manejo de la paciente que no queda gestante tras las tra

Enrique Pérez de la Blanca Cobos
MANEJO DE LA PACIENTE QUE NO
QUEDA GESTANTE TRAS LAS T.R.A.
¿QUÉ ES FALLO DE IMPLANTACIÓN?
Definiríamos el fallo de implantación (FI) como la ausencia de gestación
tras la transferencia de embriones con buena morfología en un útero normal y
sin otra causa tratable existente a la luz de las pruebas que normalmente han
de ser realizadas. Se han establecido varias cifras y definiciones, pero de
manera general podemos admitir que la falta de éxito tras dos ciclos de FIV,
ICSI o transferencia de embriones vitrificados, con transferencia de al menos 4
embriones en blastómeras o 2 blastocistos de buena calidad, sería merecedora
de el apelativo1.
Aunque la reproducción asistida ha experimentado grandes avances,
estamos muy lejos de conocer completamente todos los aspectos relacionados
con la sincronización e interacción de factores como calidad embrionaria,
receptividad endometrial y mecanismos inmunológicos. Es a cada uno de estos
niveles
o en una descoordinación entre ellos en donde podría encontrarse la
alteración responsable del fracaso del proceso.
Buscando la solución a este problema, es necesario delimitar qué
estudios deben ser realizados a las parejas subsidiarias de reproducción
asistida, cuáles y cuándo deben realizarse si se produce un fallo repetido de
implantación y qué alternativas terapéuticas se ofrecen en aquellos casos en
los que el estudio es negativo.
Factores maternos
Alteraciones uterinas y endometriales anatómicas: en general son
sospechadas durante la ecografía transvaginal rutinaria o la evaluación
mediante histerosalpingografía. Su confirmación y estudio precisan en
ocasiones de técnicas de imagen como la RNM o técnicas quirúrgicas como la
laparoscopia y la histeroscopia con las que, en ocasiones es posible su
tratamiento. Hoy por hoy la posibilidad de un fallo de implantación por la
omisión del diagnóstico o corrección este tipo de alteraciones es rara y poco
justificable. Sin embargo, aún conociéndolas, en muchos casos es discutible la
relación causal entre muchas de estas alteraciones y un fallo de implantación.
Pero el tratamiento parece indicado si no existen otros hallazgos sopesando
siempre la relación riesgo/beneficio. Así, un mioma intramural que no
distorsione la cavidad o lo haga levemente, no debe ser considerado de
entrada como causa de un FI, pero si no se encuentran otros motivos debe
valorarse su extirpación 2 ya que hay evidencias de que podrían actuar
perjudicialmente por mecanismos diferentes del meramente mecánico o
vascular3. Más raro es que hoy en día encontremos, tras varias transferencias
uterinas, un septo uterino, un pólipo endometrial4 o mioma intracavitario, o una
sinequia que hayan pasado desapercibidos o de nueva aparición, pero como
entidades que si parecen relacionarse con los FI y abortos recurrentes, su
reparación histeroscópica es obligada si es posible 5 . Las sinequias uterinas
pueden "per se" o tras su reparación, dar lugar un endometrio con muy mala
funcionalidad lo que es hoy por hoy de difícil tratamiento 6 aunque se investigan
nuevas terapias regenerativas7 de utilidad en el amplio y controvertido espectro
de alteraciones que podríamos denominar como "endometrio fino". El grosor
endometrial ha sido un parámetro clásicamente tenido en cuenta como factor
pronóstico pero no se conoce del todo cuál sería el posible mecanismo de su
ineficacia. Se han establecido hipótesis relacionadas con la cercanía de su
superficie a fenómenos oxidativos en la capa basal 8 pero estamos lejos de
establecer las relaciones entre el espesor endometrial como factor morfológico
y otras características funcionales probablemente alteradas durante los
tratamientos de estimulación ovárica.
Alteraciones endometriales funcionales: en el ciclo menstrual el
endometrio presenta un corto período de receptividad o "ventana de
implantación" en la que parecen actuar numerosos agentes hormonales y otras
moléculas tanto promotoras de la adhesividad como de la pérdida de factores
inhibidores.
El estudio histológico del endometrio no tiene ya valor predictivo en
estos aspectos por lo que el estudio biópsico se utiliza para identificar
inflamación, moléculas, perfiles de expresión génica y otros biomarcadores
que , aún en fase de estudio, se barajan como posibles elementos con valor
diagnóstico y pronóstico que en un futuro podrían inspirar procedimientos
terapéuticos.
