Solicitud de inscripción para empleados California
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Solicitud de inscripción para empleados Para grupos pequeños de 1 a 100 empleados California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Usted, el empleado, debe llenar esta solicitud. Solo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa. Para evitar demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y colocar la fecha en su solicitud. Nota: Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar números de Seguro Social. Núm. de grupo (si se conoce) Presente la solicitud a su empleador. Use bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del Núm. de Seguro Social* segundo nombre (obligatorio) Domicilio particular (calle y apartado postal, si corresponde) Ciudad Condado Estado Código postal Estado civil Soltero Casado Vive en pareja Núm. de teléfono principal Cantidad de dependientes Dirección de correo electrónico del empleado Nombre del empleador Domicilio del empleador Ciudad Condición de empleo Ocupación Tiempo completo Tiempo parcial Discapacitado Fecha de contratación Fecha de empleo a tiempo (MM/DD/AAAA) completo (MM/DD/AAAA) Estado Código postal Fecha en que comienza el período Cant. de horas trabajadas por semana de espera (MM/DD/AAAA) Elegir idioma (opcional): Inglés (ENG) Español (SPA) Chino (ZHOX) (C/M) Coreano (KOR) Vietnamita (VIE) Tagalo (TGL) Otro (W09), especifique: ___________________________________________________________________ ¿Sabe leer y escribir en inglés? Sí No En caso negativo, el traductor debe firmar y presentar una declaración de responsabilidad/de traductor. Sección B: Tipo de solicitud Seleccione uno. Inscripción nueva Inscripción abierta (no corresponde para el seguro de vida y por discapacidad) Incorporación de familiar Fecha del evento: COBRA Cal-COBRA Los solicitantes de Cal-COBRA deben enviar la prima del primer mes. Seleccione el evento calificador. Dejó el empleo Pérdida de la condición de hijo dependiente Adjudicación de Medicare de empleado cubierto Reducción de horas Divorcio o separación legal Muerte Nota: Solicitantes de Cal-COBRA/COBRA: Fecha del evento calificador: * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. Los seguros de vida son asegurados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y Anthem Life Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) Restaurar formulario Guardar e imprimir 37612CAMSPABC Rev. 1/16 1 de 9 Núm. de Seguro Social* Sección C: Tipo de cobertura (seleccione únicamente las coberturas que ofrece su empleador). 1. Cobertura médica (seleccione una opción). Los planes médicos son proporcionados por Anthem Blue Cross. Tenga en cuenta lo siguiente: Todos los planes de salud incluyen la cobertura necesaria para los beneficios esenciales de salud dental y de la visión para niños. Anthem Platinum Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze PPO: Red Prudent Buyer PPO 200/10%/3000 20/30%/5500 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/HSA -RxC 2000/0%/3000 w/HSA 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/HRA 1 2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/HSA 2000/20%/4600 w/HSA -RxC 4500/30%/6350 w/HSA 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/HSA 6000/35%/6600 PPO: Select PPO Network 20/10%/4000 200/10%/3000 20/30%/5500 35/20%/6200 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/HSA -RxC 2000/0%/3000 w/HSA 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/HRA 1 1500/20%/6500 2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/HSA 2000/20%/4600 w/HSA -RxC 4500/30%/6350 w/HSA 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/HSA 6000/35%/6600 6000/100%/6500 50/30%/6850 500/20%/5000 1750/40%/6850 HMO: CaliforniaCare HMO Network HMO: Select HMO Network 25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000 1750/40%/6850 HMO: Priority Select HMO Network 25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000 1750/40%/6850 Otro: ____________________________________________________________________________________________________ Indique el código de contrato del plan médico seleccionado. Código del contrato, si lo conoce: __________________ Cobertura médica para miembros (seleccione una): Empleado solo Empleado + Cónyuge/Pareja 2. Cobertura dental (seleccione únicamente las coberturas que ofrece su empleador). Dental Complete PPO Plan 1,2 Dental Net DHMO Plan 1,3 Classic Dental Net 2000A Enhanced Dental Net 2000B Voluntary Dental Net 2000C Empleado + Hijos Familia Dental Net Voluntary DHMO Plan 1,3 Dental Net Voluntary 2000A Dental Net Voluntary 2000B Dental Net Voluntary 2000C Para todos los planes DHMO, debe proporcionar su número de consultorio dental: ________________ Otro: ______________________________ 1 Estos planes dentales opcionales no cubren beneficios esenciales de salud dental para niños. 