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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FORMACIÓN CONTINUADA Disfunción eréctil Tratamiento ■ SALVADOR GIMÉNEZ SERRANO • Médico de familia. Las causas, patrones y métodos de diagnóstico de la disfunción eréctil son, junto a las distintas opciones de tratamiento, farmacológico y no farmacológico, y los consejos sobre prevención y estilos de vida, el objeto de análisis del autor en este artículo. Incide, especialmente, en las novedades que la industria ha puesto recientemente en el mercado en materia farmacoterapéutica. L a disfunción eréctil, en ocasiones mal llamada «impotencia», es la incapacidad repetida de alcanzar y mantener una erección suficientemente firme para mantener una relación sexual. El término «impotencia» también puede ser empleado para describir otros problemas que interfieren con las relaciones sexuales y la reproducción, como la falta de deseo sexual y problemas con la eyaculación y el orgasmo. El empleo del término disfunción eréctil permite excluir estos problemas. INCIDENCIA El término disfunción eréctil comprende varios trastornos, desde la curvatura del pene durante la erección o enfermedad de Peyronie (cuadro 1) hasta la erección prolongada dolorosa no asociada con deseo sexual o priapismo y la eyaculación precoz. Sin embargo, típicamente se define como la incapacidad de alcanzar una erección adecuada para mantener una actividad sexual satisfactoria. La disfunción eréctil (DE) puede clasificarse como una incapacidad total para conseguir una erección, una incapacidad intermitente o una tendencia a mantener solamente erecciones breves 58 FARMACIA PROFESIONAL VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL Cuadro 1. Enfermedad de Peyronie a enfermedad de Peyronie es un trastorno de causa desconocida, caracterizado por la presencia de una placa o nódulo duro, benigno, que se forma sobre el pene, desarrollándose sobre su lado superior o inferior en varias capas que contienen el tejido eréctil. Comienza como una inflamación localizada y termina desarrollando una cicatriz endurecida. En los casos más graves, esta placa endurecida reduce la flexibilidad, produce dolor y fuerza una curvatura del pene durante la erección. Dependiendo de la localización de esta placa endurecida, el pene puede curvarse hacia arriba, hacia abajo o hacia un lado, y acortarse en longitud. Todo ello dificulta las relaciones sexuales, interrumpe la relación física y emocional de la pareja y puede perjudicar la autoestima del hombre. Esta enfermedad toma su nombre del cirujano francés François de la Peyronie, que describió la enfermedad por primera vez en 1743, si bien este trastorno ya había sido advertido anteriormente, hacia 1687. Inicialmente clasificada como una forma de impotencia, que hoy se denomina disfunción eréctil, y aunque la enfermedad de Peyronie puede asociarse con la DE, en la actualidad se reconoce esta enfermedad solamente como un factor asociado a la DE, y no siempre presente. No se conoce la causa de la enfermedad de Peyronie, aunque en algunos casos se ha documentado su desarrollo tras un traumatismo, golpe o herida sobre el pene. Asimismo, se barajan factores familiares o hereditarios. Y también se ha encontrado entre los efectos secundarios de ciertos medicamentos, por ejemplo los bloqueadores beta, el interferón y la fenitoína, si bien la probabilidad de desarrollar la enfermedad por causa de los medicamentos es muy baja. No obstante, el paciente afectado deberá evitar la administración de estos medicamentos. L Tratamiento Los hombres que padecen la enfermedad de Peyronie habitualmente consultan al médico a causa de las erecciones dolorosas y las dificultades para mantener relaciones sexuales. El principal objetivo de la terapia es mantener al paciente sexualmente activo y, en general, todo lo que se requiere es proporcionar información sobre la enfermedad y su evolución, ya que no hay evidencias que demuestren la efi- (tabla I). Estas variaciones hacen difícil definir la DE y estimar su incidencia. Se estima que en nuestro país puede representar un problema para entre 2 y 4 millones de