El tratamiento del endometrio "fino" tropieza, de entrada, con su propia
definición. ¿A qué debemos considerar un endometrio fino? Si una paciente
tiene unos niveles de estradiol suprafisiológicos durante la estimulación ovárica
¿podemos esperar que la administración exógena por diferentes vías de
estrógenos mejore la situación? Se ha propuesto el uso de antiinflamatorios,
factores de crecimiento y vasodilatadores ante endometrios de aspecto
alterado o grosor insuficiente. En todo caso, la presente ponencia vendría a
hablar de FI en endometrios de aspecto normal por lo que su discusión excede
los límites de este capítulo.
La endometritis crónica se ha propuesto como una causa del problema
por su frecuente asociación al FI pero no hay pruebas de que el tratamiento de
aquellos casos en los que se encuentra mediante biopsia endometrial mejoren
su pronóstico al ser tratados9.
No está claro que la endometriosis sea responsable de alguna alteración
a nivel implantatorio pero se barajan algunos mecanismos comunes entre la
existencia de la enfermedad y una posible reducción en la implantación en
algunos casos. A ello se han asociado problemas de tipo inmunológico. Los
estudios con ovocitos de donante sana recibidos por mujeres endometriósicas
demuestran que el problema es más de calidad ovocitaria que de receptividad
endometrial. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis no incrementa las
probabilidades de embarazo10.
El
hidrosálpinx
es
una
entidad
clínica
que
se
acompaña
consistentemente de una disminución de la implantación embrionaria por
mecanismos aún no bien establecidos. Es obligado su estudio y tratamiento en
caso de que se sospeche, algo que suele ser evidente en la exploración
ecográfica seriada y que con frecuencia se acompaña de sintomatología típica.
La extirpación de los hidrosálpinx produce una mejora en la implantación así
como un restablecimiento en biomarcadores endometriales que se alteran
antes de dicha intervención11. Se esperan estudios concluyentes que otorguen
el mismo valor terapéutico a la oclusión tubárica quirúrgica por cualquiera de
las vías disponibles.
Las alteraciones hormonales producidas por la elevación anticipada de
los niveles de progesterona, los niveles muy alterados de estradiol y otros
cambios hormonales podrían producir defectos en la calidad ovocitaria, algo
muy discutido,
en la
ventana de implantación y en la expresión génica
endometrial, lo que explicaría el hecho de que algunos trabajos encuentran
mejores tasas de implantación al utilizar embriones criopreservados fuera del
ciclo de tratamiento para su obtención 12 . Esta actitud no está exenta de
controversias pero tiene
partidarios cuando se dan algunas circunstancias
clínicas como las mencionadas.
La obesidad femenina
13
implantación
tiene una relación inversa con la tasa de
que parece disminuir cuando se utilizan ovocitos de donante14
aunque no completamente15. Esta relación no se observa cuando el obeso es
el varón. En todo caso no se puede establecer relación entre el índice de masa
corporal y el FI. Algo parecido ocurre con el tabaquismo, que se asocia a
peores resultados gestacionales pero no se puede establecer como causa
directa de un FI.
Factores embrionarios
Entre los factores que influyen en la capacidad que un embrión tiene de
implantarse, se han estudiado las alteraciones cromosómicas, las condiciones
de cultivo, el endurecimiento de la membrana pelúcida y los fallos cometidos en
la técnica de transferencia. Otros aspectos a tener en cuenta son las probables
alteraciones que los tratamientos estimuladores de la ovulación pudieran
producir en los ovocitos o los problemas de sincronía entre el embrión y el
endometrio
en
un
ciclo
artificial.
Comienzan
a
estudiarse
factores
citoplasmáticos (material genético mitocondrial, por ejemplo) que podrían influir
en la capacidad de que un ovocito dé lugar a un embrión viable.