2 Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. 3 Ofrecido por Anthem Blue Cross. Cobertura dental para miembros (seleccione una opción): Empleado solo Empleado + Cónyuge/Pareja Empleado + Hijos Familia Sin cobertura 3. Cobertura de la visión (seleccione únicamente las coberturas que ofrece su empleador). Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Estos planes de la visión opcionales no cubren beneficios esenciales de salud de la visión para niños. Servicio completo Blue View Vision A1 Blue View Vision A2 Blue View Vision A3 Blue View Vision A4 Blue View Vision A5 Blue View Vision A6 Blue View Vision B1 Blue View Vision B2 Blue View Vision B3 Blue View Vision B4 Blue View Vision B5 Blue View Vision B6 Blue View Vision C1 Blue View Vision C2 Blue View Vision C3 Blue View Vision C4 Blue View Vision C5 Planes de solo materiales Blue View Vision C6 Blue View Vision C7 Blue View Vision C8 Blue View Vision C9 Blue View Vision MO1 Blue View Vision MO2 Blue View Vision MO3 Blue View Vision MO4 Blue View Vision MO5 Blue View Vision MO6 Otro: _____________________ Indique el código de contrato del plan de la visión seleccionado. Código del contrato, si lo conoce: ________ Cobertura de la visión para miembros (seleccione una opción): Empleado solo Empleado + Cónyuge/Pareja Empleado + Hijos Familia * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 2 de 9 Núm. de Seguro Social* 4. Cobertura del seguro de vida y por discapacidad (seleccione únicamente las coberturas que ofrece su empleador). Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento Seguro de vida para dependientes Ingresos actuales: $_____________ Seguro de vida opcional Seleccione uno: $15,000 $25,000 Hora Semana Mes Otro: _____________________ $50,000 Año $100,000 $_____________ Clase de seguro de vida Si selecciona cobertura de seguro de vida o por discapacidad por el monto de emisión garantizado o es un inscrito tardío, se le enviará un formulario de Evidencia de asegurabilidad para que lo complete. Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento Seguro por discapacidad a corto plazo Seguro de vida para dependientes Seguro por discapacidad a largo plazo Seguro de vida opcional/voluntario y por muerte accidental y desmembramiento Seguro por discapacidad a corto plazo voluntario Seguro de vida para dependientes opcional/voluntario Seguro por discapacidad a largo plazo voluntario Beneficiario principal (utilice una hoja adicional, si es necesario). Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Beneficiario contingente (utilice una hoja adicional, si es necesario). Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Apellido Nombre Inicial del segundo Parentesco nombre Núm. de Seguro Social Porcentaje Los porcentajes totales deben sumar 100 %. Si no se indican porcentajes, los montos se dividirán en partes iguales. Si no sobrevive ningún beneficiario principal, los montos se pagarán al beneficiario o los beneficiarios contingentes que figuran arriba. Consentimiento del cónyuge solo para los estados donde se aplica la ley de propiedad comunitaria (Nota: La compañía de seguros no se responsabiliza por la validez de un consentimiento de cónyuge para la designación). Si vive en un estado donde se aplica la ley de propiedad comunitaria (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA y WI), es posible que su estado lo obligue a obtener la firma de su cónyuge, si este/a no es nombrado/a beneficiario/a principal por el 50 % o más del monto de su beneficio. Haga que su cónyuge lea y firme lo siguiente. Soy consciente de que mi cónyuge, el empleado/jubilado antes nombrado, ha designado a alguien que no soy yo para que sea el beneficiario del seguro de vida de grupo según la póliza anterior. Por el presente, doy mi consentimiento a tal designación y renuncio a cualquier derecho que pueda tener a los montos de tal seguro según las leyes de propiedad comunitaria que