ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA

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Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 111-119
INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA
ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO
DE BANDA ANCHA
L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS*, C. RODRÍGUEZ MOREJÓN*, H. VALLÉS VARELA*,
V. IPARRAGUIRRE BOLINAGA**, J. KNASTER DEL OLMO**
*HOSPITAL
DE LEÓN.
**HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. ZARAGOZA.
RESUMEN
E
l entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es
una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida
auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial basado en
la aplicación de un ruido de banda ancha modificado que denominaremos ruido K. El entrenador auditivo GAES 100 KT es un equipo de amplificación de la voz con salida por auriculares, que incorpora un generador de ruido de banda ancha que produce un ruido que es la mezcla
de todas las frecuencias audibles y que, por tanto, estimula todas las
células sensoriales del órgano de Corti, pero que a partir de 1000 Hz
tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 dB por octava. El
aparato consta de una serie de controles que permiten aplicar tanto el
ruido K como el material fonético (textos y listas de palabras que presenta la voz del rehabilitador), a uno u otro oído o a ambos, a diferentes intensidades durante más o menos tiempo. En este primer artículo
de nuestro estudio del entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha, revisamos los diversos métodos de entrenamiento de la audición, presentamos los conceptos básicos sobre entrenamiento auditivo,
así como la sistemática que hemos seguido para aplicarlo.
PALABRAS CLAVE: Entrenamiento auditivo.
ABSTRACT
AUDITORY TRAINING WITH WIDE-BAND WHITE NOISE
T
he auditory training with wide-band white noise is a methodology for the qualitative recovery of the hearing loss in people
suffering from sensorineural hearing loss. It is based on the
application of a wide-band modified noise which we will call "K-noise". The auditory trainer GAES 100 KT is a voice amplifier device
with earphone outlets. It incorporates a wide-band noise generator
which produces a noise that is a mixture of all the audibles frequencies. Therefore, it estimulates all the sensory cells in the organ of
Corti, but from 1000 Hz it has a progressive fall towards the high
pitch of 6 db per octave. This device consists of a series of controls
which make possible to apply both the noise and the phonetic materials -texts and words lists that the therapist´s voice presents- to either one of the ears or to both of them, in diffferent intensities and for
different periods of time. In this first article of our study of the auditory training with wide-band white noise we will review the different
methods of hearing training and present not only the basic concepts
on auditory training, but also the systematic we have followed to
apply it.
KEY WORDS: Auditory training.
Correspondencia: Luis José Domínguez Ugidos. Avda. Ramón y Cajal, n.º 5, 2.º dcha. 24002 León.
Fecha de recepción: 8-5-2000
111
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L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA
INTRODUCCIÓN
Un programa de rehabilitación auditiva requiere tres
elementos de entrenamiento1: 1/entrenamiento para la
lectura del habla; 2/entrenamiento asertivo, para aprender a compensar las dificultades de escucha y adaptarse
a sus limitaciones; 3/entrenamiento auditivo, cuya finalidad es estimular a las personas con déficit auditivo para
que eleven al máximo su audición residual. Se puede
definir al entrenamiento auditivo como la parte de la rehabilitación auditiva encaminada a mejorar o posibilitar el
uso de la audición residual2. La mayor parte de los programas de entrenamiento auditivo siguen los cuatro niveles descritos por Carhart3: 1/ identificar la presencia o
ausencia de sonido; 2/ discriminación gruesa del sonido,
es decir, diferenciar entre pares de estímulos fuerte/suave, con énfasis/sin énfasis, tono alto/tono bajo, etc; 3/
discriminación de fonemas y sílabas; 4/ identificación y
comprensión de segmentos del habla, es decir, palabras
y frases formuladas por medios audibles. La estimulación auditiva no es un tema actual. Itard4 en 1821 señalaba que al igual que el ejercicio robustece un músculo,
asimismo se puede fortalecer la audición ejecutándola, y
describe una serie de procedimientos para llegar a la
desmutización. Urbantschitsch 5 en 1889 y Parrel 6 en
1925 recomiendan en sus trabajos la estimulación auditiva con instrumentos sonoros, porque consideran que
mejora la audición. El método acústico desarrollado por
Goldstein7 para enseñar el lenguaje hablado puede considerarse como el precursor de los métodos que se utilizan en la actualidad. Este método es definido como la
estimulación o educación del mecanismo de la audición
y de sus órganos sensoriales asociados, mediante vibración sonora aplicada por medio de la voz o cualquier
instrumento sonoro. Guberina 8 construyó los aparatos
S.U.V.A.G. (Systeme Universel Audition Guberina), que
son sistemas de amplificación de banda ancha para la
reeducación del sordo mediante el método verbotonal.