Alteraciones del DNA: la aneuploidía embrionaria es una causa
importante de incapacidad para la implantación y se ha visto que el 2,5% de las
pacientes con FI presentan alteraciones cromosómicas, principalmente,
translocaciones16. Un embrión aneuploide puede ser morfológicamente normal
como lo demuestra el screening llevado a cabo en embriones de mujeres por
edad avanzada, aborto habitual o fallo de FIV. El origen de la alteración
cromosómica puede provenir de los gametos, por alteraciones genéticas
somáticas o a nivel exclusivamente germinal, o por fallos en la segregación y
replicación durante las primeras divisiones celulares embrionarias que podrían
tener su origen en factores citoplasmáticos maternos, centrosomas o a nivel de
la estructura del DNA.
El uso de la técnica FISH que permitió estudiar un número cada vez
mayor pero limitado de cromosomas, no sólo no se tradujo en una elevación
de las tasas de implantación en las pacientes a las que se aplicó para
solucionar problemas de este tipo, sino que incluso disminuyó las tasas de
embarazo17 por diversas causas (mosaicismo, trauma biópsico, etc.) pero es
fácil entender que su capacidad discriminatoria de alteraciones genéticas y
cromosómicas era muy limitada. La aplicación de los CGH-arrays permite un
estudio mucho mas amplio de los cromosomas y su estructura pero su utilidad
en el FI está por demostrar. Un campo aún mas novedoso es el de los "Single
Nucleotid Polimorphisms" (SNP) que permitirá teóricamente que el estudio
genético sea aún mas clarificador.
Las
alteraciones
del
material
genético
procedente
del
varón,
cromosómicamente normal o no, a nivel espermático, pueden ser estudiadas
mediante el análisis cromosómico o a nivel de la cadena de ADN, mediante
FISH o mediante técnicas de estudio de la fragmentación de DNA (FDNA). De
la eficacia y limitaciones de estos parámetros y de otros relacionados con el
semen ya se ocupó una ponencia anterior. A pesar de la normalidad de estos
parámetros, podríamos utilizar métodos de tratamiento de tales alteraciones,
métodos de utilidad aún dudosa (antioxidantes, extirpación de varicocele, etc.)
o sistemas de selección espermática avanzados a nivel morfológico (IMSI) , de
estudio de moléculas
marcadoras de apoptosis (columnas de anexina,
hialurónico, etc) y otros (citometría de flujo), actitud que en todo caso no ha
sido validada aún por estudios clínicos adecuados.
En los últimos años estamos asistiendo a la aparición de nuevas
técnicas de evaluación embrionaria que intentan superar las clásicas y
subjetivas valoraciones evolutivas y morfológicas por métodos automatizados
de análisis que permiten además mejorar las condiciones del cultivo al permitir
controlar los embriones sin necesidad de manipularlos periódicamente. En el
futuro, esta mejor cuantificación de la evolución embrionaria podría ser
complementada con el estudio de los metabolitos detectables en el medio, lo
que podría dar una idea de la viabilidad del concepto.
El cultivo embrionario óptimo intenta imitar a aquél que ocurre en el
medio materno ya que su alteración podría provocar FI. La imitación del
proceso natural que suponían la GIFT o la ZIFT no supuso un avance por lo
que prácticamente son técnicas desechadas18. El uso de medios de cultivo
especiales con factores de crecimiento y otros componentes son técnicas en
estudio y pendientes de validación. El cultivar al embrión hasta el estadío de
blastocisto supondría que la transferencia al útero tendría lugar en un momento
más fisiológico a lo que se sumaría una mejor selección embrionaria, pero no
está aún claro que esto suponga un incremento en la tasa de embarazos con el
coste añadido de la mayor cancelación de transferencias por no tener
embriones disponibles19 hecho que no siempre se debe necesariamente a la
inexistencia de embriones sanos y si, quizás, a problemas en el laboratorio. En
algunas experiencias, el uso de cocultivos embrionarios, especialmente con
células endometriales homólogas20, ha parecido ser eficaz, pero este tipo de
técnicas no es accesible a la mayoría de los laboratorios de reproducción
asistida.
La zona pelúcida tiene gran importancia en el proceso de la fecundación
y en las primeras divisiones embrionarias, pero ha de romperse para permitir la
implantación. Los medios de cultivo podrían afectar a los componentes de la
zona y alterar el proceso de eclosión y, además de ser obligada la optimización
de estos medios y condiciones, es posible que en determinados casos sean
necesarias medidas especiales. La eclosión asistida, aunque de eficacia
controvertida a nivel general, parece que si es capaz de incrementar las tasas
de embarazo en este grupo de pacientes21
La técnica de transferencia embrionaria debe buscar ser lo mas precisa
y menos traumática posible, intentando asegurar la ubicación correcta de los
embriones así como la ausencia de factores negativos como son la producción
de sangrados, la provocación de contracciones uterinas, etc. Parece ser que la
realización sistemática de transferencias de prueba, la guía ecográfica y el uso
de catéteres blandos ofrecen mejores resultados22. El reposo, sin embargo, no
se ha revelado como una medida con valor pronóstico23.
