anillo de Plácido hacia la superficie anterior de la córnea. — Un vídeo-monitor que permite visualizar la imagen captada a través del queratoscopio. — Un ordenador que captura la imagen y la digitaliza interpretando dicha queratografía por medio de análisis algorítmico, con lo que se obtiene además un mapa topográfico corneal en una escala de 14 colores distintos. El total de la muestra se dividió en dos grupos distintos con el fin de realizar un estudio evolutivo comparado entre ambos. El primer grupo o grupo control estaba constituido por un total de 7 queratoplastias correspondientes a otros tantos pacientes, que fueron controlados realizando determinaciones queratométricas automatizadas cada mes, durante el postoperatorio, hasta ser dados de alta clínica aproximadamente al ario de la intervención, y actuando selectivamente sobre aquellas suturas discontínuas que en principio se demostraban como más tensas o tirantes. Al segundo grupo o grupo problema, constituido por 8 queratoplastias de otros tantos pacientes se le realizó un control fotoqueratoscópico computarizado analizando las áreas de mayor tensión corneal empleando para ello el estudio de los mapas de topografía corneal y el análisis logarítmico del dioptrio ocular presente en cada porción de la córnea trasplantada, actuando selectivamente tanto sobre los puntos discontínuos retirán- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias Graf. 1. Graf. 3. dolos, como en la sutura continua destensándola en algunos tramos (9), con el fin de conseguir un mapa queratoscópico lo más uniforme posible. Una vez indentificados el o los puntos de máxima tracción, los criterios para la actuación sobre la sutura fueron (2,10): • Cuando la colaboración del paciente lo permitía. • Cuando existían más de 3 Diop. astigmáticas queratométricas o queratoscópicas. • Cuando existía una gran irregularidad en la configuración queratoscópica de la córnea, que condicionara un astigmatismo irregular. • Cuando la actuación sobre la sutura no entrañara un riesgo para la normal cicatrización corneal. Para la actuación sobre los puntos de sutura se procedió a la anestesia tópica previa instilación de un colirio de Clorhidrato de tetracaína y clorhidrato de oxibuprocaína, utilizando cuchillete desechable o aguja hipodérmica de 22 G para la retirada de la sutura y pinzas rectas de McPherson para destensar la sutura continua. En ningún caso se recurrió a actuar sobre más de dos puntos discontínuos a la vez y nunca antes de la 3.ª semana del postoperatorio, ni sobre la sutura continua antes del tercer mes de la intervención. Para el estudio del astigmatismo postquirúrgico en estos casos se recurrió a analizar los siguientes parámetros: • Variación de la potencia del Ast. post quirúrgico en las revisiones efectuadas. • Variación del eje astigmático en las distintas revisiones. • Astigmatismo residual final en cada uno de los grupos. Los datos recogidos en el presente estudio fueron analizados por el programa MlCROSTAT empleando test paramétricos. RESULTADOS Graf. 2. En el presente estudio se analizó el resultado astigmático obtenido tras la realización de un total de 15 queratoplastias penetrantes correspondientes a otros tantos pacientes y siguiendo un control exclusivamente queratométrico en el grupo control (7 ojos) o fotoqueratoscópico en el grupo problema (8). La edad media de los pacientes intervenidos fue de 59,8 años con un rango entre 77 y 30 años. La edad media en el grupo control fue de 65,2 años ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 PALOMARES JM, et al. con un rango entre 77 y 37 años y en el grupo problema de 56,3 con un rango entre 73 y 30 años. El diagnóstico preoperatorio que motivó la queratoplastia en estos casos, fue el siguiente: • Edema corneal afáquico: 5 casos. • Edema corneal pseudofáquico: 3 casos. • Queratocono: 2 casos. • Ulceración corneal por herpes: 3 casos. • Causticación corneal: 2 casos. Analizando mensualmente el cambio astigmático mensual producido en ambos grupos durante el postoperatorio, vemos cómo partiendo de un astigmatismo medio en el primer mes de + 4,45 ± 1,44 Diopt. se produce al final de los 12 meses un astigmatismo medio de + 1,44 ± 3,32 (p<0,05). Como se ve en el gráfico I correspondiente a este grupo control, se produce una importante disminución de la potencia media del astigmatismo a partir del primer mes, que es cuando ya se comienza a actuar sobre el punto radial más tensado, manteniéndose una relativa uniformidad en los meses siguientes a pesar de seguir actuando sobre las suturas discontinuas. Cuando se estudia este grupo a los 6 meses de evolución para compararlo con el del grupo problema, se comprueba que en esos momentos el astigmatismo medio es de + 1,97 ± 2,50 diopt. En el grupo problema, partiendo de un astigmatismo medio de + 4,82 ± 0,79 Diop. en el primer mes del postoperatorio, se pasa a un astigmatismo final a los 6 meses de + 1,55 ± 2,66 dioptrías (p<0,005). Como se ve en el gráfico ll, se produce igualmente una disminución en los índices astigmáticos, en general, a partir del momento en que se actúa sobre la sutura radiada, y una ligerísima disminución al actuar sobre la continua. En cuanto a la distribución de los ejes astigmáticos positivos, en el grupo I (grupo control), existe una disparidad en cuanto a la orientación de los ejes astigmáticos, no guardándose un patrón regular ni homogéneo del mismo (gráf. lll). En cambio, en el grupo ll (grupo problema), existe una tendencia al astigmatismo contra la regla netamente marcada y que se sitúa en todos los casos analizados dentro de un rango de ± 40° (gráf. IV). DISCUSIÓN Desde la introducción del Nylon monofilamento, han sido muchas las técnicas propuestas para conseguir un mejor resultado refractivo tras la que- 4 ratoplastia (11). Pero la tendencia generalizada, es la de combinar la sutura radial con la continua o el realizar doble sutura continua para actuar selectivamente y mejorar la excesiva tensión producida en alguna zona de la misma. En nuestro estudio se ha seguido el mismo protocolo quirúrgico, combinando en todos los casos, una sutura radial de 8 puntos y una continua, ambas con monofilamento de 1010, con la finalidad de actuar sobre los meridianos más refringentes en cuestión. Del análisis de los resultados obtenidos en el presente estudio nos inclinamos al empleo del fotoqueratoscopio computarizado frente al queratómetro automático para el control postoperatorio de las queratoplastias, ya que aunque no existe una diferencia significativa entre las potencias astigmáticas finales de ambos grupos, sí se evidencia una mayor uniformidad en la configuración astigmática de los ojos presentes en el segundo grupo y una menor incidencia de astigmatismos irregulares, lo que redundaría en una mayor calidad del dioptrio ocular. A la hora de actuar sobre la sutura, se ha podido poner de manifiesto cómo no existía una relación exacta entre el emplazamiento de la sutura de máxima tensión y la presencia de un astigmatismo a ese nivel, por lo que hay que intuir que el astigmatismo en estos casos viene como consecuencia del resultados de una serie de vectores o pares de fuerzas que se establecen en un área determinada, cuya resultante da un eje de mayor refringencia pero que en ningún modo tiene por qué coincidir con la sutura identificada biomicroscópicamente como de máxima tensión (13). La actuación simultánea frente a dos tipos de suturas (continua y discontinua) intentando modelar la superficie corneal mediante el mapa fotoqueratoscópico, ha dado en el presente estudio una uniformidad y orientación significativa del astigmatismo corneal inducido frente al grupo problema. Las ventajas de la fotoqueratoscopia computarizada frente a la queratometría automatizada son numerosas y significativas. Por una parte, permite almacenar un documento gráfico para el estudio comparativo y evolutivo de los cambios corneales tras la cirugía. Por otra, mientras que la queratometría solamente va a conseguir analizar los defectos refractivos localizados en los 3 mm. centrales de la córnea, la fotoqueratoscopia analiza además, la media periferia corneal en donde se están produciendo los errores astigmáticos. Permite una determinación cuantitativa y pormenorizada de los cambios astigmáticos ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias inducidos por la cirugía y además, facilita los datos para una correcta adaptación de una lente de contacto adecuada a las irregularidades corneales presentes tras la cirugía. La fotoqueratoscopia computarizada aporta además ayudas importantes, sobre todo, en aquellos pacientes con implante transparente, buena queratometría central, buena retina, pero pobre visión (12). Es entonces cuando el establecimiento de un correcto mapa topográfico permite of recer una mayor calidad y homogeneidad de la superficie corneal y por tanto del resultado refractivo. De todas formas y a la vista de los resultados iniciales obtenidos, está claro que se nos plantean incógnitas (14), aún no perfectamente resueltas como el conocer cuál es el tiempo idóneo para actuar sobre la sutura tras la cirugía, cuántas suturas deben ser movilizadas en un mismo acto para conseguir cambiar el dioptrio astigmatismo a voluntad o cuánto tiempo debe transcurrir tras la manipulación de la misma para considerar el cambio dióptrico producido como definitivo. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 13. Binder PS. The effect of suture removal on postkeratoplasty astigmatism. Am J OphthalmoI 1988; 105 637-641. Harris DJ, Waring GO, Burk LL. Keratography as a guide to selective suture removal for the reduction of astigmatism 14. after penetrating keratoplasty. 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Burk Ll, Waring CO, Radjee B. The effect of selective suture removal on astigmatism following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1989; 19: 849-854. Mackensen G. Suture material and techniques of suturing in microsurgery Advances in Ophthalmology 1968; 28: 8897. Mark JM, Karla Z. Refracting the corneal graft Surv Ophthalmol 1990; 6: 436-440. Musch DC, Meyer PF, Sugar A. The effect of removing running sutures on astigmatism after penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1988; 106: 488-492. Strelow S, Cohen F, Kent G, et al. Corneal topography for selective suture. Removal after Penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol 1990; 3: 235-239. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 5 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65: 35-40 CIRUGÍA DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR PARA LA CORRECCIÓN DE LA PTOSIS INVOLUCIONAL (SENIL)*1 LEVATOR APONEUROSIS SURGERY FOR THE CORRECTION OF INVOLUTIONAL (SENILE) PTOSIS GARCÍA J2, PALOMAR A3, ASCASO J4, CASTILLO J5, CRISTÓBAL JA5, LORAS E6 RESUMEN SUMMARY Se realiza cirugía de la aponeurosis del elevador por vía cutánea con anestesia local, para corregir 20 párpados que presentaban ptosis palpebral involucional (senil). Se pudo comprobar durante la cirugía que los defectos en la aponeurosis del elevador (desinserción, dehiscencia e infiltración grasa) eran los causantes de la patología en el 80% de los casos. Nueve pacientes presentaban ptosis bilateral y dos eran unilaterales. Se alcanzaron buenos resultados en el 80% de los párpados intervenidos (16 de 20). Las indicaciones de esta técnica van dirigidas a todo tipo de ptosis, congénitas y adquiridas, que presenten una función del elevador superior a 6 mm. Las principales ventajas derivadas por el uso de esta cirugía son: 1) El cirujano puede ajustar la altura palpebral intraoperatoriamente con la cooperación del propio paciente.2) Se puede reparar el defecto anatómico del elevador, sin distorsionar la anatomía palpebral. 3) Se puede realizar durante el mismo acto quirúrgico la corrección de las anomalías del contorno palpebral y blefaroplastias. Levator aponeurosis surgery by external approach and local anesthesia was used to treat 20 upper eyelids with involutional (senile) ptosis. In 80% of cases aponeurotic defects of the levator #disinsertion, dehiscence and fatty infiltration) were responsible. Nine patients presented bilateral blepharoptosis and two were unilateral. Satisfactory results after initial surgery were achieved in 80% (16 of 20 eyelids) . This technique can be done in all cases of ptosis, congenital or acquired, when the levator function is over 6 mm. The advantages of this kind of surgery are: 1) The surgeon can adjust the lid level on the operating table with the patient's cooperation.2) The anatomic defect can be repaired without distorting the normal upper lid anatomy. 3) Repair of abnormal eyelid contour and blepharoplast can be done at the time of surgery. Key words: Senile blepharoptosis, levator aponeurosis, disinsertion surgery. Palabras clave: Ptosis senil, aponeurosis del elevador, desinserción, cirugía. * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. 2 Licenciado. 3 Profesor Titular. 4 Licenciado. 5 Doctor. 6 Profesora Asociada. Correspondencia: J. García García Espartero 1, 5.