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G. Rodríguez Fuentes
A. González Represas
J. M. Pazos Rosales
L. González Dopazo
Artículo
A. I. Torres Costoso1. Socio AEF n.º 5.525
M. Ruiz Pérez3
J. A. Basco López2
V. Antón Antón4
Guía clínica de
Fisioterapia Respiratoria
para lesionados medulares
espinales con ventilación
mecánica invasiva hasta
su decanulación
80
1, 2
3
4
Profesor asociado de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.
Fisioterapeuta. Hospital
Nacional de Parapléjicos
de Toledo.
Profesora titular de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.
Correspondencia:
Ana Isabel Torres Costoso
EUE. y Fisioterapia de Toledo
Campus Tecnológico Antigua
Fábrica de Armas
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
Clinical guide for respiratory
physiotherapy for spinal cord
injured patients with invasive
mechanical ventilation until
their decanulation
RESUMEN
ABSTRACT
La insuficiencia respiratoria aguda que acontece
durante la fase de schock medular hace necesario
en numerosas ocasiones ventilar al paciente
mecánicamente. La supervivencia del lesionado
medular con disfunción respiratoria severa ha
mejorado gracias al acceso invasivo de la vía aérea.
La Fisioterapia respiratoria constituye un pilar
imprescindible en el manejo y tratamiento de estas
personas.
Severe respiratory insufficiency occurs during the shock
phase in a spinal cord injury. This insufficiency makes it
necessary to ventilate the pacient mechanically. Survival
of a spinal cord injured pacient with severe respiratory
dysfunction has certainly improved by means of the
invasive access of the airway. Respiratory physical
therapy has turned out to be an indispensable procedure
in the handling and treatment of pacients with this
kind of injury.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Ventilación mecánica; Fisioterapia respiratoria; Lesión
medular espinal.
Mechanical ventilation; Respiratory physical therapy;
Spinal cord injury.
Fisioterapia 2002;24(2):80-89
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A. I. Torres Costoso
M. Ruiz Pérez
J. A. Basco López
V. Antón Antón
Guía clínica de Fisioterapia Respiratoria para lesionados medulares
espinales con ventilación mecánica invasiva hasta su decanulación
INTRODUCCIÓN
en todo el recorrido hasta la decanulación siempre
que ésta sea posible.
Se optará por ventilación mecánica cuando se den
las siguientes circunstancias3:
— Taquipnea.
— Hipoxemia.
— Hipercapnia.
— pH disminuido.
— Capacidad vital muy disminuida.
— Presión inspiratoria máxima menor a –20 cmH2O.
Se realizará la traqueotomía cuando:
— Previsión de destete retrasada tras una semana
de intubación endotraqueal.
— Tras una reintubación.
— Evidencia de lesión traqueal (estenosis, malacias).
— Lesiones altas cervicales.
La aplicación de las técnicas fisioterápicas siempre
irá precedida de una valoración previa del paciente
que nos permitirá un mejor conocimiento de la situación actual que tiene para poder planificar un plan de
trabajo que resulte exitoso4, 5.
Es preciso tener en cuenta que en la mayoría de los
casos la lesión acontece de una forma brusca e inesperada, nadie está preparado para una lesión de este tipo
y la consecuente problemática que surge en el ámbito
personal, familiar y social, a raíz de la lesión, perturba
en muchas ocasiones el éxito de nuestro trabajo. Por
otro lado hay que decir que en la mayoría de los casos
acogen con ansiedad nuestro tratamiento y ese aprendizaje que les hará mejorar su calidad de vida.
En la lesión medular la afección muscular respiratoria y otros problemas asociados a ésta (patología
previa, edad, traumatismos asociados, etc.) constituyen una causa muy frecuente de morbilidad y mortalidad tanto en la fase aguda como en la crónica, fundamentalmente al hablar de tetrapléjicos1, 2.
