Total Orthopaedic Care Demographic Sheet
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New Patient Adult Spanish Fecha: Por Favor Escriba a Continuacion Apellido del paciente: Primer Nombre: Direccion del paciente: Ciudad, Estado, Codigo postal: Fecha de nacimiento: Estado Matrimonial: Telefono casa: Numero de seguro social: Numero celular: Idioma: Email: Contacto de Emergencia: Numero de contacto: Nombre de la farmacia: Numero de la farmacia: Doctor Primario: Nombre de seguro primario: Numero poliza: Persona responsable: Relacion: Fecha de nacimiento del asegurado: Sexo: Nombre de seguro adicional: H M Numero poliza: Persona responsable: Relacion: Fecha de nacimiento del asegurado: Sexo: H Esta cubierto por algun otro segudo debido al conyuge, trabajo, o cobertura alternativa? Abogado Tiene un abogado debido esta lesion? Si No Direccion: M Si No Nombre del abogado: Ciudad, Estado, Codigo postal: Telefono: Fax: Yo autorizo al medico y/o a cualquier profesional de la salud de TOC a relizar un examen fisico, procedimiento, procedimiento diagnostico y a la prescripcion de tratamiento terapeutico, yo autorizo a los medicos de TOC a dar cualquier informacion incluyendo todos los diagnosticos obtenidos durante mi examinacion para cualquier centro medico, doctor, compania de seguro o agencia de coleccion. Yo autorizo a la compañia de seguro a pagar directamente a TOC los beneficios medicos y los servicios que TOC brindo, pero sin excederse del precio exacto de dichos servicios. Yo autorizo irrevocable asignar a TOC cualquier beneficio bajo cualquier poliza de seguro, arreglos de indemnizacion o cualquier otro recurso defindo bajo el estatus de la Florida para cualquier servicio o cargos por servicio proveidos para TOC. El personal de T.O.C. se autoriza que me llame a los numeros indicados anteriomente. Yo authorizo reciver correo electronico y mensaje de texto a numero ariba y intendo que soy su jeto a los covros de su provedor. Si no estoy disponible, se les permite dejar un mensaje con la persona que conteste o un contestador telefonico / correo de voz. Yo entiendo de que soy completamente responsable de pagar los servicios recibidos en TOC que no fueron cubiertos por mi seguro. ________________________________________ Paciente/ tutor o responsible Total Orthopaedic Care Confidential Health Information ____________________ Fecha ____________________________ Testigo 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 1 Razon de Visita Nombre del paciente: Edad Altura Peso Ocupacion del paciente: Sexo H M Diestro Zurdo Empleador del paciente: Telefono del trabajo: Cuales son los problemas ortopedicos que tiene? Hace cuanto a tenido el problema? Alguna vez ha tenido dolor, molestias o sintomas similares en esta area antes? Su mal fue causado por alguna lesion? Le lesion tiene relacion con su trabajo Si Si No No Si No Fecha de la lesion Le lesion tiene relacion con accidente de auto? Si No Si es una lesion, en donde sucedio? Como ocurrio la lesion: Cuando noto esta problema, que estaba haciendo? Quien la refirio a nuestro oficina? Doctor primario (nombre) Hospital/ER (nombre) Urgent Care (nombre) Directorio de Seguro (nombre) Work Comp (nombre) Otro (nombre) En una balanza de uno a diez, que tan severo es el dolor ? Marque Areas Problematicas Please describe your pain: Parecido a dolor de muelas Quemazon, caliente o en fuego Frio, hielo o frizado Calambre, apretado o ceñido Electrico, corriente o chispa Pesado, presion o presion baja Picazon como un mosquito Adormecido Irradiado o referido Sensitivo o sencible Filudo como un cuchillo Tiron Hormigueo, pinchazon de agujas Golpeteo, palpitante No agradable, molestia, fastidioso Derecha Izquerda Izquerda Derecha Que tan constante es su dolor? (Escoja) Intermitente (A veces, pero no siempre) Variable (Fastidioso a todo momento, pero en ocasion severo) Estable (Dolor constante no cambia mucho) A recivido tratamiento para este problema? Medicamento Fisioterapia Inyecciones Radio - X Resonancia magnetica Total Orthopaedic Care Cat Scan Gammagrafia osea Analisis de sangra Consulta Neurologica Consulta del manejo del dolor Confidential Health Information Otro lista a continuacion 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 2 Historia Medica Nombre del paciente: 1) Altura Fecha: Peso Diestro Zurdo 2) Toma Coumadin/ Plavix / Lovenox / Aggrenox o algun otro anticoagulante? 