º B 50001 ZARAGOZA GARCÍA J, et al. INTRODUCCIÓN La ptosis involucional o senil es la forma más frecuente de ptosis adquirida. Se observa en personas de más de 50 o 60 años, en las que se ha descartado previamente una alteración neuromuscular (parálisis del lll par, miastenia), o problema mecánico que motive una limitación de la motilidad palpebral (tumor, fibrosis cicatricial). Clínicamente suelen aparecer como ptosis bilaterales de intensidad variable, en ocasiones asimétricas, con un pliegue palpebral situado a una altura superior a la normal y una función del elevador superior a 8 mm en la mayoría de los pacientes. Pueden encontrarse en la historia clínica la presencia de factores precipitantes, tales como: episodios recurrentes de edema palpebral y administración tópica de esteroides. La aponeurosis del elevador se encuentra adelgazada, infiltrada por grasa y desinsertada parcial o totalmente de su inserción tarsal en una frecuencia todavía no determinada. En contraposición, el músculo de Muller se encuentra intacto en lo referente a sus inserciones y su funcionalidad. MATERIAL Y MÉTODO Nueve pacientes con ptosis bilateral (6 hembras y tres varones) y 2 con ptosis unilateral (una hembra y un varón), con edades comprendidas entre 54 y 78 anos, son intervenidos bajo anestesia local realizando reinserciones o resecciones de la aponeurosis del elevador mediante abordaje por vía cutánea y con un seguimiento de 6 a 24 meses. Los pacientes incluidos en el estudio presentaban una ptosis de por lo menos 33 mm. La medición de la cantidad de párpado superior descendido se obtiene midiendo la distancia en milímetros existente entre el reflejo de una luz puntual sobre el centro de la pupila y el borde libre del párpado, permaneciendo el sujeto en posición primaria. Dado que en condiciones normales el párpado cubre la córnea 2 mm, en el caso de que se encuentre a la altura del centro pupilar, diremos que existe una ptosis de 4 mm. La función del elevador estaba comprendida entre 8 y 15 mm (con un promedio de 11 mm). Para la realización de esta prueba, el explorador deberá inmovilizar la función del músculo frontal con su dedo pulgar y con una regla milimetrada situada en una línea imaginaria que atraviesa el centro de la pupila y el borde libre palpebral supe- 2 rior, se mide la excursión del párpado superior en posiciones extremas de la mirada (de abajo arriba). Previamente a la cirugía se realiza una historia clínica y un completo estudio ocular incluyendo: agudeza visual, motilidad ocular, función lagrimal, test de fenilefrina, así como despistaje de enfermedad neurológica o muscular (prueba del Tensilón®). En los cuatro casos en que se procedió a efectuar resecciones del elevador se realizaron estudios anatomopatológicos de las muestras, no pudiéndose apreciar alteraciones estructurales a nivel microscópico, a excepción de una infiltración grasa del tejido examinado . Técnica quirúrgica Se empleó en todos los pacientes anestesia local y abordaje del elevador por vía cutánea descrito por Everbusch (1) y modificado posteriormente por Jones, Quickert, Wobing (2) y Anderson (3). Previa instilación de anestésico tópicoconjuntival, se infiltra subcutáneamente 1-2 ml de una solución de lidocaína al 2% y epinefrina 1 :200.000 en el lugar donde se va a realizar la incisión cutánea. Esta se sitúa a la altura del pliegue palpebral o a unos 8-10 mm del borde libre en los casos en los que el pliegue se encuentra ausente. Después de diseccionar el músculo orbicular en todo el espesor para evitar el sangrado, encontramos dos puntos de referencia importantes: el septum, que se sitúa por delante de la grasa y la arcada vascular periférica, localizada por delante del músculo de Muller, que caso de visualizarla nos indica la existencia de una desinserción de la aponeurosis Fig. 1a: Ptosis unilateral de 3,5 mm. Preoperatorio. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil) Fig. 1b: Resultado a los 8 meses de reinserción del elevador. Fig. 2a: Ptosis bilateral asimétrica. Preoperatorio. del elevador sobre su inserción tarsal. Si no apreciamos la existencia de desinserciones, abriremos el septum y desplazamos superiormente la grasa orbitaria con un Desmarres para localizar una membrana de color grisáceo localizada inferiormente a la grasa y que corresponde a la aponeurosis. Si se precisa acortarla, la desinsertamos del tarso y realizamos dos incisiones laterales, con objeto de realizar un adelantamiento, con cuidado de no lesionar las inserciones óseas del ligamento Whitnall. La altura final del párpado y el contorno del borde libre se estudia con el enfermo incorporado en la mesa de quirófano intentando hipercorregir 1 mm. Utilizamos 3 puntos de sutura de Prolene® 6/0 con doble aguja para la sutura de la aponeurosis con la cara anterior del tarso (a unos 2-3 mm del borde superior). La corrección del exceso de piel (blefaroplastia), se realiza indistintamente, al principio o al final de la cirugía. buena simetría (se ha aceptado hasta 1 mm de asimetría) (figs. 1, 2, 3, 4). En 16 de los 20 párpados (80%) se observó durante la cirugía una desinserción parcial o total de la aponeurosis del elevador localizada a unos 2-4 mm del borde tarsal superior (fig.5), debiendo realizar en los cuatro restantes resecciones no superiores a 15 mm. La infiltración grasa de la aponeurosis en el sector nasal se apreció en 12 párpados (60%), lo que dificultaba la localización de la aponeurosis. DISCUSIÓN Anteriormente a los trabajos de Jones, Quikert y Wobing (2), que fueron los primeros en describir las desinserciones y dehiscencias de la aponeurosis en la ptosis de origen involucional, la cirugía de RESULTADOS Mediante esta técnica quirúrgica se alcanzó un éxito de un 80% (16 de 20 párpados). Tres párpados permanecieron hipocorregidos a pesar de la cirugía y uno de ellos presentaba una hipercorrección de 3 mm. En uno de los hipocorregidos, el contorno palpebral era irregular. En 4 pacientes con ptosis bilateral asimétrica, la cirugía se realizó en dos tiempos motivado por el deseo del paciente. Se ha considerado éxito quirúrgico si después de seis meses de la intervención: la ptosis residual era igual o inferior a 1 mm, el contorno palpebral era regular y si en las ptosis bilaterales existía Fig. 2b: Resultado a los 6 meses de realizar reinserción y blerfaroplastia bilateral. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 GARCÍA J, et al. Fig. 3a: Ptosis bilateral asimétrica. Preoperatorio. Fig. 4a: Ptosis bilateral asimétrica de 5 mm. Preoperatorio. la ptosis adquirida se caracterizaba fundamentalmente por ser muy impredecible en los resultados, pudiéndose apreciar importantes hipercorrecciones a pesar de haber realizado pequeñas resecciones o viceversa. En contraposición, las ptosis congénitas aún presentando una deficiente función del elevador y realizar la cirugía con anestesia general, parece existir una cierta relación entre cantidad de elevador a resecar y altura palpebral postoperatoria (4). Una mejor comprensión de la fisiología y anatomía palpebral (5), resaltando el papel importante que representa el ligamento de Whitnall, condujo a popularizar dicha técnica . Nuestra tasa de éxitos de un 80% se encuentra dentro del margen aparecido en otras publicaciones, que varía entre un 61-95% (6). El hallazgo más significativo en nuestro estudio ha sido el número de desinserciones (un 80%) observadas en las intervenciones, que aunque es similar a los publicados por Dortzbach y Sutula (7), no existen suficientes datos en la literatura médica para establecer el porcentaje de ptosis involucionales que se acompanan de desinserciones. En todos los pacientes en los que se pudo comprobar la dehiscencia, el pliegue palpebral se encontraba en una posición superior a la normal durante la exploración clínica, ocasionado por la pérdida de las inserciones cutáneas del elevador, dato corroborado en los trabajos experimentales de Collin (8). En contraposición a otros autores (9), el grado de ptosis (milímetros de descenso del párpados superior), no influyó en los resultados postoperatorios. Una función del elevador superior a 6 mm constituye una de las condiciones indispensables para el éxito quirúrgico, resultando dudosa la resolución de la ptosis cuando es inferior a dicha cantidad (10) . Las hipocorrecciones de nuestro gru- Fig. 3b: Blefaroplastia y reinserción a los 12 meses de la intervención. Fig. 4b: Blefaroplastia y reinserción a los 15 meses de la cirugía. 4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional (senil) superior a 8 mm. La cantidad de ptosis, milímetros de descenso del párpado superior, no influye en la severidad de la ptosis ni es orientativa sobre la técnica quirúrgica a utilizar si se asocian a buenas funciones del elevador. La reparación de las ptosis seniles por vía cutánea y con anestesia local, es el tratamiento de elección cuando se sospechan alteraciones de la aponeurosis del elevador, debido fundamentalmente a: 1) Posibilidad de ajustar intraoperatoriamente la altura palpebral. 2) Reparar el defecto sin distorsionar la anatomía palpebral.3) Realizar en un mismo tiempo, blefaroplastias y corrección de las posibles anomalías del contorno palpebral . Fig. 5: ↑ Aponeurosis desinsertada. * Arcada vascular periférica π Tarso. po, aparecieron en pacientes con funciones del elevador inferiores a 10 mm. Shored y McCord (11) describieron en 20 pacientes con ptosis senil, una dehiscencia o ausencia de la porción medial del ligamento de Whitnall (área de transición entre el músculo y su aponeurosis) y dehiscencia e infiltración grasa del elevador, que les llevó a sugerir la hipótesis de identificar esta patología como un proceso miopático. Aunque el resultado anatomopatológico realizado en nuestro estudio no mostraba alteración estructural de la fibra muscular, no podemos extraer conclusiones debido al insuficiente número de la muestra (4 casos). CONCLUSIONES Los defectos de la aponeurosis del elevador, desinserciones, dehiscenciase infiltraciones grasas del elevador, son los hallazgos más frecuentes observados durante la reparación quirúrgica de la ptosis de origen involucional. Dichas alteraciones pueden ser sospechadas clínicamente en pacientes que presenten un pliegue palpebral elevado y una función del elevador BIBLIOGRAFÍA 1. Everbusch O. Zur Operation der congenitalen Blepharoptosis. Klin Monatsbl Augenheilk. 1883; 21: 100-107. 2. Jones LT, Quickert MH, Wobing JL. The cure of ptosis by aponeurotic repair. Arch Ophthalmol 1975; 93: 629-634. 3. Anderson RL, DixoN RS.: Aponeurotic ptosis surgery. Arch Ophthalmol 1997, 79: 1.123-1.128. 4. Beard C. The surgical treatment of blepharoptosis: a quantitative approach. Trans Am Ophthalmol Soc 1966, 64: 401487. 5. Anderson RL, Beard C. The levator aponeurosis: attachments and their clinical significance. Arch Ophthalmol 1977, 95: 1.437-1.441. 6. MoraX S. Dehiscence et désinsertion du faisceau aponévrotique du releveur de la paupiere supérieure au cours des ptosis acquis. J Fr Ophthalmol 1984,7,(11): 727-736. 7. Dortzbach RK, Sutula EC. Involutional blepharoptosis. a histopathologic study. 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OFTALMOL., 1993; 65: 41-46 LA VITRECTOMÍA «PARS PLANA» EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS UVEÍTIS POSTERIORES*1 THE «PARS PLANA» VITRECTOMY IN SURGICAL TREATMENT OF POSTERIOR UVEITIS MARCOS A2, FERNÁNDEZ-JACOB MC2, SÁNCHEZ E2, FONSECA A3 RESUMEN SUMMARY Hemos estudiado los resultados obtenidos empleando la vitrectomía «pars plana» en 11 casos de uveítis posteriores crónicas idiopáticas, que no respondieron al tratamiento médico convencional con corticoterapia a altas dosis y terapéutica inmunosupresora. Se discuten los resultados obtenidos y las complicaciones postoperatorias precoces y tardías encontradas, agrupando cada uno de los casos estudiados en tres grupos diferentes en relación con la semiología subyacente, responsable del proceso inflamatorio y clasificándolos en panuveítis, vasculitis e inflamación focal localizada. Tanto los resultados obtenidos como las complicaciones postquirúrgicas encontradas, guardan relación con las características previas del proceso inflamatorio ocular responsable de la sintomatología inflamatoria. A pesar de los resultados favorables obtenidos en este trabajo con mejoría de la A.V. en 10 casos (90,9), tenemos que considerar este tipo de tratamiento quirúrgico en las inflamaciones endooculares crónicas idiopáticas recidivantes como sintomático a largo plazo, ya que no cura el origen de la enfermedad, aunque sí mejora su sintomatología clínica. We are study the obtain results with the «pars plana» vitrectomy in 11 cases of chronics idiopatics posterior uveitis, without response of medical treatments with high amount of corticotherapy and inmunosupresive drugs. The results and postsurgical complications are discuted considering three differents groups relacionated with the inflammatory underling semiology, in panuveitis, vasculitis and focal localization inflammation. Although the advantageous results, obtained in this work, with improvement of visual acuteness in 10 cases (90,9%), we considerations this surgical treatment in endoocular chronics idiopatics relapses inflammations like a sintomatic treatment without effect in the origin of the disease. Key words: Vitrectomy «pars plana», posterior uveitis. Palabras clave: Vitrectomía «pars plana», uveítis posteriores. * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Hospital La Paz. Madrid. 2 Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología. 