Este autor piensa que la sordera exige no una amplificación de los sonidos como en el método de rehabilitación
habitual sino, al contrario, una restricción del campo auditivo retransmitido adaptado al campo auditivo del enfermo, es decir, la transferencia de la palabra hablada al
campo verbotonal restringido, que es el campo frecuencial óptimo. El audífono, al aumentar todas las frecuencias, aumenta todos los sonidos parásitos que enmascaran a los que verdaderamente pueden ser útiles para oír
y para entender la palabra, y así en lugar de esforzarse
en dar al oído un campo auditivo extenso, hay que eliminar lo que no le sirva para oír, y permitir la adaptación
de una prótesis auditiva diseñada para proporcionar respuestas frecuenciales similares a las de los aparatos
S.U.V.A.G. La reeducación auditiva según el método
Perdoncini9 es llevada a cabo con el "pulsatone", que
trata de entrenar y recuperar la función auditiva con ayu-
112
da de impulsiones sonoras. La reeducación empieza por
revelar al sujeto las sensaciones auditivas, es decir, reconocer el ruido y el silencio, para después contar el número de ruidos, marcar el ritmo de la impulsiones sonoras, su duración, su intensidad, y si sus restos son
suficientes, su tonalidad. El mensaje sonoro está constituido por ruidos (palmadas, caída de objetos), y luego
por generadores de frecuencias puras (pulsatone), o de
sonidos complejos, y posteriormente se emplea la voz
humana que imita estos ruidos, pero sin darle más valor
informativo que la duración y la intensidad. En el método
del amplificador de habla codificada, no todos los elementos de la palabra son necesarios para su inteligibilidad. La información de la palabra hablada está diseminada por todo el espectro frecuencial, pero es sobre
todo en la zona de los sonidos agudos dónde las consonantes se diferencian más. Pimonow10 aporta un nuevo
enfoque sobre este tema, que es el papel de los transitorios como fuente de información. No son los formantes
continuos de las vocales los que son importantes, sino
sus modificaciones al inicio o la final de los mismos, las
cuales son variables según el fonema que sigue o antecede. Partiendo de esta concepción, desarrolla un aparato que analiza la palabra en siete bandas de frecuencia, de tal manera que sólo las curvas de envoltura, es
decir, los transitorios, son retenidos después del análisis.
Las variaciones de estos transitorios son captadas por
los mecanismos electrónicos del aparato, que liberan
más ó menos la salida de los generadores de cada banda de frecuencia. Estos generadores producen un sonido compuesto por los transitorios graves, de tal manera
que el paciente recibe las informaciones indispensables
en su propia banda auditiva. Jouve11 utilizando como base el fenómeno de la resonancia, crea un aparato denominado detector de Jouve, que, por medio de diversos
filtros, permite determinar la curva de audibilidad de cada sordo. Este detector es un aparato electrónico que
descompone el espectro sonoro en un número infinito de
curvas acústicas y tonos resonantes. Posteriormente el
rehabilitador va filtrando los estímulos suprimiendo las
frecuencias por debajo de 2000 Hz. Así, parece ser que
la audición es liberada de su inercia, y una vez conseguida esta liberación se indica la utilización de una prótesis auditiva adaptada a la curva de la hipoacusia de
cada caso. Jelankovitch12 construyó un aparato de estimulación auditiva basado en la amplificación de los infrasonidos. Según su autor, estas impulsiones ayudan a la
captación de la palabra hablada. El M.A.E.R.S. (Método
Actualizado Español de Reeducación del Sordo Profundo Prelocutivo) está específicamente diseñado para la
rehabilitación de sordos prelocutivos, aunque su uso
puede tener indicación en otras sorderas. Persigue la
obtención de la invariancia del signo, que es la buena
capacidad informacional de la aferencia acústica, a través de la percepción interoinfrauditiva de la sensación
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infrauditiva (que comprende aferencias auditivas residuales, internoceptivas, y táctiles), generada por audífonos
de amplificación potente. Esta percepción interoinfrauditiva, se va a comportar como un nuevo receptor aferente
auditivo, pero no a nivel periférico, sino a niveles más altos de la vía auditiva, aunque el proceso se inicia a nivel
periférico a través de la prótesis auditiva decodificadora
M.A.E.R.S., que consta de amplificador, analizador frecuencial, circuito relacional decodificador, y oscilador13.
Knaster14, en sus experiencias con pacientes entrenados
con el método verbotonal, señala el fenómeno de "escucha cerebral", en el que el paciente sólo era capaz de
entender si era previamente alertado, es decir, si sabía
que le hablaban, pero no había reconocimiento espontáneo de la existencia de información auditiva. Así, piensa
que la metodología verbotonal induce el aprendizaje de
interpretar como estímulo sonoro pequeñas impresiones
producidas por la onda sonora fuera de la zona de la cóclea que tonotópicamente le correspondería. Así, plantea
la hipótesis de que el ruido blanco, al contener todas las
frecuencias, tendría una función alertizante y sería capaz
de estimular todas las células ciliadas de la cóclea, produciendo en pacientes con hipoacusias neurosensoriales, el despertar de las células residuales, y permitiendo
la captación de sonidos debido a que el ruido blanco eliminaría la barrera producida por las fibras eferentes cocleares, que inhiben la llegada al cerebro del estímulo
proveniente de las células activadas por la onda viajera
en las zonas menos tonotópicas de la cóclea, permitiendo que el estímulo originado en dichas células residuales alcanzase el cerebro14,15. Además, señala la posibilidad de que el sistema cerebral fuera capaz de
readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo unas células no tonotópicamente correspondientes con el estímulo, en lugar de las células destruidas.