correspondan. Entiendo que este consentimiento y esta renuncia reemplazan cualquier previo consentimiento o renuncia del cónyuge en virtud de este plan. Firma del cónyuge X Nombre del cónyuge Fecha NOTIFICACIÓN DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN: Para el asegurado propuesto y otras personas propuestas para ser aseguradas, si hubiere: la información relacionada con su asegurabilidad se tratará de manera confidencial. Sin embargo, nosotros o nuestros reaseguradores podemos hacer un breve informe sobre esta información para MIB, Inc., una organización de empresas de seguro de membrecía sin fines de lucro que opera el intercambio de información en nombre de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de salud o de vida a otra compañía que sea miembro de MIB, o se presenta una reclamación de beneficios a dicha compañía, es posible que MIB, a solicitud, proporcione a dicha compañía la información que tiene archivada. Cuando reciba una solicitud de usted, MIB hará los arreglos necesarios para divulgar la información que pueda tener en su archivo. Si cuestiona la exactitud de la información de los archivos de MIB, puede comunicarse con MIB para solicitar la corrección de dicha información, de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley Federal de Informe Justo de Crédito. La dirección de la Oficina de Información de MIB es la siguiente: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734; y el número de teléfono es 866-692-6901. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 3 de 9 Núm. de Seguro Social* 4. Cobertura de seguro de vida y discapacidad (continuación) Autorizo la divulgación de los registros médicos o información sobre reclamaciones, afecciones o tratamientos que tengan relación conmigo o con alguno de los dependientes que se mencionan en este documento por parte de los proveedores de servicios de salud, las organizaciones de servicios relacionados con farmacia, los centros médicos o relacionados médicamente, o MIB, Inc. a Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (Anthem Life), sus afiliados y administradores, reaseguradores, agentes u otra entidad que preste servicios en nombre de Anthem Life. Esta información se utilizará con los siguientes fines, entre otros: el procesamiento de esta solicitud para la inscripción, la clasificación de riesgo en grupos, la detección o la prevención de fraude o declaraciones falsas, las auditorías internas y externas, la administración de reclamaciones y los programas de mejoramiento de calidad. Anthem Life les informará a dichas entidades que dicha información debe mantenerse bajo confidencialidad en la medida en que sea necesario o según la ley lo exija, y no debe utilizarse con ningún fin ilícito. Esta información incluye los registros o la información sobre los antecedentes médicos, incluidos los servicios delicados, como salud mental, psiquiatría, abuso de sustancias, salud reproductiva, información respecto del sida o el complejo relacionado con el sida (a excepción de la divulgación de resultados de pruebas de VIH o condición de VIH), las enfermedades de transmisión sexual u otras enfermedades contagiosas, que se incluyen en dichos registros, incluidos, entre otros, todos los registros de las consultas en el consultorio, los exámenes, los tratamientos, las evaluaciones, las pruebas de diagnóstico y de laboratorio, las consultas, los registros de los hospitales, los antecedentes de medicamentos recetados, los registros de tratamiento de abuso de sustancias, el asesoramiento psiquiátrico, las notas, la correspondencia, la información de facturación y seguro de tratamientos o servicios provistos por cualquier proveedor. Comprendo que Anthem Life puede recolectar información personal sobre mí de fuentes externas y que la información personal y privilegiada puede recolectarse y divulgarse a terceros sin mayor autorización, y puede que las leyes de privacidad federales ya no la protejan. También comprendo que tengo el derecho de ver y corregir la información personal que Anthem Life recolecta sobre mí y que puedo recibir una descripción más detallada de mis derechos en virtud de esta ley si le escribo a Anthem Life. Reconozco haber leído las disposiciones anteriores y acepto expresamente dichas disposiciones como condición de cobertura. También acepto que he recibido y comprendido el aviso de intercambio de información