La disminución en los volúmenes pulmonares y el
aumento en el volumen residual constituyen un fiel reflejo de la insuficiencia muscular y a su vez es responsable de complicaciones: atelectasias, infiltrados, etc., al
ser difícil la eliminación de las secreciones por parte del
paciente (fig. 1).
Presentamos una guía clínica de actuación para el
manejo de los lesionados medulares que han necesitado o necesitan de ventilación mecánica.
La Fisioterapia respiratoria formará parte del tratamiento del lesionado medular tan pronto como sea
posible, tanto para evitar y tratar las complicaciones
acontecidas como trabajar en el entrenamiento y la
reeducación de la musculatura residual, en los lesionados medulares con ventilación mecánica invasiva
de forma crónica o en aquellos donde la ventilación
mecánica es temporal, durante el proceso de destete y
FISIOTERAPIA EN LAS DISTINTAS ETAPAS
POR LAS QUE PASA UN LESIONADO
MEDULAR TRAQUEOTOMIZADO HASTA
LA DECANULACIÓN
Fig. 1. Atelectasia masiva del pulmón izquierdo. Una de las
complicaciones respiratorias más frecuentes en los lesionados medulares
espinales, sobre todo en los primeros momentos tras la lesión.
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— Ventilación mecánica.
— O2 en tubo en T.
— Filtro.
— Tapón.
— Decanulación.
Conviene hacer una referencia breve a la ventilación mecánica para entender las distintas fases por las
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que pasa el lesionado medular traqueotomizado antes
de llegar a la decanulación.
Este modo ventilatorio será aplicable a los lesionados medulares con niveles C1-C3 o aquellos que por
diversas circunstancias (fatiga muscular, insuficiencia
respiratoria aguda, complicación respiratoria, etc.)
necesiten un apoyo ventilatorio continuo (fig. 3).
Ventilación mecánica 3, 6, 7
La ventilación mecánica mejora las alteraciones gasométricas y disminuye o suprime el trabajo respiratorio. Una vez cumplidos estos objetivos debe ser retirada
cuanto antes porque no es fisiológica; el ventilador introduce el volumen de aire prescrito a presión positiva
y normalmente el aire entra en las vías aéreas al generarse una presión negativa; en ambos casos el aire sale
pasivamente por retracción elástica de la caja torácica.
Respirador
El fisioterapeuta debe conocer los distintos parámetros que se manejan en el respirador para aplicar
correctamente las técnicas de Fisioterapia respiratoria.
Los respiradores utilizados son volumétricos (fig. 2).
CMV asistida
Ventilación mecánica controlada por el ventilador,
pero que permite al paciente hacer un esfuerzo inspiratorio que asiste el ventilador.
IMV
Ventilación mecánica intermitente. El ventilador
envía aire con una frecuencia determinada previamente y el paciente puede respirar espontáneamente
entre éstas. Es uno de los modos de ventilación utilizado para el destete en aquellos pacientes que tienen
posibilidad de liberarse del respirador.
Modos de ventilación 3
Espontánea
CMV
En este modo ventilatorio el paciente respira por
sí mismo y el ventilador sólo suministra la mezcla de
Ventilación mecánica controlada proporciona un
volumen de aire con una frecuencia determinada y no
tiene en cuenta los intentos del paciente por respirar.
Fig. 2. Respirador volumétrico. El respirador envía al paciente
un volumen de aire predeterminado a una frecuencia prefijada.
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Fig. 3. Lesionado medular espinal conectado a ventilación
mecánica en el modo CMV.
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aire con O2 (Fi O2) en la proporción deseada, además de una presión positiva continua en las vías
aéreas (CPAP) que facilita la entrada y salida de aire.
Siempre que el lesionado medular respire de forma
espontánea (modos IMV o espontánea) podrá ser
ayudado con una asistencia inspiratoria o presión positiva de soporte (PPS), permitiendo mejorar el volumen de aire que moviliza.
Otro concepto importante a conocer es la PEEP
(presión positiva al final de la espiración) que permite
que una cantidad de aire quede en los alvéolos entre
el final de una respiración y el comienzo de la siguiente para mantenerlos expandidos.