hombres, dependiendo de la definición empleada. Datos del Servicio de Asistencia Médica Ambulatoria Nacional de Estados Unidos ponen de manifiesto que en 1985, 7,7 visitas médicas de cada 1.000 fueron motivadas por una DE. En 1999, esta tasa prácticamente se había triplicado, hasta alcanzar un 22,3 por 1.000. Este incremento ha sido gradual, probablemente en la medida en que han ido estando disponibles tratamientos eficaces como los instrumentos mecánicos de vacío o los fármacos inyectables y se ha ido aceptando la discusión pública de la DE. Quizá el avance más publicitado ha sido la introducción en 1988 del citrato de sildenafilo (Viagra), un fármaco oral para el tratamiento de la DE. PATRONES DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL En los varones de más edad, la DE suele tener una causa física, como enfermedad, VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 cacia de ningún tratamiento aparte de la cirugía. De todos modos, los expertos recomiendan la cirugía solamente en los casos en los que se ha estabilizado la enfermedad y la deformidad impide las relaciones sexuales. Puesto que el curso de la enfermedad de Peyronie es diferente en cada paciente y dado que algunos pacientes experimentan mejoría sin tratamiento, los especialistas sugieren esperar de 1 a 2 años o más antes de intentar corregir quirúrgicamente la deformidad. Durante la espera, con frecuencia se prescribe a los pacientes diferentes tipos de tratamiento, aunque ninguno de ellos ha demostrado convincentemente su eficacia. Sin embargo, puede emplearse vitamina E, paraaminobenzoato, verapamilo, colagenasa, esteroides y antagonistas del calcio inyectados directamente en la placa, o mediante iontoforesis, que emplea la corriente eléctrica indolora para hacer penetrar la medicación desde la piel. También se ha empleado la radioterapia, rayos de alta energía que no han tenido efecto sobre ella, aunque parece que reducen el dolor. Cirugía La enfermedad de Peyronie ha sido tratada con cierto éxito mediante la cirugía. Los dos procedimientos quirúrgicos más comúnmente empleados son la extirpación o expansión de la placa seguida de la colocación de un colgajo de piel o material artificial y la extirpación o extracción de tejido del lado del pene opuesto a la placa, para eliminar el efecto de curvatura. El primer método puede producir la pérdida parcial de la función eréctil, especialmente la rigidez. El segundo método, conocido como técnica de Nesbit, produce el acortamiento del pene en erección. En algunos casos se puede escoger la colocación de un implante que aumente la rigidez del pene. En ocasiones, sólo con el implante el pene se endereza lo suficiente. En otros casos, el implante se combina con una técnica de incisiones e injertos, o «plegamiento», de la piel. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos producen resultados positivos, pero a causa de las complicaciones que pueden aparecer y a que no se corrige el acortamiento del pene, se prefiere seleccionar bien a los pacientes e intervenir quirúrgicamente sólo un pequeño número de casos, especialmente en aquellos en los que la curvatura sea tan grave que impida la relación sexual. ■ lesión o efecto secundario de otros fármacos. Cualquier trastorno que cause lesión en los nervios o deteriore el flujo sanguíneo en el pene tiene el potencial de causar DE. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor del 5% entre los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25% de los hombres de 60 años de edad experimenta DE. Sin embargo, no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. La DE es tratable a cualquier edad y el conocimiento de este hecho ha ido aumentando. Muchos más hombres han buscado ayuda médica y han vuelto a tener una actividad sexual normal gracias a la mayor eficacia de los tratamientos contra la DE. Los urólogos son los encargados de abordar el problema, generalmente. Si bien la DE es más frecuente en los hombres mayores de 65 años, como se ha señalado, este trastorno puede ocurrir a cualquier edad. Es muy importante subrayar que un episodio ocasional de disfunción eréctil es algo perfectamente