que se explicó anteriormente. Declaro que las respuestas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y correctas según mi leal saber y entender, y comprendo que el asegurador se basa en ellas para aceptar esta solicitud. Comprendo que, ante una declaración falsa o en caso de no notificar nueva información médica antes de la fecha de entrada en vigor, es posible que se realicen cambios importantes en la cobertura o las tasas de las primas. Cualquier información falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud podría tener como resultado la denegación de beneficios o la rescisión o cancelación de mi(s) cobertura(s). Esta autorización, a los fines del procesamiento de este formulario de solicitud, es válida desde la fecha en que se firmó durante un período de treinta meses, a menos que la anule por escrito, lo cual puedo hacer en cualquier momento comunicándome con Anthem Life. Una fotocopia tiene la misma validez que el documento original. Concedo esta autorización para y en mi nombre y en el de mis dependientes que reúnen las condiciones, lo que incluye a mis hijos y mi cónyuge (si mi cónyuge no firma a continuación), si están cubiertos por el Plan. Actúo como su agente y representante. Las solicitudes incompletas se enviarán a usted nuevamente para que las complete. Esto puede posponer la fecha de entrada en vigor de su cobertura. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 4 de 9 Núm. de Seguro Social* Sección D: Información de cobertura. Debe completar todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario. Acceda a Find a Doctor (Buscar un médico) en anthem.com para determinar que su médico sea un proveedor participante. Planes HMO: indique el número del médico de atención primaria de 3 o 6 dígitos. La información del dependiente debe ser completada para todos los dependientes adicionales (si los hubiera) que estarán cubiertos según los términos de esta cobertura. Los dependientes que sean elegibles pueden ser su cónyuge o pareja, sus hijos o los hijos de su cónyuge o pareja (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años). En el caso de su hijo, el límite de 26 años no se aplica cuando las condiciones que se describen más abajo se cumplen y continúan: (1) no puede trabajar para mantenerse debido a afecciones, enfermedades o lesiones que impliquen una limitación física o mental y (2) depende principalmente del suscriptor para recibir apoyo y manutención. El empleado deberá presentar una certificación de un médico sobre la afección de su hijo. Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor. Apellido del empleado Nombre Inicial del segundo nombre Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento Masculino (MM/DD/AAAA) Sí No Femenino Nombre del médico de atención primaria (PCP) (si selecciona un plan HMO) Apellido del cónyuge/pareja doméstica Relación con el solicitante Titular Núm. de identificación Paciente existente del PCP (si selecciona Sí No un plan HMO) Nombre Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento Masculino (MM/DD/AAAA) Sí No Femenino Nombre del médico de atención primaria (PCP) (si selecciona un plan HMO) Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Relación con el solicitante Cónyuge Pareja Núm. de identificación Paciente existente del PCP (si selecciona Sí No un plan HMO) ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si responde “Sí”, proporcione la dirección completa y código postal: _____________________________________________________________ Apellido del dependiente Nombre Sexo Discapacitado Fecha de nacimiento Masculino (MM/DD/AAAA) Sí No Femenino Nombre del médico de atención primaria (PCP) (si selecciona un plan HMO) Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Relación con el solicitante Hijo Otra Si es otra, especifique la relación: _________________________ Núm. de identificación Paciente existente del PCP (si selecciona Sí No un plan HMO) ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si responde “Sí”, proporcione la dirección completa y código postal: _____________________________________________________________ Apellido del dependiente Sexo Masculino Femenino Discapacitado Sí No Nombre Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Relación con el solicitante Hijo Otra Si es otra, especifique la relación: _________________________ Nombre del médico de atención primaria (PCP) (si