Nosotros hemos observado estas formaciones en la vía anastoraótica longitudinal anterior, tanto en la región dorsal media y baja como en la región lumbar. D.3.3.- Interrupciones o discontinuidad de la vía anastomótica longitudinal anterior. Corbin (1961) vía anastomótica encuentra discontinuidad longitudinal anterior en en la tres especímenes. En dos de ellos se hallan en la región cervical y dorsal en el otro caso en la región media. Asimismo, Dommísse (1975) observa un caso discontinuidad en C0-CQ. (1968) y Djindjian, Para Lazorthes o ¿L Gouaze (1970) la vía presenta un diámetro muy reducido en la región dorsal media con anastomótica Hurth y Houdart y de longitudinal anterior una o varias soluciones de continuidad. En Jellinger (1966) no las encuentra nunca, aunque observa estrechamientos muy importantes anastomótica longitudinal anterior en cambio, de la si vía la región este último dorsal. « Nosotros estamos de acuerdo con autor, pues pensamos que puede afirmarse que la anastomótica longitudinal anterior es - 255 - continua, vía a pesar de que hemos h a l l a d o un interrupción en Cg-C». caso e x c e p c i o n a l Nunca hemos de encontrado d i s c o n t i n u i d a d e s en las r e g i o n e s dorsal y lumbar, P ^ 4 ^ — VÍA COLATERALES PE LA ANASTOMOTICA LOMG I TUD I M A L A M T E R I OR . La mayor parte de los autores están de con los propuestos sistemas por centrípetos Adamkiewicz y acuerdo centrífugos (1881). El sistema centrífugo, constituido por las arterias centrales y el sistema centrípeto, colaterales de constituido las vías por las anastomóticas longitudinales. No obstante, pocos autores han hecho intentos de clasificación de estas colaterales. Es Tureen colaterales de (1938) la el -vía primero que anastomótica longitudinal anterior. Estas son de tres tipos: ramas ramas además anteriores ramos y arterias perforantes considera laterales, centrales. para la Describe irrigación intraneural, que penetran por los diferentes piales. - 256 septos Posteriormente colaterales de Corbin la vía anterior en dos tipos: (1961) clasifica anastomótica las longitudinal cortas o paramedianas, para el cordón anterior, y largas o Cicunferenciales, que alcanzan el cordón lateral. Otros relación autores solo la dirección a hacen descripciones de estas arterias colaterales, como Djindjian, Hurth y Houdart que señalan ramas transversales, en (1970) horizontales oblicuas que anastornosan las vías longitudinales y de un mismo segmento medular. Es destacable la falta de sistematización las colaterales de la vía anastomótica de longitudinal anterior y llama la atención el desinterés por parte de algunos autores innecesario e (Gillilan, 1958) que inviable cualquier consideran intento de clasificación. Debido a que las clasificaciones propuestas por Tureen y por Corbin no se corresponden con nuestras observaciones, establecemos la clasificación de ramas la colaterales longitudinal distribución. de anterior, según Describimos los - 257 - vía su las anastomótica territorio siguientes de órdenes arteriales: las arterias ántero-mediales y anterior y centrales, las ántero-laterales para las arterias arterias el cordón pre-1igamentosas y post-1igamentosas anteriores para el cordón lateral. D.4.I.- Arterias centrales. Estas arterias fueron denominadas Adarakiewicz (1881) como "arterias sulci". El actual de "arterias centrales" se le por nombre atribuye a Kadyi (1889). Este autor es el primero que considera su territorio de cada hemimédula, dirigen hacia distribución es la independiente decir, que derecha y unas las para arterias otras se hacia la izquierda de la fissura mediana, alternativamente. Tureen (1938) describe con detalle las arterias centrales. En sus observaciones encuentra que arterias centrales situadas en los 5/6 craneales la médula espinal se anastomótica desprenden desde longitudinal independientemente desde su la las de vía anterior origen. Cuando existen desdoblamientos de la vía anastomótica longitudinal anterior estas en arterias ipsilateral. El número se originan la rama total de arterias centrales es de 200 aproximadamente, distribuidas como - 258 - sigue. En la región cervical 45, 83 en la dorsal, 33 en la lumbar y 28 en la región sacra. Bolton (1939) considera que la vía anastomótica longitudinal anterior irriga la mayor parte de la médula espinal, por medio de las arterias centrales, con excepción de las astas y de los cordones poster iores. Herrén y Alexander (1939) describen por primera vez en la región lumbo-sacra, la tronco común para las arterias Lazorthes y Bastide arterias centrales son en contraposición a existencia de un centrales. (1955) consideran que de tipo las "centro-periférico" las arterias perimedulares que son de tipo "per iférico-central". Ambos términos son superponibles (1881) cuando a los utilizados considera por sistemas Adamkiewícz centrípetos y centrífugos en la irrigación de la