normal que le pasa a la mayoría de los hombres. De hecho, la mayor parte de los casos no debe ser motivo de preocupación. Con el aumento de la edad, también es normal que se experimenten cambios en la función eréctil. Las erecciones pueden tardar más en desarrollarse, no ser tan firmes o requerir una estimulación más directa para producirse. Los hombres también notan que sus orgasmos son menos intensos, el volumen del eyaculado es menor y el tiempo de recuperación aumenta entre erecciones. Cuando la DE demuestra tener un patrón o se convierte en un problema persistente, puede deteriorar la autoimagen del hombre y afectar a su vida sexual. También puede ser un signo de Tabla I. Formas de manifestación de la disfunción eréctil Incapacidad ocasional para conseguir una erección completa Incapacidad para mantener una erección Incapacidad total para conseguir una erección Si bien es normal experimentar un episodio ocasional de disfunción eréctil, vale la pena consultar al médico si se prolonga durante más de 2 meses o es recurrente FARMACIA PROFESIONAL 59 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL viosos cerebrales, de la medula espinal y el área de alrededor del pene y la respuesta de los músculos, tejidos fibrosos, venas y arterias en la vecindad de los cuerpos cavernosos. Fig. 1. Estructura arterial y venosa del pene Arteria dorsal del pene Vena superficial Próstata Vena circunfleja Arterias peneanas Vena dorsal profunda Vena dorsal profundas Vena dorsal superficial Arteria cavernosa Vena emisaria Arteria dorsal del pene Túnica albugínea problema emocional o físico que requiere tratamiento. La DE, antes mal llamada impotencia, ha sido tradicionalmente un tema tabú. Por suerte, las actitudes están cambiando, los hombres consultan más frecuentemente por este problema, los médicos tienen cada vez un mayor conocimiento de las causas de la disfunción eréctil y la investigación farmacológica está encontrando nuevas y mejores formas de tratarla. ¿CÓMO OCURRE LA ERECCIÓN? El pene contiene dos cámaras llamadas cuerpos cavernosos, que discurren a lo largo del órgano (fig. 1). Un tejido esponjoso rellena ambas cámaras. Los cuerpos cavernosos están rodeados de una membrana, llamada túnica albugínea. El tejido esponjoso contiene músculo liso, tejido fibroso, espacios, venas y arterias. La uretra, que es el tubo por el que drena la orina y el eyaculado, discurre por el interior del cuerpo esponjoso, que se encuentra justo debajo de los cuerpos cavernosos. La erección empieza con una estimulación sensorial o mental, o ambas (tabla II). Los impulsos del cerebro y los nervios locales causan la relajación de los músculos de los cuerpos cavernosos, permitiendo que la sangre entre y llene los espacios. La sangre aumenta la presión en los cuerpos cavernosos produciendo el aumento de tamaño del pene. La túnica albugínea ayuda a atrapar la sangre en el interior de los cuerpos cavernosos, manteniendo así la erección. Cuando los músculos del pene se contraen para detener el flujo entrante de sangre y para abrir los canales de salida, la erección desaparece. CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Puesto que una erección requiere de una precisa secuencia de acontecimientos, la DE puede ocurrir cuando se altera cualquiera de ellos. La secuencia pasa por los impulsos ner- Tabla II. Tres pasos para producir y mantener una erección Excitación. El primer paso es la excitación sexual, que se obtiene mediante los sentidos de la vista, el tacto, el oído o el olfato, y los pensamientos o fantasías Respuesta del sistema nervioso. El cerebro comunica la excitación sexual al sistema nervioso del cuerpo, que activa el flujo sanguíneo hacia el pene Respuesta de los vasos sanguíneos. Aparece una relajación en los vasos sanguíneos que aportan sangre al pene, lo que permite la entrada de sangre en los espacios de los cuerpos cavernosos. Esto, a su vez, produce la erección 60 FARMACIA PROFESIONAL Causas físicas La lesión de nervios, arterias, músculo liso y tejido fibroso, con frecuencia como resultado de una enfermedad, es la causa más común de DE. Enfermedades como la diabetes (cuadro 2), la