EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA Leyenda:

EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
INSCRIBIR A TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR: (USE LETRA DE MOLDE EN TINTA NEGRA O AZUL ÚNICAMENTE)
RELACIÓN
(ver leyenda)
NOMBRE
SS#
Fecha de
Nacimiento
ORÍGEN RAZA
SEXO
(ver
(ver
leyenda) leyenda) Seguro
Médico
Por favor responder
Sí or No
Veterano
Incapa
sitado
Estudia
Nivel de
Educación
Por favor responder
Sí or No
Migrante
empleado
agrícola
Empleado
agrícola
temporero
Ud. Mismo
Alguien que NO sea Ciudadano Americano en la Familia?
Si
Leyenda:
No
Relación con el Aplicante:
SP - Esposo/a
CH - Hijo/a
SC - Hijastro/a
PA - Padre/madre
GP - Abuelo/a
GC - Nieto/a
RE - Familiar
NR - No Familia
SIb - Hermano/a
CH - Pareja
BF - Novio
GF - Novia
UN - Desconocido
OT - Otro
C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc
Revised 03/29/14
ORIGEN:
Raza:
H – Hispano o Latino
N – No-Hispano o Latino
BL - Negro
WH -Blanco
AS - Asiático
HA - Hawaiano o del pacífico
AI – indio Americano o Nativo de Alaska
UN - Desconoce
OT - Otro
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EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA
INFORMACÍON DE CONTACTO
DIRECCIÓN:
Ciudad:
Estado:
Zip:
Estado:
Zip:
Dirección de correo
postal:
Ciudad:
Número de telefono:
Casa:
Celular:
Trabajo:
II. CRISIS
1. Brevemente describa la crisis por la cual está aplicando para asistencia de emergencia y
que fecha comenzó la misma:
2. Para cuál servicio(s) está usted aplicando? (Especifique):
____________________________
_________
3. Cuál es su plan para poder cubrir con sus gastos mensuales el próximo mes, si usted no
pudo cubrir con sus gastos este mes?
__
C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc
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EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA
CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR: (marque uno en cada categoría)
Tipo de Familia:
Estado Civil:
Casado y viviendo con esposo
Persona Sola
Casado NO viviendo w/esposo
Hogar con Dos Padres
Soltero
Madre Soltera
Nunca casado
Padre Soltero
Divorciado
Dos Adultos (No Niños)
Conviviendo Juntos
Otro
Viudo
Otro
Estatus de vivienda:
Tipo de vivienda:
Sin lugar para vivir
Renta ( Unifamiliar )
Hogar inestable a riesgo de perdida
Renta Unidad (2-4 edificios)
Perdiendo su hogar
Renta Casa Mobil
Dueño
Dueño casa Mobil
Renta
Dueño de hogar
Otro
Refugio/Departamento
Sin Hogar
Otro
1.
Tiene algún familiar que trabaje en la oficina de Servicios Humanos del Condado de
Volusia?
Si
2.
No
Si contestó que sí, por favor escriba el nombre y la posición en la que trabaja.
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc
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EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA
EVALUACIÓN FINANCIERA
INGRESO:
1. Esta Ud. Empleado actualmente?
Si
No
2. Algún otro miembro de su hogar esta empleado?
Si
No
Usted: __________________________
Ingreso Mensual: $___________________
Fuente de Ingreso:______________________________________________________________
Miembro de la Familia: __________________________ Ingreso Mensual: $___________________
Fuente del Ingreso:______________________________________________________________
Total de Ingresos Mensuales en el Hogar: $______________
Qué tipo de asistencia recibe su familia?
(Marque todas las que apliquen)
Actualmente
Recibe
Sustento de Menores- No. Orden de Corte :_______ Estado:___ Cantidad:$______
Ayuda a familias necesitas – Cantidad:$___________
Cupones de alimentos- Cantidad: $______________
Medicaid
Medicare
Sociedad compartida (PWD)
Sección 8/Vivienda Pública
Sección 8 Reembolso para la luz y el agua - Cantidad: $_____________
Seguro Social – Cantidad: $____________
SSI/ SSD – Cantidad: $____________
Beneficios de Desempleo – Cantidad: $____________
Compensación del trabajador –Cantidad: $____________
Beneficios de Veterano – Cantidad: $____________
WIC
Pensión
Tipo de Pensión:________________
Cantidad: $______________
Gastos del Hogar:
ALOJAMIENTO (RENTA O HIPOTECA)
ELECTRICIDAD
GAS
AGUA
SEGURO DE AUTOMOBIL
SEGURO MÉDICO
PAGO DE AUTOMOBIL
GASOLINA PARA AUTO
GASTOS DE TAXI/AUTOBUS
ALIMENTOS
CUIDO DE Niños (DESPUES DE CLASE, Pañales, ETC)
SUSTENTO DE MENORES
IRS
PRODUCTOS PARA EL HOGAR (LIMPIEZA, PAPEL SANITARIO, JAVÓN DE LAVAR
ROPA, ETC...)
OTRO
TOTAL DE GASTOS MENSUALES EN EL HOGAR
For Human Services Use Only
Federal Poverty Percentage Level:
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%
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Recibio antes
EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA
DECLARACIÓN
Por la presente declaro que la información sometida anterior es correcta a mi mejor
conocimiento y creencia. Le doy autorización al Condado de Volusia para verificar
cualquier información que he proporcionado respecto a mis ingresos, y renuncio mi derecho
de privacidad sobre verificación relativa a dichos documentos. Comprendo plenamente que
cualquier información proporcionada resulta ser incorrecta o falsa mi solicitud será
rechazada y cualquier otra asistencia por el resto del año fiscal. Entiendo que después de
haber recibido la asistencia y se determina que no sometí la información correcta, no podre
recibir ningún otra asistencia por el resto del año fiscal ya que esta será denegada. El año
fiscal de Condado de Volusia es de 1 octubre a 30 de septiembre.
También le doy permiso al Condado de Volusia para compartir cualquier información sobre
esta evaluación (Family Needs Assessment) a las agencias o organizaciones que pueden
ser refreídos para asistencia o servicios adicionales.
El seguro social son identificadores numéricos que se utilizan en esta oficina para
identificar, verificar, y buscar información en relación con una solicitud individual de la
asistencia. El Condado de Volusia puede revelar los números del seguro social a otras
organizaciones o entidad gubernamental si es necesario que la agencia receptor o
organización gubernamental para desempeñar sus funciones y responsabilidades.
FIRMA DEL APLICANTE
FECHA
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
(SI APLICA)
FECHA
RELACIÓN CON EL APLICANTE
FIRMA DEL TRABAJADOR(A) SOCIAL
FECHA
FIRMA DEL SUPERVISOR(A)
FECHA
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