Manejo de la base nasal mediante resección de husos de

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 405-411
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Manejo de la base nasal mediante resección de husos
de piel de la columnella
F. J. Ramírez Oropeza, F. J. Saynes Marín, M. E. Herrera Chavez
México D.F.
Resumen: El manejo de la base nasal incluye entre otros, el
manejo de cartílagos laterales inferiores y la piel de la base
nasal, las cuales varían de acuerdo al género y raza del paciente. Objetivo: Proponer una técnica para el manejo de la
base nasal en pacientes con una columnella ancha, donde al
reducir su volumen permita efectuar una plastia alar satisfactoria. Material y métodos: 50 casos de pacientes sometidos a
Rinoseptumplastía, con base ancha y una columnilla amplia
documentados clínica y fotográficamente; se realizó reducción de esa columnella mediante resección de dos husos de
piel a nivel de su base. Reducido el grosor de la columnella
se efectuó la plastia alar. Resultados: En el 100% de los casos
se logró disminuir la base nasal de forma satisfactoria. Conclusión: La resección de husos de piel en la base de columnella es una técnica eficaz, y rápida para reducir su volumen y
secundariamente reducir el ancho de la base nasal.
Palabras clave: Rinoseptoplastía. Base nasal. Columnella. Husos de
piel.
Management of the nasal base by resecting strips
of skin from the columnella
Abstract: The handling of the nasal base includes, changes
of inferior lateral cartilages and the skin of the nasal base,
which vary according to the gendre and race of the patient.
Objective: To propose a technique for the handling of wide
nasal base in patients with a wide columnella, where reducing its volume allows carrying out the alar plasty in a satisfactory way. Material and methods: 50 cases of patients
with Rhinoseptoplasty, with documented wide base and a
wide columnella clinically and photographically; reduction
of columnella was made by resection of two strips of skin at
its base. Reducing the thickness of columnella and posterior
alar plasty. Results: In 100% of the cases that we were managed to diminish the nasal base the results were satisfactory.
Conclusion: The resection of strips of skin in the base of the
columnella is an effective and fast technique to reduce its
volume and secondarily reducing the width of the nasal base.
Key words: Rhinoseptumplasty. Nasal base. Columnella. Strips of
skin.
INTRODUCCIÓN
La rinoplastia es uno de los procedimientos de mayor
dificultad técnica en el campo de la cirugía facial, esto se
debe a que cada paso que se da en la cirugía repercute en
los pasos subsiguientes, y todos están estrechamente interrelacionados entre si para obtener un resultado satisfactorio tanto para el paciente como para el cirujano. La nariz
imprime un sello particular al rostro de cada persona y determina el balance estético de la cara. En consecuencia, los
cambios de esta área estética crítica pueden impactar profundamente la autoimagen del paciente.
Dentro de la cirugía nasal desde el punto de vista estético hay varios parámetros que considerar. Además de las
características del dorso y la definición de la punta, un punto clave es el manejo de la base nasal la cual va de la mano
con la cirugía del lóbulo y por lo tanto de la punta nasal1.
Se han descrito varias técnicas para manejar la base nasal, y
casi todas enfocadas a la plastia de las alas nasales, las cuales una vez realizadas permiten angostar la base y ofrecer
un resultado estético más armónico con respecto al resto de
la nariz. De forma muy frecuente nos encontramos que al
querer realizar la plastia alar el paciente presenta una base
de columnella muy amplia y/o colgante; de tal forma que
al realizar algún procedimiento sobre las alas nasales que
angoste el diámetro de la nariz, afectaremos el libe paso de
aire a la cavidad nasal. O bien en aquellos pacientes con
piel muy gruesa la realización de una plastia alar se vuelve
difícil a costa de sacrificar el paso de aire debido a la presencia de una columnella ancha2.
Antecedentes históricos
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 2-12-2005
Fecha de aceptación: 21-8-2006
El manejo de la base nasal generalmente se efectúa casi
al final de la operación teniendo como objeto armonizar to-
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dos los subsitios nasales sobre todo cuando se realiza algún
procedimiento en el dorso nasal o se efectúan maniobras de
descenso del dorso, donde el manejo de la base es prácticamente obligado.
En lo que respecta a la plastia alar fue descrita en primer lugar por Weir, un cirujano de Nueva York en 1892
donde proponía resecar dos tiras de piel a nivel de la unión
del ala con la mejilla para mejorar el aspecto en las narices
negroides; años más tarde Joseph en l931 y Aufricht después en 1943 idearon diversas formas geométricas para obtener diferentes resultados en cuanto a la plastia alar enfocándose principalmente en retirar piel del vestíbulo y de la
base nasal, sin embargo sólo eran aplicables a narinas relativamente simétricas y fue después cuando Cinelli propuso
una técnica que buscaba realizar cortes también simétricos
para disminuir la base nasal. Los orificios nasales y margen
del alar pueden ser considerados como dos círculos concéntricos; ambos círculos, interno y externo pueden estrecharse
o bien manejarse de forma aislada, o también se pueden
realizar cortes en grados variables de ambos orificios dependiendo de la anatomía que muestre el paciente, las características de la piel y la habilidad del cirujano3.