Por tanto, las células residuales sanas alertizadas por el
ruido blanco, debidamente entrenadas, van a ser capaces de asumir la funcionalidad de las células tonotópicas
destruidas, debido a que una célula ciliada es muy similar a sus vecinas, y por tanto, con una potencialidad
también similar y posiblemente su diferenciación y especialización para el tonotopismo no sea tan importante como clásicamente se ha considerado. El entrenamiento
auditivo con ruido blanco de banda ancha (EARBBA) ha
sido una metódica utilizada de forma muy restringida,
pensamos que debido, al menos en parte, a los escasos
e incompletos esfuerzos encaminados a sistematizar la
metodología empleada, analizar de forma rigurosa y
científica los resultados que se obtienen con su aplicación, o investigar cualquier posible implicación en relación con las hipoacusias neurosensoriales. Es uno de
los pocos sistemas de entrenamiento auditivo que se
orienta hacia la rehabilitación de hipoacusias neurosensoriales en personas adultas no completamente sordas,
y que según experiencias anteriormente descritas con
esta metodología, consigue resultados de mejoría de la
función auditiva en un período de tiempo relativamente
corto. En el planteamiento inicial de esta investigación,
nos encontramos con algunas dificultades. En primer lugar, la escasa bibliografía referente a estudios científicos
serios sobre el entrenamiento auditivo en general, y específicamente al EARBBA, y consecuentemente la inexistencia de datos preliminares y, en segundo lugar, lo
prolongado en el tiempo de un estudio sobre una intervención que necesita del seguimiento y atención de cada paciente casi diariamente durante aproximadamente
un mes. Nuestra preocupación inicial fue sistematizar el
procedimiento, de tal forma que se convirtiera en una
metodología reproducible que permitiese ser aplicada
homogéneamente a todos los pacientes del estudio. Una
vez resuelta esta prioridad básica, consideramos como
objetivos fundamentales de nuestro estudio a los siguientes: 1/comprobar que el EARBBA modifica los parámetros audiométricos de la función auditiva; 2/cuantificar y clasificar dichas modificaciones de los parámetros
audiométricos.
ENTRENADOR AUDITIVO GAES 100 KT
Es un equipo de amplificación de la voz con salida
por unos auriculares Telephonics TDH-39 contrastados.
El rango de amplificación de la señal vocal aplicada a
los auriculares va desde 0 hasta 100 dB HL con pasos
de 5 dB. Esta amplificación puede ser recortada en graves o en agudos mediante filtros, que tienen centrado el
corte en 1000 Hz, disponiendo de una rampa de caída
en graves y de otra rampa de caída en agudos. Dispone
de una entrada de micrófono para la voz del rehabilitador, y de otra entrada que permite la adaptación de un
dispositivo de reproducción de material grabado. Ambas
entradas tienen un control de entrada visualizado en un
VUmeter graduado de -20 a +3 dB para la calibración de
la señal de entrada. El aparato incorpora un generador
de ruido de banda ancha que se ha calibrado de la siguiente forma: es lineal para todas las frecuencias hasta
1000 Hz, a partir de donde tiene una caída progresiva
hacia los agudos de 6 dB por octava, de forma que al alcanzar los 4000 Hz, tenga 12 dB de caída. Este recorte
basal de la intensidad en las frecuencias agudas del ruido blanco de banda ancha pretende que el ruido sea
menos molesto, más confortable, y que disminuya la
probabilidad de que se produzcan traumatismos acústicos sobreañadidos en las zonas de la cóclea correspondientes a las frecuencias agudas, ya dañadas en los pacientes susceptibles de entrenamiento auditivo. Para
definir con propiedad el ruido que produce el generador
de ruido de banda ancha deberíamos denominarlo "ruido
blanco de banda ancha modificado con recorte de intensidad en las frecuencias agudas". Pero esta es una defi-
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nición farragosa y nada práctica por la constante alusión
que vamos a hacer a este concepto a lo largo del presente trabajo. Por tanto, a partir de ahora, nos vamos a
referir a él como "ruido K", en honor del Dr. Knaster, artífice del procedimiento objeto del presente estudio. El generador de ruido dispone de un interrruptor que permite
hacer cortes rápidos de la emisión del ruido. La salida
es la misma para el ruido que para la voz o el material
grabado, y es posible canalizar el estímulo emitido hacia
el auricular derecho, hacia el izquierdo, o hacia los dos
simultáneamente. El aparato consta de una serie de
controles repartidos entre su panel frontal y su panel
posterior, que describiremos aquí con la minuciosidad
suficiente para comprender su funcionamiento básico y
sus modalidades de uso:
Descripción del panel frontal
1. SPEECH dB: indicador digital de 3 cifras que
muestra el valor en dB HL de la señal vocal aplicada a
los auriculares. El rango va de 0 a 100 dB HL en pasos
de 5 dB.
2. NOISE dB: indicador digital de 3 cifras que muestra el valor en dB HL del ruido K aplicado a los auriculares. El rango va de 0 a 100 dB HL en pasos de 5 dB.
3. Atenuador SPEECH: control para variar el nivel de
la señal vocal aplicada a los auriculares. Calibrado en
dB HL, el paso es de 5 dB. El valor se visualiza en el indicador SPEECH dB.
4. Atenuador NOISE: conmutador rotatorio que permite variar el nivel del ruido K aplicado a los auriculares. Está graduado en dB HL y el paso es de 5 dB. El
valor se visualiza en el indicador NOISE dB.
5. Control de selección de auriculares:
R: señal vocal y ruido K salen por auricular derecho.