insuficiencia renal, el alcoholismo crónico, la esclerosis múltiple, la arteriosclerosis, enfermedades vasculares y enfermedades neurológicas se asocian a aproximadamente el 70% de los casos de DE. Por ejemplo, entre el 30 y el 50% de los hombres con diabetes experimenta una DE. También la cirugía, en particular la prostatectomía radical a causa de un cáncer, puede lesionar los nervios y las arterias de la zona vecina al pene y producir DE. Las lesiones en el pene, medula espinal, próstata, vejiga y pelvis pueden acabar produciendo DE por lesión de los nervios, músculo liso, arterias y tejido fibroso de los cuerpos cavernosos (tabla III). Causas psicológicas Los principales factores psicológicos responsables de la DE son el estrés, la ansiedad y la fatiga. La DE es un efecto no deseable ocasional de la depresión. Los sentimientos negativos hacia la compañera sexual, o expresados por la compañera sexual, como resentimiento, hostilidad o falta de interés también son factores implicados en la DE. Junto a estos factores, el sentimientos de culpa, la depresión, una baja autoestima o el temor a un fracaso sexual causan entre el 10 y el 20% de los casos de DE. Los hombres con una causa física responsable de la DE con frecuencia también experimentan los mismos tipos de reacciones psicológicas: estrés, ansiedad y/o depresión. Otras causas Otras posibles causas de DE son el tabaquismo, que afecta al flujo sanguíneo en las venas y las arterias, y los trastornos hormonales, como el déficit de testosterona. Además, muchos medicamentos frecuentemente prescritos pueden producir DE como efecto secundario, por ejemplo antihipertensivos, antihistamínicos, antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito y cimetidina. Si un paciente experimenta una DE, debe informar a su médico acerca de las medicaciones que está tomando. En la tabla IV se apuntan las circunstancias o problemas de salud que indican la conveniencia de una visita al médico en relación con la DE. VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Como en toda enfermedad médica, el diagnóstico está basado en la historia personal del paciente, la exploración física y la solicitud de pruebas complementarias del diagnóstico. En el caso de la DE suele ser recomendable una evaluación psicológica del paciente. Historia personal La historia médica general y sexual en particular ayudan a definir el grado y la naturaleza de la DE. Una historia médica puede excluir enfermedades que producen DE, mientras que la obtención de la historia sexual puede distinguir entre trastornos relacionados con el deseo sexual, la erección, la eyaculación y el orgasmo. El empleo de determinados fármacos o el abuso de drogas ilegales pueden sugerir una causa química, que puede representar un 25% de los casos de DE. Interrumpir el consumo de las drogas o sustituir los medicamentos a menudo puede mejorar el problema. Exploración física La exploración física (fig. 2) puede aportar pistas sobre los problemas sistémicos. Por ejemplo, si el pene no es sensible al tacto, la causa puede ser un problema en el sistema nervioso. Unas características sexuales secundarias anormales, como la localización del pelo, pueden hacer sospechar un trastorno hormonal, que podría indicar la afectación del sistema endocrino. El médico puede descubrir un problema circulatorio al observar la reducción de los pulsos en la muñeca o el tobillo. Y características anormales del propio pene pueden sugerir la fuente del problema, por ejemplo, un pene que se curva o tuerce cuando está en erección Tabla III. Causas físicas de la disfunción eréctil Alcoholismo Fatiga Arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) Diabetes Enfermedades cerebrales o de la médula espinal Hipogonadismo (genera bajos niveles de testosterona) Insuficiencia renal o hepática Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Radioterapia en los testículos Infarto cerebral o ictus Algunos tipos de cirugía de próstata o vejiga VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 Cuadro 1. Disfunción eréctil y diabetes M ás de la mitad de los hombres con diabetes, de 50 años y mayores, experimentan