En cuanto al manejo de la columnella de base ancha y
otras alteraciones de la misma se han descrito varias técnicas para su corrección publicadas por Converse en l964 y
Millard en 1974. La más conocida implica hacer una incisión en el borde caudal de la columnella y acceder a la parte más caudal de las cruras medias realizando la disección
de las mismas, una vez hecho lo anterior se elimina el tejido
areolar excedente y se coloca una sutura tipo catgut o
Vicryl, para unir las cruras medias y angostar la base nasal
(Figura 1), que ofrece buenos resultados temporalmente ya
que las suturas se absorben y aunque se formaba tejido fibroso entre las cruras, y la base se vuelve a ensanchar. Posteriormente se intentó el mismo procedimiento usando suturas no absorbibles como el nylon o el PDS con resultados
satisfactorios. No se encontró en la bibliografía ninguna técnica que consistiera exclusivamente en retirara piel de la base de la columnella para angostar su base4,5.
Figura 1. Técnica para disminuir una columnella de base ancha.
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Históricamente uno de los objetivos más importantes
en la rinoplastia es la modificación del ancho de la base nasal, que es después de la proyección de la punta y la armonización del dorso nasal es la que con mayor frecuencia piden los pacientes, amen del objetivo funcional de la cirugía
per se. El cirujano ha tenido que enfrentarse a problemas como el grosor y las características de la piel de cada paciente,
a la rudeza y pobre definición de la punta nasal y a las diferentes etnias que habitan el planeta tratando de imitar el
modelo caucásico de nariz, a pesar de no contar con los elementos anatómicos necesarios para ello, principalmente la
forma de los cartílagos lobulares, alares o nasales inferiores
según se deseen denominar1.
Los cartílagos alares son un par de estructuras que forman los límites de la base nasal. Cada cartílago está formado por dos porciones: la crura medial y la crura lateral, las
cuales están unidas por una porción cartilaginosa en la porción más alta de la punta denominada domo nasal. Las cruras mediales se curvan hacia adentro y se unen entre si en
el centro formando el cuerpo de la columnella; en ocasiones
la porción más distal de las cruras mediales no están unidas, divergiendo entre si, por lo que permanecen “abiertas”
creando una columnella de base ancha1.
La relación apropiada entre el margen del lóbulo alar y
la columnella constituye un elemento importante de la estética de la nariz. Clásicamente se ha considerado que la base
nasal forma un triángulo equilátero donde el balance de
ambas fosas debe mantenerse igual. Se ha considerado como normal una relación de 1:2 entre el tercio superior y los
dos tercios inferiores6.
Puede valorarse alguna desproporción tomando en
cuenta la relación de la base nasal con los cantos internos de
los ojos o tomando en consideración la longitud de los ojos
con respecto a la longitud de la base nasal. En ciertas variantes familiares el margen lobular alar está altamente arqueado
en dirección cefálica, a menudo insertado más arriba de lo
normal, exponiendo una cantidad mayor de piel vestibular a
expensas de la piel que recubre la columnella (columnella
colgante). Actualmente existe el consenso general de que la
columnella en su vista lateral no debe mostrar más de 2 a 4
mm de la base columnellar y los márgenes alares deben
mostrar una suave conformación en “S”7.
La nariz oriental es más pequeña que la de los caucásicos con una columnella corta, y cartílagos con pobre soporte. El lóbulo es más bajo y ancho cuando se compara con la
nariz caucásica, y esta región incluyendo la punta nasal son
de forma redonda. Y que decir de la raza negra donde prácticamente el segmento de la columnella es muy corto los
cartílagos laterales son prácticamente planos además de
contar con el inconveniente de las características de la piel
donde al realizar una plastia alar se deforma la nariz y en
vez de mostrar una narina típica de la raza negroide sólo se
logra hacer más redondas las fosas nasales y exagerar la
apariencia redonda previa. Finalmente en la nariz mestiza
hay una mezcla que simula en mucho la nariz oriental con
la particularidad de tener cartílagos muy débiles por lo que
la estructura que ofrecen es muy débil. En todos los casos
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MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA
anteriores el objetivo de la rinoplastia desde el punto de
vista estético es el de simular a la nariz caucásica y en el caso concreto de la base nasal consiste en presentar una base
angosta con una columnella bien definida, alta, delgada,
con fosas nasales elípticas de tipo almendrado7,8.