L: señal vocal y ruido K salen por auricular izquierdo.
R+L: señal vocal y ruido K salen por ambos auriculares a la vez.
6. MODE: selecciona el estado del interruptor de salida del ruido K. Cuando el equipo se pone en marcha,
se selecciona la opción NORMAL ON, es decir, ruido K
sobre el auricular/es seleccionado. Presionando simultáneamente los pulsadores MODE y NOISE y soltándolos
inmediatamente, se cambia a estado NORMAL OFF, es
decir, no hay ruido K sobre el auricular/es seleccionado,
y el Led NOISE se apaga. Presionando el pulsador MODE, se obtiene de nuevo el estado NORMAL ON.
7. NOISE: este pulsador permite enviar o cortar la
señal de ruido K al auricular/es seleccionados dependiendo del estado en que se encuentra el interruptor
MODE. Si se encuentra en posición NORMAL ON, presionando NOISE se corta la señal. Si se encuentra en
posición NORMAL OFF, presionando NOISE se envía la
señal. La interrupción o mantenimiento de la señal de
114
ruido K dura tanto tiempo como se mantenga presionado
el pulsador.
8. Led NOISE: cuando se ilumina indica que sale ruido K por el auricular seleccionado con el conmutador de
control de selección de auriculares.
9. LOW: control con tres posiciones para modificar la
pendiente del filtro recortador de graves:
L: la señal de entrada no se modifica, la amplificación es lineal.
12: la señal de entrada se atenúa con una pendiente
de 12 dB por octava desde 1000 Hz, recortando las señales graves.
24: la señal de entrada se atenúa con una pendiente
de 24 dB por octava desde 1000 Hz, recortando las señales graves.
10. HIGH: control con tres posiciones que permite
modificar la pendiente del filtro recortador de agudos:
H: la señal de entrada no se modifica, la amplificación es lineal.
12: la señal de entrada se atenúa con una pendiente
de 12 dB por octava a partir de 1000Hz, recortando las
señales agudas.
24: la señal de entrada se atenúa con una pendiente
de 24 dB por octava a partir de 1000Hz, recortando las
señales agudas.
Descripción del panel posterior
1. MIKE-Conector DIN 5-60º: conexión para el micrófono electret que se suministra con el equipo.
2. MIKE-Conector hembra-jack estéreo de 6.35 mm:
para conectar micrófonos electret con alimentación externa y baja sensibilidad.
3. TAPE-Conector DIN 5-45º: para la conexión con
un dispositivo de reproducción de material grabado.
4. L: conector para auricular izquierdo, de color azul.
5. R: conector para auricular derecho, de color rojo.
6. Fusible (0.5/1 A) y cambio de tensión (220/125).
7. Conector alimentación (para el cable de corriente).
8. ON/OFF: interruptor de puesta en marcha del
equipo.
ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON
RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA
El EARBBA se ha aplicado a los pacientes de nuestro estudio durante 15 sesiones de media hora cada una
a razón de una sesión al día, en un espacio de tiempo
no superior a 23 días. El ruido K llega a los oídos del
paciente a través de los auriculares TDH-39 simultáneamente con la voz hablada del rehabilitador mediante el
entrenador auditivo GAES 100 KT, pero con una intensidad entre 5 y 30 dB menor que ésta dependiendo de la
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Tabla 1: Relación de intensidades voz/ruido K
dB de voz
60
65 70
75
80
85
90
95
100
dB ruido K 55
60 60
60
65
65
70
70
70
intensidad de voz que se aplique (tabla 1). Por claridad
expositiva, se expondrán secuencialmente las técnicas
empleadas, pero en el entrenamiento auditivo todas ellas
se aplican simultáneamente. Para mejor exposición de la
técnica en su conjunto, en la tabla 2 reseñamos esquemática y detalladamente el trabajo que se ha realizado
en cada sesión. El paciente debe estar aislado en la cabina de audiometría, con los auriculares correctamente
colocados. El rehabilitador escuchará las respuestas del
paciente a través del intercomunicador del audiómetro.
Todos los entrenamientos auditivos de nuestro estudio
han sido realizados por la misma persona, siguiendo la
misma metodología en todos los casos, que es la que se
describe a continuación:
Empleo del material fonético. El material fonético que
se utiliza durante el EARBBA podemos agruparlo, en orden creciente de dificultad para el paciente, en las siguientes categorías:
1. Texto: inicialmente se utiliza un texto de difícil
comprensión en función de la edad y nivel cultural de
cada paciente. Indudablemente que, a mayor nivel cultural, más difícil va a ser encontrar un texto difícil. En todas las sesiones, los primeros 15 minutos se dedican a
trabajar con textos.
2. Listas de palabras que contengan los sonidos y
fonemas errados en la repetición del texto. Dependiendo
de los fallos, se utilizarán unas u otras listas de las confeccionadas a tal efecto.
3. Listas de palabras que contengan sinfones, diptongos, o determinadas sílabas, también en función de
los fallos encontrados en la repetición del texto.
4. Listas de palabras fonéticamente confundibles,
monosilábicas con sentido, monosilábicas sin sentido, bisilábicas sin sentido, y trisilábicas sin sentido.
