03 Parto de nalgas

Mª#del#Mar#Centeno####
Unidad#de#Medicina#Perinatal##
Hospital#Universitario#de#Cruces#
#
Parto de nalgas a término
Definición:
Hablamos de presentación podálica cuando lo primero que entra en la
pelvis materna es la nalga y/o pies fetales.
Variedad:
!  Nalgas puras (65-70%)
!  Nalgas completas (5%)
!  Nalgas incompletas:( 25-30%)
Incidencia a término: 3-4%
Patogenia y factores de riesgo
!  Factores maternos:
malformaciones uterinas
miomas
nuliparidad
!  Factores ovulares:
placenta previa
oligoamnios-hidramnios
cordón corto
!  Factores fetales:
gestación múltiple
pretérmino
malformaciones fetales
!  Otros:
antecedente de nalgas
componente hereditario
Diagnóstico
!  Exploración:
#
M.Leopold
Foco auscultación fetal
T.vaginal
↓↓
(falsos positivos y falsos negativos)
!  Ecografía:
!En la semana 37 nos permitirá una valoración previa para
determinar la posibilidad de una versión externa.
!Al inicio del trabajo de parto además del diagnóstico nos
servirá para determinar la variedad de nalgas, actitud de la cabeza y
estimación de peso fetal que nos servirá para definir la vía de parto.
Fundamentos
! 
Mecanismo del parto de
nalgas más complicado
que el de un parto en
cefálica, lo que supone
mayor riesgo de eventos
adversos (prolapso de
cordón, atrapamiento de
cabeza, traumatismos).
!  Peor pronóstico fetal no
relacionado con la vía de
parto.
Recomendaciones
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 1002–11
www.ajog.org
Is planned vaginal delivery for breech presentation
at term still an option? Results of an observational
prospective survey in France and Belgium
François Goffinet, MD, PhD,a,b Marion Carayol, Midwife,a Jean-Michel Foidart, MD,
PhD,c Sophie Alexander, MD, PhD,d Serge Uzan, MD,e Damien Subtil, MD, PhD,f
Gérard Bréart, MD,a,e for the PREMODA Study Group
INSERM U149, Epidemiological Research Unit on Perinatal Health and Women’s Health, Universite´ Pierre et Marie
Curie Paris VI, Hôpital Tenona; Universite´ Paris-Descartes Paris 5, Faculte´ de me´decine, Service de gyne´cologie et
obste´trique de Port-Royal, Hôpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris,b France;
Department of Obstetrics and Gynaecology, La Citadelle Hospital,c Lie`ge, Belgium; School of Public Health School,d
Bruxelles, Belgium; Department of Obstetrics and Gynaecology, Tenon Hospital, Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris, Universite´ Pierre et Marie Curie Paris VI,e France; Department of Obstetrics and Gynaecology, Jeanne de
Flandre Hospital,f Lille Cedex, France
Un análisis más detenido del estudio de Hannah
junto con los resultados de otros que no encuentran
diferencias en mortalidad ni morbilidad perinatal
grave entre ambas vías de parto (PREMODA Study
Group), hacen que el ACOG y RCOG en el 2006
reconozcan la posibilidad de intento de parto vaginal
en
nalgas seleccionando adecuadamente los
casos.
!  La SEGO ha publicado en Febrero del 2011 un
nuevo protocolo para la atención al parto de nalgas.
! 
Received for publication June 30, 2005; revised September 30, 2005; accepted October 27, 2005
KEY WORDS
Breech presentation
Mode of delivery
Neonatal morbidity
Observational survey
Objective: A large trial published in 2000 concluded that planned vaginal delivery of term breech
births is associated with high neonatal risks. Because the obstetric practices in that study differed
from those in countries where planned vaginal delivery is still common, we conducted an observational prospective study to describe neonatal outcome according to the planned mode of
delivery for term breech births in 2 such countries.
Study design: Observational prospective study with an intent-to-treat analysis to compare the
groups for which cesarean and vaginal deliveries were planned. Associations between the outcome
and planned mode of delivery were controlled for confounding by multivariate analysis. The main
outcome measure was a variable that combined fetal and neonatal mortality and severe neonatal
morbidity. The study population consisted of 8105 pregnant women delivering singleton fetuses
in breech presentation at term in 138 French and 36 Belgian maternity units.
Results: Cesarean delivery was planned for 5579 women (68.8%) and vaginal delivery for 2526
(31.2%). Of the women with planned vaginal deliveries, 1796 delivered vaginally (71.0%). The
rate of the combined neonatal outcome measure was low in the overall population (1.59%;
95% CI [1.33-1.89]) and in the planned vaginal delivery group (1.60%; 95% CI [1.14-2.17]). It
did not differ significantly between the planned vaginal and cesarean delivery groups (unadjusted
Supported by 2 grants from the Ministry of Health (AOM01123 [PH-RC 2001] and AOM03040 [PH-RC 2003]). It was also partly funded by the
French College of Gynecologists and Obstetricians, the French Society of Perinatal Medicine, and the Belgian National Funds for Scientific
Research.