3) Tiene un marcapaso? Si Si 5) Fecha de su primera menstruacion? No Esta amantando Desorden de Atencion Arthritis Asma Dolor de espalda Hemorragia Coagulos de sangre Cancer Colesterol Diabetes Epilepsia Enfermedad del corazon Hepatitis HIV Hernia Presion alta Historal de Cirugias Apendectomia Cancer Las cataratas Vesicula Ginecological Mano Corazon Histerectomia Articulacion (protesis) Cuello/espina dorsal Sondas (cateterismo) Ninguna Examen de densidad osea Visita ginecologica Piedras en el riñon Mamografia Examen de prostata Enfermedad respiratoria Desorden neurologico Osteoporosis Psicologica Enfermedad del Reflujo Ulceras Derrame cerebral Enfermedad de la tiroides Enfermedad urinaria Tuberculosis Otro lista a continuacion Ninguna Total Orthopaedic Care Medicacion Liste sus medicamentos a continuacion Alergias ________ Historal Famliar Padre Vivo Fallecido Si fallecio, indique la causa Madre Vivo Fallecido Si fallecio, indique la causa Hermano Vivo Fallecido Si fallecio, indique la causa Problema de Anestesia Si No Colonoscopia Enfermedad intestinal No Initials of Registration Fecha Ha tenido algun Ha tenido reciente Si Fecha de la ultima menstruacion 6) Por favor, marque todas las que se aplican Hernia abdominal No No 4) Es possible que este embarazada? Historial Medico Si Historal Social Uso de Tabaco Si Paquetes por dia? Uso de Alcohol Si Bebidas al dia No No Historial de consumo de drogas Si No Physician Notes: Sin alergias conocidas Anti-inflammatorios Aspirina Tintes Latex Penicilina Sulfa/Sulfur Otro lista a continuacion Ninguna Confidential Health Information 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 3 Paciente: Fecha: Revision de Sistemas Ha tenido alguno de los sintomas a continuacion entre las ultimas dos semanas? Anote Si o No. Explicar Sintomas Fiebre Escalofrios Dolor de cabeza Otro Vision Nublada Vision doble Dolor de otro Otro Fiebre del heno Alergias a medicinas Otro Temblores Mareos Entumecimiento Otro Si No Usuales S N S N S N S N Ojos S N S N S N S N Alergias S N S N S N Neurologico S N S N S N S N Endocrina Sed excesiva S N Mucho frio o calor S N Cansancio/ desanimo S N Otro S N Dolor abdominal Nausea/ vomitos Indigestion/acidez Otro Gastrointestinales S N S N S N S N Dolor de pecho Venas Varicosas Presion alta Otro Cardiovasculares S N S N S N S N Explicar Sintomas Si No Explicar Integumentario Erupcion de la piel S N Ampollas S N Rasquina S N Otro S N Musculosqueleticos Dolor de los conjunta S N Dolor de cuello S N Dolor de espalda S N Otro S N Oido/Nariz/Garganta/Boca Infeccion del oido S N Dolor de garganta S N Sinusitis S N Otro S N Genitourinario Retencion de orina S N Dolor al orinar S N Orina frecuentemente S N Otro S N Espasmo Bronquial Tos Frecuente Falta de aire Otro Respiratorio S N S N S N S N Hematologico/ Linfatico Glandulas Inflamadas S N Problemas de coagulacion S N Otro S N Esta usted bajo el cuidado de un professional de salud mental? Esta usted deprimido Otro Sicologico S N S S N N Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________ Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________ Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________ Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________ ___________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________ Total Orthopaedic Care Confidential Health Information 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 4 Acknowledgment of Receipt of Total Orthopaedic Care, P.A. Notice of Privacy Practices Al firmar este documento reconozco que he recibido una copia de T.O.C. Aviso de Practica de Privacidad. ___________________________________ Nombre en imprento _______________________________________ Firma __________________ Fecha Total Orthopaedic Care P.A. use only Date acknowledgment was received: ______________________________ OR Reason Acknowledgment was not obtained: ________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Total Orthopaedic Care Confidential Health Information 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 5 Join the TOC Circle Sign up for email and text message appointment reminders! Patient’s Name: ___________________________________ Account Number:__________________________________ Cell Phone Number: ________________________________ Email: ___________________________________________ I attest that I am the owner of the above email address and cell phone number. I request to be added to the automatic appointment reminder system and receive both emails and texts to confirm my appointment. I understand that I will be subject to the text messaging rates of my cellular plan. Signature: ________________________________________ Date: ________________________________________ Total Orthopaedic Care Confidential Health Information 4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313 954-735-3535 v03-12-2013 NPAS Pg 6