La decisión de qué material utilizar, cuál es el momento de presentar uno u otro material, y del tiempo que
se debe trabajar con cada tipo de material, depende del
criterio del rehabilitador en función de los fallos encontrados inicialmente, y de su progresiva corrección durante el entrenamiento. En este sentido, hemos considerado
como fallos a aquellos errores cometidos por el paciente
al menos tres veces en la repetición de las palabras presentadas, de tal manera que los fallos así definidos nos
orienten adecuadamente sobre cuál será el material fonético a aplicar en cada caso. El rehabilitador va presentando el material fonético correspondiente, y el paciente
debe ir repitiendo lo que ha oído o entendido a medida
que el rehabilitador lo va leyendo. Durante la lectura se
Tabla 2: Esquema de las 15 Sesiones
de entrenamiento auditivo
SESIÓN 1 hasta SESIÓN 9
Durante los primeros 10-15 minutos:
Leer fragmento de texto ➨ escuchar repetición del paciente
Confusión ➨ trabajar errores por oposición
Cambiar de oído cada 2 minutos
Aumento progresivo de intensidad.
Hasta el final de la sesión:
Leer listas de palabras ➨ escuchar repetición del paciente
Confusión ➨ trabajar errores por oposición
Cada 15 palabras cambiar de oído
Aumento progresivo de intensidad.
SESIÓN 10 hasta SESIÓN 12
Seleccionar el filtro de mayor dificultad.
Durante los primeros 8 minutos:
100 dB de intensidad, sin variaciones de intensidad, sin filtros
Leer fragmento de texto ➨ escuchar repetición del paciente
Confusión ➨ trabajar errores por oposición
Cambiar de oído cada 2 minutos
Durante los siguientes 7 minutos:
Leer fragmento de texto con filtro 12 dB ˚
➨ escuchar repetición del paciente
Confusión ➨ trabajar errores por oposición
Cambiar de oído cada 2 minutos
Disminución progresiva de intensidad.
Hasta el final de la sesión:
Leer lista de palabras con filtro 12 dB ➨
➨ escuchar repetición del paciente
Confusión ➨ trabajar errores por oposición
Cada 15 palabras cambiar de oído
Disminución progresiva de intensidad.
SESIÓN 13 hasta SESIÓN 15
Durante los primeros 8 minutos:
Igual que para las sesiones 10 - 12.
Resto del tiempo hasta el final de la sesión:
Igual que para las sesiones 10 - 12, pero con filtro de 24 dB
debe tener en cuenta que hay que impedir totalmente la
lectura labial y que la longitud del fragmento a repetir
puede variar desde 3 palabras en personas con mala
memoria secuencial auditiva que son incapaces de recordar secuencias más largas, hasta 10-15 palabras en
personas con buena memoria. Cuando el paciente se
equivoca, elevamos la intensidad del ruido K durante 2
segundos e interrumpimos súbitamente el ruido, y repetimos la palabra o sílaba erradas y, en ese mismo momento, el paciente corrige los fallos cometidos contestando correctamente. La corrección de las sustituciones
se hace por oposición. Por ejemplo, si a la palabra tino
el paciente responde pino, para corregir la sustitución
habrá que repetirle las palabras tino, y pino consecutivamente. Es decir, se repetirán las palabras que se confunden para que las diferencias entre ambas queden pa-
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Tabla 3: Sistemática de corrección
de los errores
rehabilitador: ...vienen a ser como la viga...
paciente: ...viene a ser como la vida...
rehabilitador: viga - vida, viga - vida
paciente: vida, vida
rehabilitador: 2 segundos de ruido K + viga
paciente: vida
rehabilitador: viga - vida, viga - vida
paciente: vida, vida
rehabilitador: 2 segundos de ruido K + ga, ga, ga
paciente: da, da, da
rehabilitador: ga - ga - ga, da - da - da
paciente: ga - ga - ga, da - da - da, viga - vida
rehabilitador: ¡muy bien!
tentes para el paciente. El rehabilitador repetirá la palabra confundida y la palabra correcta, invitando al paciente a que repita ambas. Si no consigue reconocerlas, elevamos la intensidad del ruido K durante 2 segundos y se
le vuelve a repetir la palabra correcta. Si aún no se ha
conseguido que repita la palabra correcta, se intenta únicamente con la sílaba confundida después de estimular
nuevamente durante 2 segundos con el ruido K a una intensidad mayor que la de la voz del rehabilitador. En la
tabla III se expone un ejemplo para clarificar la metódica
que hemos seguido.
Variación de la intensidad. Se comienza trabajando
con una intensidad de voz igual a la de máxima comprensión de la audiometría verbal, y la del ruido K dependerá de aquélla según la tabla 1. A lo largo de las
sesiones se irá aumentando progresivamente la intensidad de la voz de 5 en 5 dB hasta alcanzar los 100 dB.
Al principio al paciente le molestan las intensidades altas, y por ello se realizan aumentos de intensidad sólo 3
ó 4 veces por sesión si el paciente lo tolera. La intención
de estos progresivos incrementos de intensidad es ir disminuyendo el umbral de dolor y ampliando el campo dinámico de la audición hacia intensidades altas. A partir
de la sesión 10ª se trabaja en sentido inverso, es decir,
se va disminuyendo progresivamente la intensidad para
así tratar de ampliar la dinámica auditiva hacia intensidades más bajas, es decir, para agudizar el oído. Para ello,
cada 5 minutos disminuimos la intensidad 5 dB hasta
que deje de percibir estímulos auditivos, y además cada
15 palabras cambiamos de oído aleatoriamente (ambos
oídos, oído mejor, oído peor, etc.).