La superioridad de unos protocolos de estimulación ovárica sobre otros
en lo referente a la implantación es un hecho lejos de estar demostrado aunque
es lógico pensar que los cambios en los niveles esteroideos podrían tener
relación con la mayor o menor receptividad endometrial desde un punto de
vista tanto cualitativo como cronológico. En este sentido, el evitar la elevación
prematura de la progesterona en la fase folicular parece tener capital
importancia para algunos grupos , aunque las opiniones no son unánimes.
Los factores inmunológicos, son motivo de múltiples estudios pero no se
ha podido aún establecer ningún vinculo consistente entre ellos y el FI.
¿QUÉ ES UN ESTUDIO NORMAL AL INVESTIGAR UN FI? : MEDICINA
BASADA EN PRUEBAS
En la práctica clínica diaria debemos realizar aquéllas pruebas
encaminadas a encontrar causas tratables de la patología que nos ocupa. Otro
tipo de pruebas y de tratamientos se enmarcarían dentro de el importante
ámbito de la investigación y deben ser encuadrados en entornos específicos
que permitan, mediante el adecuado análisis de los resultados dentro de
diseños estadísticamente correctos, obtener conclusiones válidas acerca de la
utilidad o no de la realización de tales procederes.
Así, hoy, el estudio y tratamiento de gran parte de las posible causas
admitidas o probables de FI, forman parte del protocolo normal de estudio
básico o preparación previa a una FIV o durante su realización y no deberían
posponerse a la aparición del problema:
- Evaluación de la morfología uterina, cavidad endometrial y morfología
endometrial en caso de sospecha ecográfica.
- Estudio genético del varón en alteraciones seminales severas.
- Evaluación de posibles hidrosálpinx.
- Realización cuidadosa de la transferencia uterina
- Realizar un cultivo embrionario en condiciones óptimas
- Estudio de la baja reserva ovárica no "fisiológica"
-
Optimización de las condiciones generales de los pacientes: vida
saludable,
peso
correcto,
eliminación
de
tóxicos,
tratamiento
de
endocrinopatías.
El hallazgo de resultados patológicos en cualquiera de estas pruebas
debe ser tratado de manera eficaz o valorado de forma pronóstica en la toma
de decisiones con los pacientes.
La evaluación de los niveles de progesterona sérica en los días previos
a la punción folicular es para muchos autores24 una prueba importante que, en
el caso de estar alterada,
indicaría una luteinización precoz que por un
mecanismo hipotético de alteración en la coordinación entre endometrio y
embrión, alteraría los mecanismos de la implantación. En tal caso debería
llevarse a la cancelación de la transferencia con criopreservación embrionaria,
posponiendo la transferencia a un ciclo diferente del de la obtención ovocitaria.
Este es un aspecto discutido pero su realización no es problemática y está al
alcance de cualquier centro con un equipamiento estándar por lo que en
algunos casos puede ser valorado. En todo caso, las determinaciones
hormonales durante el ciclo, no siempre consideradas como necesarias,
pueden ayudar a detectar alteraciones que indicarían, en cualquier caso, que
debemos replantearnos u optimizar
nuestros protocolos de estimulación
ovárica, bien en general, bien en una paciente concreta.
La existencia de una mala calidad morfológica ovocitaria o embrionaria
que no esté en relación con una baja reserva ovárica o una patología seminal
extrema, pueden teóricamente beneficiarse de una revisión del protocolo de
estimulación utilizado, de las condiciones de cultivo de nuestro laboratorio, de
un estudio genético de la pareja, o, de forma menos validada, del estudio de la
FDNA espermático. En estos casos puede haber soluciones específicas con
mayor o menor evidencia científica en cuanto a la validez de su utilización. En
algunos casos será necesario proponer el cambio del gameto utilizado.