Con respecto a la base nasal hay algunas clasificaciones las cuales tienen como objetivo clasificarlas según el tipo de raza a la cual más se asemejen, como las de Furakawa que estudia el ángulo bialar reportándose ángulos de
85º para los caucásicos, 90º para los orientales y de 120º o
más para la raza negra. Hay otra clasificación que las clasifica en leptorrina cuando el diámetro antero posterior de la
narina es mayor al diámetro transversal y que es típica de
los caucásicos. La nariz mesorrina típica del mestizo y el
oriental donde ambos diámetros son casi iguales presentando narinas redondas, y finalmente la nariz de tipo platirrino
típica de la raza negra donde el diámetro transversal es mayor que el antero posterior (Figura 2)7,9.
La forma de la columnella debe considerarse en la rinoplastia. Se puede modificar el largo, el ancho y la forma
de la misma, así como su exposición (que estéticamente se
considera 2 mm por debajo del nivel de las alas) y en ángulo que guarde con respeto al labio superior (ángulo nasolabial: en hombres 90 a 100º y en mujeres de 95 a 110º)7,8.
En este estudio presentaremos una técnica para el manejo de la base nasal ancha, basado en la resección de husos
de piel de la base de la columnella para poder angostarla y
secundariamente tener un mejor campo operatorio para realizar la plastia alar.
Objetivo general
1. Presentar una técnica para reducir el volumen de la
base de la columnella a través de la resección de husos de
piel de dicha región.
Objetivos particulares
1. Presentar los beneficios de los colgajos en forma de
huso a nivel de la base de la columnella.
2. Presentar las necesidades técnicas de tipo físico o
instrumental para la realización de este procedimiento.
3. Presentar la técnica personal para el manejo simultáneo de las alas nasales para angostar la base nasal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de tipo descriptivo, observacio-
Figura 2. Clasificación de tipos de base nasal: A. Leptorrina. B. Mesorrina.
C. Platirrina.
nal, prospectivo y trasversal realizado entre los años 2001 y
2002 en la Clínica de Cirugía Facial y cosmetología, localizada en la ciudad de Puebla, donde se presentan los casos de
50 pacientes operados de rinoseptumplastia. Todos los pacientes fueron previamente documentados de manera clínica
y fotográfica; durante la intervención quirúrgica el manejo
de la base nasal se realizó mediante la resección de dos husos de piel a nivel de la base de la columnella con el objeto
de reducir su volumen y en forma secundaria poder realizar
alguna técnica para la plastia de las alas nasales.
La evaluación clínica consistió en interrogatorio dirigido hacia la patología obstructiva nasal y sobre los deseos
del paciente acerca del aspecto estético de la cirugía, así como también una exploración física otorrinolaringológica detallada para corroborar la patología obstructiva nasal. La
evaluación fotográfica consistió en la toma de fotografías a
color en las posiciones de frente, base nasal, perfiles derecho e izquierdo y posición de 3/4 derecho e izquierdo.
Todos los pacientes cubrieron los requisitos de exámenes de laboratorio preoperatorios y la evaluación por tomografía computada para determinar si era necesario algún
procedimiento de tipo funcional (p.ej., septoplastía, remodelación de cornetes). Todos los procedimientos se realizaron
con anestesia general.
Técnica quirúrgica
Durante el acto quirúrgico los husos de piel se retiraron mediante la utilización de radiofrecuencia. Se realiza
hemostasia y se sutura. La sutura utilizada fue catgut simple 4/0 con aguja SC-20. Los puntos fueron surgete continuo como parte de la técnica personal del autor suturando
de manera continua todas las incisiones realizadas. Si así se
requiriese se realizaba la plastia de alas inmediatamente
después de haber manejado la columnella. Los autores recomiendan que este paso se realice una vez manejado el septum nasal, el dorso y la punta, para determinar si se necesita algún manejo quirúrgico sobre la base nasal.
Una vez determinada la presencia de una columnella
con base ancha y la necesidad de reducirla se precederá de
la siguiente forma:
1. Se infiltrará previamente con lidocaína más epinefrina al 2% en la región de la base de la columnella de ambos
lados (se sugiere aplicarla al inicio de la rinoplastia para lograr una buena hemostasia).
2. Se procede a retirar los husos de piel. Los husos fueron de forma elíptica, el tamaño en promedio era de 3 a 5
mm de ancho y de largo era dependiendo de la longitud de
la columnella aunque en promedio casi siempre fue de 10
mm de longitud. Para retirarlos en el presente estudio se
utilizo técnica de radiofrecuencia controlada, pero se puede
retirar con bisturí.
3. Una vez retirados los husos se verifica la hemostasia
de la región, y SIN disección del borde caudal de las cruras
medias se procedió al tiempo de sutura. El autor en particular practica la sutura continua de todas las heridas con catgut simple 4/0.