The funding sources had no role in the study design, data collection, data interpretation, or the writing of the report.
Reprints not available from the authors.
0002-9378/$ - see front matter ! 2006 Mosby, Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.ajog.2005.10.817
Claves en la atención del
parto de nalgas
Adecuada
selección
Imprescindible
Valoración
rigurosa
intraparto
•  Peso estimado
•  Variedad de nalgas
•  Pelvis adecuada
•  Actitud de cabeza
•  No otra contraindicación
•  CTG continua tanto en dilatación como en
expulsivo
•  Posibilidad de realizar una cesárea urgente
•  Presencia de dos tocólogos
•  Analgesia adecuada
•  Asistencia pediátrica
•  Progresión de la primera fase del parto#
•  Estimulación oxitócica cuidadosa
•  Tiempos de fase pasiva y activa de
expulsivo.
•  Episiotomía, valoración individual..
•  Técnica correcta en la ayuda manual, con
conocimiento de las distintas maniobras a
aplicar si surgen complicaciones.
Criterios para seleccionar la vía
del parto
Actitud de la cabeza fetal
Flexionada#
Indiferente#
Deflexionada#
Riesgo hasta del 70% de lesión medular fetal
Imprescindible
!  Preferible#la#MEF#
continua#durante#la#
dilatación#e#
imprescindible#durante#
el#expulsivo.#
!  Presencia#de#dos#
obstetras#
!  Posibilidad#de#cesárea#
urgente.#
!  Analgesia#adecuada#
!  Asistencia#pediátrica#
Periodo de dilatación
Progresión#de#la#dilatación#
Se recomienda que, en presencia de dinámica adecuada, el
progreso de la dilatación sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece
prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatación en
un máximo de 7 horas.
Parto de nalgas
Periodo#expulsivo#
La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del
parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que
la nalga descienda en la pelvis. Una vez que
comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto
debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos
maternos son esenciales para un parto seguro y
deben ser alentados.
Claves en la atención del
parto de nalgas
Adecuada
selección
Imprescindible
Valoración
rigurosa
intraparto
•  Peso estimado
•  Variedad de nalgas
•  Actitud de cabeza fetal
•  Pelvis adecuada
•  No otra contraindicación PV
•  CTG continua tanto en dilatación como en
expulsivo
•  Posibilidad de realizar una cesárea urgente
•  Presencia de dos tocólogos
•  Analgesia adecuada
•  Asistencia pediátrica
•  Progresión de la primera fase del parto#
•  Estimulación oxitócica cuidadosa
•  Tiempos de fase pasiva y activa de
expulsivo
•  Técnica correcta en la ayuda manual con
secuencia adecuada y cuidadosa
Mecanismo del parto de nalgas
Mecanismo para las nalgas
Encajamiento: la nalga ingresa
en la pelvis en oblícua (SIIA).
Descenso y rotación interna:
diámetro bitrocantéreo en
anteroposterior.
Flexión y desprendimiento:
mediante flexión lateral libera la
nalga anterior luego la post.
Rotación externa: para encajar
los hombros.
Mecanismo del parto de nalgas
Mecanismo para los
hombros
Mecanismo para la
cabeza
Encajamiento: con el dorso fetal
hacia arriba, los hombros
atraviesan el ES en el diámetro
transverso. Se ve el vértice
inferior de la escápula
Encajamiento: al salir los hombros
se encaja la cabeza con la sutura
sagital en el transverso del ES.
Descenso y rotación interna: el
dorso gira 90º para que el
diámetro bisacromial ocupe el
anteroposterior.
Descenso y rotación interna:
Rotará 90º para situar la nuca
debajo de la sínfisis.
Coincide con la salida de los
hombros.
Aquí#comienza#la#Ayuda#Manual!
Aquí#comienzan#las#Maniobras#para#la#
Cabeza#
#
Maniobras obstétricas
!  Pequeña extracción podálica o ayuda manual:
incluye aquellas maniobras destinadas a favorecer la
salida de hombros y cabeza última.
Bracht (hombros, brazos y cabeza)
Rojas (hombros)
Mauriceau (cabeza)
!  Gran extracción podálica: todo intento de extracción
fetal antes de la salida de la nalga.
#
Maniobra para la extracción
hombros-cabeza
Maniobra de Bracht
Maniobras para la extracción de
los hombros
Maniobra de Rojas
Maniobras para la extracción de
la cabeza última
Maniobra de Mauriceau
! 