3 Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmología. MARCOS A, et al. INTRODUCCIÓN La utilización de la vitrectomía «pars plana» como técnica quirúrgica en el tratamiento de las uveítis posteriores es un procedimiento en expansión, desde que fue utilizada por primera vez por Diamond y Kaplan en 1978 (1), que asociaron esta técnica quirúrgica a la lensectomía en la extracción de cataratas en casos de uveítis crónicas recurrentes. El que actualmente este procedimiento quirúrgico pueda emplearse más ampliamente en este tipo de afecciones oculares, es debido de una parte, a un mayor desarrollo de los fármacos inmunosupresores utilizados en el período pre y postoperatorio y a una mayor sofisticación de las técnicas microquirúrgicas, (Nussenblatt y Palestine) (2). La indicación para realizar una vitrectomía en inflamación endocular crónica está en relación con la causa determinante de la misma, de manera que cuando ésta coexiste con una enfermedad inmunológica de afectación multisistémica, como por ejemplo en el caso de la Espondilitis Anquilopoyética, los resultados del tratamiento quirúrgico son mucho menos efectivos que cuando se emplea en un proceso inflamatorio propiamente ocular sin afectación sistémica acompañante e igualmente, sus resultados están en relación con el estado previo del globo ocular, de manera que las intervenciones deben realizarse antes de que se hayan producido lesiones crónicas irreversibles, (Hooper y Kaplan), (3). La eliminación mediante la vitrectomía del vítreo inflamado, puede ser según Koker y col. (4), un factor muy favorable en la evolución posterior de la inflamación ocular ya que se eliminarían también células inflamatorias e interleukinas, que son elementos que intervienen activamente en el mantenimiento del proceso inflamatorio endocular y también, se facilitaría el acceso a la cámara vítrea de factores presentes en el humor acuoso, que inhiben la respuesta antigénica y a los que el vítreo no es permeable, (Streilen), (5). Las indicaciones para realizar una vitrectomía «pars plana» en el tratamiento de las uveítis posteriores, son la presencia de opacidades vítreas que no permiten la exploración funduscópica (hemorragias o turbideces), la existencia de tracciones vftreas asociadas a D.R., el desarrollo de mernbranas que afecten al área macular y en general, siempre que no haya existido res )uesta al tratamiento médico con terapéutica antiinflamatoria e inmunosupresora con compromiso impor- 2 tante de la A.V. y se encuentre el proceso inflamatorio en fase de intercrisis en los casos de afectación crónica recidivante. MATERIAL Y MÉTODOS Se han considerado en este trabajo las vitrectomías «pars plana» realizadas en nuestro Hospital desde 1985, a pacientes afectos de uveítis posteriores crónicas idiopáticas recidivantes que no habían respondido previamente al tratamiento médico. Los pacientes eran seis hombres y cinco mujeres, con edades comprendidas entre los 10 y los 68 años, con un media de edad de 29 años, todos ellos tenían una historia de inflamación endocular crónica recidivante de 2 a 10 años de evolución y un período de seguimiento entre 4 y 51 meses con una media de 24 meses. En todos los pacientes se realizó un estudio oftalmológico completo determinándose A.V., B.M.C., P.l.O. y fundoscopía por oftalmoscopía indirecta. Para establecer una unificación de criterios en cuanto a la semiología del proceso inflamatorio endocular, hemos agrupado los pacientes estudiados en tres grupos según su sintomatología clínica, en cinco casos con panuveítis, otros cinco con vasculitis y un caso que presentaba un afectación focal localizada. En los cinco casos de panuveítis, las A.V, previas fueron de PL en 3 y,1/100 en 2 casos. Los estudios biomicroscópicos demostraron Tyndall en cámara anterior en todos los casos, cataratas secundarias al proceso inflamatorio crónico en 4 y sinequias indocristalinianas en un caso. El fondo de ojo presentó turbidez vítrea en todos ellos. En los cinco casos en que la inflamación endocular previa era debida a vasculitis, las A.V. previas fueron de 11100 en 4 casos, y de PL en uno. Los estudios biomicroscópicos demostraron Tyndall hemático en un caso, no encontrándose en este grupo catarata asociada en ningún caso. Los estudios funduscópicos mostraron hemorragia vítrea en tres casos, hemorragia vítrea asociada a D.R. con proliferación neovascular peripapilar en uno y D.R. con traccional con neovascularización en el caso restante. En el caso en que el proceso inflamatorio era debido a una forma focal localizada próxima a la papila, la A.V. previa era de 1/10, la biomicroscopía era normal, y en el estudio de fondo de ojo se ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de la uveítis posteriores encontró un gran envainamiento vascular, así como turbidez vítrea. Los valores de la PIO preoperatorios estaban en los límites de la normalidad en todos los casos considerados. Como técnica quirúrgica se realizó vitrectomía «pars plana», con tres vías de acceso, llevándose a cabo ésta de forma total o parcial según los casos e intercambio líquido gas si se asociaba al cuadro clínico D.R. Cuando la vitrectomía se realizó de forma total, previamente se colocó un cerclaje anudándose en el cuadrante temporal inferior. La técnica quirúrgica empleada en cada uno de los grupos considerados fue en el caso de las panuveítis en cuatro casos vitrectomía parcial, y en uno de ellos vitrectomía total con colocación de un cerclaje previo. En los cuatro casos en que existía catarata asociada, en tres se realizó extracción extracapsular del cristalino con LIO de CP, y en un caso crioextracción. En el grupo de vasculitis, se realizó vitrectomía total con cerclaje en los cuatro casos e intercambio líquido gas en los dos casos que asociaban D.R. En el caso de la afectación focal localizada, se realizó vitrectomía total. Al finalizar la intervención quirúrgica se administró en todos los casos corticoides por vía subtenoniana y por vía sistémica (1 mg/Kg de peso) de metilprednisolona en los siete días siguientes, aumentándose este tratamiento si fuera necesario, según la evolución postquirúrgica de cada caso. RESULTADOS Tras el tratamiento quirúrgico obtuvimos mejoría de la A.V. en diez casos (90,9%), no lográndose mejoría en uno. Considerando por separado cada uno de los grupos, en el caso de las panuveítis, se encontró mejoría en la A.V. en todos los casos, con A.V. de 1 en dos, 2/3 en dos y 1/10 en un caso. En los cinco casos de vasculitis, se encontró mejoría de la A.V. en cuatro con A.V. de 1, 2/3, 1/2 y 1/100 respectivamente, no lográndose mejoría de A.V. en un caso, siendo éste el que asociaba proliferantes en papila y D.R. En el caso de la afectación focal localizada, la A.V. postquirúrgica fue de 1/2. En todos los casos, los estudios biomicroscópicos postquirúrgicos demostraron Tyndall en el período postoperatorio precoz, que en todos ellos cedió tras la instauración de tratamiento tópico y sistémico con corticoides en un plazo medio de 10 y 15 días del postoperatorio. En relación con las complicaciones, podemos dividirlas en precoces y tardías. Las precoces fueron sangrado postquirúrgico inmediato, que se presentó en tres casos de vasculitis, resolviéndose espontáneamente en dos y, en el restante fue necesario realizar un lavado de la cámara vítrea con BSS plus. En dos casos de panuveítis se encontraron hipertensiones endooculares, una posiblemente debida al tratamiento cortisónico ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 MARCOS A, et al. que cedió al suspenderse el mismo, y otra controlada con maleato de timolol. También en un caso de panuveítis en la que se había realizado extracción extracapsular del cristalino con LIO de CP, se desarrolló un membrana ciclítica y turbidez del vítreo en el período postoperatorio precoz, que cedió con tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos. En uno de los casos de vasculitis en el que de forma previa existía una hemorragia vítrea que no permitía la exploración del fondo de ojo, se encontró edema macular quístico en el período postoperatorio inmediato. En relación con las complicaciones tardías, encontramos el desarrollo de una catarata postquirúrgica en dos casos de vasculitis, asimismo en uno de los casos en que se realizó extracción extracapsular del cristalino con LIO de CP en un caso de panuveítis se opacificó la cápsula posterior a los ocho meses de la intervención y fue necesario realizar capsulotomía con láser YAG. En el caso de la forma de afectación focal localizada en el período postoperatorio tardío, a los seis meses de la intervención se desarrolló un puckeck macular. Las recidivas se presentaron en uno de los casos de panuveítis, a los doce meses de la intervención con gran deterioro de la A.V. que pasó de 1/2 a 1/10 y que, en la actualidad presenta un brote agudo. lográndose mejoría en la A.V. en 21 casos, con suspensión del tratamiento tópico en todos ellos a los tres meses de la intervención. En relación a las complicaciones postoperatorias, Nolthenius y Deutman (10), encontraron también en el postoperatorio inmediato de 9 casos de vitrectomías en uveítis posteriores crónicas, sangrado precoz, que puede relacionarse, según Hooper y Kaplan (3), con la hipotonía transitoria producida al introducir el infusor en el acto quirúrgico o con la existencia de vasos en el ángulo o vasos iridianos dilatados; en nuestro trabajo los casos de sangrado en el período postoperatorio precoz se encontraron en tres casos de vasculitis, coincidiendo además de con lo anteriormente citado por estos autores, con una mayor fragilidad e inestabilidad capilar propia de las vasculitis. Todos los autores anteriormente citados encuentran un aumento transitorio en la presión intraocular tras la vitrectomía, que en todos los casos es controlada con tratamiento médico. El desarrollo de membranas ciclíticas cuando se coloca LIO de CP en estos pacientes, también es frecuente, respondiendo bien, como también hemos encontrado en nuestra serie al tratamiento con corticoides. El que en este trabajo se haya encontrado una membrana ciclítica en uno de los casos de panuveítis, puede estar en relación con la afectación subyacente crónica y mantenida del segmento anterior previa al tratamiento quirúrgico. DISCUSIÓN CONCLUSIONES Estos resultados coinciden con los obtenidos por Diamond y Kaplan (5), que encontraron mejoría en la A.V. en 24 casos de 25 uveítis crónicas tratadas con vitrectomía, con un menor número de recurrencias en los casos tratados en relación con los no tratados. Tutein y Deutman (6), y Dangel (8), también obtienen resultados muy favorables empleando la vitrectomía «pars plana», en el tratamiento de las uveítis posteriores crónicas que no responden al tratamiento médico convencional y quizás, esto esté en relación con la selección de los pacientes y el momento de la realización de la cirugía, realizándola en los períodos intercrisis y preferentemente, cuando no existe afectación sistémica asociada al proceso inflamatorio uveal. Girard y col. (9), obtienen también muy buenos resultados al realizar vitrectomía y lensectomía en 23 ojos afectos de uveítis posteriores crónicas, Podemos considerar, que la vitrectomía es el procedimiento quirúrgico a emplear ante los casos de uveítis posteriores crónicas complicadas que no presentan respuesta al tratamiento médico convencional con corticoterapia e inmunosupresión y que presentan compromiso grave de la A.V. Mediante esta técnica y al eliminarse el vítreo se rompe la cronicidad del proceso inflamatorio, disminuyendo la formación de membranas ciclíticas, y se mejora el edema macular cistoide, que es en último término la causa más frecuente de disminución de A.V. en estos pacientes, disminuyendo también después de su realización el número de brotes de agudización y la severidad de los mismos. No obstante, y como en su mayor parte estas inflamaciones endooculares se corresponden con una alteración sistémica o son de origen endógeno idiopático, hay que considerar la vitrectomía a largo plazo como un tratamiento sintomático que 4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 La vitrectomía «pars plana» en el tratamiento quirúrgico de la uveítis posteriores mejora la clínica, pero que no cura el origen de la enfermedad. 7. BIBLIOGRAFÍA 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for combined cataract secondary to uveitis. Arch Ophthal 1978; 96: 1.798-1.804. 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REVISIÓN DE 184 CASOS*1 RETINAL VEIN OCCLUSIONS, ETYOLOGIC FACTORS. REVISION OF 184 CASES MADERA AP2, COLUNGA M3, SAMPEDRO A4, BARTOLOMÉ MJ2, BURGUEÑO C2 RESUMEN SUMMARY Se estudian 184 casos diagnosticados de obstrucción venosa de forma retrospectiva. Se encuentra un alto porcentaje de formas isquémicas diagnosticadas por angiofluoresceingrafía. Existe una mayor incidencia de casos por encima de los 50 años y con tendencia a acumularse entre los 60 y los 70. En pacientes más jóvenes es más frecuente entre el sexo masculino (que no disfruta de la protección estrogénica). Se puede hablar de unos pacientes de riesgo que acumulan uno o más factores de riesgo que inciden sobre un árbol vascular deteriorado. Los tres grupos topográficos de obstrucciones (rama, central y hemisférica) responden básicamente a un mismo patrón en cuanto a factores predisponentes aunque con diferencias significativas en alguna de las variables analizadas. No vemos datos específicos en la historia personal que nos orienten hacia la posibilidad de sufrir una forma isquémica o exudativa en los pacientes de riesgo. After studying 184 cases with a diagnosis of vein obstruction in a retrospective way. It was found a high percentage of ischemic forms (shapes) diagnosed by fluorescein angiography. There is a higher incidence of cases in people over 50 years old and a trend towards accumulation in people between 60 an 70 years old. In younger patients it is more frequently found among males (since they lack the oestrogenic protection). lt is possible to talk about a group of high risk patients, who accumulate one or more risk factors with an incidence on a damaged vascular tree. The three topographic groups of obstruction (branch, central and hemispheric branches) respond basically to the same pattern as regards the predisposing factors, although there are significative differences in some of the analised variables. We have not found specific data in the patient's personal history that could lead us to think about the possibility for the high risk patients to suffer from an ischemic or exudative form. Palabras clave: Obstrucción venosa, angiofluoresceingrafía, arteriosclerosis, hipertensión arterial, factores de riesgo. * Recibido 3/7/92. 