Cánulas
Alarmas
Volumen
— Superior. Ejemplo: se suma por un lado el volumen de aire prefijado en el ventilador y por
otro el volumen de aire que resulta de la presión negativa generada tras una presión toracicoabdominal.
— Inferior. Ejemplo: no se ha llegado a alcanzar el
volumen mínimo prefijado por el ventilador.
Presión
— Superior. Ejemplo: como consecuencia de un
aumento de secreciones o por un broncoespasmo.
— Inferior. Ejemplo: si se ha producido una desconexión del ventilador.
Apnea
Cuando se produce una desconexión del respirador
o si está en el modo respiratorio de espontánea deja
de hacer esfuerzos ventilatorios.
Otras alarmas
Pulsiosímetro
Valora la saturación de oxígeno en sangre; la alarma puede sonar por desaturación o por baja señal.
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Los lesionados medulares conectados a ventilación
mecánica de forma temporal o con problemas de deglución utilizarán cánulas con balón para evitar fugas
de aire y problemas de aspiración que con tanta frecuencia ocurren. Los que necesiten la ventilación asistida de forma crónica podrán llevar cánula sin balón a
través de la que podrán fonar.
A medida que se va avanzando hacia la decanulación
se irá disminuyendo el tamaño de la cánula con el fin
de corregir un cierre progresivo del traqueostoma.
Complicaciones de la ventilación
mecánica invasiva 3, 7
— Las causadas por la intubación o traqueotomía,
úlceras, estenosis, fístulas, etc.
— Mayor riesgo de infecciones, ya que se aíslan
las defensas naturales de la vía aérea superior;
el transporte mucociliar se ve alterado por la
elevada FiO2 a causa tanto del uso de sondas
de aspiración, así como por el globo de la cánula o la intubación.
— Las derivadas del aire, como el neumotórax,
enfisema intersticial.
— Las derivadas del descenso del gasto cardíaco,
por la disminución del retorno venoso y el
aumento de la dificultad de llenado del ventrículo izquierdo. Estos efectos hemodinámicos
influyen directamente en la filtración renal.
— La PEEP puede aumentar la presión intracraneal, lo que debe cuidarse en los lesionados
medulares con traumatismo craneoencefálico.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CON
VENTILACIÓN MECÁNICA
Objetivos
— Buena adaptación entre el respirador y el lesionado medular.
— Mantener una correcta higiene bronquial.
— Conseguir el destete del paciente siempre que
sea posible.
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— Si no es posible el destete, entrenamiento/relajación de la musculatura residual.
— Adiestramiento de la familia.
Técnicas a emplear
Información
La información siempre es un punto esencial en el
tratamiento de estas personas, sobre todo teniendo en
cuenta la brusquedad con que en la mayoría de las
ocasiones se ha producido la lesión. Sentimientos de
miedo, ansiedad, desesperación y lucha influyen de
manera negativa en el proceso de adaptación al respirador.
Es conveniente también aconsejar sobre la necesidad de la ventilación mecánica, los beneficios que van
a obtener, qué es lo que queremos conseguir con la
Fisioterapia respiratoria, cómo pueden ayudar, etc.
Técnicas de higiene bronquial 6, 8-11
En la fase inicial y según el nivel de lesión serán
preferentemente pasivas; las técnicas activas se utilizarán en función de la colaboración del paciente:
— La hidratación. Es imprescindible para conseguir unas secreciones fluidas y fáciles de movilizar. La ingesta de agua se realiza durante los
días siguientes a la lesión por sonda nasogástrica a causa de la parálisis intestinal.
— El drenaje postural. Desde el primer momento
los cambios posturales se hacen de forma programada en la UVI, alternando posiciones de
decúbito supino y decúbito lateral derecho e
izquierdo, que constituyen ya un drenaje postural por sí mismas; sin embargo, podremos
utilizar la postura que interese en cada momento, pudiendo aprovechar ésta para aplicar
otras técnicas de higiene bronquial.
