Por qué puede fallar un bloqueo subaracnoideo

Carlos A. Bollini*
* Médico anestesiólogo CCPM
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
Por qué puede fallar
un bloqueo subaracnoideo
“Para una anestesia satisfactoria es necesario entrar en el saco dural con la
punta de la aguja y descargar, a través de él, la dosis contemplada del fármaco,
directa y libremente en el LCR, por debajo de la terminación de la médula.”
Alfred Barker 1907 1
Introducción
Esta sola frase de Barker resume los secretos de una anestesia subaracnoidea exitosa.
Con los bloqueos subaracnoideos se obtienen
excelentes resultados en cualquiera de sus variantes: simple, combinada subaracnoidea epidural (CSE), c/aguja finas o normales o c/catéter, utilizando anestésicos locales hiperbaros
o isobaros.
A pesar de ser una técnica relativamente fácil y con un punto final incuestionable como es
la salida de LCR, los bloqueos subaracanoideos
pueden fallar. Independientemente de la experiencia clínica de cada anestesiólogo2, el alto
porcentaje de bloqueos exitosos, aun en manos
poco experimentadas, hacen olvidar aquellos
casos poco frecuentes que “no anduvieron tan
bien” o que simplemente fallaron totalmente.
Incidencia
Una primera dificultad para conocer con certeza las causas y la incidencia real de las fallas
de los bloqueos centrales subaracnoideos es
la falta de datos, siendo pocos los trabajos de
investigación realizados al respecto en poblaciones grandes y en forma prospectiva.
El segundo punto es que los factores en
juego son numerosos e interrelacionados, haciendo que las cifras reportadas por distintos
autores varíen desde un 0.46%3, pasando por
el 4 al 8%4 en un trabajo prospectivo, hasta un
16%5 cuando se utilizó tetracaína como anestésico local.
En un estudio retrospectivo, Levy y col.6
reportan fallos de hasta un inaceptable 17%,
siendo para este estudio una variable determinante el haberlo realizado en un Hospital Universitario con residentes de Anestesiología.
Contrariamente a estas conclusiones, en
otro estudio que, a diferencia del anterior fue
realizado en forma prospectiva, no se encontró que la experiencia del operador fuese un
factor determinante en el total de bloqueos
fallados7.
Definición
El tercer punto que plantea cierta controversia
es cómo interpreta cada autor el significado
de la palabra “fallar”.
Según Levy y col.6 es: “la incapacidad de
producir un bloqueo suficiente en densidad
y/o altura y/o duración, para poder proceder
con la cirugía programada”. No se puede llevar a cabo la cirugía tal como ha sido planeada, y hay que administrar anestesia general
en algún momento sin importar la duración.
Imbelloni2 define la falla como: “Cuando luego
de obtenerse flujo continuo de LCR e inyectar
el AL, el nivel de analgesia es inadecuado o
ausente, el bloqueo motor insuficiente, hay
dolor a la tracción peritoneal o el tiempo es
insuficiente para el acto quirúrgico programado”; pero no habla de anestesia general.
Como se ve, se puede fallar en cualquier
estadio del bloqueo. Sin embargo, no tiene la
misma connotación, ni para el paciente ni para
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el anestesiólogo, una falla técnica que no permite comenzar con la cirugía que aquella en la
que el paciente manifiesta dolor en el momento del cierre de la herida y se finaliza la cirugía
con su infiltración o con anestesia general.
Factores a tener en cuenta para evitar fallas con la técnica subaracnoidea:
1. Técnicos
2. Paciente
3. Solución anestésica
1. Factores técnicos
Es importante hacer notar que una falla de
técnica resulta en una falla completa (no bloqueo o bloqueo en parche, anestesia moteada),
y que un criterio equivocado en la selección del
fármaco para la cirugía planeada causa una falla parcial, esto es de nivel, relajación inadecuada o duración insuficiente.