1 Hospital Covadonga. Servicio de Oftalmología. Oviedo. 2 M.I.R. Hospital Covadonga. 3 Médico Adjunto. Hospital Covadonga 4 Médico Adjunto. Hospital Valle del Nalón. Key words:Retinal vein occlusion, fluorescein angiography, arteriosclerosis, arterial hypertension, risk factors. MADERA AP, et al. INTRODUCCIÓN Las obstrucciones venosas retinianas constituyen una patología bastante frecuente en la consulta oftalmológica diaria, provocando en muchos casos una merma importante de la visión precisando un diagnóstico y tratamiento correcto que permita conservar la máxima visión posible y evitar complicaciones que pueden ser de fatales consecuencias para la integridad funcional del ojo afecto A pesar de la frecuencia e importancia de esta patología no existe una gran profusión de publicaciones en la literatura médica española e internacional. Se asocia en la gran mayoría de los casos a una alteración de la pared vascular de los vasos retinianos (fundamentalmente la arteriosclerosis) sobre la que inciden diversos factores extra e intraoculares que asociados, multiplican las posibilidades de padecer esta patología. Asimismo, existe otra serie de patologías a otros niveles (algunas de las cuales son de importancia vital vbg la enfermedad coronaria o los accidentes cerebrovasculares) que se asocian a las obstrucciones venosas retinianas con cierta frecuencia y que aconsejarían la realización de un examen general a todos nuestros pacientes afectos. En este trabajo analizamos todo lo expuesto anteriormente MATERIAL Y MÉTODO En el presente trabajo estudiamos a 184 casos diagnosticados de obstrucción venosa en sus diferentes tipos, que consultaron directamente en nuestro Servicio o fueron enviados desde los diferentes hospitales comarcales de la provincia, entre abril de 1985 y octubre de 1991. A los pacientes se les realizó una anamnesis detallada y una exploración oftalmológica, que incluía agudeza visual, examen de polo anterior y medios refringentes, funduscopía y realización de angiofluoresceingrafías, siendo clasificadas, según esta última exploración, en tres tipos: — Isquémicas, caracterizadas fundamentalmente por la existencia de áreas extensas con déficit de perfusión capilar. — Edematosas, presentan una buena perfusión capilar e importante exudación extravascular. — Mixtas, en la, que coexisten las características comunes a las dos anteriores. Asimismo, se realizaron de forma particular según la naturaleza del caso, otras exploraciones 2 más específicas (campimetría, doppler carotídeo, analítica sanguínea, etc.), siendo tratados farmacológicamente y con láser de argón en los casos que se juzgó necesario. RESULTADOS Estudiamos un total de 184 casos pertenecientes a 180 pacientes. Para su estudio distribuimos a los pacientes en tres grupos, (ver gráfico l): — Obstrucción de rama,120 casos (115 pertenecientes a obstrucciones en el área temporal, de las cuales 102 se situaban a nivel superior y 13 a nivel inferior y en 5 casos la obstrucción se situaba a nivel nasal). — Obstrucción de vena central, 54 casos. — Obstrucción hemisférica, 10 casos. La clínica que presentaron estos pacientes fue en la mayoría de los casos una merma importante de agudeza visual que se presentó de forma brusca, aunque en algunos casos, sobre todo aquellos en los que la obstrucción se situaba a nivel temporal en un área muy pequeña y sin afectación macular o bien, cuando el nivel de asiento era nasal podla pasar desapercibida o la clinica ser muy atenuada, descubriéndose en el curso de una exploración oftalmológica por otros motivos. En cuanto a la distribución por sexos encontramos los siguientes datos: — Obstrucción de rama, 77 mujeres y 43 varones. — Obstrucción de vena central, 26 mujeres y 28 varones. — Obstrucción hemisférica, 4 mujeres y 6 varones. Si vemos la distribución por edades (ver gráfico ll): — Obstrucción de rama: — Hasta 50 años, 10 casos. Graf. 1: Distribución topográfica. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos Graf. 2: Distribución por edades y topografía. — Entre 51 y 60 años, 26 casos. — Entre 61 y 70 años, 54 casos. — Mayores de 70 años, 30 casos. Siendo la media de 65,9 años, rango 39-80. — Obstrucción de vena central: — Hasta 50 años, 3 casos — Entre 51 y 60 años, 13 casos. — Entre 61 y 70 años, 22 casos — Mayores de 70 años, 16 casos. Siendo la media de 65,4 años, rango 34-81 años. — Obstrucción hemisférica: — Hasta 50 años, 4 casos — Entre 51 y 60 años, 1 caso — Entre 61 y 70 años, 3 casos. —Mayores de 70 años, 2 casos Siendo la media de 56,4 años, rango 25-76 años. Si nos fijamos en el ojo afecto: — Obstrucciones de rama, el ojo derecho es el afectado en 65 casos y el izquierdo en 55 ocasiones. — Obstrucciones de vena central, el ojo derecho se afecta en 26 casos y el izquierdo en 28. — Obstrucciones hemisféricas, las cifras son de un 50% de casos de cada lado (5 y 5). En cuanto a la historia personal, el dato más significativo con gran diferencia del resto, es la alta frecuencia de hipertensión arterial en los sujetos afectos, siendo descubierta en alguno de los casos a raiz del proceso obstructivo, las cifras de 72,9% en la obstrucción de rama, 63% en la obstrucción de vena central y 50% en la obstrucción hemisférica. Asimismo existe otra serie de datos significativos que acontecen en estos pacientes en un porcentaje superior a la media del resto de la población y que inciden en la patogénesis de la enfermedad, entre ellos destacamos los elevados nive- les de colesterol ylo triglicéridos en sangre, la existencia de diabetes, el glaucoma crónico simple y también, destacar la asociación con enfermedad coronaria o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C.), (ver tabla I). Si analizamos el grupo de hasta 50 años de edad, encontramos un total de 16 casos (7 mujeres y 9 varones): 9 oclusiones de rama, 3 oclusiones de vena central y 4 oclusiones hemisféricas. En estos casos la historia personal no difiere significativamente del grupo considerado en su totalidad, salvo en el caso de una paciente que refería la toma de anticonceptivos y que padeció una obstrucción de vena central. Si consideramos los resultados de la A.F.G. distinguimos 3 subgrupos en cada grupo, (ver gráfico lll): Obstrucciones de rama: — Formas isquémicas,72 casos (60%) — Formas exudativas, 22 casos (18,3% ) — Formas mixtas, 26 casos (21,6%) Obstrucciones de vena central: — Formas isquémicas, 21 casos (38,8% ). — Formas exudativas, 14 casos (25,9% ). — Formas mixtas, 19 casos (35,2%). Obstrucción hemisférica: — Formas isquémicas, 6 casos (60%) — Formas exudativas, 3 casos (30%). — Formas mixtas, 1 caso (10%). Dentro de estos tres subgrupos no encontramos diferencias significativas en cuanto a la edad, prevalencia de hipertensión arterial ni del resto de los factores considerados que nos indiquen una mayor probabilidad de padecer una forma isquémica, exudativa o mixta, en ninguno de los tres tipos de obstrucción. DISCUSIÓN Durante la realización del presente estudio, el dato más llamativo que encontramos fue la gran cantidad de casos que presentaban una forma isquémica, 60% en las obstrucciones de rama, 38,9% en las obstrucciones de vena central y 60% en las formas hemisféricas. Estos datos contrastaban con la mayoría de los estudios anteriores, cuyas cifras oscilan entre un 10 y un 40% de los casos. La razón de esta alta incidencia de formas isquémicas en nuestra casuistica podría deberse en parte, a dos hechos, el primero es que las formas exudativas presentaban en general, una clinica más solapada y los pacientes que la padecen, ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 MADERA AP, et al. especialmente aquellos de un bajo nivel cultural, no les dan la importancia suficiente para consultar al oftalmólogo y lo achacan a otras razones vbg, la edad, cataratas, etc, esto contrastaría con otros estudios hechos en paises con una mayor cultura sanitaria. El segundo, es que parte de los pacientes que llegan a nuestro Servicio, son enviados por otros oftalmólogos que por la extensión, la cllnica o la edad en algunos casos, no creen necesaria la realización de ningún estudio o tratamiento, también hay que tener en cuenta la ya conocida progresión desde formas exudativas hacia formas isquémicas, en un porcentaje variable de casos según los autores (del 5 al 20%) (1,2), hecho que se puede producir varios meses después del primer episodio (3). En cuanto a la distribución por sexos, no encontramos una preponderancia de un sexo sobre otro, salvo en el caso de las obstrucciones de rama donde existe una mayoría de mujeres (61,2% frente a un 35,8% de varones), dato que también contrasta con estudios anteriores donde no se encuentran diferencias entre sexos e incluso se habla de un mayor número de varones afectos, tanto en las oclusiones de rama como centrales o hemisféricas (4). La asociación con la arteriosclerosis hace que Graf. 3: Distribución angiofluoresceingráfica. 4 esta patología se desarrolle en la gran mayoría de los casos después de los 50 años, concentrándose entre los 60 y 70 años. Entre los pacientes jóvenes (menores de 50 años), encontramos una paciente que tomaba anticonceptivos (factor de riesgo ya conocido hace algún tiempo). Conviene reseñar que aunque la arteriosclerosis es una enfermedad que se acelera en las últimas décadas de la vida, puede desarrollarse desde edades muy tempranas y por ello, no será excepcional encontrarnos pacientes muy jóvenes con obstrucciones venosas, especialmente en varones donde no existe protección estrogénica. No encontramos diferencias entre la afectación de ojo derecho y ojo izquierdo. Observamos en 4 pacientes con episodios de obstrucción de rama en ambos ojos durante las fechas que abarca este estudio (85-91), no encontramos ningún caso de oclusión venosa bilateral aunque en otros estudios, es mayor el riesgo de bilateralidad en las oclusiones centrales que en las de rama (5). Por lo que respecta a los factores de riesgo, Fig. 1: Obstrucción venosa central secundaria a toma de anticonceptivos. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Obstrucciones venosas retinianas, factores etiológicos. Revisión de 184 casos destaca por encima de todos, la existencia de hipertensión arterial que incide sobre un árbol vascular esclerosado, siendo la prevalencia ligeramente superior en las obstrucciones de rama (72,9%), a las oclusiones centrales (63%) y a las oclusiones hemicentrales (50%). Existe una mayor incidencia de diabetes en nuestros pacientes que en el resto de la población, hecho que parece lógico dadas las alteraciones que se producen en la diabetes en la pared vascular, asi como en los elementos formes de la sangre y la alteración del metabolismo lipidico que hace aumentar los niveles de lipidos en sangre y su depósito en las paredes vasculares. El glaucoma crónico simple que actúa aumentando la presión intraocular sobre los vasos retinianos, es otro factor que se encuentra con mayor frecuencia en las obstrucciones venosas (6), aunque los datos no son muy significativos, encontramos una mayor prevalencia en las obstrucciones centrales, dato ya puesto de manifiesto en otros estudios. La relación entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la obstrucción venosa y la forma en que actúa la primera sobre la segunda, está poco clara, pero podrían estar en relación con las alteraciones de la circulación creadas por la hipoxia. La alteración de la tasa de llpidos en sangre es un hallazgo frecuente y que acelera el proceso de arteriosclerosis de los vasos, especialmente el aumento de colesterol. La cardiopatía isquémica es otro hallazgo concomitante en algunos casos al insertarse dentro de las patologías secundarias a arteriosclerosis (7,8). Mención especial merece el capítulo de las oclusiones hemisféricas que parece se aparta un poco de los otros dos grupos y que otros estudios intentan encuadrar en uno de los dos grupos principales. La edad media de los pacientes afectos en nuestro estudio es de 56,4 años, los factores de riesgo encontrados en los dos grupos mayores, incluida la hipertensión, se dan en unos porcentajes menores (salvo la diabetes, que en nuestro grupo afecta a 4 de los 10 pacientes), lo que podría aportar una mayor importancia a la existencia de anomalías congénitas en la división de la vena central de la retina (9). Existen otras variantes analizadas en otros estudios, como pueden ser la asociación de oclusión venosa con hipermetropia, la alteración en los valores de la P.P.D (proteina parcialmente purificada), de la V S.G. (velocidad de sedimentación globular) o de los valores de ácido úrico (10), así como la importancia del electroretinograma en la predicción de la evolución del cuadro oclusivo (2), que no son analizadas en este estudio al existir escasos datos en las historias revisadas. CONCLUSIONES — No encontramos preponderancia de un sexo sobre otro, ni tampoco de afectación de un ojo sobre otro, salvo en el caso de las obstrucciones de rama donde existe una clara preponderancia femenina. — Es una patología que se da sobre todo a partir de los 50 años, siendo escasa en pacientes más jóvenes, especialmente en mujeres premenopáusicas sin existencias de anomalías hormonales. — Los pacientes presentan además de la H.T.A. en un número importante de casos y otra serie de alteraciones analiticas o patológicas a nivel ocular o general, algunas de ellas con importante repercusión vital vbg Ia cardiopatía isquémica, por lo que consideramos que todos los pacientes deberían ser sometidos a una revisión general que nos informe de la existencia de patologías a nivel extraocular y asimismo de las diversas alteraciones anallticas e incluso de la hipertensión arterial que pueden ser desconocidas por el paciente en el momento del diagnóstico. — Las diferentes localizaciones topográficas (rama, central y hemisférica) responden básicamente a un mismo tipo de sujeto, aunque existen algunas diferencias significativas en ciertas de las variables analizadas. — Las formas isquémicas en nuestro estudio son más frecuentes que las formas exudativas o mixtas. — No parecen existir factores epidemiológicos o anallticos que nos indiquen la predisposición de un sujeto de riesgo a padecer una forma isquémica, exudativa o mixta. — Las oclusiones hemisféricas merecerlan un estudio diferenciado de las oclusiones centrales o de rama. 