cierto grado de disfunción eréctil. Desgraciadamente, pocos de ellos hablan del tema con su médico; si lo hicieran, conocerían las muy diversas soluciones que éste puede ofrecerles. Las causas de DE más habituales en hombres diabéticos son el mal control de la glucemia, las complicaciones a largo plazo de la enfermedad y, con frecuencia, los efectos secundarios de las medicaciones. El exceso de azúcar en sangre puede lesionar los nervios y los vasos sanguíneos responsables de las erecciones. Cuando se lesionan los nervios, dejan de ser capaces de comunicarse con los pequeños vasos sanguíneos del pene, y no logran que se expandan para acomodarse al flujo de sangre necesario para la erección. Cuando los vasos sanguíneos están estrechados u obstruidos, la sangre que llega al pene es insuficiente para producir una erección. Tratamiento En muchos hombres con DE consecuencia de la diabetes, sildenafilo, vardenafilo y taladafilo pueden mejorar la función sexual. Pero no son un tratamiento efica para todos. Los hombres diabéticos también pueden beneficiarse del tratamiento para la DE a base de fármacos inyectables o de administración intrauretral como alprostadilo. Asimismo, pueden serles útiles los instrumentos productores de vacío, que son eficaces en más del 90% de los usuarios, al igual que los implantes de pene. ■ puede hacer sospechar una enfermedad de Peyronie. Pruebas de laboratorio Varias pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico de DE. Las pruebas para las enfermedades sistémicas incluyen el análisis de sangre y de orina, con medición del perfil lipídico, los niveles de creatinina y de enzimas hepáticas. La medición de la concentración de testosterona en sangre puede proporcionar información sobre problemas en el sistema endocrino y está especialmente indicada en pacientes con reducción del deseo sexual. Otras pruebas La monitorización de las erecciones nocturnas, que ocurren durante el sueño y que también se denominan tumescencias peneanas nocturnas, puede ayudar a excluir determinadas causas psicológicas de DE. Los hombres sanos tienen erecciones involuntarias durante el sueño; si no hay erecciones nocturnas, es más probable que la DE tenga una causa física y no psicológica. Sin embargo, la prueba de las erecciones nocturnas no es absolutamente definitiva, ya que no está estandarizada. Una sencilla prueba de este tipo consiste en envolver el pene con una cinta especial perforada antes de ir a dormir (fig. 3). Si la cinta está separada por la mañana, confirma que el pene tuvo una erección en algún momento de la noche. La ecografía puede determinar si la circulación arterial en los órganos genitales es adecuada. Normalmente la prueba se realiza antes y después de la inyección de medicación para observar si existe una mejoría del flujo sanguíneo. La cavernosometría es una prueba que mide la presión vascular del pene. La cavernosografía implica la inyección de un contraste en el interior de los vasos sanguíneos, que permite al médico ver cualquier anormalidad del flujo sanguíneo hacia el interior y hacia el exterior del pene. Examen psicológico Un examen psicológico, mediante una entrevista y un cuestionario, revelará la existencia de factores psicológicos en el trastorno. La compañera sexual del paciente también puede ser entre- Tabla IV. Motivos de consulta con el médico Es aconsejable consultar al médico si la DE se prolonga más de dos meses o es un problema recurrente. El médico especialista puede determinar la causa subyacente de su DE y prescribir el tratamiento más adecuado Aunque el paciente piense que la DE es un problema personal o embarazoso, es importante hacerle ver que es positivo consultar a un experto sobre el problema, especialmente si parece existir alguna causa física. En muchos casos la DE puede tratarse con éxito También se debe consultar con el médico si el tratamiento que ha prescrito no funciona. Nunca deben combinarse terapias o modificar las dosis recomendadas por el especialista FARMACIA PROFESIONAL 61 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL Fig. 2. Anatomía del aparato reproductor masculino Vejiga Vesículos seminales Próstata Uretra Recto Pene Vaso deferente Ano Testículo Escroto Epidídimo Túnica vaginal vistada para determinar las expectativas y las percepciones durante la relación sexual. inyectada directamente en el pene o insertada en el interior de la uretra a través de la punta del pene. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Tratamientos administrables por vía oral En este apartado cabe citar: La mayoría de los especialistas están de acuerdo en proceder primero con los tratamientos menos invasivos. En primer lugar, es preciso considerar la interrupción del empleo de drogas o fármacos con efectos secundarios perjudiciales. Por ejemplo, algunos fármacos contra la hipertensión arterial pueden producir problemas con la erección, de manera que el médico debería, si es posible, cambiarlos por otra clase de fármacos antihipertensivos. A continuación, si están indicadas, se consideran la psicoterapia y la modificación conductual en algunos pacientes seleccionados, seguidas del tratamiento con fármacos por vía oral o inyectable, los instrumentos productores de vacío y las prótesis implantables quirúrgicamente. En algunos casos más raros, hay que considerar la cirugía de las venas o las arterias. Psicoterapia Los especialistas emplean a menudo el tratamiento psicológico con técnicas de reducción de la ansiedad asociada con la relación sexual. La compañera sexual del paciente puede colaborar con estas técnicas, que incluyen el desarrollo gradual de intimidad y estimulación. Estas técnicas también contribuyen a una reducción de la ansiedad cuando se trata una DE con causa física. Farmacoterapia Los fármacos para el tratamiento de la DE pueden administrarse por vía oral, 62 FARMACIA PROFESIONAL – Sildenafilo. El uso de sildenafilo (Viagra) como primer tratamiento oral de la DE se autorizó por primera vez en 1998 a nivel mundial. Tomada una hora antes de la relación sexual, actúa aumentando el efecto del óxido nítrico, un compuesto químico que relaja los músculos lisos del pene durante la estimulación sexual y permite el aumento del flujo sanguíneo. Si bien sildenafilo mejora la respuesta a la estimulación sexual, no desencadena una erección automática como hacen las inyecciones. La dosis recomendada es de 50 mg, aunque puede variar entre 25 y 100 mg, dependiendo del paciente. Este fármaco no debe ser empleado más de una vez al día. Los hombres que están tomando fármacos con nitratos —como la nitroglicerina— para el tratamiento de problemas cardíacos no deben emplear ningún inhibidor de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo o taladafilo), ya que su combinación puede producir un descenso brusco de la tensión arterial. – Nuevos fármacos. Entre los últimos tratamientos orales para la DE disponibles en el mercado farmacéutico español se encuentran vardenafilo (Levitra) y taladafilo (Cialis). Ambos fármacos actúan como sildenafilo, aumentando el flujo sanguíneo hacia el pene. Un tercer fármaco, la apomorfina (Uprima), actúa en el cerebro y el sistema nervioso para desencadenar una erección. El cuadro 3 revisa las características de los tratamientos farmacológicos por vía oral de la disfunción eréctil. Fármacos inyectables En este grupo están: – Alprostadilo (Caverject). Muchos hombres consiguen erecciones más potentes tras inyectarse fármacos en el interior del pene, que actúan aumentando su contenido de sangre. Fármacos como la prostaglandina E (alprostadilo) dilatan los vasos sanguíneos y producen una erección en 5-20 minutos, que se prolonga alrededor de una hora. Sin embargo, estos fármacos producen efectos secundarios no deseados, entre ellos una erección persistente, lo que se denomina priapismo, y cicatrices, así como endurecimiento en la zona de la inyección. Es un tratamiento costoso, que puede emplearse combinado con otras terapias con objeto de abaratar costes. – Está comercializado un sistema para insertar una pequeña cantidad de alprostadilo, inferior a un grano de arroz, en el interior de la uretra, con el nombre de MUSE (Medicated Urethral System for Erection o Sistema de Medicación Uretral para la Erección). Este sistema emplea un aplicador precargado para