Una mano entre los muslos del
feto,hasta alcanzar la boca,donde se
introducen dedos índice y medio, con el
fin de conseguir la flexión de la cabeza.
!  La otra se apoya sobre los hombros
en forma de tenedor, de tal forma que la
tracción hacia abajo procura llevar el
suboccipucio debajo de la sínfisis.
!  # Al mismo tiempo, un ayudante
ejercerá presión suprapúbica.
!  Ambos movimientos deben ser
sincrónicos y suaves para evitar salida
brusca de la cabeza fetal y laceraciones
perineales maternas.
Maniobras para la extracción
de cabeza última
Maniobra de Praga
#
!  Una mano en horquilla sobre la
nuca del feto, mientras la otra
coge los pies.
!  Tracción hacia abajo y cuando
el suboccipucio se sitúa debajo
de la sínfisis se eleva el cuerpo
fetal acercando su dorso al
vientre materno.
!  Posibilidad de hiperextensión
de columna cervical si
elevación excesiva.
Maniobras para la extracción de
cabeza última
##
#
#
#Fórceps
de Piper
Dificultad para la extracción de
los hombros
Lo mejor es prevenirlo utilizando una técnica
correcta. Si aún así se presenta imprimir al tronco
una rotación de 180 grados.
Si esto falla es conveniente comprobar si la
cabeza humeral se toca en la axila
(subluxación),aplicando una ligera presión para
permitir el descenso del brazo.
En caso de fracaso significará que los brazos
están altos, a veces detrás de la nuca fetal.
Deberá solventarse con la MANIOBRA DE
PAJOT
Dificultad para la extracción de
los hombros
Maniobra de Pajot
Maniobra de Pajot!
Dificultad para la cabeza
última
!  Detención alta de la cabeza:
#
#
Triple movimiento de flexión, descenso y rotación
Dificultad para la cabeza
última
!  Rotación a mentoanterior
#
#
#Maniobra de Mauriceau
invertida:la cara es atraída hacia
abajo mediante un dedo introducido
en la boca y luego extraída mediante
un movimiento de elevación en arco
por tracción ejercida sobre los
hombros.
Maniobra de Praga
invertida: dos dedos de una mano
cogen los hombros a cada lado del
cuello fetal mientras la segunda
mano tirando de los pies del feto lo
pone vertical y llega a aplicarlo sobre
la madre, vientre contra vientre.
Gran extracción fetal
!  Definición:
maniobras destinadas a la extracción completa del feto
antes de que la nalga haya sido expulsada del
introito.
!  Condiciones:
Tono uterino normal
Dilatación completa
Existencia de indicación
!  Indicaciones:
Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida.
Prolapso de cordón
Extracción de segundo gemelo.
Gran extracción
Localizar pies y traccionar de ellos
28#
Gran extracción
,Aparecerán las piernas, que se envolverán en compresa
estéril y ascensión progresiva de la mano del operador
Gran%extracción%
Zigzageo del tronco
Gran%
extracción%
Recomendaciones en la
asistencia intraparto
!  Mesa a altura adecuada.
!  Posición correcta de EEII de la mujer (evitar flexión exagerada).
!  Parto espontáneo mínimo hasta el ombligo y si es posible hasta el borde
inferior de la escápula.
!  Para disminuir estímulo fetal, rodear el cuerpo con talla estéril y húmeda.
!  Prevención del brazo nucal con adecuada tracción vertical hacia el suelo y
rotacional suave.
!  Maniobra de Rojas preferible para evitar distocia de cabeza última.
!  Evitar presión excesiva sobre abdomen fetal.
!  En la gran extracción
localizar ambos pies y tirar de ellos. Si no se
consigue, la tracción de uno sólo no debe sobrepasar introito.
!  Una vez iniciada la gran extracción, será conducida hasta su total
terminación.
#
Puntos controvertidos en la
asistencia intraparto
!  Episiotomía debe realizarse, aunque individualizando.
!  El asa de cordón no es mandatoria.
!  No tiene mucha importancia el hombro que se desprende
primero, salvo en los casos complicados donde deberá
liberarse primero el posterior.
!  En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilización
de una u otra mano.
!  La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en
muchas mujeres supone mayor colaboración.
#
Fórceps de Piper
Conclusiones
!  No hay evidencia que en la presentación podálica la salud de los RN a largo
plazo dependa de la vía de parto.
!  Una cesárea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo
además de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.
!  El parto en presentación podálica es una opción razonable en un hospital
con un protocolo específico y profesionales familiarizados con su práctica.
!  Se debe ser riguroso en la selección de los casos y valorar adecuadamente
la progresión del parto de aquellos IPV.
!  Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los
simuladores pueden ayudar a su recuperación.
!  No nos escudemos en lo más cómodo y dejemos de hacer lo que la
evidencia dice que se puede hacer.