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OFTALMOL., 1993; 65: 55-60 CICLOSPORINA A TÓPICA AL 2% EN CONEJOS: DETERMINACIÓN DE SU CONCENTRACIÓN CORNEAL EN LAS HORAS SIGUIENTES A LA INSTITLACIÓN*1 TOPIC CYCLOSPORIN A 2% IN RABBITS: DETERMINATION OF ITS CORNEAL CONCENTRATION IN THE FOLLOWING TIME OF THE INSTILLATION PÉREZ L, COTINO JM, MARTÍNEZ MJ2, BARRERA L, CISNEROS A, MENEZO JL RESUMEN SUMMARY Se realiza un estudio de la concentración de Ciclosporina A alcanzada en la córnea de conejos tras la aplicación tópica de un colirio al 2%. Los animales se han distribuido en cuatro grupos según el ejempo transcurrido desde la aplicación del medicamento hasta su enucleación. Se valora así la vida media de la droga objeto del estudio, así como su perfil de degradación. Asimismo, se realiza una evaluación del mecanismo de acción real de la Ciclosporina A, con el objeto de arrojar luz sobre la forma de utilización (muchas veces errónea) de este fármaco inmunosupresor. We have studied the concentration of Cyclosporin A in rabbit corneas after topical instillation of 2% collyre. The animals were divided into four groups, according to time since the application of the drug until their enucleation. So, we value the demi life of drug and its degradation in time. Even so, we make an evaluation of the mechanism of action of the Cyclosporin A, in order to find out the truth about the correct use of this new inmunossupresor. Key words: Collyre, Cyclosporin A, cornea. Palabras clave: Córnea, Ciclosporina A, colirio. FINALIDAD DEL TRABAJO. HIPÓTESIS PRINCIPAL La Ciclosporina A está demostrando su efectividad para combatir el rechazo del transplante en distintos órganos. A nivel corneal se ha empezado a emplear tanto tópica como sistémicamente. Sin embargo, la forma de utilización del colirio no tiene a nuestro juicio un fundamento lógico en el que basarse y merece ser revisado. INTRODUCCIÓN La queratoplastia penetrante es el tipo de transplante que se realiza con más frecuencia. Muchos de los problemas que planteaba se han ido solucionando a lo largo del tiempo mediante el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, el conocimiento del papel desemperiado por el endotelio corneal, el uso de sustancias viscoelásticas, etc. A pesar de ello sigue existiendo un reducido número de casos que acaban en fracaso, fundamentalmente debido al rechazo del injerto. Este rechazo es proporcionalmente más importante en el grupo de pacientes llamados de alto riesgo, grupo compuesto por aquellos con historia de rechazo previo, con vasos estromales anormales o con córneas opacificadas debido a quemaduras severas por álcalis. El 60% de estos pacientes acaba en fracaso, y de ellos 9 de cada 10 se deben a rechazos del transplante * Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991. 1 Universidad de Valencia. Hospital La Fe. Servicio de Oftalmología. 2 Servicio de Farmacia. PÉREZ L, et al. Para suprimir la respuesta inmune se han usado tradicionalmente los corticoides, tanto tópica como sistémicamente. Sin embargo, de todos es conocido que tienen su contrapartida en forma de efectos secundarios importantes. Además, en pacientes de alto riesgo, la máxima dosis de esteroides no previene el rechazo. Otras soluciones que se han adoptado han sido la investigación en cada caso del HLA previamente a la intervención (1), así como la utilización de inmunosupresores e inmunomoduladores (2,3). La Ciclosporina A es un potente inmunosupresor que ha demostrado su eficacia en numerosos transplantes de órganos desde su introducción por Borel en 1976. Sin embargo, su utilización a nivel del transplante de córnea ha sido hasta ahora escasa y en la mayor parte de los casos de forma experimental (4). Los ensayos realizados en animales (5, 6), a los que se administra Cs A por distintas vías —sistémica (7), retrobulbar (8), subconju ntival (9), tópica (10,11), etc— después de haberles practicado una queratoplastia, han mostrado, en la mayor parte de los casos, resultados que indican que la Cs A consigue prolongar de forma significativa la supervivencia del injerto (12). Sin embargo, en todos estos experimentos, la forma de utilización del colirio de Ciclosporina A adolece a nuestro juicio de bases sólidas en las que asentarse, pues la mayoría de los autores lo emplean sin tener en cuenta su mecanismo de acción real. Del mismo modo pensamos que la forma de dosificación que se suele emplear de forma constante por todos ellos no tiene un fundamento lógico en el que basarse y merece ser revisada. MATERIAL Y MÉTODOS La dosificación de la CyA al 2% se dividió en cuatro grupos: — 1.° grupo: 1 gota 15 minutos antes de sacrificar el animal — 2.° grupo: 1 gota 30 minutos antes. — 3.° grupo: 1 gota 1 hora antes. —4.° grupo: 1 gota 4 horas antes. El colirio utilizado ha sido preparado por el Servicio de Farmacia del Hospital La Fe de Valencia (13) a partir de la solución oral comercializada (Sandimmun), cuyo excipiente mayoritario es el aceite de oliva. La formulación elegida ha sido al 2% (otros.autores emplean el colirio al 1%), realizándose previamente controles de partículas y de 2 Fig. 1. esterilidad. La preparación de los colirios se llevó a cabo en campana de flujo laminar con material estéril y para el envasado se utilizaron frascos cuentagotas color topacio por la fotosensibilidad de la Ciclosporina. Los animales utilizados (conejos) fueron anestesiados con una mezcla de Ketolar y Fenergán hasta conseguir una sedación profunda, y posteriormente se sacrificaron mediante una inyección intracardíaca de cloruro potásico. Una vez sacrificados los animales se procedió a la enucleación de los ojos. La aspiración del humor acuoso se realizó con jeringuilla de insulina con aguja de 23 G. Asimismo, se extrajo el humor vítreo a través de pars plana. Las córneas fueron posteriormente recortadas a nivel del limbo esclero-corneal. Una vez recogida la córnea en suero fisiológico se procedió a pesar la muestra, tomando 30 mg. del tejido en 250 microlitros de Tritón-X-100 al 0,25% (solución acuosa) (14). Las muestras se congelaron hasta su posterior análisis. La concentración de Ciclosporina en córnea se determinó por inmunoanálisis TDX, el cual utiliza como método indicador la fluorescencia polarizada. Tabla I. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Ciclosporina A tópica al 2% en conejos: determinación de su concentración corneal en las horas siguientes a la instilación Las muestras descongeladas se centrifugaron a 10.750 r.p m durante 5 minutos. El sobrenadante fue analizado según el tratamiento indicado por laboratorios Abbott usando el kit de Ciclosporina. Como F obtenido es mayor que el tabulado podemos decir que las medias son distintas. • Test de Peritz: Intervalo de confianza>95% RESULTADOS En la tabla I se muestran los resultados obtenidos en todas las muestras corneales, divididos en 4 grupos (según la dosificación) . Análisis estadístico: • Análisis de varianza (ANOVA): Grupo 1: — Dosis Una gota de colirio de CsA al 2% 15 minutos antes de la extracción — Número de muestras: n= 10 – — Media aritmética: X =138,5 — Desviación estándar = 24,88 — Error estándar de la media = 7,8 138,5 ± 7,8 Grupo 2: — Dosis Una gota de colirio de CsA al 2% 30 minutos antes — n=10 – — X =123,7 — Desviación estándar = 29,6 — Error estándar de la media = 9,3 123,7 ± 9,3 Grupo 3: — Dosis: Una gota de CsA al 2% una hora antes — n=10 – — X = 106,28 — Desviación estándar = 40,2 — Error estándar de la media = 12 106,29 ± 12 Grupo 4: — Dosis Una gota 4 horas antes — n=10 – — X =51,98 — Desviación estándar = 8,7 — Error estándar de la media = 2,75 51,98 ± 2,75 Comparación de las cuatro medias (k), N = 40, n = 10 DISCUSIÓN El mecanismo de acción de la Ciclosporina A no se conoce exactamente, pero los estudios más recientes (15) sugieren que inhibe la producción de linfokinas (IL-2) a nivel de la transcripción del RNA mensajero. Por otra parte parece que altera también la función del sistema monocito-macrófago inhibiendo la presentación del antígeno por un mecanismo desconocido, aunque no por una directa inhibición de IL-1. El lugar de actuación del fármaco se produciría a nivel de un receptor citoplásmico, inhibiendo el flujo de calcio y la activación consiguiente de las protein-kinasas calciodependientes (16). Todo esto analíticamente se traduciría por la constatación de una amplificación de los linfocitos T supresores y un descenso de los T-helper, pues la CyA favorecería la expansión de células T supresoras antífeno-específicas alterando así el balance de células efectoras y reguladoras en la fase inicial de la respuesta inmune, con lo que permite que se consiga una tolerancia antígeno-específica. En teoría, pues, la CyA se debería dar justo antes de la exposición al antígeno, es decir, inmediatamente antes de realizar el transplante. En cambio en las enfermedades autoinmunes los antígenos extraños ya se han reconocido previamente, con lo que las células T-helper se han activado, estableciendo los clones efectores. El beneficio de la CyA vendría entonces con la prevención de nuevas células efectoras no presentadas hasta entonces. Pero hay que tener en cuenta que los linfocitos tienen una vida media de 530 días, quedando una pequeña población de linfocitos de vida corta que sólo sobreviven unas horas o días. De esta manera, una respuesta beneficiosa a la CyA debe- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 PÉREZ L, et al. ría tardar meses, a no ser que se trate de enfermedades autoinmunes mediadas por linfocitos de vida corta. Por ello, una estrategia racional sería frenar la activación de clones de linfocitos establecidos exponiendo al paciente a altas dosis de corticoides, y a la vez tratar con CyA para prevenir la emergencia de nuevos clones efectores, sin olvidar que se produce también una estimulación de los linfocitos T-supresores, consiguiendo así una alteración del balance inmunológico a nuestro favor (17). Esto mismo podría ser aplicado también en los casos de transplantes llamados de alto riesgo; es decir, casos de retransplantes (en los que obviamente ya ha existido una presentación previa del antígeno), y casos de importante vascularización corneal en los que la llegada de clones de linfocitos efectores estaría más facilitada. Los resultados publicados por distintos autores (18,19) sugieren que la inmunosupresión ocular local proporciona terapia adecuada (20), obviando los riesgos de la inmunosupresión generalizada y la toxicidad renal. La pregunta que nos planteamos al igual que otros investigadores (21,22) es: ¿puede la CyA alcanzar niveles terapéuticos dentro del ojo con la aplicación tópica? (23) y si es así ¿ejerce su acción de una forma local? Concretamente en el caso del transplante corneal ¿la supresión del rechazo es primariamente un efecto inmunosupresor local o se hace necesaria una actuación sistémica para influir sobre un sistema inmunológico general y lograr así frenar el rechazo? Los trabajos de Foets y cols (24) indican que aplicando CyA al 1% en el ojo contralateral no es posible revertir el rechazo, mientras que sí se consigue aplicándolo en el ojo afectado, con niveles plasmáticos similares en ambas situaciones, lo cual apoyaría la tesis de que sí se produce una acción a nivel local que ayuda a conseguir una inmunosupresión con este fármaco. Guiados por estas premisas y aceptando que el fármaco posee un efecto inmunosupresor local, nuestro trabajo ha consistido en la medición de los niveles de Ciclosporina en la córnea de conejo tras la aplicación de un colirio al 2%, con el objetivo de descubrir la relación entre la dosificación del fármaco y el tiempo transcurrido desde su aplicación. Los resultados que hemos obtenido nos permiten pensar por un lado que sí se obtienen niveles aceptables de Ciclosporina en la córnea del conejo tras la aplicación tópica de la sustancia mediante la formulación de un colirio al 2% en aceite de oliva, a pesar de las dificultades de penetración a través de la córnea que presenta este fármaco. Por 4 otra parte, podemos deducir según la curva representada en la figura 1 que la droga sufre de una forma relativamente rápida una degradación claramente lineal, descendiendo los niveles a las cuatro horas de la aplicación al límite de lo que se considera como terapéutico, con una semivida biológica de aproximadamente tres horas. Al realizar un análisis estadístico de los resultados mediante el test de Peritz que realiza la comparación entre las medias obtenidas, se demuestra que hay una diferencia estadísticamente significativa (P< ,0001) entre los valores obtenidos en los tres primeros grupos y los obtenidos en el 4° (administración de la gota 4 horas antes), lo cual confirma la idea de que se produce una rápida desaparición del fármaco en la córnea tras la instilación del colirio. Aunque estos resultados deben ser valorados con reservas por tratarse de córneas de conejos y no humanas (la oportuna comparación la hemos empezado a realizar posteriormente en nuevos trabajos), si cabe deducir como conclusión que la forma de dosificación que se ha utilizado hasta ahora del colirio de CsA (1 gota 4 ó 5 veces al día) parece insuficiente, necesitándose probablemente un acortamiento del tiempo entre las dosis si se quieren conseguir niveles corneales aceptables que mantengan el efecto terapéutico en los distintos procesos patológicos de tipo inmune a este nivel, o bien conseguir nuevas formas de administración que incrementen el tiempo de supervivencia de la Ciclosporina en contacto con la córnea (25). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mayer DJ, Casey TA. Reducing the risk of corneal graft rejection. A comparison of differentmethods. Cornea 1987; 6: 261 -268. Hill JC. The use of Cyclosporin in highrisk keratoplasty. Am J of Ophthalmol 1989; 107: 506-510. 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OFTALMOL., 1993; 65: 61-68 QUERATOMALACIA EN NIÑOS MALNUTRIDOS (UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN ANGOLA)* KERATOMALACIA IN MALNOURISHED CHILDREN (A PROSPECTIVE STUDY IN ANGOLA) RODRÍGUEZ FJ1, CARRERAS FJ2 RESUMEN SUMMARY Con la reciente creación de un Instituto Oftalmológico en Luanda (Angola) hemos atendido un gran número de casos de queratomalacia y ulceración corneal en niños malnutridos, sugerentes de una alta incidencia de xeroftalmia entre la población infantil angoleña. Con objeto de profundizar en este problema, decidimos realizar un estudio prospectivo de xeroftalmia en niños malnutridos graves. Utilizando colirio Rosa de Bengala, fueron examinados 102 niños internados en el área de malnutrición del hospital local, encontrándose xeroftalmia en 35 casos (23 casos de xerosis y 12 casos de queratomalacia). Aunque 26 de los niños con xeroftalmia (74% de los niños afectados) se encontraban en el período de convalecencia del sarampión, las diferencias respecto al grupo de los malnutridos no sarampionosos no fueron estadísticamente significativas. La incidencia de queratomalacia en malnutridos graves hospitalizados durante el año 1991 fue de 7 por mil, y supuso el 6,2% de los ingresados por sarampión grave. Se establece una hipótesis sobre el origen de las úlceras corneales. Our clinical findings in Instituto Oftalmológico of Luanda (Angola) sugested high rate of xerophthalmia in the area. Making a prospective study, 102 malnourished hospitalized children were examined using Rose Bengal vital staining. Xerophthalmia was recorded in 35 children (23 with corneal or conjunctival xerosis and 12 with diffuse or focal queratomalacia). Recent measles was noted in 26 xerophthalmic children (74% of the global sample) but in matched samples, statistic significancy cannot be displayed between measles and no-measles malnourished children. Annual rate of keratomalacia in hospitalized malnutrition was 0,7% and keratomalacia rate in hospitalized severe measles was 6,2%. Corneal ulcers etiology is discussed. Key words: Xerophthalmia, keratomalacia, malnutrition, measles. Palabras clave: Xeroftalmia, queratomalacia, malnutrición, sarampión. * Comunicación presentada en el LXVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Santander, 1991. 1 Doctor en Medicina. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. 2 Doctor en Medicina. Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina en Granada. Correspondencia: F.J. Rodríguez Pza. Mediterráneo, 4, 3.ª 07014 PALMA DE MALLORCA (Baleares) RODRÍGUEZ FJ, et al. INTRODUCCIÓN En la actualidad todavía no se conoce suficientemente la magnitud ni la distribución geográfica del problema de la xeroftalmia. En los últimos años se ha registrado sobre todo en zonas de Asia Meridional, donde la base de la alimentación es el arroz, pero también se presenta en Africa, América Latina, Caribe y Mediterráneo Oriental (1). Se estima que la xeroftalmia afecta aproximadamente a 5 millones de niños cada año, de los cuales cerca de 500.000 sufren afección corneal, originando entre 20 000 y 250.000 casos nuevos de ceguera anuales Las complicaciones corneales de la xeroftalmia constituyen la causa más importante de ceguera infantil en los países subdesarrollados (2). La relación de la xeroftalmia con la deficiencia de vitamina A no fue detectada hasta 1924, en que Bloch identificó este elemento liposoluble en los productos lácteos y demostró que su carencia ocasionaba alteraciones del crecimiento y de la salud ocular. Poco después, Wolbach y otros (3) demostraron que la función primaria de la vitamina A era el mantenimiento de la integridad de los epitelios. Aunque ya a principios de siglo habían sido descritos todos los estadíos de la xeroftalmia por malnutrición en animales experimentales, éstos no fueron sistematizados hasta 1976 en un informe del Comité de Expertos de la O.M.S, cuyos criterios han sido ampliamente aceptados (4). Durante el período de un año atendimos en el Instituto Oftalmológico de Luanda 20 casos de queratomalacia en niños malnutridos en los que casi indefectiblemente la madre refería antecedentes recientes de sarampión y observamos 14 casos de cicatrices corneales y estafilomas que atribuían su dolencia ocular al sarampión. Como estos datos eran altamente indicativos de xeroftalmia nutricional, decidimos realizar un estudio prospectivo de las misma en el hospital de donde procedían los casos. MATERIAL Y MÉTODOS Fueron examinados 102 niños ingresados por malnutrición grave en el Servicio de Pediatría del Hospital Josina Machel de Luanda, en el período comprendido entre Enero y Noviembre de 1991. El examen fue realizado consecutivamente por dos oftalmólogos utilizando una tinción vital con colirio de Rosa de Bengala al 1% y una linterna. En el 2 protocolo confeccionado para el estudio se registró el nombre, edad y sexo de los niños así como el tipo de malnutrición y su gravedad obtenidos de la historia pediátrica. También se anotaron las patologías desencadenantes del episodio agudo y su tiempo de evolución, así como las patologías asociadas. Se hizo especial hincapié en determinar si el paciente había sufrido un episodio de sarampión reciente, y se anotó el tiempo transcurrido desde el mismo. Para la determinación del grado de xeroftalmia se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (1976). A todos los niños que presentaban algún grado de xeroftalmia les fue administrada inmediatamente una dosis oral de 200.000 U.l. de vitamina A (100.000 U.l. si eran menores de un año) y una pomada antibiótica cada 8 horas. Se prescribió una nueva dosis de 200.000 U.l. de Vitamina A para el día siguiente, y otra para una semana después, siguiendo las indicaciones del Plano Elongado da Vacinaçao (P.E.V.) sugerido por la O.M.S. (5). Los niños fueron divididos en dos grupos homogéneos: malnutrición sarampionosa y malnutrición no sarampionosa, y las xeroftalmias fueron agrupadas en xerosis y queratomalacias. Los datos sobre internamientos del Servicio de Pediatría del Hospital Josina Machel, fueron obtenidos del Boletín de Vigilancia Nutricional de la U.N.I.C.E.F. (6). RESULTADOS Generales: De los 102 niños examinados, 65 presentaban malnutrición grave desencadenada por un sarampión reciente (63,7%) y 37 padecían malnutrición grave de origen no sarampionoso (36,3%). La edad media de la muestra fue de 23 meses, siendo de 21,6 meses para el grupo sarampionoso (rango de 4 meses a 8 años) y de 25,3 meses para el grupo no sarampionoso (rango de 3 meses a 9 años). En la muestra hubo una ligera predominancia del sexo masculino, con un total de 59 varones (57,8%) y 43 hembras (42,2%). Patología intercurrente: En el grupo sarampionoso existían siempre antecedentes de sarampión grave reciente, en un período que oscilaba entre las 1 y 8 semanas pre- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola) vias (media=2 semanas). Este sarampión había producido un episodio de malnutrición grave aguda que fue la causa de la hospitalización. En el grupo no sarampionoso las patologías intercurrentes fueron, por orden de frecuencia: 11 infecciones respiratorias agudas, 9 diarreas, 10 formas mixtas de bronquitis y diarrea, 2 paludismos, 2 tuberculosis,1 varicela,1 kwashiorkor y 1 marasmo. El tiempo trascurrido desde el inicio de las mismas fue de 1 a 7 semanas (media = 4 semanas) para las diarreas e infecciones respiratorias agudas, y de 3 meses para el caso de varicela. En los 2 casos de malnutrición crónica (kwashiorkor y marasmo) no constaba patología intercurrente y en los de paludismo y tuberculosis no fue recogido este dato. mente significativas entre ambos grupos (Chi cuadrado = 0,44). Queratomalacia (tabla ll): Fueron diagnosticados 12 casos de afectación corneal (11,7%), que correspondían a 9 queratomalacias (X3B) (8,8%) y 3 ulceraciones corneales (X3A) (2,9%). La afectación era monocular en 2 pacientes, siendo bilateral en el resto de los casos. En cuanto a su distribución por grupos, 10 casos correspondían a malnutriciones sarampionosas (9,8%) y los 2 restantes a malnutriciones no sarampionosas (1,9%). Pero no hubo diferencias significativas (Prueba exacta de Fisher=0,11574; una cola). Incidencia de queratomalacia Xeroftalmia Entre los 102 casos examinados fueron diagnosticados un total de 35 niños con xeroftalmia, lo cual supone un 34,3% de la muestra. Al grupo sarampionoso correspondían 26 xeroftalmias (25,5%) y al grupo no sarampionoso 9 xeroftalmias (8,8%). (Chi cuadrado = 2,85). La edad media de los niños con xeroftalmia fue de 25,7 meses, oscilando desde 6 meses hasta 8 años, siendo de 24,7 meses para las xerosis y de 27,5 meses para las queratomalacias. Hubo una ligera predominancia de xeroftalmia en el sexo masculino, siendo afectados 23 varones (38,9%) frente a 12 hembras (27,9%). Xerosis (tabla l): Fueron diagnosticados 23 casos de xerosis (22,5%) correspondientes a 10 xerosis corneales (X2) (9,8%) y 13 xerosis conjuntivales (X1A) (12,7%) utilizando como criterio el grado de xeroftalmia del ojo más afectado. No se detectó ningún caso de mancha de Bitot (XIB). Respecto a la distribución de las xerosis por grupos,16 casos correspondían a malnutridos sarampionoso (15,6 % ), mientras que los 7 restantes correspondían a malnutridos no sarampionosos (6,8%). No hubo diferencias estadística- Si sumamos a los casos de queratomalacia y ulceración corneal diagnosticados en el estudio prospectivo (X3A + X3B = 12, con 2 casos de afectación monocular), los atendidos en el mismo período de tiempo en el Instituto Oftalmológico (X3A+X3B=20, con 6 casos de afectación monocular) podemos afirmar que hemos detectado en Luanda, en un período de 13 meses comprendido entre Octubre de 1990 y Noviembre de 1991, un total de 32 casos de ulceración corneal o queratomalacia activa en niños malnutridos. Como en 1990 se realizaron en el Servicio de Pediatría del Hospital Josina Machel un total de 4.137 ingresos, de los cuales 513 fueron debidos al sarampión (6), calculamos que la queratomalacia estuvo presente en al menos el 7 por mil de los ingresos hospitalarios infantiles, y en al menos el 6,2% de los niños ingresados por sarampión durante ese año. DISCUSIÓN Aunque no fueron determinados los niveles séricos de Vitamina A, éstos no son imprescindibles para el diagnóstico de la xeroftalmia, ya que la malnutrición proteica asociada a los signos clíni- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 RODRÍGUEZ FJ, et al. cos característicos resulta suficientemente demostrativa (7). La xerosis corneal y conjuntival fueron evidenciadas claramente mediante la tinción con Rosa de Bengala al 1 %, que es un método ya utilizado para la xeroftalmia infantil (8). La mayoría de las afectaciones corneales se correspondían nítidamente con las descritas por la O.M.S., sobre 4 todo en los estadíos de queratomalacia con prolapso de iris (fig. 1). Todos los nirios con xeroftalmia de nuestra serie tenían una malnutrición proteica (kwashiorkor) o proteico-calórica (marasmo) agravada por un episodio de infección intercurrente, que obligó a su hospitalización. La infección intercurrente más fre- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Queratomalacia en niños malnutridos (un estudio prospectivo en Angola) cuentemente encontrada en nuestro estudio fue el sarampión. Esta casuística es muy similar a la de Sauter (9) que