— Las presiones abdominales/torácicas. La falta de
musculatura espiratoria es habitual en los lesionados medulares cervicales completos, por lo
que necesitan ayuda para conseguir el ascenso
de las secreciones y para la tos.
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Destete (a partir de nivel de lesión C4)
La retirada de la ventilación mecánica, como hemos comentado anteriormente, se hará lo antes posible al resolverse total o parcialmente la insuficiencia
respiratoria aguda que causó la enfermedad y al tener
controlados otros parámetros que influyen en el mantenimiento de ésta (las alteraciones hemodinámicas,
hidroelectrolíticas, metabólicas, etc.).
En función del tiempo que haya estado el lesionado medular espinal sometido a ventilación mecánica
la desconexión del ventilador será más rápida o más
progresiva. Siempre estarán monitorizados los parámetros básicos gasométricos y cardíacos.
En la desconexión rápida el lesionado medular ha
necesitado durante poco tiempo la ventilación asistida. Para poder llevarla a cabo se utilizará el modo
ventilatorio de espontánea o la desconexión completa
del respirador con un apoyo de oxígeno adicional para mantener la gasometría dentro de la normalidad.
Es importante evitar la sedación para conseguir la
máxima colaboración del paciente.
El trabajo fisioterápico irá encaminado fundamentalmente hacia la instauración de un patrón respiratorio adecuado, insistiendo en la reeducación y el reentrenamiento diafragmático.
En la desconexión progresiva el lesionado medular
ha necesitado durante un período más prolongado la
ventilación asistida. En un primer momento se utilizarán modalidades de ventilación en las que se sustituya por completo la actividad espontánea del paciente (CMV/IMV con alta frecuencia respiratoria), por
lo que éste no tendrá que realizar esfuerzo respiratorio
alguno para mantener la ventilación dentro de la normalidad. Durante este período la inactividad15 de la
musculatura respiratoria ha provocado una atrofia,
que necesitará de un entrenamiento posterior para su
recuperación, que puede conseguirse durante la fase
de destete a través de varias modalidades:
Modo IMV
La ventaja de este modo ventilatorio es que la progresión en el destete se hará posible disminuyendo
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paulatinamente la frecuencia del ventilador a medida
que el paciente vaya logrando una mayor independencia en la respiración. Por otro lado, el ventilador
nos aportará información sobre el trabajo del lesionado medular, acerca de la frecuencia espontánea, del
volumen corriente que moviliza en cada respiración,
del vol/min, la presión del aire en las vías aéreas.
Nuestra labor en este momento consistirá en concienciar al lesionado medular de la respiración diafragmática, pudiendo lograrse colocando algo sobre el
abdomen que el paciente pueda ver, si es que tiene
abolida la sensibilidad en esa zona.
Otro objetivo será conseguir una buena coordinación del paciente con el respirador, evitando que se
solapen ambas respiraciones.
El LME debe colocarse mirando a la pantalla del
ventilador con la finalidad de obtener la retroalimentación que le permita saber si su trabajo con relación
a frecuencia y volumen se está realizando como previamente le hemos explicado. Para conseguir aumentar el trabajo respiratorio se disminuirá la frecuencia
respiratoria del ventilador, con lo que el paciente tendrá que incrementar su ritmo respiratorio, sin dejar
de movilizar volúmenes aceptables, de esta manera el
acondicionamiento de la musculatura respiratoria se
hará de una forma progresiva hasta conseguir la respiración espontánea del paciente.
geno adicional según sus necesidades. Progresará incrementando en tiempo los períodos de O2 en T-T, primero durante el día y más adelante durante la noche.
Nuestro trabajo irá encaminado a instaurar como
en los modos anteriores un buen patrón respiratorio.