selecciona un plan HMO) Núm. de identificación Paciente existente del PCP (si selecciona Sí No un plan HMO) ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si responde “Sí”, proporcione la dirección completa y código postal: _____________________________________________________________ Apellido del dependiente Sexo Masculino Femenino Discapacitado Sí No Nombre Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Nombre del médico de atención primaria (PCP) (si selecciona un plan HMO) Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Relación con el solicitante Hijo Otra Si es otra, especifique la relación: _________________________ Núm. de identificación Paciente existente del PCP (si selecciona Sí No un plan HMO) ¿Este dependiente tiene un domicilio diferente? Sí No Si responde “Sí”, proporcione la dirección completa y código postal: _____________________________________________________________ * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 5 de 9 Núm. de Seguro Social* Sección E: Otra cobertura 1.¿Es usted o alguno de los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare? Núm. de identificación de Medicare Fecha de entrada en vigor de Fecha de entrada en vigor de la Parte A la Parte B Núm. de identificación de Medicare Asegurador de Medicare Parte D Parte D Sí No En caso afirmativo, indique el nombre: _________ Motivo de la elegibilidad para Medicare (marque todas las respuestas que correspondan). Edad Discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal: Fecha de manifestación: Fecha de entrada en vigor de la Parte D 2.¿Alguna de las personas de la presente solicitud tiene la intención de continuar con otra cobertura si esta solicitud es aceptada? Sí No 3.¿Está alguno de los solicitantes de cobertura cubierto por otra cobertura médica, dental o de la visión? Sí No 4.El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o algún familiar otro tipo de cobertura dental? Sí No Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “Sí”, proporcione la siguiente información: Cobertura Nombre de la persona cubierta Tipo (marque todas Núm. de (apellido, nombre, inicial del (marque una las opciones que Nombre del Núm. telefónico identificación Fechas segundo nombre) opción) correspondan) asegurador del asegurador de la póliza (si corresponde) Inicio: Individual Médica Grupal Dental Medicare Visión Finalización: Individual Grupal Medicare Médica Dental Visión Inicio: Finalización: Sección F: Renuncia/rechazo de cobertura (es obligatorio presentar prueba de cobertura). Cobertura médica rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/Pareja Dependientes Cobertura dental rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/Pareja Dependientes Cobertura de la visión rechazada para (marque todas las opciones que correspondan): Usted Cónyuge/Pareja Dependientes * Cobertura de seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) rechazada para: Usted Cónyuge/Pareja Dependientes Cobertura de seguro de vida para dependiente rechazada para: Cónyuge/Pareja Dependientes Cobertura por discapacidad a corto plazo rechazada para: Titular Cobertura de discapacidad a largo plazo rechazada para: Titular Razón del rechazo de la cobertura (marque todas las opciones que correspondan): Cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge/pareja Inscrito en otro seguro (proporcione el nombre de la compañía y del plan):����������������� Inscrito en cobertura individual Cónyuge/pareja cubierto por la cobertura médica de grupo del empleador Medicare/Medicaid/VA Otro (explique):�������������������������������������� Sin cobertura Enumere los dependientes que renuncian: ���������������������������������������������������������������������������������� Declaro que mi empleador me ha explicado las coberturas disponibles y sé que tengo pleno derecho a solicitar cobertura. Se me ha dado la oportunidad de solicitar esta cobertura y he decidido no inscribirme ni inscribir a mis dependientes, si los hubiere. He tomado esta decisión voluntariamente y nadie ha tratado de influenciarme ni me ha presionado para que renuncie a la cobertura. AL RENUNCIAR A ESTA COBERTURA MÉDICA DE GRUPO, DENTAL, DE VISIÓN, DE DISCAPACIDAD O DE VIDA (A MENOS QUE EL EMPLEADO O LOS DEPENDIENTES TENGAN COBERTURA MÉDICA DE GRUPO, DENTAL, DE VISIÓN, DE DISCAPACIDAD O DE VIDA DE OTRA FUENTE), RECONOZCO QUE ES POSIBLE QUE MIS DEPENDIENTES Y YO