en 1976 estudió en Kenia los ojos de niños hospitalizados por enfermedades graves con malnutrición, describiendo cómo en estos casos la xeroftalmia avanza hasta la ruptura ocular. En relación a la alta incidencia de queratomalacia en áreas tropicales donde el sarampión está presente, Sauter atribuye a éste un papel inespecífico, concluyendo que en ausencia de malnutrici6n ylo infecci6n secundaria, el sarampi6n no conduce a la perforaci6n ocular. Este hecho ha sido posteriormente confirmado por Frederique (10). En niños saludables el sarampi6n es poco virulento, pero en niños malnutridos sus consecuencias son gravísimas, ocasionando la muerte entre el 5-10% de los afectados en los países tropicales, disparándose la mortalidad hasta el 40% en períodos epidémicos durante la estaci6n seca (11). La disminuci6n de los mecanismos defensivos en la malnutrici6n parece estar muy relacionada con el déficit de vitamina A. De hecho, la administración de Vitamina A reduce la morbilidad y la morta.lidad del sarampión africano (12) y la incidencia de diarrea en niños xeroftálmicos del sudeste asiático (13). El sarampión grave deprime los niveles séricos de retinol (vitamina A) por el desgaste febril y por las dificultades de alimentación que provoca (14). Sommer y Muhilal (15) han demostrado que las graves alteraciones corneales de la xeroftalmia van asociadas a niveles sanguíneos muy bajos de retinol unido a su proteína transportadora. De todo esto se deduce que la queratomalacia podría estar desencadenada por una infección intercurrente en un niño con moderada malnutrición crónica, al deprimirse súbitamente las débiles reservas hepáticas de vitamina A, lo que conduciría a una necrosis colicuativa de la córnea, de evolución rápida y silente. Pero por otro lado, existen evidencias de que las infecciones intercurrentes en malnutridos favorecen la sobreinfección corneal por bacterias o virus (16) . En el caso del sarampión, que en niños normales cursa con una suave queratoconjuntivitis autolimitada, esta hipótesis resulta especialmente válida. Guerin (17), ha encontrado en Dakar un alta incidencia de conjuntivitis y queratitis herpética en los niños hospitalizados por sarampión. Tampoco hay que descartar que sea el propio virus sarampionoso el causante de la necrosis corneal en niños gravemente malnutridos. Es posible que parte de las úlceras corneales Fig. 1: Queratomalacia con prolapso de iris en niño africano con malnutrición grave aguda desencadenada por el sarampión. de nuestra serie, sean en realidad sobre infecciones herpéticas (fig.2) o bacterianas en córneas debilitadas por la queratoconjuntivitis sarampionosa, aunque desde luego siempre acontecieron en niños con grave malnutrición y presumible deplección de vitamina A. Sommer (18) ha insistido en la monocularidad de muchas lesiones xeroftálmicas. Un buen elemento de diagnóstico diferencial en estas formas corneales unioculares fue la presencia de xerosis conjuntival asociada. En nuestra casuística observamos 8 pacientes con afectación corneal unilateral, pero como en el protocolo se anotó solamente el mayor grado de xeroftalmia, la xerosis acompañante no fue evaluada. La edad promedio de nuestro grupo de malnutridos fue de 2 años, lo que significa que el aban- Fig. 2: Gran prolapso de iris en niño malnutrido afecto de sarampión reciente. Se aprecia queratomalacia circundante. Nótese la despigmentación cutánea sugerente de sobreinfección herpética. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 5 RODRÍGUEZ FJ, et al. dono de la lactancia materna había ocurrido recientemente (en Africa, entre los 12 y 18 meses). La influencia del destete en nuestros casos se ve apoyada por el hecho de que la mayoría de los niños presentaban una malnutrición tipo Kwashiorkor (tablas I y ll). No fue diagnosticada ninguna mancha de Bitot, la cual tampoco fue encontrada en un estudio similar al nuestro realizado en la República Sudafricana (6). Actualmente se reconoce que la mancha de Bitot no es patognomónica de la xeroftalmia (3 y 7). Parece encontrarse más frecuentemente en niños más mayorcitos (19) y en moderadas xeroftalmias del sudeste asiático (20). Las encuestas epidemiológicas de la O.M.S. abordan actualmente las afecciones corneales de la malnutrición de un modo bastante inespecífico (21) y es probable que se estén incluyendo en las mismas entidades diversas. Parecen existir al menos dos tipos de queratopatía nutricional: a) necrosis corneal por déficit agudo grave de vitamina A y/o sobreinfección bacteriana o viral (7, 1618) y b) xeroftalmia crónica por déficit de vitamina A y proteínas con perforación corneal espontánea sin apenas signos inflamatorios (1,19,20). Nuestros casos pertenecerían al primer grupo. O.M.S. sobre la administración sistemática de 200.000 U.l. de vitamina A en los niños hospitalizados por sarampión (que actualmente no se cumplen), los programas de nutrición infantil deben insistir sobre la utilización de las fuentes autóctonas de vitamina A en la alimentación de los niños, especialmente tras el destete (22). La vacuna contra el sarampión, aparte de presentar dificultades técnicas de conservación en climas cálidos, resulta muy cara y no está obteniendo los resultados deseables (23). AGRADECIMIENTOS A la Agencia Española de Cooperación Internacional y al Gobierno de la República Popular de Angola por la co-financiación del Instituto Oftalmológico de Luanda. Al Servicio de Pediatría del Hospital Josina Machel y a las doctoras Luisa C. Paiva, Carmen van Dúnem, Teresa Belo y Mariana Jonqueira por su grata colaboración, y al doctor H.G.C. David por su inestimable apoyo al proyecto. BIBLIOGRAFÍA 1. CONCLUSIONES Algunas formas graves de xeroftalmia parecen estar ligadas a infecciones intercurrentes sobre una malnutrición crónica. En nuestra serie, la endemia de sarampión de los suburbios de la ciudad de Luanda constituyó el factor desencadenante de la mayoría de los procesos corneales en niños malnutridos, actuando especialmente tras el abandono de la lactancia materna debido a su inadecuada sustitución con alimentos deficitarios en vitamina A. Los casos de xeroftalmia encontrados corresponden probablemente a depleciones bruscas de las escasas reservas hepáticas de retinol, si bien algunas de las úlceras corneales pueden deberse a sobreinfecciones bacterianas o virales, fundamentalmente herpéticas. Lo más triste de nuestros hallazgos fue descubrir la alta incidencia de xeroftalmia en un país rico en precursores de la vitamina A, tales como frutas amarillas (papaya y mango), hojas de mandioca y sobre todo, aceite de palma, el cual no se incluye en las papillas de los niños al ser considerado indigesto para ellos. Creemos que en el caso de Angola, además de las recomendaciones de la 6 Sommer A. Guía práctica para la detección, prevención y tratamiento de la xeroftalmia. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Publicación OMS 1978: 55. 2. Organización Mundial de la Salud. Estrategias para la prevención de la ceguera en programas nacionales. Ginebra: O.M.S. Publicación O.M.S.1984: 124. 3. Duke-Elder S. System of ophthalmology. London: Kimpton.1967; Vlll, (2): 1.115-1.122. 4. Sandford E. Xerophthalmia. In: Sandford, E., Smith J. Eye Diseases in Hot Climates. London: Butterworth 1990: 111126. 5. Organization Mondiale de la Santé. Programme elargi de vaccination. Geneve: O.M.S. 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OFTALMOL., 1993; 65: 69-78 ESTUDIO DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL ASISTIDO POR ORDENADOR EN PACIENTES CON QUERATOCONO Y SUS FAMILIARES*1 CORNEAL TOPOGRAPHY STUDY ASSISTED BY COMPUTER IN PATIENTS WITH KERATOCONUS AND THEIR FAMILIES SANZ JA, CISNEROS A, GARCÍA F, HARTO M RESUMEN SUMMARY Se analiza un grupo de pacientes con diagnóstico de queratocono, con el sistema de análisis de topografía corneal EyeSys Corneal Analysis System (Eyesys). Asimismo, se estudian los familiares de dichos pacientes y un grupo control sin patología ocular. Hemos estudiado tres parámetros cuantitativos topográficos en estos tres grupos, encontrando que la media del poder dióptrico corneal central, la diferencia entre el poder corneal central de ambos ojos y el poder dióptrico de la córnea inferior comparado con el de la superior, es mayor en el grupo de queratoconos en comparación con el grupo control. Del grupo de queratoconos, se analizan especialmente las formas incipientes de la enfermedad, con los cambios topográficos más precoces que aparecen en la córnea inferior. En el grupo de 21 familiares analizados clínicamente normales, hemos encontrado 8 que presentaban algún parámetro alterado que nos hiciera considerarlos topográficamente anormales y que pudiera significar la expresión variable de un gen que estuviera implicado en el desarrollo del queratocono. We have analyzed a patients group with diagnosis of keratoconus with the corneal topography analysis system, Eyesys Corneal Analysis System (Eyesys). We have studied as well family members of these patients, and a normal control group without any ophthalmic disease. Three topographic quantitative parameters were studied in these groups, finding that central dioptric corneal power, difference in corneal power between fellow eyes in the same patients, and steepening of the inferior cornea compared with the superior cornea, were different in keratoconus group compared with normal eyes. In keratoconus group, we describe specially early forms of this disease with early topographic changes that appeared in the inferior cornea. In 21 family members group clinically normals, we have found 8 with any of the three parameters altered that made us considered them topographically abnormals and may represent the variable expression of a gene contributing to the development of keratoconus. Palabras clave: Queratocono, topografía corneal, videoqueratógrafo, queratocono incipiente, astigmatismo irregular, herencia autosómica dominante. Key words: Keratoconus, corneal topography, videokeratograph, early keratoconus, irregular astigmatism, autosomal dominant inheritance. * Comunicación presentada en el LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Sevilla, 1992. 1 Hospital Universitario «La Fe». Servicio de Oftalmología. Valencia. Correspondencia: A. Sanz Jorge Pje. Dr. Bartual Moret, 10-41 46010 VALENCIA SANZ JA, et al. INTRODUCCIÓN El queratocono es una ectasia corneal no inflamatoria que reduce la visión como resultado de un astigmatismo miópico irregular y leucoma corneal. La mayoría de los casos aparecen de forma aislada y fue en 1830 Von Ammon (1) el primero en describir esta patología en varios miembros de una familia. A partir de ahí, el estudio de series más amplias, ha reportado una historia familiar en un 6-8% de los pacientes (2,3). Amsler (4), en 1938, fue el primero en hablar del llamado queratocono «frustre» para referirse a moderadas formas de astigmatismo irregular que aparecían en familiares de pacientes con queratocono que no tenían ningún hallazgo biomicroscópico de la enfermedad. El disco de Plácido (5), fue el primer instrumento utilizado para estudiar la topografía corneal en esta enfermedad. Permitía una apreciación cualitativa de la topografía corneal periférica, pero era un instrumento poco útil para proporcionar una evaluación cuantitativa. Posteriormente, el fotoqueratoscopio aportó la ventaja de proporcionar un registro de los datos, que permitiera que pudieran ser examinados por otros investigadores. Actualmente, con los nuevos sistemas de análisis topográfico corneal asistidos por ordenador es posible estudiar la córnea y describir los complejos cambios topográficos que aparecen en el queratocono. Hemos estudiado a los familiares de pacientes con queratocono, usando el sistema de análisis de topografía corneal EyeSys Corneal Analysis System (Eyesys), con el objeto de identificar algún patrón o cambio topográfico en estos individuos que no apareciera en la población general y que pudiera significar formas precoces o moderadas de queratocono. También hemos examinado los ojos contralaterales de pacientes ya diagnosticados de queratocono unilateral, en busca de hallazgos de formas incipientes de la enfermedad . MATERIAL Y MÉTODOS Hemos estudiado los tres siguientes grupos de individuos: 8 pacientes diagnosticados de queratocono, 21familiares de pacientes con queratocono y 25 individuos normales. Todos los pacientes con queratocono menos uno, tenían los hallazgos biomicroscópicos típicos (estrías de Vogt, adelgazamiento estromal y anillo 2 de Fleischer) y anomalías topográficas detectables con un fotoqueratoscopio de nueve anillos, criterios previos para el diagnóstico de esta enfermedad (6,7). Para generar datos normales, estudiamos individuos con biomicroscopía normal, no historia de uso de lentes de contacto o cirugía ocular previa y no relación conocida con esta enfermedad ni con astigmatismos severos (9). Todos los ojos de los pacientes fueron examinados usando el sistema de análisis topográfico corneal Eyesys. Este sistema utiliza un mapa codificado en colores, con una escala relativa, para mostrar la distribución del poder dióptrico de la superficie corneal. Medimos tres parámetros en los tres grupos anteriormente indicados (9): 1.—Poder corneal central (P.C.C.) . Esta medida se toma cuando el cursor se sitúa en el centro del anillo central. 2.—Diferencia entre el P.C.C. de los dos ojos del mismo individuo. 3.