Solicitud para suministros vitales y prestaciones de urgencia social.

SOLICITUD DE AYUDA PARA SUMINISTROS VITALES Y
PRESTACIONES DE URGENCIA SOCIAL 2015
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
D.N.I./N.I.F.:
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
NACIONALIDAD/ES
ESTADO CIVIL
Día
Mes
Año
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA:
TELÉFONO:
2.- DATOS SOBRE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA
NOMBRE Y APELLIDOS
N.I.F.
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
OCUPACION
3.- DATOS ECONOMICOS DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Ingresos o rentas propios
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa indique:
Pensión
Desempleo
Prestación por hijo a cargo
S Subsidio
Rentas de trabajo
Ley de Dependencia
Orfandad
Manutención alimenticia
Miembro que la percibe
¿Tiene solicitada otra prestación?
Cuantía
Procedencia
Sí
No
En caso afirmativo indique cual: __________________________________________________________
-Ha recibido este año 2014 alguno de los miembros de la familia, una ayuda económica para el pago de
agua, luz o alquiler?
SI
NO
4.- BIENES INMUEBLES
Alquiler
Propiedad
Indicar cual ________________________________________
Otras Propiedades
Indicar cual ________________________________________
5.- GASTOS
Alquiler
Cuantía mensual _______________ Cuotas pendientes _______________
procedencia------------------------------
luz
Cuotas pendientes ________________
agua
Cuotas pendientes ________________
6.- OBSERVACIONES. Indique otras circunstancias que no estén contempladas en la solicitud.
7.- CONCEPTO Y CUANTÍA DE LA AYUDA SOLICITADA:
Declaro bajo mi responsabilidad que los datos obrantes son ciertos, permitiendo a los Servicios Sociales
Comunitarios solicitarme cuanta información sea requerida, teniendo la obligación de aportarla a la
mayor brevedad posible en caso necesario.
En
a
de
de 2015
Fdo: ___________________________________________