La sobrecarga que supone el trabajo respiratorio se
acentúa en esta última forma de destete. La fatiga de
la musculatura respiratoria se traduce en una respiración superficial de alta frecuencia, lo que provoca un
aumento del consumo de aire en el espacio muerto y
empeora la ventilación alveolar. Esto se traduce en
una hipoxemia, un desequilibrio entre la demanda y
la capacidad de ventilación, alteraciones hemodinámicas, etc. Por otro lado no hay que olvidar la medicación que toman estos pacientes ya que muchas veces influyen sobre la actividad del centro respiratorio
y la contracción de la musculatura implicada.
Durante toda esta fase no se colocarán cargas adicionales, bastará con el sobreesfuerzo que le supone la
respiración espontánea.
En el proceso de destete se pueden combinar los
modos respiratorios antes mencionados.
La fase de destete no se dará por terminada hasta
que el paciente no haya abandonado la ventilación
mecánica de forma definitiva.
Modo espontánea
El paciente respira por sí mismo y además tiene la
ventaja de que al estar monitorizado podemos visualizar en todo momento cual es su actividad, si existe
algún problema, etc.
Igual que en el modo anterior el paciente podrá tener retroalimentación de su trabajo, es decir, una motivación para realizarlo correctamente.
Insistiremos en la concienciación de la respiración
diafragmática17, obteniendo buenos volúmenes a una
frecuencia respiratoria adecuada.
O2 en tubo en T
El paciente alterna períodos de ventilación mecánica
con otros, liberado del respirador, con un aporte de oxí39
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Entrenamiento de la musculatura residual
(LME C1-C3 completos)
Los lesionados medulares, con este nivel lesional
necesitarán soporte ventilatorio crónico, con el modo
de CMV12.
La Fisioterapia respiratoria irá encaminada fundamentalmente a mantener una correcta higiene bronquial mediante la aplicación de técnicas pasivas, ya
que el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias se
agrava como consecuencia de la ventilación asistida y
la inmovilidad que tienen por su nivel de lesión.
La musculatura respiratoria indemne en estos pacientes será la accesoria10. Su entrenamiento servirá
para independizarse del respirador si fuera necesario,
objetivo que habrá de conseguirse en un principio
realizando desconexiones durante cortos periodos de
tiempo que irán aumentando según la tolerancia del
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Fig. 4. Entrenamiento de la musculatura accesoria de un
lesionado medular que necesita ventilación mecánica permanente,
mediante desconexiones periódicas del ventilador.
paciente. Siempre estará monitorizado durante las
desconexiones (fig. 4).
Deberá hacerse un tratamiento paralelo de relajación de esta musculatura para evitar contracturas por
sobrecarga.
Se les podrá adiestrar también en la respiración glosofaríngea, pidiéndole al paciente que trague aire en varias repeticiones y luego descanse (entonces espirará). Este tipo
de respiración necesita de un correcto entrenamiento y
buena predisposición por parte del paciente. El objetivo,
de la misma forma que con el entrenamiento de la musculatura accesoria, será conseguir la independencia del respirador durante espacios de tiempo más o menos largos.
Fig. 5. Colaboración de la familia en el manejo respiratorio
de lesionados medulares espinales.
normalidad que irá disminuyendo progresivamente a
medida de que el paciente supere las complicaciones
respiratorias acontecidas tras la lesión y se incremente
la actividad respiratoria (fig. 6).
En este período tendrá que afianzar el patrón ventilatorio que empezó a entrenar durante la fase de
destete. Se podrá iniciar el entrenamiento de fuerza y
Adiestramiento de la familia
La colaboración y adiestramiento de la familia en el
manejo respiratorio de los pacientes con soporte ventilatorio crónico les da mayor independencia y seguridad durante su estancia hospitalaria y al alta domiciliaria (fig. 5).
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
CON O2 EN T-T 3, 8, 11, 15
El LME ya no necesita ventilación asistida en ningún momento del día, únicamente un aporte de oxígeno adicional para mantener los gases dentro de la
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Fig. 6. Lesionado medular espinal destetado con O2 en T-T.