médula espinal. Wollam y Millen arterias centrales que terminal de las anteriores. Estas (1955) describen se originan arterias - 259 - en la rata, división radículo-medulares arterias centrales este caso un trayecto superficial, en la presentan en ¡I1 U pk í* i-' Lazorthes, Chanchulle Poulhès, (1958) Bastide, consideran Soulleau que las y arterias centrales, a nivel de las intumescencias, tienen un mayor diámetro y a su vez son más numerosas que en otras número regiones. El total de arterias centrales es de 180 aproximadamente, estableciéndolo según la densidad de estas por centímetro en las diferentes regiones medulares. Corbin (1961) clasifica las arterias en dos tipos: arterias gruesas centrales y largas, dividen en una rama principal y varias que se secundarias, y arterias delgadas. Hassler (1966) las arterias medulares. describe un centrales a tronco común todos En el trabajo Hassler (1966) se recoge la añaden que infrecuente encontrar es centrales adyacentes que se de los Turnbull, misma niveles Brieg opinión, dos para y pero arterias dirigen hacia el mismo lado de la médula espinal. En el excelente trabajo de Lazorthes, Juskiewenski, Zadeh y Lazorthes (1966) se establecen unos "tipos medios" arterias centrales, para la que varían - 260 distribución de según las las regiones consideradas. En arterias centrales la región siguen la posterior, dando colaterales en cervical alta las del asta dirección su trayecto. En la región cervical media y baja, las arterias centrales se ramifican en la zona intermedio-lateral. Y en la región dorsal, la ramificación se realiza a nivel de la base del asta anterior. Finalmente, en la región lumbo-sacra, las arterias centrales alcanzan la base del asta anterior e inician un trayecto recurrente, Fazio (1938) y Fazio y Agnoli (1970) canales anastomóticos por las ramas longitudinales ascendentes y arterias centrales y que describen constituidos descendentes se extienden de en toda las la longitud de la médula espinal. Tveten (1976) encuentra, en todas las medulares, el origen de partir de un tronco la fissura las arterias regiones centrales común. Describe anastomosis mediana entre arterias a en centrales adyacentes. El número total de arterias centrales lo establece en 210, con una media de 47 para la región cervical, 86 para la región dorsal región lumbo-sacra. - 261 - y 76 para la De nuestras observaciones deducimos que arterias centrales, situadas en la fissura las mediana, se dirigen alternativamente a cada lado de la médula espinal. Su longitudinal origen desde anterior regiones cervical es la vía anastomótica independiente y dorsal pero puede en las existir un tronco común que da lugar, posteriormente, a las dos arterias centrales en la como mencionaron región lumbo-sacra, tal Herrén y Alexander. encontrado anastomosis longitudinales en la mediana, entre arterias y Hemos fissura centrales adyacentes, pero no forman una vía continua ni constante. El número medio de arterias centrales hallado por nosotros es de 158.77. Esta cifra es inferior a la encontrada por otros autores, incluso teniendo en cuenta nuestra desviación standard obstante, regiones la diferencia dorsal y cervical el número se lumbar (S = 34.36). manifiesta ya de arterias que en en la (48.10) en Mo las región nuestra serie coincide con el de otros autores. Para estudiar las arterias "tipos la distribución intraneural centrales medios" nos propuestos hemos por basado Lazorthes (1968). Nuestros resultados no muestran - 262 - en de los y col. diferencias significativas respecto a las observaciones de estos autores. II ti D.4.2.- Arterias para el cordón anterior. \ íl Las colaterales para el cordón anterior, de via anastomótica clasificado en longitudinal anterior, ántero-mediales y Tanto unas como las la hemos ántero-laterales. otras, representan a las arterias paramedianas de Corbin. Las primeras recuerdan a las ramas anteriores de Tureen, mientras que las segundas a las ramas laterales del mismo autor. D.4.3.- Arterias para el cordón lateral. Hemos considerado que el ligamento dentado y su inserción en la piamadre establece el límite que nos permite clasificar las arterias para el cordón lateral en pre-1igamentosas y post-1igamentosas. Las encontradas únicas son referencias las de Corbin bibliográficas (1961) y Tveten (1976), los cuales denominan a las arterias para cordón lateral como arterias largas. - 263 - circunferenciales el o :í •J P . 