administrar esa pequeña cantidad del fármaco a unos cinco centímetros de profundidad en el interior de la uretra. La erección comienza a los 8-10 minutos y se prolonga de 30 a 60 minutos. Los efectos secundarios más comunes son el dolor en el pene, los testículos y la zona entre el escroto y el recto; sensación de calor o quemazón en la uretra; enrojecimiento por aumento del flujo sanguíneo del pene y mínimas hemorragias uretrales. Terapia hormonal La testosterona oral puede reducir la DE en algunos hombres con niveles bajos de testosterona natural, pero con frecuencia no es eficaz y puede producir lesión hepática. Fig. 3. Monitorización de la erección nocturna Cinta adhesiva perforada VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL Cuadro 3. Farmacoterapia por vía oral de la disfunción eréctil Sildenafilo En la primavera de 1998, la FDA (Food and Drug Administration), agencia que regula el sector de los alimentos y los medicamentos en Estados Unidos) aprobó el lanzamiento al mercado de sildenafilo con el nombre comercial de Viagra, el primer comprimido para tratar la disfunción eréctil. Sildenafilo es un inhibidor de la fosfodiesterasa, vasodilatador periférico y estimulante de la erección peneana. Actúa facilitando el flujo de sangre en el pene, a diferencia de los tratamientos existentes en forma de supositorios o inyecciones, que causaban la erección directamente. Así, el paciente que toma Viagra no tiene una erección a menos que esté sexualmente estimulado. Sildenafilo se sometió a prueba en más de 3.000 hombres que presentaban grados diversos de DE por distintas causas, entre ellas diabetes, lesión de la médula espinal y operación de la próstata. En algunos no se pudo identificar una causa orgánica de la DE. Asimismo, otros participantes en el estudio padecían problemas como hipertensión y coronariopatía. Algunos hombres recibieron un placebo (píldoras de azúcar). Los investigadores evaluaron la eficacia de sildenafilo formulando preguntas concretas sobre su función sexual a los hombres que participaron en el estudio. Los varones que recibieron Viagra tenían muchas más probabilidades de presentar erecciones que les permitían tener cópula, en comparación con los que recibieron placebo. Los individuos que padecían diabetes o habían sido operados de la próstata tenían ligeramente menos probabilidades de lograr buenos resultados con Viagra. El paciente debe tomar una dosis de 50 mg de sildenafilo una hora antes de la actividad sexual. El médico puede duplicar la dosis o reducirla a la mitad, lo cual depende de la eficacia del medicamento y de los efectos colaterales. Algunos varones que participaron en las pruebas de Viagra notificaron dolores de cabeza, enrojecimiento del rostro e indigestión; dichos efectos colaterales aparecieron con una frecuencia sólo levemente mayor en los hombres que tomaron Viagra, por comparación con los que recibieron placebo. Algunos pacientes tratados con Viagra informaron de que se había alterado su percepción de los colores, pues no podían distinguir entre el verde y el azul. Pero este efecto colateral desapareció al eliminarse el medicamento del organismo. Viagra no debe usarse al mismo tiempo que los parches o comprimidos sublinguales de nitroglicerina, pues la combinación puede disminuir la presión arterial. Taladafilo Presente en el mercado farmacéutico español desde enero de este año, taladafilo (comercializado por los laboratorios Lilly como Cialis) es un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE-5), vasodilatador periférico y estimulante de la erección peneana. Ha sido objeto de atención recientemente a raíz de la comunicación de los resultados de un estudio clínico sobre aproximadamente 400 hombres con DE. Dicho estudio fue diseñado para evaluar la eficiencia de taladafilo en determinados momentos tras su administración (a las 24 y 36 horas). Los datos revelaron que el 88% de los hombres medicados lograron erecciones en 30 minutos o menos. La presencia sistémica del medicamento se confirmó durante 24 horas y fue mejor que placebo en los dos punto temporales de control. En cuanto a la mejora en la capacidad de