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4. Una vez disminuido el volumen de la Columnella se
precederá realizar la plastia de alas nasales. El autor sugiere
una vez reducida la base de la columnella y habiendo valorado el diámetro final de la narina, ubicar el pliegue formado por el ala nasal y el piso de la nariz.
5. En el pliegue formado se realiza la primera incisión
de la plastia alar. El segundo corte se sugiere realizar en dirección medial en lo que sería la región de la piel del vestíbulo con lo cual se respeta la curvatura normal de la narina.
6. La incisión se sutura con nylon o PDS 5/0 y se retiran a los 5 días.
Los resultados se presentan en forma gráfica con fotoducumentación (Figuras 3 a 15).
Figuras 8 y 9. Resección de husos de piel de base de columnella continua.
Figuras 10 y 11. Sutura de las incisiones.
Figuras 3 y 4. Trazado de incisiones en la columnella ancha.
Figuras 12 y 13. Resultado final tras reducir la base de la columnella.
Figuras 5. Corte de husos de piel.
Figuras 6 y 7. Resección de husos de piel de base de columnella.
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Figuras 14. Combinación de resección de husos de piel de la base de la
columnella más plastia alar para reducir el ancho de la base nasal.
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MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA
RESULTADOS
Figuras 15. Resultado final del manejo de la base nasal con la combinación de
resección de husos de piel de la base de una columnella ancha con plastia alar,
obteniendo un angostamiento de la base nasal de aspecto natural y armónico
entre sus partes.
Casos gráficos
A continuación mostramos algunos ejemplos de casos
que se sometieron a esta técnica con reducción de la base
nasal con resección de los husos de la base de la columnella
(Figuras 16 a 18).
Se incluyeron un total 50 pacientes. El rango de edad
fue de 15 a 67 años de edad con un promedio de 29,3 años
Del total 44% (N=22) fueron varones y 66% (N=28)
mujeres.
El periodo de reclutamiento de pacientes fue de enero
del 2001 a diciembre del 2002.
En cuanto a las variantes anatómicas encontramos los
siguientes resultados:
• Tipo de nariz: 0% nariz leptorrina (N=0), 15% (N=8)
nariz mesorrina, 75% (N=42) con nariz platirrina.
• Grosor de la piel: 67% (N=34) con piel gruesa y el
23% restante (N=16) con piel delgada.
• Simetría de fosas nasales: 37% (N=18) con narinas simétricas y en 63% (N=32) con narinas asimétricas.
En el 100% de los casos se logró una disminución del
diámetro de la base alar y en el 100% de los casos los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados.
DISCUSIÓN
Las ventajas que ofrece esta técnica básicamente son:
1. Técnicamente es un más fácil que la técnica descrita
hace varios años donde se tenía que disecar la porción más
distal de la crura media y aplicar un punto de sutura para
unir ambos pies de la cruras mediales. Ahora bien, si se detecta que efectivamente la base está ampliada a expensas de
la porción caudal de las cruras medias, puede darse un
Figura 16. Paciente 1.
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Figura 17. Paciente 2.
Figura 18. Paciente 3.
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MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA
punto de sutura con material no absorbible además del retiro de los husos de piel10-12.
2. Al aplicar únicamente un punto de nylon o Vicryl®
en la base de la columnella se produce una disminución
temporal de la base, ya que si no se verifica que efectivamente se están uniendo las “patas” de las cruras mediales
puede caerse en el error de colocar el punto en el tejido
subcutáneo del labio superior, el cual con el paso del tiempo perderá fuerza tensil y al cabo de un tiempo tendremos
a un paciente con una base ancha, más aun si se utilizan
técnicas de descenso nasal donde es necesario, casi siempre,
ofrecer alguna técnica de reducción de la base nasal la cual
tiende a ensancharse con los procedimientos de descenso
(let down, push down)10-12.
3. En el caso de pacientes de piel gruesa, ocasionalmente la plastia alar se difiere ya que el procedimiento
ocluiría la narina. Muchas veces estos pacientes tienen una
base de columnella ancha debido al grosor de la misma
piel, en este caso la resección de estos husos permite realizar sin problemas la plastia alar sin afectar el diámetro de la
narina.
4. La combinación de plastia alar y reducción de la base de la columnella permite obtener un angostamiento de la
base nasal con un aspecto natural al respetar las curvaturas
y los pliegues de las alas nasales con respecto a las estructuras adyacentes (surco nasogeniano, labio superior, etc.)10-12.
CONCLUSIONES
La práctica de esta técnica para la corrección de la base nasal amplia es útil y rápida al disminuir el volumen de
la columnella ancha mediante husos de piel, evita grandes
disecciones y permite de manera secundaria realizar la
plastia alar según la técnica que se prefiera ofreciendo al
paciente un resultado estético y armónico con el resto del
trabajo realizado en la nariz.
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