DEBAMOS ESPERAR HASTA EL PRÓXIMO PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA INSCRIBIRNOS EN ESTE PLAN DE SEGURO GRUPAL MÉDICO, DENTAL, DE VISIÓN, DE DISCAPACIDAD O DE VIDA, A MENOS QUE YO CALIFIQUE PARA UNA INSCRIPCIÓN ABIERTA ESPECIAL. Inscripción abierta especial Si rechazó la inscripción para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge/pareja), es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de ciertas situaciones desencadenantes como: (1) usted o su dependiente pierde la cobertura esencial mínima; (2) usted obtiene un dependiente o pasa a ser uno; (3) se le obliga a estar cubierto como dependiente según una orden judicial estatal o federal; (4) salió de la cárcel; (5) su emisor de cobertura médica violó sustancialmente una disposición material del contrato de cobertura de salud; (6) obtiene nuevos planes de beneficios de salud como resultado de un cambio permanente; (7) recibía servicios de parte de un proveedor contratado conforme a otro plan de beneficios de salud, para una de las condiciones que se describen en la sección 1373.96(c) del Código de Salud y Seguridad y ese proveedor no sigue participando en el plan de beneficios de salud; (8) usted es miembro de las fuerzas de reserva del Ejército de EE. UU. o un miembro de la Guardia Nacional de California y regresa del servicio activo; o (9) demuestra al departamento que usted no se inscribió en un plan de beneficios de salud durante el período de inscripción inmediatamente anterior porque no había sido informado de que estaba cubierto conforme a la cobertura esencial mínima. Debe pedir una inscripción especial dentro de los 60 días a partir de la fecha del evento desencadenante para poder inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de una situación desencadenante calificada. * Por la presente certifico que se me ha dado la oportunidad de solicitar los beneficios de seguro de vida de grupo disponibles ofrecidos por mi empleador, que se me han explicado los beneficios y que mis dependientes o yo rechazamos la participación. Ni mis dependientes ni yo fuimos inducidos o presionados por mi empleador, agente o compañía de seguros de vida para rechazar esta cobertura, sino que hemos tomado la decisión de rechazarla por voluntad propia. Entiendo que si deseo solicitar dicha cobertura en el futuro, tendré que presentar una evidencia de asegurabilidad por mi propia cuenta. Analice sus opciones atentamente antes de renunciar a esta cobertura. Firme aquí solo si rechaza la cobertura para sus dependientes o para usted. Firma del solicitante Fecha (MM/DD/AAAA) Nombre en letra de imprenta X * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 6 de 9 Núm. de Seguro Social* Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud. Como empleado elegible, solicito cobertura para mí y todos mis dependientes elegibles, y autorizo a mi empleador a deducir las contribuciones que correspondan de mis ingresos para pagar el seguro. Todas las declaraciones y respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas. Comprendo que es un delito proporcionar o hacer que se proporcione deliberadamente una declaración falsa o fraudulenta a una compañía de seguros con el fin de estafarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas o la negación de los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones establecidas en el acuerdo de grupo y el certificado de cobertura. Al firmar esta solicitud, declaro lo siguiente: He leído o me han leído la solicitud completa, y comprendo que todo acto fraudulento o declaración falsa intencional de hechos importantes en la solicitud puede ocasionar la pérdida de la cobertura dentro de los 24 meses posteriores a la emisión de dicha cobertura. Certifico que todos los números de seguro social mencionados en esta solicitud son correctos. Entiendo que no puedo asignar ningún pago en virtud de mi programa de Anthem Blue Cross (Anthem). Acepto que deduzcan dinero de mi salario, si fuera necesario, para cubrir el costo de la prima para la cobertura solicitada. Solicito la cobertura que elegí en este formulario. Si mis elecciones no están disponibles, acepto que estas se cambien por aquellas que figuran en la solicitud del empleador. Entiendo que, hasta donde lo permita la ley, Anthem se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud de cobertura (y que es posible que Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company