Error en la selección del fármaco,
la dosis y/o la baricidad
El error cometido en la evaluación de la dosis, la baricidad o el fármaco que debe ser
administrado en un procedimiento quirúrgico fue el factor más importante en el estudio
de Munhall4, con el 75% de los fallos debido a
esta causa, y 17,2 % en la serie de Tarkkila7.
Obtención de LCR
La imposibilidad de obtener LCR o que éste
fluya libremente6, estuvo relacionada directamente con el éxito o la falla del bloqueo. Es
muy importante que luego de obtenerse un
flujo libre de LCR la aguja sea correctamente
mantenida en posición, evitándose así el movimiento involuntario hacia adentro o hacia
afuera, tan común cuando se utilizan agujas
muy finas (29-27G) a través de un introductor.
Además del abordaje Clásico por vía mediana, es importante que el Anestesiólogo conozca otras alternativas de abordaje. Cuando el
problema que se enfrenta es la “dificultad para
identificar el espacio”, o el “número de tentativas es mayor de 3”, o la columna es catalogada
como “difícil” o, como sucede muchas veces
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en paciente añosos, el abordaje por la línea
media es imposible, se debe recurrir a una vía
paramediana, lateral o a un abordaje de Taylor.
Ante la presencia de dificultades, la experiencia
y habilidad del anestesiólogo es determinante
para la medición del porcentaje real de fallos.
Posición del paciente
En el estudio realizado por Imbelloni (8) se observa que el número de fallas cuando el bloqueo espinal se realizó en posición sentada
fue mayor que en la posición decúbito lateral;
sin embargo, otros autores no encontraron
estas diferencias cuando compararon las punciones en diferentes posiciones4,7.
El tiempo de manutención de la posición del
paciente luego de la inyección del AL influye
sobre la difusión del mismo en el saco dural. Si
el paciente es colocado en posición decúbito
dorsal luego de una inyección en el espacio L34, la solución de AL se localizará mayormente
en el ápice de la curvatura lumbar. De esta manera, una acentuación de la curvatura lumbar
en la embarazada explicaría una mayor difusión cefálica del AL hiperbaro. Inversamente,
una rectificación de la columna lumbar en posición decúbito lateral, debida a la hiperflexión
de la cadera, reduciría la difusión cefálica de la
solución hiperbara, pudiendo ser ésta la causa
de un bloqueo insuficiente en altura9.
Interespacio vertebral
donde se realiza la inyección
El interespacio vertebral donde se realiza la
inyección con soluciones isobaras tiene significación cuando se lo compara con las técnicas hiperbaras, aunque la diferencia en el sitio
de inyección sea tan sólo de un espacio10,11.
Un nivel alto de inyección, por ej: L2-3,
resulta en una difusión más cefálica del AL
cuando se lo compara con L3-4.
La tendencia a la falla parcial fue mayor
cuando las anestesias espinales se realizaron
en los espacios lumbares más bajos7, sobre
todo si la cirugía era en el abdomen bajo.
Por qué puede fallar un bloqueo subaracnoideo
Calibre y diseño de las agujas
Con las punciones realizadas con agujas finas se ha disminuido drásticamente el índice
de cefaleas; aumentó la frecuencia de uso de
esta técnica pero también aumentó el índice de
fallas12. En un estudio en el que se emplearon
agujas finas 27 G, punta Quincke y aguja punta
Whitacre, 2/3 de los fallos se atribuyeron a la
imposibilidad para localizar el espacio subaracnoideo debido a que las agujas eran dobladas
por los ligamentos interespinosos muy duros.
Las fallas fueron más frecuentes con las agujas
de Quincke que con las de Whitacre. El diseño
de la punta de la aguja es un factor importante.
Estudios in vitro13 han demostrado que las agujas de punta Sprottte o Quincke, que presentan
un orificio más alargado, permiten un flujo libre más rápido de LCR, aunque también parte
de la inyección de AL puede realizarse por fuera del espacio subaracnoideo. En este estudio,
el porcentaje de fallos con ambas agujas 27G
fue del 5.5 al 8.5%.