—La cantidad de abombamiento de la córnea inferior comparada con la de la córnea superior, expresado en el valor l-S (Inferior-Superior). Para calcular este valor, medimos el poder dióptrico en cinco puntos a lo largo de la córnea inferior, a 3 mm del centro corneal y a intervalos de 30° (210, 240, 270, 300, 330°). Realizamos lo mismo en la córnea superior pero a 30, 60, 90, 120 y 150°. Calculamos el valor medio en ambos casos y substraemos el de la córnea superior al de la córnea inferior. Un valor l-S positivo indica un abombamiento corneal inferior, mientras que un valor I-S negativo, indica un abombamiento corneal superior. Familiares con biomicroscopía y fotoqueratoscopia normal fueron considerados topográficamente anormales, con el topógrafo corneal Eyesys, si cualquiera de los tres parámetros (P.C.C., diferencia entre el P.C.C. de ambos ojos, o el valor l-S) era mayor de 2 desviaciones estándar (D.S.), por encima de la media encontrada en el grupo control normal. El test «t» de student se utilizó para determinar significación estadística de los tres parámetros entre los grupos de pacientes estudiados. RESULTADOS Los resultados del análisis topográfico realizado en el grupo control y en el grupo de queratoconos aparecen expuestos en la tabla I. El grupo de que- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares ratoconos mostraba tres hallazgos cuantitativos típicos con el EyeSys: abombamiento corneal central y/o inferior, mayor abombamiento de la córnea inferior comparada con la superior y asimetrla entre el poder dióptrico corneal central de ambos ojos (tabla ll). Encontramos dos patrones topográficos en este grupo: • Un abombamiento central con un patrón en «pajarita» asimétrico superpuesto en 8 ojos, con una orientación inclinada hacia el lado temporal en 4 de ellos (fig. 1). • Un abombamiento predominantemente inferior en 4 ojos (fig. 2). De los cuatro ojos que presentaban el abombamiento inferior, en tres de ellos, dicho abombamiento empezaba a producirse a 0,5 mm del centro de la córnea, mientras que en un caso, que es el queratocono más incipiente que hemos detectado, comenzaba a 1,60 mm del centro de la córnea (fig. 3). El vértice del cono se localizaba en los cuatro, a una distancia entre 2 y 3 mm del centro corneal. En estos cuatro ojos, el P.C.C. no estaba por encima de la media del grupo control normal (42,6 D.) salvo en un caso, sin embargo mostraban una mar- cada diferencia en el P.C.C. entre ambos ojos (mayor de 4 D.) y un mayor abombamiento de la Fig. 1: Topografría corneal de paciente con queratocono avanzado en la que se observa el patrón en «pajarita» asimétrico superpuesto al abombamiento central, con una orientación inclinada hacia el lado temporal. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 3 SANZ JA, et al. córnea inferior comparada con la superior (valor lS mayor de 2,6 D.). En el grupo control de sujetos normales, la media del P.C.C. resultó ser de 42,68 D., no habia grandes diferencias entre el P.C.C. de ambos ojos y el abombamiento por encima y por debajo del centro corneal era simétrico, a diferencia del grupo de queratoconos. El astigmatismo cuando aparecla normalmente tenla un patrón en «pajarita» simétrico. En el grupo de familiares, 8 de los 21 individuos examinados, presentaron algún hallazgo que nos hizo considerarlos topográficamente anormales. Hemos encontrado en los 8 una diferencia del P.C.C. entre ambos ojos superior a la media del grupo control (más 2 D.S.). Los otros dos parámetros han aparecido dentro de los límites normales en comparación con el grupo control, sin observarse un P.C.C. ni un abombamiento corneal inferior en comparación con el superior por encima de la media del grupo control (tabla lll). En 5 de los 21 individuos, apareció un astigmatismo en contra de la regla (3 de ellos bilateral y 2 unilateral), con patrón en «pajarita» asimétrico. En la figura 7, aparecen ilustrados los árboles genealógicos de la cinco familias analizadas. Durante el estudio de la familia E encontramos un familiar, mujer de 68 años, con queratocono 4 moderado que no habia sido diagnosticado (figs. 4, 5 y 6). DISCUSIÓN Cuando analizamos los datos topográficos en el grupo de queratoconos y los comparamos con el grupo normal, encontramos tres diferencias en el primero: la media del P.C.C. es mayor, hay una marcada diferencia entre el P.C.C. de ambos ojos y las córneas inferiores son más abombadas que las superiores. La media del P.C.C. en este grupo es 5,75 D. por encima del grupo control. Sin embargo, en 7 de los ojos estudiados, el P.C.C. era menor de 45,7 D. (menos de 2 D.S. por encima de la media del grupo control). Como Krachmer (6) y colaboradores han reportado, el abombamiento corneal central no es condición indispensable para el diagnóstico de queratocono. Estos autores sugieren que es el astigmatismo irregular, en combinación con el abombamiento inferior, lo más sugestivo en el diagnóstico del queratocono. Nosotros hemos constatado este hecho en todos los ojos con queratocono, menos un caso en el que el abombamiento era tan avanzado que afectaba ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares Fig. 2: Topografía corneal de paciente con queratocono incipiente en la que se observa el abombamiento inferior que llega hasta 0,5 mm del centro de la córnea. Fig. 3: Topografía corneal de queratocono muy incipiente en la que se aprecia un pequeño abombamiento entre los hemimeridiano 334º y 283º , desplazado ligeramente hacia el lado nasal,y situado a 1,6 mm del centro de la córnea. Fig. 4: Biomicroscopía del ojo izquierdo de mujer de 68 años que no había sido diagnosticada de queratocono, en la que se aprecia el adelgazamiento corneal estromal inferior. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 5 SANZ JA, et al. Fig. 5: Fotoqueratoplastia de la misma paciente en la que se observa el acercamiento de los anillos inferiores entre sí. también en gran medida a la córnea superior y daba un valor I-S discretamente negativo. Nuestros cuatro casos con abombamiento inferior presentaban un P.C.C. inferior a la media del grupo control (42,68 D.), salvo en un caso, pero presentaban un abombamiento corneal inferior importante y una diferencia marcada entre el poder dióptrico central de ambos ojos. A la hora de interpretar estos datos, puede existir dificultad en conocer el estado de progresión en que se encuentra el cono, ya que algunos de estos conos pueden ser formas abortivas y no progresar (4). Amsler (4), en su seguimiento de 3 a 8 años de Fig. 6: Topografía corneal de la misma paciente en la que se aprecia el abombamiento temporal inferior que llega hasta 0,5 mm del centro de la córnea. 6 Fig. 7: Arboles genealógicos de las cinco familias estudiadas. individuos con esta enfermedad y de sus familiares, encontró que la progresión era altamente variable y a menudo asimétrica, pudiendo el cono permanecer estacionario hasta 5 años, e incluso progresar después de un largo período. Estamos de acuerdo con esta observación y es posible, que estas córneas sin abombamiento central significativo, representen formas incipientes de la enfermedad que pueden progresar, o bien formas abortivas. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes y de sus familiares, con los nuevos sistemas de análisis topográfico asistidos por ordenador, nos permitirá apreciar si los cambios, progresan o permanecen (9). La razón por la que se eligió la distancia de tres mm desde el centro de la córnea, fue porque los cambios más precoces en el queratocono se producen en la periferia media de la misma (10). Rowsey (10), encontró que el primer signo topográfico de esta enfermedad era un abombamiento, en la periferia media, del cuadrante inferotemporal . Posteriormente, Maghire (11), utilizando el sistema de análisis topográfico asistido por ordenador Corneal Modeling System (CMS), halló en 7 de 9 ojos con sospecha de queratocono, una evidencia clara de queratoconos incipientes, que se localizaban inferiormente al eje visual y cuyo vértice se situaba a 1,3-2,5 mm desde el centro de la córnea. En nuestros cuatro casos de queratoconos con abombamiento inferior que posiblemente son incipientes, el vértice del cono se ha situado más lejos, a 2-3 mm del centro corneal, es decir que el cono estaba más avanzado y llegaba en todos los casos, excepto en uno, casi al centro de la córnea ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 Estudio de la topografía corneal asistido por ordenador en pacientes con queratocono y sus familiares (0,5 mm). Esta excepción, ha sido nuestro queratocono más precoz, que estaba desplazado ligeramente hacia el lado nasal y situado a 1,6 mm del centro corneal. El seguimiento de estos casos podrá darnos información de su progresión o estacionamiento, así como del grado de afectación de la agudeza visual en estas formas precoces. En cuanto a los resultados obtenidos en el análisis topográfico de los familiares de estos pacientes, no han sido tan llamativos como los obtenidos por Rabinowitz y cols. (12) . Estos autores encontraron topográficamente anormales a la mitad de los familiares analizados, los cuales presentaban un P.C.C. superior al de la media, córneas inferiores más abombadas que las superiores y una marcada diferencia entre el P.C.C. de ambos ojos. Este último parámetro es el único que ha aparecido alterado en nuestro estudio y podría reflejar una progresión asimétrica de enfermedad precoz (12), como también Amsler sugirió (4). La relación entre astigmatismo y queratocono ha sido debatida en la literatura permaneciendo un poco confusa . Sorsby (13) y otros autores (14), han reportado la existencia de altos grados de astigmatismo en algunos familiares de pacientes con queratocono y han sugerido también, que este hallazgo podrla representar una forma incompleta de la enfermedad. Nosotros hemos encontrado 5 familiares con astigmatismo importante en contra de la regla con un patrón topográfico en «pajarita» asimétrico. Este patrón difiere del encontrado en el astigmatismo congénito o natural que suele presentar un «patrón en pajarita» simétrico con poca diferencia entre los poderes corneales superior e inferior (12). En cuanto al papel causal de la herencia y al tipo de la misma en el queratocono, son dos cuestiones que no han podido ser claramente establecidas. Ambos tipos de herencia, autosómica dominante y autosómica recesiva, han sido propuestas (4,15-19). Redmond (14) en 1968, tras estudiar a 4 familias, concluyó que el modo de transmisión era autosómica dominante con expresión variable e incompleta penetrancia. Otros estudios más recientes (4,13,14,19) parecen ser consistentes con esta observación. Para Rabinowitz (12), su estudio de 5 familias con el sistema de topografía corneal asistido por ordenador CMS, sugiere una herencia autosómica dominante con expresión variable y completa penetrancia, mientras que si considera sólo los aspectos biomicroscópicos y fotoqueratoscópicos de los familiares que estudia, el patrón de herencia serla autosómico recesivo. Las características de las enfermedades autosómicas dominantes son (21): • Todo individuo afectado, tiene un progenitor afectado (salvo que la enfermedad haya surgido por una mutación o que en el progenitor portador del gen la enfermedad muestre baja expresividad). • El rasgo aparece en múltiples generaciones (transmisión vertical). • Hombres y mujeres se afectan en la misma proporción. • Ambos sexos tienen las mismas probabilidades de transmitir la enfermedad a hijos varones o hembras. • Las personas no afectadas no transmiten la enfermedad a sus hijos. • Variable expresión del rasgo, de generación a ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1993; 65 7 SANZ JA, et al. generación y entre individuos de la misma generación. En las familias que hemos estudiado, hemos encontrado mayor expresión del rasgo en dos de ellas. En la familia B las tres generaciones, menos un miembro, tenían asimetría en el P.C.C. y en la familia E apareció una hermana con queratocono moderado, que no habla sido diagnosticado, presentando todos los hermanos un astigmatismo en contra de la regla. Transmisión vertical a partir de más de dos generaciones no hemos podido observarla, aunque sólo en tres familias se estudiaron tres generaciones y no todos los miembros de la familia pudieron ser estudiados. El queratocono, en su clásica forma (expresión completa de la enfermedad), se caracteriza por la presencia de un astigmatismo irregular, adelgazamiento estromal corneal, estrlas de Vogt, anillo de Fleischer y cicatrización corneal. Si fuera una enfermedad autosómica dominante al igual que por ejemplo la neurofibromatosis, miembros de la familia en los cuales el gen se expresara sólo mínimamente, podrían tener formas moderadas de astigmatismo irregular u otros hallazgos topográficos cuantificables con los topógrafos corneales asistidos por ordenador (P.C.C. aumentado, asimetrla entre el P.C.C. de ambos ojos, y córneas más abombadas inferiormente), sin presentar ninguno de los hallazgos biomicroscópicos tlpicos de esta enfermedad. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 8 Falls HF, Allen AW. Dominantly inherited keratoconus. J Genet Hum 1969; 17: 317-324. Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48 year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol 1986; 101: 267-273. Hallermann W, Wilson EJ. Genetische Betrachtungen uber 19. 20. den Keratoconus. Klin Monatsbl Augenheilkd.1977; 170: 906-908. Amsler M. Le kêratocöne fruste au javal. 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