Cuando se produce un FI "genuino", esto es, la ausencia de gestación
tras repetidas transferencias de embriones morfológicamente normales, otros
procedimientos diagnósticos
que
protocolo
a todos los casos pueden ser propuestos
general aplicable
no forman necesariamente parte del
basándonos en una mayor o menor evidencia científica ya sea en lo referente
a su relación con el FI o ya sea en la efectividad del tratamiento existente para
solucionarlos.
- Estudio y tratamiento de la FDNA
- Estudio genético seminal (FISH en espermatozoides)
- Procedimientos especiales de selección espermática
- Cribado Genético Preimplantacional (PGS)
- Estudio de receptividad endometrial
- Estudio de trombofilias
- Estudio inmunológico e inmunoterapia
¿QUÉ HACER CUANDO EL ESTUDIO ES NORMAL?
TRATAMIENTOS
EMPÍRICOS
La aplicación de tratamientos cuando todos los estudios, los validados
científicamente o los que aún se están investigando, son normales, entra
dentro del campo de la terapia ex-juvantibus, del "a ver que pasa". Es la puesta
en marcha de forma empírica de procedimientos terapéuticos sin una base
etiopatogénica pero con cierta utilidad basada en la experiencia de algunos
autores , no exentos de polémica y de importantes debates éticos. Dado que la
alternativa en estos casos consiste en abandonar el tratamiento o en cambiar
de gametos, es comprensible que el paciente deba una buena información que
le permita adoptar decisiones bien motivadas.
Histeroscopia sistemática
En un 18-44% de mujeres con una ecografía, histeroscopia y/o
histerosalpingografía inicialmente normales, se revelan anomalías que
pudieron haber pasado desapercibidas
25
26
. Su tratamiento mejora,
lógicamente, los resultados. Pero la mera realización de la histeroscopia aún
sin hallazgos patológicos se ha asociado a incrementos en las tasas de
gestación27, quizás en relación con lo que explicamos en le apartado siguiente:
el traumatismo endometrial previo a la transferencia.
Herida endometrial
La producción de un traumatismo endometrial se ha postulado como una
manera de incrementar las tasas de gestación en FIV28 , beneficio que vendría
originado por la puesta en marcha de hipotéticos mecanismos inflamatorios
que, a través de cambios en la expresión génica endometrial, resultan ser
beneficiosos para la implantación. Este beneficio se ha observado en un metaanálisis de El-Toukhy y cols. 29 a nivel de tasas de gestación en pacientes de
FIV en general , pero no se observaron incrementos significativos en nacidos
vivos. Centrándose sin embargo en pacientes afectadas por FI, el
meta-
analisis de Potdar y cols. 30 muestra resultados muy favorables que superan
incluso el ya comentado efecto de la histeroscopia
al realizar una biopsia
endometrial mediante raspado ,
Ambos meta-análisis incluyen estudios aleatorizados y no aleatorizados
pero el de Potdar y cols. analiza por separado los estudios aleatorizados y
obtiene el mismo resultado.
La debilidad del concepto es que en ningún momento se establece una
definición clara acerca de qué método, en qué extensión y mediante qué
instrumento debe hacerse el raspado endometrial "terapéutico"
Endometritis
Algunos autores encuentran asociación entre la presencia de signos
inflamatorios crónicos en las biopsias endometriales y el FI31 32 en pequeñas
series de casos -control y aunque informan de una mejoría en cuanto al
diagnóstico en las pacientes tratadas, no encuentran posteriormente un
beneficio en términos de resultados gestacionales. Dado que el diagnóstico
precisa de una biopsia endometrial es más difícil saber cual es la causa de la
hipotética posible mejoría, si el tratamiento antibiótico o el hecho de la lesión
producida en el diagnóstico.
Extirpación de miomas
No parece haber duda en cuanto a los miomas submucosos pero en el
caso de los intramurales no hay consenso ni trabajos apropiados. Así, ante un
mioma de tamaño importante aunque no afecte la cavidad , hay defensores y
detractores de su extirpación en los casos de FI 33 pero no evidencias que
apoyen ninguna de las dos posturas
34
. Aunque el metaanálisis más
importante, llevado a cabo por Sunkara y cols en 20101 indica que los miomas
intramurales se asocian a menor tasa de embarazos, no hay trabajos que
estudien si esta situación mejora tras la cirugía.