Con las agujas cuyo orificio de inyección
en la punta de la aguja es más pequeño, como
las de Greene o Whitacre, el flujo de LCR es
más lento luego de la punción dural, pero la
posibilidad de inyección del AL por fuera del
espacio es menor.
Con las agujas finas, una vez que se ha obtenido el flujo de LCR, se debe fijar la posición
de las mismas durante la inyección del AL
para evitar que las puntas se muevan del sitio
correcto de inyección.
2. Factores del paciente
Los pacientes que presentan obesidad
mórbida representan un desafío múltiple para
el anestesiólogo. En ellos se combina la dificultad para identificar el espacio correcto y el
impedimento de llegar al saco dural con las
agujas de largo usual.
Anatómicamente existen conexiones de la
aracnoides con la piamadre que pueden interferir con la difusión del AL. Una de ellas es el
“septum posticum”, una membrana longitudinal dorsal y mediana que corre desde la región
cervical hasta la lumbar y que se encuentra
fenestrada en muchos puntos. Lateralmente
a este septum, existen otros septos dorsales
también fenestrados. En algunos pacientes, a
veces el septum posticum es completo o los
septos dorsolaterales rodean a las raíces nerviosas posteriores, pudiendo resultar en un
bloqueo unilateral o de instalación lenta14. En la
aracnoides existen “hojas” que protruyen hacia
el espacio subaracnoideo formando como pequeños espacios que explican la cauda equina
por un lado y las fallas potenciales por otro15.
Existe un espacio virtual, localizado entre la
duramadre y la aracnoides, que se denomina
espacio subdural. Contiene pequeña cantidad
de líquido seroso lubricante. En estudios mielográficos se observa en un 1.6 a 3.2%, y una
vez que se expande es difícil punzar el saco16.
Aunque poco frecuentes, se encuentran descriptos algunos casos de inyección subdural.
Una paciente17, ante repetidos fallos, se le decide realizar una tomografía computada que
comprueba la existencia de una anormalidad
en el saco dural que no permitía al AL hiperbaro llegar a los segmentos sacros.
3. Factores de la solución anestésica
En primer lugar, se debe considerar las fechas de fabricación, almacenamiento y vencimiento de la solución, de las que dependerá,
en gran parte, el poder total, parcial o nulo de
la misma.
Los AL del grupo amida (lidocaína, bupivacaína) pueden utilizarse hasta tres años después de su preparación.
Además de la administración correcta de la
dosis total; la baricidad del anestésico local inyectado es de suma importancia, (referirse al capítulo correspondiente de este número simposio).
Se catalogaba antiguamente como “Raquirresistentes”18 a aquellos pacientes que no
obtuvieron anestesia aunque la técnica haya
sido correctamente realizada. En una familia
hubo fallas en cinco miembros, lo que hace
pensar en factores asociados al vínculo19; es
una entidad poco frecuente.
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Conclusiones
• El bloqueo subaracnoideo es una técnica
sencilla y reproducible.
• Es necesaria cierta experiencia y saber manejar las fallas parciales.
• Existen los fallos parciales o totales.
• Los fallos son mayores cuando se utilizan
agujas muy finas, en posición sentada, en
obesos, ante calcificaciones ligamentarias.
• La errónea selección de la dosis total, la
baricidad vs duración y la localizacion del
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1985;64: 705-10.
Aceptado: 30/11/07
•
•
•
área cirugía, son algunas de las causas más
comunes.
Es muy importante obtener un flujo de LCR
constante.
Fijar las agujas, especialmente las finas,
evitando el desplazamiento durante la inyección.
Tienen menos fallas las agujas de orificio
pequeño (Whitacre y Greeene) que las de
orificio alargado (Quincke y Sprotte)
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