Utilización de filtros. El paciente se termina acostumbrando al tono y al timbre de la voz del rehabilitador, por
116
lo que se emplean filtros que distorsionan la voz del rehabilitador de tal manera que el paciente perciba voces
atimbradas y metalizadas si se recorta en graves, o más
roncas si se recorta en agudos. Antes de continuar es
imprescindible aclarar el concepto de filtro, y cuál es su
mecanismo:
- Filtro de recorte en graves: disminuye la intensidad
de salida de los sonidos graves en la amplitud del recorte (12 ó 24 dB). Es un filtro de paso alto.
- Filtro de recorte en agudos: disminuye la intensidad
de salida de los sonidos agudos en la amplitud del recorte (12 ó 24 dB). Es un filtro de paso bajo.
Los filtros se empiezan a usar a partir de la 12ª sesión. Para determinar cuál es el filtro que le presenta
mayor dificultad al paciente, y que será por tanto con el
que más habrá que trabajar, leemos el mismo texto recortando 12 dB con el filtro de graves, y 12 dB con el filtro de agudos. Normalmente, el filtro con el que peor entiende el paciente coincidirá con la predicción que
podemos hacer a través de la audiometría tonal. Si la
pérdida es mayoritariamente en las frecuencias agudas
(lo más frecuente), oirá y entenderá mejor con el filtro de
graves, y por tanto habrá que trabajar con el filtro de
agudos. En la gran mayoría de los casos de nuestro estudio, es el filtro que se ha utilizado. En los casos en
que la pérdida en las frecuencias graves es muy importante, habrá que trabajar, además, con el filtro de graves. El uso de los filtros reduce la intensidad que recibe
el paciente en 5 dB por cada 12 dB de filtro, de tal manera que cuando los utilizamos, no exponemos al paciente a la máxima intensidad. Por esto, en las sesiones
que se han utilizado los filtros, los 8 primeros minutos se
ha trabajado con textos a 100 dB sin filtros de ningún tipo para compensar la falta de entrenamiento con altas
intensidades que propicien la disminución o eliminación
del umbral doloroso.
Estimulación aleatoria. Normalmente, las personas
con una hipoacusia neurosensorial de una cierta entidad,
han perdido la costumbre de estar alerta ante un posible
estímulo auditivo. Para rehabilitar los mecanismos de
atención de escucha durante el EARBBA, se evita que el
paciente pueda prever cuándo y dónde va a recibir el
estímulo auditivo. Para ello se pondrá especial cuidado
en evitar producir los estímulos con una cadencia temporal predecible, y aleatoriamente se estimulará un oído
u otro, o ambos simultáneamente. Cada 2 minutos se
cambia el patrón de estimulación, evitando estimular durante más de 2-3 minutos seguidos de la misma forma.
CUESTIONES METODOLÓGICAS
Y CONCEPTUALES
Al plantear investigaciones que implican la valoración
de la función auditiva, existen diferencias metodológicas
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que pueden influir en los resultados, y condicionar la
comparación de los mismos. Aunque todos los estudios
sugieren que el entrenamiento auditivo mejora la función
auditiva, las puntuaciones que se obtienen son de valores muy distintos debido a las diferencias en los tipos de
pruebas utilizadas para objetivar las modificaciones, el
material de las pruebas, la forma de presentación del
material, las técnicas de entrenamiento, la duración de la
terapia, factores como la motivación y la atención, las
condiciones acústicas, la destreza o la fatiga de los
oyentes en la realización de las pruebas16, o la experiencia y las características individuales del examinador -calidad vocal, pronunciación, potencia de voz-17. La definición y selección de los sujetos de la muestra según su
edad, capacidades cognitivas y sensoriales, condiciones
patológicas acompañantes, experiencias previas con amplificación, etc., pueden hacer la muestra más o menos
homogénea y condicionar asimismo los resultados, por
lo que en este tipo de estudios es muy importante definir
unos criterios de inclusión y exclusión que hagan la
muestra lo más homogénea posible desde todos los
puntos de vista posibles, aunque algunos factores como
el grado de afectación auditiva central, o el deterioro de
las capacidades cognitivas y sensoriales, son muy difíciles de controlar. Tal como señala Santore2, una de las
características de las metodologías de entrenamiento
auditivo, y la nuestra no es una excepción, es que la
técnica hay que adaptarla a las necesidades personales
de cada paciente, lo cual hace aún más difícil establecer
comparaciones entre distintos métodos de entrenamiento
auditivo, o entre grupos estudio y control. Además, las
diferencias individuales de los efectos del entrenamiento
auditivo pueden ser consecuencia de las diferencias de
capacidad cognitiva, de pérdida auditiva, de edad, o de
capacidad para procesar la información18.