5 > — A;s ai o o no La aíngi-js-tomó-fciogt de medTO.la.3r> primera referencia histórica sobre la existencia de una anastomosis en la región del medular, es la de Mayer (1777) que cono realizó una representación gráfica de la misma. Adamkiewicz en constituida por 1882 señaló las una cruz colaterales vascular cruciales de la arteria radicularis magna. Estas arterias cruciales, describen arcos cóncavos hacia arriba en las caras laterales del cono medular. También Tureen (1938) de un vaso, en el cordón como continuación hace notar la lateral, que de la vía longitudinal posterior, que termina presencia interpreta anastomótica anastomosándose con la vía anastomótica longitudinal anterior. No obstante, es en el trabajo de Lazorthes, Poulhès, Bastide, Roulleau y Chancholle (1957) donde se describen dos asas anastomóticas constantes, que comunican a vía anastomótica cada lado del cono longitudinal posteriores. Estos autores medular, anterior proponen el - 264 - la con nombre las de "l'anse anastomotique du cone medullalre" para formación. Las arterias radiculares las últimas raíces lumbares y que esta acompañan sacras, terminan en dichas asas anastomóticas. Julián (1965) encuentra dos tipos de variaciones en el asa anastomótica del cono medular. El primero, muy frecuente asimétricas del asa, y consiste en las el segundo en la formas existencia de más de una arteria a cada lado del cono medular. Solo de arterias forma excepcional, observa las radiculares sacras. Para Fazio y Agnoli (1970) la anastomosis del cono medular, tiene forma de horquilla. Las arterias sacras alcanzan el lado convexo de cada uno de los arcos de esta anastomosis. Djindjian, Hurth que en condiciones y Houdart (1970) normales el cono demuestran medular no es visible por angiografía, por falta de replección. En cambio en estados patológicos obstrucción del flujo del asa, poniendo en que condicionan principal, aparece la evidencia el papel que juegan las vías de suplencia. - 265 - una imagen vicariante Estamos de acuerdo con carácter constante del asa Lazorthes y col. en anastomótica del el cono. Sin embargo, y al igual que Julián, consideramos que las variaciones de esta no existir otras clasificado el asa son muy frecuentes. referencias bibliográficas, asa anastomótica en dos Al hemos tipos morfológicos: simétricas y asimétricas. Solamente el 18.75 % de los casos, simétrica. Destacamos asimétricas, de presentaban una la disposición existencia, en las trayectos Asimismo, hemos encontrado intraneurales casos de de las anastomosis. f - 266 - del formas asa. un i lateralidad E.— PISCUSIOM OR I GEM PE ESf I M A L E S SOBRE LAS EL ARTERIAS POSTERIORES, Las arterias espinales posteriores se en las arterias cerebelosas vertebrales y/o póstero-inferlores, autores consultados. No casos en uno las según arterias todos obstante, la proporción u otro origen series. Así Sappey en originan es diferente según de las el origen más frecuente en las arterias vertebrales a su paso por las caras (1869) considera los laterales Corbin (1961), del bulbo Tveten (1976) raquídeo. y Crock y También Yoshizawa (1977) expresan esta misma opinión. Otros autores en cambio, encuentran que es frecuente el origen en póstero-inferlores, como las es arterias el caso más cerebelosas de Ranson y Clark (1963) y de Chakravorty (1977). Adamkiewicz (1882), Tureen (1938) y (1958) expresan el origen de las arterias posteriores exclusivamente vertebrales, encuentra mientras siempre en que las desde Di Chiro arterias póstero-inferlores. - 267 - las Gillilan espinales arterias (1967) lo cerebelosas En todos los casos en las arterias se considera que el vertebrales intracranealmente, entre la se origen establece duramadre espinal y la cara lateral del bulbo raquídeo. En ocasiones puntuales del posteriores, han origen como Turnbull, Brieg aparecido de por y Hassler corresponde a la ipsilateral. También arterias ejemplo arteria que acompañaba a C_ las descripciones los (1966) 2 espinales casos en los que de una las raíces posteriores arteria Lazorthes de espinal posterior y Gouaze (1968) Djindjian y col. (1970) hallan la arteria y radicular de C~, pero le asignan un significado diferente al considerar que la se forma por la posterior con vía longitudinal anastomosis la rama de la ascendente posterior arteria de la espinal arteria radículo-medular de C_. fer En 1970 aparece Koritke, dedicada una publicación de Maillot al estudio del origen y y ti 5 distribución de las arterias espinales posteriores, que es ampliamente aceptada. Estos autores describen el origen de las arterias espinales posteriores como simétrico, ya sea en póstero-inferiores o en las arterias cerebelosas las vertebrales. Además - 268 - el origen vertebral lo establecen en el trayecto los orígenes extradural de las arterias vertebrales. Nosotros hemos observado todos referidos en la literatura. Proponemos por lo tanto 4 niveles de origen de las arterias posteriores: el primero en el trayecto de las arterias vertebrales en la región espinales intracraneal (nivel V4), el interoccipito-atloidea segundo del trayecto extradural de las arterias vertebrales, es decir C1 (nivel V_ j ) , el tercero en la región interatlanto-axoidea del trayecto extradural de arterias vertebrales y por lo tanto en en C~ las (nivel op ) y el cuarto nivel corresponde al origen en Q las arterias cerebelosas