Heparina de bajo peso molecular
El uso de anticoagulantes en el FI es un tema muy debatido. Su
utilización se ha registrado en numerosos trabajos con escaso número de
pacientes y gran heterogeneidad metodológica. El meta-análisis de Seshadri y
cols.
35
admite que en los estudios observacionales si se producen mejores
resultados al usar heparina de bajo peso molecular, pero no así en los estudios
randomizados. Otra revisión más reciente con meta-análisis de estudios
randomizados realizados en mujeres con FI 36 si aprecia un beneficio en el
tratamiento (en término de recién nacido vivo y en tasa de abortos, no así en
tasas de implantación) para el grupo de pacientes con al menos 3 fallos de
implantación previos pero si se eliminan los casos con trombofilia demostrable,
no hay diferencias entre los grupos.
Tratamiento de la adenomiosis
Aunque no hay consenso acerca del impacto de la adenomiosis sobre la
implantación, la mayoría de los estudios se han hecho en pacientes con
supresión hipofisaria larga, lo que podría haber enmascarado el hipotético
efecto de la adenomiosis mediante una deprivación estrogénica, efecto que
ahora, donde predominan los ciclos con antagonistas de GnRH , podría no
darse. En un estudio retrospectivo de Thalluri y Tremellen
37
, la presencia
ecográfica de adenomiosis en mujeres sin ningún otro factor negativo conocido
para la implantación
supuso una menor probabilidad de gestación.
Posteriormente, el estudio prospectivo de Salim y cols.38 confirmó la impresión
inicial y también encontró una menor tasa de gestación y mayor número de
abortos. Los dos trabajos se diseñaron para pacientes en sus primeros ciclos
por lo que no podemos aventurar si hay una relación específica entre FI y
adenomiosis. En todo caso, adecuar el tratamiento utilizando , por ejemplo,
protocolos de frenación ultra-largos, podría ser una opción empírica en parejas
con signos de adenomiosis y fallo repetido de implantación. Estos autores
proponen además la utilización de corticoides para tratar un hipotético
mecanismo inflamatorio en estos casos ya que han observado un incremento
en el número de macrófagos y sospechan por ello una probable liberación de
citoquinas y radicales libres , perjudiciales para la implantación.
Experimentos
El uso de GCSF 39 , HCG 40 o PIROXICAM 41 intracavitarios han sido
tentativas con transfondo empírico, publicadas pero no bien sistematizadas por
lo que sus resultados por el momento deben ser obviados hasta la realización
de ensayos mas convincentes.
¿Y en el laboratorio de embriología?
Los procedimientos embriológicos son muy difíciles de aleatorizar y
realizar "a ciegas" lo que hace que la medicina basada en pruebas sea
compleja a éste nivel42. Con trabajos de escasa calidad se van dando lentos
pasos hacia técnicas con aparente beneficio, diferentes medios de cultivo,
diferentes
composiciones
gaseosas,
cocultivos,
cultivos
largos
hasta
blastocisto, IMSI, etc..
Uno de los aspectos mas estudiados y que guarda cierta relación con el
FI, es la eclosión asistida o "hatching". Mientras que utilizada de forma rutinaria
o en el subgrupo de pacientes añosas es una técnica sin ningún beneficio, en
el grupo de pacientes de mal pronóstico, por FI previo, o en el caso de
embriones criopreservados,
parece asociarse con una mayor tasa de
embarazos, aunque no está exenta de posibles complicaciones como la mayor
frecuencia de gemelos monocigóticos, y no hay resultados concluyentes en
cuanto a la tasa de nacidos vivos.
Con el cultivo hasta el estadio de blastocisto también hay autores que
han conseguido,
en series aleatorizadas y controladas, mejorar las
probabilidades de embarazo por transferencia en pacientes con FI. En la serie
de Levitas y cols. 43 , a costa de unas altas tasa de cancelación de la
transferencia en el grupo de cultivo a blastocisto (26% vs 6,4%), mientras que
para el grupo francés de Tours44, el resultado fue también significativamente
beneficioso en las tasas de embarazo por ciclo.