acepte solo a ciertas personas o términos para la cobertura) y que esta solicitud de cobertura no confiere en absoluto ningún tipo de derecho. También entiendo que es posible que no cuente con cobertura de discapacidad a largo y corto plazo relacionada con enfermedades preexistentes. (Consulte la póliza/el certificado para obtener información importante). Acepto notificar de inmediato a mi empleador cualquier cambio por el que yo o cualquier dependiente deje de ser elegible para la cobertura. Al firmar esta solicitud, acepto que se grabe o supervise cualquier conversación telefónica entre Anthem y yo. Para los inscritos en cuentas de ahorros de salud: A menos que se contemple de otro modo en un acuerdo entre el custodio financiero, es decir, el custodio de mi cuenta de ahorros para la salud (HSA) y yo, entiendo que mi autorización debe presentarse antes de que el custodio financiero pueda proporcionar a Anthem información relacionada con mi HSA. Autorizo por la presente a que el custodio financiero proporcione a Anthem información relacionada con mi HSA, como mi número de cuenta, balance de cuenta e información relativa a la actividad en ella. También entiendo que puedo presentar a Anthem una solicitud por escrito para anular dicha autorización en cualquier momento. En caso de solicitar el seguro de vida o por discapacidad, declaro que he leído y que estoy de acuerdo con los términos de la Cobertura de seguro de vida y discapacidad estipulados en la Sección 4 anterior. PROHIBICIÓN DE PRUEBAS DE VIH: La ley de California prohíbe que se requiera una prueba de VIH o que las compañías de seguros de salud las utilicen como condición para obtener un seguro. Lea detenidamente (se requiere su firma). REQUISITO PARA EL ARBITRAJE VINCULANTE (no se aplica a la cobertura de seguro de vida). TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE OTRAS, AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O TODAS LAS CUESTIONES RELACIONADAS CON EL PLAN/LA PÓLIZA Y RECLAMACIONES POR NEGLIGENCIA MÉDICA DEBEN RESOLVERSE MEDIANTE ARBITRAJE VINCULANTE, SI LA SUMA EN DISPUTA SUPERA EL LÍMITE JURISDICCIONAL DEL TRIBUNAL PARA DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA Y SE PUEDE SOMETER LA DISPUTA A ARBITRAJE VINCULANTE CONFORME LAS LEYES FEDERALES Y ESTATALES VIGENTES QUE INCLUYEN, ENTRE OTRAS, LA LEY DE PROTECCIÓN DEL PACIENTE Y CUIDADO DE SALUD ASEQUIBLE. La sección 1363.1 del Código de Seguridad y Salud de California y la sección 10123.19 del Código de Seguros exigen divulgaciones específicas en ese sentido, incluido el siguiente aviso: “Se entiende que toda disputa concerniente a negligencia médica, es decir, si cualquier servicio médico prestado en virtud del presente contrato era innecesario o no estaba autorizado o fue prestado de manera inapropiada, negligente o incompleta, se resolverá mediante arbitraje según las disposiciones de las leyes federales y de California, que incluyen, entre otros, la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, y no mediante un proceso judicial, salvo los casos que establece la ley de California para la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que cualquier disputa de esta clase sea decidida en un tribunal judicial ante un jurado, y en su lugar aceptan el uso del arbitraje”. USTED Y ANTHEM BLUE CROSS Y/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY ACUERDAN ESTAR OBLIGADOS POR ESTA DISPOSICIÓN DE ARBITRAJE Y RECONOCEN QUE SE RENUNCIA AL DERECHO DE UN JUICIO POR JURADO O DE PARTICIPAR EN UNA DEMANDA COLECTIVA PARA AMBAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/LA PÓLIZA Y CON LOS RECLAMOS POR NEGLIGENCIA MÉDICA. Al proporcionar más abajo su firma o su firma electrónica, usted reconoce que dicha firma es válida y vinculante. Fecha (MM/DD/AAAA) Firme Firma del solicitante aquí X * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 7 de 9 Núm. de Seguro Social* Anthem Blue Cross Language Assistance Notice Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Notice of Language Assistance * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 8 de 9 Núm. de Seguro Social* Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Notice of Language Assistance * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos y de los centros de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información. SG_OHIX_CA_EE_R_SP (1/16) 9 de 9