Una de las mayores limitaciones en el diseño experimental de este tipo de estudios es la ausencia de un
grupo control. Una razón es la consideración ética de
negar tratamiento a algunos sujetos, y otra es la dificultad de evitar la identificación de los sujetos. Utilizando
un diseño en que los sujetos sirvan como control de sí
mismos se solucionan ambos problemas. Las desventajas de este método son que incrementa considerablemente el tiempo total del periodo de experimento y aumenta la probabilidad de que los pacientes abandonen
el estudio. A este respecto, Downs19 señala que para
medir los progresos de un programa de rehabilitación
auditiva, cada individuo puede usarse como control de sí
mismo, y Rubinstein20 utiliza a los sujetos de su estudio
como controles de sí mismos.
Tras una pérdida auditiva, ocurre una compensación
de dicha pérdida a través de un aprendizaje, del que se
han propuesto dos explicaciones sobre cómo tiene lugar:
mediante el desarrollo de habilidades supranormales en
la interpretación de claves de baja frecuencia del lengua-
je hablado, y como resultado de la plasticidad neuronal21.
Hay tres principios generales asociados con el aprendizaje y el entrenamiento auditivo: 1/cuánto más compleja
sea la tarea, más tiempo de aprendizaje y entrenamiento
se requiere (la detección es más fácil que la discriminación, y ésta es más fácil que la identificación); 2/a mayor
similitud entre las condiciones y características de realización del entrenamiento y de los test, mayor transferencia de mejoría; 3/a mayor familiaridad con el material de
estímulo, el aprendizaje es más rápido, es decir, se trata
de maximizar las capacidades del oyente de arreglárselas con la variabilidad acústica encontrada en el habla
de la vida diaria, para lo cual es de enorme valor que el
material de entrenamiento ejemplifique esa variabilidad.
En hipoacusias neurosensoriales, los efectos sobre la
discriminación verbal de 4 sesiones de 2 horas de entrenamiento auditivo para la discriminación de frases, ponen de manifiesto que la mejoría observada es mayor
cuanto más similar es el material verbal utilizado en las
pruebas y en el entrenamiento22. Se observan diferencias
individuales en la adquisición de habilidades con el
aprendizaje y el entrenamiento auditivo, por lo que Robinson21 sugiere que puedan existir moduladores de este
aprendizaje: tiempo de evolución de la pérdida auditiva,
tiempo que se ha esperado hasta iniciar intervenciones
para corregirla, severidad y patrón de la pérdida auditiva,
grado de asimetría de la pérdida auditiva y su efecto sobre la organización binaural del sistema auditivo, nivel
de adaptabilidad del paciente, y habilidades cognitivas.
En un test de respuesta abierta, el examinador presenta una palabra al sujeto, y éste repite lo que ha oído,
escogiendo su respuesta de entre un conjunto abierto o
indefinido de palabras. Así, los conocimientos lingüísticos previos del sujeto no pueden ser controlados, y pueden verse afectados los resultados. Por esto, Jerger23
propone el test de respuesta cerrada, en que el paciente
identifica el mensaje verbal presentado eligiendo la respuesta de un conjunto previamente determinado de alternativas, en vez de repetir lo que ha oído. En los test
de respuesta cerrada, las posibles elecciones son pocas
y están disponibles antes de la presentación del estímulo. En los de respuesta abierta, tiene que seleccionar entre un gran número de alternativas de su vocabulario
personal, lo cual incrementa tanto la dificultad de la tarea como la variabilidad de la respuesta. La extensión
del vocabulario y la familiaridad con el estímulo son factores que pueden afectar al resultado. Por tanto, el formato de respuesta cerrada reduce o controla estos factores, pero nos plantea la duda de si lo que realmente
estamos midiendo es la capacidad de percibir y comprender el mensaje verbal, o solamente la de reconocerlo. Sin embargo, Bode24 encuentra que ambos tipos de
formato de respuesta son igualmente efectivos, y señala
que ambos deben ser utilizados.
Prácticamente todos los test verbales requieren que
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L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA
el sujeto repita todo o parte de algún material verbal. El
problema es que la repetición de palabras tras su almacenamiento en la memoria inmediata es un pobre indicador de la capacidad de discriminación de la palabra
hablada, ya que ésta implica además una conducta de
discriminación basada en la integración e interpretación
de un conjunto lingüístico, y no sólo de palabras fuera
de contexto25. Cuando ocurre un error en la comunicación verbal, el oyente puede solicitar la repetición del
mensaje. El mensaje repetido es entonces escuchado
en el contexto provisto por el mensaje original. Si el
mensaje original permite al oyente estrechar el campo
de alternativas posibles, la percepción del mensaje repetido se hará entonces con más precisión. Miller 26,
comparando los resultados de discriminación entre la
repetición inmediata y automática, con los obtenidos
cuando la repetición solamente se realiza si el oyente lo
solicita por pensar que no ha percibido correctamente,
encuentra que hay una ligera mejoría a favor de la repetición solicitada, y si añadimos a esto el tiempo que
se ahorra, la repetición solicitada parece ser superior a
la repetición siste-mática. Los resultados del estudio de
Miller indican, para todos los tipos de material verbal,
que la mejora que puede conseguirse por la simple repetición del mensaje es muy escasa. El mensaje repetido contiene aproximadamente la misma información y
las mismas omisiones que el mensaje original. Así, si el
oyente piensa que ha percibido el mensaje correctamente, persistirá en su respuesta, tanto si es correcta
como si es errónea. Además, si piensa que ha oído la
palabra de manera incorrecta, no usa esta impresión
presumiblemente incorrecta para estrechar el margen
de posibilidades y, en cualquier caso, ningún factor importante participa en la mejora de la agudeza para presentaciones repetidas del estímulo. Sumby 27 demostró
que la capacidad de un sujeto para reconocer palabras
mejora si se reduce el número de posibles alternativas
de respuesta. Este hallazgo apoya los resultados encontrados por Miller al examinar los efectos del contexto
y especialmente el número de alternativas sobre la discriminación de palabras.