Asistencia psicológica
No hay ningún estudio que indique que los resultados, en términos de
embarazo, mejoran con un tratamiento psicológico45, pero es bien evidente
que un adecuado soporte emocional es necesario para ayudar a estas parejas
con sucesivos fracasos médicos , inversiones económicas y frustraciones
emocionales. El abandono de los tratamientos es menos frecuente con un
adecuado asesoramiento psicológico, lo que, en algunos casos, puede ayudar
a conseguir el fin deseado. En otras ocasiones es el psicólogo el que puede
ayudar a las parejas a tomar la decisión de abandonar las terapias o considerar
la opción del cambio de gametos.
EXPERIENCIAS
Los beneficios obtenidos tras la puesta en marcha de protocolos
específicos para tratar el FI han sido publicados por varios autores.
Coughlan y cols recientemente46 obtienen una tasa de recién nacido vivo
del 29% pero hay que indicar que encuentran, entre otros,
un 24% de
hidrosálpinx, un 16% de alteraciones histeroscópicas y un 18% de ACA
elevados o AcL+, lo que pone de manifiesto una población con fallos de
implantación bastante "explicables".
Sharif y Ghunaim47 comunican una serie prospectiva de 273 casos con
al menos 2 FI y/o 6 embriones de buena calidad en mujeres menores de 40
años,
en los que, siguiendo la medicina basada en pruebas se aplicó el
estudio de posible hidrosálpinx, trombofilias, histeroscopia y
cariotipo.
Encontraron anomalías en el 41% de los casos. Se trataron los hallazgos
patológicos y se aplicó protocolo largo de frenación con agonistas de GnRH y
estímulo con FSHu. Se realizó eclosión asistida con laser en todos los casos y
se transfirió en día +2 o +3 teniendo todas las pacientes transferencia de
prueba previa. Las pacientes positivas para trombofilias fueron tratadas con
heparina de bajo peso molecular desde el momento de la transferencia. La tasa
de embarazos clínicos fue del 41% con una tasa de implantación del 23%. Hay
que destacar que la media de embriones transferidos fué de 3,3 (rango 1-7) lo
que se acompañó de una alta tasa de gestaciones múltiples (46,8%). La tasa
de éxitos fue mucho mayor entre las pacientes con estudio anormal que entre
aquéllas con FI inexplicable (50 vs 35%) y era inversamente proporcional al
número de ciclos previos fallidos. El estudio carece de controles, lo que se
explica por los autores como el producto de no poder dejar de realizar
tratamientos con efectividad demostrada basados en la evidencia médica.
CONCLUSIÓN
El fallo repetido de implantación es un problema grave para las parejas
que lo sufren y para los médicos que las tratan.
En primer lugar no debemos dejar lugar a que el FI provenga de una
mala estimulación ovárica, de una defectuosa técnica de transferencia o de un
laboratorio con funcionamiento sub-óptimo.
El llevar a cabo un estudio inicial completo y correcto implica no dejar de
hacer todas aquellas pruebas que, no estando incluidas en el estudio normal
de diagnóstico, han demostrado que son capaces de producir hallazgos
tratables de demostrada eficacia: estudio de hidrosálpinx, estudio genético de
la pareja, estudio de trombofilias e histeroscopia. El coste de estas pruebas
debería quizás ser confrontado con
sus beneficios para valorar hasta qué
punto no debieran formar parte del estudio previo a cualquier técnica de
reproducción asistida.
Además, el uso de la eclosión asistida tiene, por la evidencia a día de
hoy, un papel favorable en estos casos.
La aplicación de medidas de eficacia aún no bien demostrada como la
heparina en pacientes sin trombofilia, la congelación sistemática en casos de
luteinización prematura, la miomectomía, la selección espermática con o sin
estudio de fragmentación del DNA previo, el PGS con o sin FISH espermática
previa, el raspado endometrial, el cultivo a blastocisto o
los estudios de
receptividad endometrial , pueden hacerse tras informar al paciente de su
insuficiente validación científica, de la efectividad demostrada o no de los
tratamientos disponibles, de sus costes y de sus posibles efectos indeseables.
Ante un PGS sin embriones sanos deberá aconsejarse la donación de
ovocitos48.
Terapias
completamente
experimentales
como
la
instilación
de
sustancias intrauterinas, las inyecciones de inmunoglobulinas, los factores de
crecimiento, etc.. tropieza con el origen prácticamente empírico de su
utilización, llevada a cabo y comunicada en muy escasas ocasiones, sin
publicaciones de calidad que las avalen, por lo que su uso debe encuadrarse
dentro del estricto campo de los ensayos clínicos.
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