póstero-inferiores. Para nosotros radículo-medular en arteria es la propia consideran Turnbull contrariamente a no el y existe nivel arteria sino que esta espinal posterior, tal como col. (1966). Además, la opinión C9, una de Maillot y y Koritke (1970), solo observamos un 50 % de formas simétricas en el origen de las arterias espinales posteriores. La descripción que realiza Sappey (1889) de distribución de las arterias espinales - 269 - la posteriores, es aceptada por muchos autores, entre los destacan Maillot y Koritke (1970). Considera que Sappey que las arterias espinales posteriores se dividen en ramas terminales, descendente. La una rama ascendente ascendente, y o ia otra arteria del cuerpo restiforme de esta autor, se sitúa en la cara posterior I" if del bulbo raquídeo, paralelamente al cuarto ventrículo, mientras que la rama descendente se de relaciona craneal, con para paralelos, uno el origen luego espinal dividirse anterior y en otro XI dos par ramos posterior a la emergencia de las raíces posteriores de los primeros nervios raquídeos. denominadas por espinales Esta Maillot posteriores ramas paralelas y Koritke principal y (1970) son troncos secundario y existen entre ellos abundantes anastomosis. Corbin (1961) descendente, pero considera en- también relación con los dos ramas fascículos cuneatus y gracilis en la superficie posterior de la médula espinal. Nosotros estamos plenamente descripción de Maillot y tronco principal como de acuerdo con la Koritke, al considerar un continuación de - 270 - la rama descendente un de tronco la arteria secundario anastomosis que de la propia principal espinal formado posterior, por las establecen colaterales arteria espinal se encuentra y sucesivas posteriores posterior. El frecuentemente tronco en la superficie del cordón lateral, por delante del surco lateral posterior, mientras que el tronco secundario se encuentra entonces en la superficie del cordón posterior, por detrás de dicho surco. La arteria anastomosándose con espinal posterior la rama ascendente del aporte radículo-medular posterior. Para esta anastomosis C4~C5 y para se realiza en Tureen (1938) el en termina primer Adamkiewicz nivel el medular nivel Cg. Chakravorty (1971) describe muchos casos en los existe una solución de continuidad entre la espinal posterior y el primer radículoobservado obstante, nosotros no hemos nunca discontinuidad, el y arteria aporte medular. No esta que primer aporte radículo-medular lo hemos visto con mayor frecuencia entre C-, y C_. Otro hecho que no podemos O es el ( círculo anastomótico bulbo-medular, descrito por Maillot de confirmar, la unión y Koritke, el cual se forma, según estos autores, por colaterales anteriores de posteriores las arterias espinales - 271 - Si hemos observado anastomosis transversales abundantes en la cara posterior del bulbo raquídeo y primeros segmentos medulares. ¡V- .9. - 272 - - — P ISCUSION VÍAS AMASTOMOT I CAS TUPIMALES F > 1 . — í aus SOBRE LAS LOMGI— POSTERIORES. C o r u s - f c l - t t j L o ± << n 1 ai aLna.s-bomQ-fcloa.js Las posteriores vías anastomót icas están paralelas a cada longitudinales constituidas lado de la por dos vías médula espinal que se encuentran situadas por delante y por detrás de las fila fue radicularia dorsalis. Esta observada por Adamkiewicz (1882) disposición y es comparable la descripción de la rama descendente de la a arteria espinal posterior, hecha por Sappey (1869). Posteriormente, Kadyi (1889) clasifica una serie de cadenas o troncos de dirección longitudinal en la superficie constantes o principales, mientras que otros son discontinuos o secundarios. En la posterior espinal describe los troncos principales posteriores y los secundarios medular. Unos cara o cadenas son de la póstero-laterales. - 273 - médula Sin embargo, son Maillot autores que describen, espinal posterior posterior a y Koritke (1970) cada principal secundario en y lado, un los un tronco tronco primeros los espinal segmentos cervicales. El tronco descendente de principal corresponde la arteria a la rama espinal posterior y se sitúa casi siempre entre las raíces posteriores del nervio raquídeo y par las raíces espinales del XI craneal, mientras que el tronco secundario se por las anastomosis posteriores de que establecen las la ipsilateral. Este arteria tronco espinal secundario frecuentemente adyacente a se forma colaterales posterior encuentra cada cordón posterior y junto a las fila radicularia dorsalis. Basándonos en nuestras observaciones, consideramos que cada una de las vías anastomóticas longitudinales e izquierda, vía principal está constituida posteriores, a su vez localizada preferentemente una vía secundaria posterior. Estas derecha que dos vías por una en el se cordón lateral sitúa en se encuentran el y cordón separadas por las raíces posteriores de los nervios raquídeos, pero están ampliamente anastomosadas - 274 - entre sí.