Existe entre los audiólogos desacuerdo en cuanto a
la forma en que debe aplicarse el entrenamiento auditivo. Para algunos debe ser "sintético", es decir, que los
ejercicios deben basarse en el uso de frases, y para
otros debe incluir también una parte "analítica" con entrenamiento para la discriminación de vocales y consonantes, pero existe poca literatura que dé soporte a
cualquiera de estas posturas. En este sentido, el trabajo
de Walden28 valora los resultados del componente analítico aislado, resaltando el valor de los ejercicios de reconocimiento de consonantes, y el de Rubinstein20 concluye que existe un aumento estadísticamente significativo
de las puntuaciones de discriminación verbal tras entrenamiento auditivo en los dos grupos de estudio, uno que
118
recibe entrenamiento sintético, y otro sintético y analítico, sin que el método de entrenamiento sea significativo
en los resultados. Sin embargo, una razón para realizar
el entrenamiento para discriminación de consonantes es
que maximizando la capacidad para reconocer consonantes, el número de alternativas disminuye, con lo cual
se incrementa la discriminación del mensaje verbal. Sedge29 encuentra una mejoría del 20% en el reconocimiento de frases tras entrenamiento auditivo para la discriminación de consonantes, lo que sugiere que el paciente
debe integrar las recientemente reaprendidas capacidades de reconocimiento de consonantes para la percepción de mensajes verbales reales. En general, parece
que si el objetivo es mejorar la identificación de palabras
y frases, el entrenamiento auditivo debe basarse en la
identificación de palabras y frases, más que en la identificación fonética.
Tyberghein30, como resultado de sus trabajos sobre
lesiones cocleares en las pérdidas auditivas, admite que
las células de la zona basal pueden asumir, al menos en
parte y hasta cierto nivel de lesión, la función de las células apicales destruidas. Esta afirmación apoya la hipótesis de Knaster14,15 de que el sistema nervioso es capaz
de readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo en lugar de las células destruidas, otras células residuales no tonotópicamente correspondientes con
el estímulo tras la acción del ruido blanco. En la metódica del EARBBA, los errores solamente se corrigen cuando se repiten tras aplicar el ruido blanco aunque sea subliminalmente, por ejemplo, en una pérdida de 60 dB
emitiendo el ruido a 40 dB y la voz a 70 dB. Según
Knaster15, si no se utiliza el ruido no hay corrección de
los errores. Los resultados del estudio de Miller26 apoyan
esta teoría pues concluye que para todos los tipos de
material verbal, la mejora que puede conseguirse por la
simple repetición del mensaje es muy escasa, ya que el
mensaje repetido contiene aproximadamente la misma
información y las mismas omisiones que el mensaje original. La responsabilidad del ruido K en la corrección de
los errores es un extremo que debe ser comprobado por
investigaciones posteriores mediante estudios diseñados
para comparar los resultados entre dos grupos que solamente se diferencien en la aplicación de ruido blanco, y
controlando con precisión todos los posibles factores de
confusión.
El asunto de la retención de las ganancias adquiridas durante el entrenamiento auditivo ha sido, y sigue
siendo, casi sistemáticamente ignorado por los investigadores que, en general, sólo miden las mejoras inmediatas al entrenamiento auditivo. Excepciones son los
trabajos de Nittrouer 31 que señala que las ganancias
conseguidas inicialmente tras el entrenamiento auditivo
desaparecieron en un periodo más o menos largo después del entrenamiento, y el de Rubinstein20 que indica
que las mejoras se mantienen prácticamente igual al
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mes de finalizado el entrenamiento auditivo. Por otra
parte, no hay datos objetivos que demuestren que las
mejoras medidas en los pacientes al final del entrenamiento se mantengan durante un largo periodo de tiempo 29. En este sentido, es razonable suponer que, al
igual que la eficacia y tolerancia de las prótesis auditivas es mayor en las personas que las utilizan continuamente que en aquellas que las usan a tiempo parcial o
que apenas las usan, para el entrenamiento auditivo
también sea necesario mantener o repetir la estimulación.
Para Rubinstein20, el único hallazgo significativo atribuible al entrenamiento auditivo ocurría usando palabras
que eran altamente predecibles por el contexto de la fra-
se, por lo que concluye que la principal habilidad adquirida durante el entrenamiento auditivo es un mejor y más
consciente uso de claves contextuales. La mejoría de la
percepción verbal con un programa de entrenamiento
auditivo parece reflejar más la capacidad para explotar
la redundancia lingüística de los contextos de las frases
que un incremento de la capacidad para reconocer sonidos verbales32.
En artículos posteriores, expondremos las modificaciones que, con la aplicación del EARBBA, hemos obtenido sobre los umbrales auditivos para los tonos puros y
los umbrales de algiacusia, sobre diversos parámetros
de medida de la discriminación verbal, y sobre el reclutamiento.
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