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resistencia de la musculatura respiratoria atrofiada
durante el tiempo de inactividad mediante cargas inspiratorias y espiratorias que tendrán que adaptarse en
función del nivel de lesión y de los condicionamientos individuales de cada paciente.
Las maniobras de higiene bronquial serán cada vez
más activas en función del grado de afectación y la
colaboración del paciente.
Si la funcionalidad de los miembros superiores está
conservada logrará mayor independencia en este sentido.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN FASE DE TAPÓN
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN FASE DE FILTRO
El paciente va mejorando y ya no necesita de un
aporte de oxígeno adicional. La Fisioterapia respiratoria seguirá en la misma línea intentando mejorar la
capacidad respiratoria del paciente y fomentando la
resistencia y la potencia muscular (fig. 7).
En cuanto la fuerza del paciente sea suficiente se le
animará a participar activamente en la terapia respiratoria.
Durante ésta y las anteriores fases normalmente será necesaria para completar la higiene bronquial la
aspiración de secreciones.
En esta fase además de lo anteriormente mencionado el paciente que sigue aumentando la resistencia y
la potencia muscular y nuestro máximo objetivo es
intentar que el paciente expulse las flemas sin necesidad de aspirarle.
La Fisioterapia irá encaminada a:
— Que el paciente incremente sobre todo su potencia muscular.
— La enseñanza de la tos y la expectoración, incluyendo en ésta a la nariz y la boca que hasta
este momento habían estado en cierta forma
anuladas. Se enseñará al paciente a toser o a
realizar una espiración forzada cuando las secreciones hayan alcanzado las vías respiratorias altas y no antes, pues podríamos conseguir irritación más que una tos productiva.
— El entrenamiento en la respiración a labios
fruncidos, el aumento del flujo espiratorio, la
enseñanza de la tos y las maniobras de autocompresión persiguen dar al paciente más independencia a la hora de realizar la higiene
bronquial.
El paso de filtro a tapón es progresivo. Primero el
paciente lo va a llevar algunas horas durante el día y
posteriormente se va aumentando el tiempo progresivamente si su situación clínica lo permite y el paciente
lo tolera y terminará por tenerlo durante todo el día.
El paciente en todas estas fases irá cambiando de
cánula. La que en un principio era una cánula de mayor diámetro y con neumo (al estar conectado a ventilación mecánica o por tener problemas de deglución), va a ser cambiada por una cánula sin globo y
progresivamente más estrecha, de tal forma que sea
más fácil la expectoración, al mismo tiempo que se
vaya cerrando el traqueostoma (fig. 8).
DECANULACIÓN
Fig. 7. Lesionado medular espinal en fase de filtro al que se le
están realizando maniobras de expansión costal localizada.
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Cuando el lesionado medular tiene una buena
mecánica ventilatoria, una fuerza muscular aceptable,
según su nivel de lesión y es independiente para ex-
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Fig. 8. Lesionado medular espinal en fase de tapón, mejor
fonación, mayor independencia para la higiene bronquial.
Fig. 9. Lesionado medular espinal que ha superado con éxito las
pruebas previas a la decanulación.
pulsar las secreciones o necesita poca ayuda, llega el
momento de proceder a la retirada de la cánula. Previamente se deberán realizar una serie de pruebas para evitar complicaciones posteriores:
— Espirometría, para determinar la superación
de los mínimos establecidos en CVF%,
FEV1%, FEV1/CVF%, PEF% que deben estar por encima del 24% de valor teórico de
referencia5.
— Broncoscopia16, 18, ya que muchos de estos pacientes como resultado de la intubación y/o
traqueotomía desarrollan fístulas traqueoesofágicas, granulomas, estenosis traqueales que podrían alterar la luz traqueal y comprometer la
respiración del paciente, por eso este paso
siempre es previo a la decanulación por si fuera
necesaria alguna otra intervención.
— Cultivo de esputo. Para descubrir una posible
infección antes de la retirada de la cánula.
— Radiografía de tórax.
— Gasometría.
