Intoxicación por Calcio Antagonistas y Beta

Intoxicación por Calcio Antagonistas
y
Beta Bloqueadores.
Dr. Adriana Denise Zepeda Mendoza
GMEMI
CALCIOANTAGONISTAS
Años 60
VERAPAMILO
PAPAVERINA
•Vasodilatador
•Cronotropo (-)
•Inotropo (-)
CALCIOANTAGONISTAS
Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):1447-57
CALCIOANTAGONISTAS
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
DIHIDROPIRIDÍNICOS
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
Nifedipino
Amlodipino
Nicaripino
FENILALQUILAMINAS
oVerapamilo
BENZOTIAZEPINAS
oDiltiazem
Nimodipino
Felodipino…
vasodilatación
Cronotropismo
Dromotropismo
Inotropismo
Cefalea
Rubor facial
Mareos
Edema periférico
Taquicardia refleja
Hipotensión
(10% pacientes con Nifedipino
de acción corta)
OTROS (menos frecuentes)
Poliuria, disuria
Disfunción eréctil
Hipertransaminasemia transitoria
Hiperplasia gingival (Verapamilo)
Efecto sobre m liso
intestinal
Reflujo gastroesofágico
Estreñimiento
Náuseas
(principalmente Verapamilo)
BRADICARDIA
(Verapamilo y Diltiazem)
HIPERSENSIBILIDAD
Epidemiología.
• 2,000 hospitalizaciones reportadas en los
centros cada año por American Association of
Poison Control Center
• En 2011 solo 90 pacientes egresaron con
mejoría
• 26 murieron
Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911-1164.
Importante efecto de primer paso hepático
FÁRMACO
BIODISPONIBI
LIDAD
INICIO DE
ACCIÓN V.O.
(horas)
PICO
(horas)
SEMIVIDA
PLASMÁTICA
(horas)
ELIMINACIÓN
VERAPAMILO
20-35%
1
1-2
5-12
Renal y
hepática
DILTIAZEM
40-65%
1
1-3
5-7
Hepática
AMLODIPINO
65-90%
1-2
6-12
35-50
Hepática
0.5
2-6
6-11
Hepática
2-3
1215*
10
Hepática
NIFEDIPINO
NIFEDIPINO (OROS)
45-70%
Metabolismo por
Citocromo P450 CYP 3A4
Farmacocinética
BetaBloquedores.
1) No selectivos
2) Selectivos
3) Mixtos
Disminución
de la fuerza
de
contracción
Suprimen
actividad de
NS y AV
Disminución
de RVP
Choque
cardiogénico
profundo
+
Hipoperfusión
tisular
Neurológico
Cardiovascular
• Tempranos:
Mareos y fosfenos
•
•
•
•
• Conciencia
En especial si son lipofilicos
(propofol)
• Crisis convulsivas
Bradicardia
Latidos de escape
Ritmos idioventriculares
Bloqueos completos
• Hipercalemia (BB)
CA
BB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infarto intestinal
Evento cerebral isquémico
Hiperglicemia
Edema pulmonar no
cardiogénico
Isquemia mesentérica
Falla renal aguda
Rabdomiolisis
Lesiones dermatológicas
Hipoglucemia
Diagnóstico diferencial
Causas toxicológicas
Causas no toxicológicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Digoxina
Clonidina
Opioides
Hipnóticos – sedantes
Organofosforados
Hipercalemia
Hipotermia
Infarto
Coma mixedematoso
Hemorragia intracraneana
Síndrome de Seno enfermo
Tratamiento
Manejo de vía
aérea
Niveles séricos
Cromatografia
Perfil toxicológico
Bradicardia =
Atropina
Colocación de
marcapaso
Determinación
ES y PFR y PFH
Deben suministrarse líquidos
endovenosos en caso de hipotensión
(30 mL/kg en bolo IV)
Descontaminación gástrica
• Lavado gástrico a la primera hora de ingestión
y presenta sintomatología o se encuentra
asociado a otra ingesta
• Carbón activado ( 1 gr/kg)
Calcio
Gluconato
de calcio
10%
Clorhidrato
de calcio
10%
Niveles séricos de 15 – 20
mg/dL
Glucagón
• Considerado el antídoto para BB
• Estimula la síntesis de AMPc independiente
del receptor B-adrenérgico
• Inotrópico y cronotrópico positivo
Glucagón5–10mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos
deben ser repetidos hasta que se observe respuesta
(que aparece en 1-3 minutos y es máxima a los 7 minutos)
y luego continuar con una infusión a la dosis de respuesta en mg/hora.
1 UI por Kg
Superioridad
con
glucagón y
epinefrina
Infusion de
1-10
UI/Kg/hora
Dosis altas de Insulina
Engebretson KM, Kaczemarek KM, Morgan J, et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol. 2011;49:277-283.
Catecolaminas
• Debido a su efecto alfa y beta, la epinefrina es
la amina de primera eleccción, sobre todo
para la sobredosis de CA
• Alternativamente, otra estrategia para la
toxicidad CA es utilizar agentes con diferentes
espectros de actividad, tales como
dobutamina (beta) y norepinefrina (alfa)
¿Lípidos Intravenosos???
• Infusión de lípidos 20%
• Aun no esta claro su mecanismo de acción
pero se cree que en aquellos que tienen
mayor liposolubilidad redistribuyen
el
metabolito al volumen intravascular para su
excreción
French D, Armenian P, Ruan W, et al. Serum verapamil concentrations
before and after Intralipid therapy during treatment of an overdose.
Clin Toxicol. 2011;49: 340-344.
Insulina a 3 U/kg + 0.5 g/kg glucosa
10 mL/kg Intralipid 20%
Apoyo no farmacológico
• Ballón de contra
pulsación intra
aortico
• Membrana de
oxigenación
extracorpórea
• Bypass
cardiopulmonares
Melanson P, Shih RD, DeRoos F, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in calcium channel blocker overdose. Vet Hum Toxicol 1993;35:345
Mcvey FK, Corke CF. Extracorporeal circulation in the man- agement of massive beta blocker overdose. Anesthesia 1991; 46:744–746
Hendren WG, Schieber RS, Garrettson LK, et al. Extracor- poreal bypass for the treatment of verapamil poisoning. Ann Emerg Med 1989;18:984–987
Conclusiones
• La intoxicación con BB como CA tienen efectos
cardiovasculares graves
• Su actual uso generalizado hace que se presente
cada vez con mayor frecuencia en Urgencias y
áreas criticas
• intoxicaciones graves pueden no responder a un
solo enfoque terapéutico, el conocimiento de las
distintas modalidades de tratamiento permitirá
una respuesta óptima para presentaciones
clínicas graves.