Practicadas las pruebas mencionadas se procederá a
la decanulación. Es importante vigilar que no haya
ninguna complicación, mantener los hábitos saludables que le hemos enseñado desde el punto de vista
respiratorio, las técnicas de higiene bronquial autónomas o con ayuda, instrumentales o no, y las técnicas
para mejorar la ventilación e incrementar la fuerza de
la musculatura respiratoria (fig. 9).
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CONCLUSIONES
La unificación y el desarrollo de los cuidados respiratorios realizados desde los primeros momentos tras
la lesión de la médula espinal cumplen el objetivo
propuesto, la prevención y/o la curación según los casos de las complicaciones respiratorias acontecidas
tras el déficit neurológico.
La Fisioterapia respiratoria debe estar presente en
todas las fases del lesionado medular traqueotomizado hasta su decanulación, incluso durante el período
de ventilación mecánica.
En muchas ocasiones el paciente tendrá que adquirir un nuevo patrón respiratorio y sacarle el máximo
rendimiento a la musculatura indemne.
AGRADECIMIENTOS
A todos los lesionados medulares con los que hemos trabajado durante todos estos años, por lo que
nos enseñan cada día.
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89
BIBLIOGRAFÍA
1. De Vivo MJ, Ivie CS. Life expectancy of ventilator-dependent
persons with spinal cord injury. Chest 1995;108(1):226-32.
11. Levin RM. Manual de asistencia respiratoria intensiva en el
niño. Barcelona: Espax, S. A. Publicaciones Médicas; 1979.
2. Almenoff PL, Spungen AM, Lesser M, Bauman WA. Pulmonary function survery in spinal cord injury: influences of smoking and level and completeness of injury. Lung 1995;173(5):297-306.
12. Estopa R, et al. Normativa sobre la VM a domicilio. Archivos
de Bronconeumología 2001;37(3):142-9.
3. Esteban de la Torre A. Insuficiencia respiratoria. Barcelona:
Editorial Científico-Médica; 1984.
4. Cutter NC, Kevorkian CG. Manual de valoración muscular.
Madrid: McGraw-Hill/Interamericana; 2000.
5. West J. Pruebas de función pulmonar. 5.ª ed. Madrid: Médica
Panamericana; 1996.
13. Freeman Somers M. Spinal Cord injury: functional rehabilitation. EE.UU.: Appleton & Lange; 1991.
14. Whalley Hammell K. Spinal cord Injury rehabilitation. USA:
Chapman & Hall; 1995.
15. Donald F. Rehabilitation and continuity of care in pulmonary
disease. St. Louis-Missouri: Mosby Year Book; 1991.
6. Browley I. Tetraplegia and paraplegia. A guide for physiotherapists. Edinburg: Churchuill Livingstone; 1998.
16. Burgues C, Puzo C, et al. Utilidad de la broncoscopia como
parte de un protocolo de manejo integral de pacientes con traqueostomía no definitiva. Archivos de Bronconeumología
2001;37 Supl 1: 80.
7. Bordow RA. Moser KM. Manual de problemas clínicos en
neumología. 2.ª ed. Barcelona: Salvat; 1989.
17. Orozco M, et al. El diafragma. Archivos de Bronconeumología 1997;33(8):399-411.
8. Delplanque D, Antonello M. Kinésithérapie et reanimation
respiratoire. París: Masson; 1994.
18. Ruiz J, Roig J, Morera J. Esquemas clinicovisuales en neumología. Barcelona: Doyma; 1986.
9. Barthe J. Pneumokinesitherapie. París: Doin Editeurs; 1990.
19. Delava J, et al. Neurologie centrale chez l´adulte et réadpatation. 3.a ed. París: Masson; 1996.
10. Mackenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klenic ND. Kinesioterapia
del tórax en Unidades de Terapia Intensiva. Buenos Aires:
Médica Panamericana; 1986.
43
Fisioterapia 2002;24(2):80-89
20. Chawla JC. Rehabilitation of spinal cord injured patiens on
long term ventilation. Paraplegia 1993;31(2):88-92.