penetración, la satisfacción respecto a la firmeza de la erección y la satisfacción general, taladafilo superó a placebo tanto a las 24 como a las 36 horas. Menos del 5% de los pacientes estudiados comunicó efectos secundarios leves asociados al tratamiento, mayoritariamente cefaleas, sofocos y molestias gástricas. Estos estudios iniciales parecen indicar que taladafilo tiene menos efectos negativos sobre la tensión arterial que otros fármacos indicados en el tratamiento de la DE. Los datos no revelaron ninguna dife- Alternativas de segunda elección Algunos pacientes han afirmado que otros fármacos orales, como la yohimbina, los agonistas de la serotonina y la dopamina, y la trazodona también son eficaces, pero los estudios clíniVOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003 rencia significativa en los efectos secundarios de tipo cardiovascular entre taladafilo y placebo. En cualquier caso, aún se están desarrollando estudios al respecto. Vardenafilo Los resultados del primer ensayo clínico a gran escala con vardenafilo (investigado y comercializado por Bayer como Levitra), un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE-5) indican que el tratamiento por vía oral con este fármaco no sólo mejoró la erección hasta en un 80% de los pacientes, sino que también aumentó su capacidad para consumar el acto sexual con eyaculación. Presenta altos índices de eficacia en todo tipo de paciente, inclusos diabéticos y posprostatecmizados). En este estudio a gran escala, la tasa de coitos completos realizados con éxito (definidos como intento, penetración y consumación del acto sexual con eyaculación) fue del 75% en el caso de los pacientes tratados con la dosis de 20 mg de vardenafilo, al finalizar los tres meses del período de ensayo. Esto supuso un aumento de la tasa de éxito con respecto a la que presentaban los pacientes antes de iniciar el tratamiento con vardenafilo (24%) y en comparación con la obtenida por los pacientes tratados con placebo (39%). Los pacientes empezaron a experimentar los efectos del medicamento a los 30 minutos o menos de su administración. Los resultados de tres subanálisis posteriores de los datos obtenidos revelaron que vardenafilo mejoró la disfunción eréctil independientemente de que la causa del problema fuera orgánica, psicógena o mixta, del grupo de edad al que perteneciera el paciente o de si el grado de disfunción del paciente era leve, moderado o severo. La acción del fármaco se inicia a partir de los 25 minutos, aunque algunos pacientes ya advierten un efecto terapéutico a los 15 minutos. El efecto se mantiene durante 5-6 horas después de la ingestión del fármaco y no varía en función de los alimentos consumidos (a menos que se trate de comidas muy grasosas) ni del alcohol. La dosis efectiva para la mayoría de los pacientes es de 10 mg y la dosis máxima, de 20 mg. Los estudios revelaron que el tratamiento con vardenafilo es seguro y no se asocia a ningún efecto secundario de tipo cardiovascular o sobre la capacidad visual. Los efectos secundarios aparecidos con mayor frecuencia (cefaleas, sofocos, dispepsia y congestión nasal) son leves, y en general no implican abandono de la terapia. Apomorfina Apomorfina (agonista dopaminérgico y estimulante de la erección peneana) se comercializa en España como Uprima (laboratorios Abbot). Se realizaron más de 30 estudios que incluyeron en torno a 4.000 pacientes demostrando su seguridad y eficacia. Apomorfina se administra por vía sublingual, 20 minutos antes de la relación sexual. Actúa sobre el sistema nervioso central, al revés que el acetato de sildenafilo, que actúa periféricamente. Una posible ventaja es que puede ser tomada con seguridad por aquellos pacientes con angina de pecho estable que están en tratamiento con nitratos. Al ser absorbida por vía sublingual, no es afectada por la ingestión de comida y alcohol. Los resultados de estudios realizados en pacientes con DE leve, moderada y grave muestran que el 60% de los hombres con este trastorno en grado leve o moderado (los más frecuentes de la enfermedad según los expertos) consiguió mantener una erección. Los ensayos clínicos a largo plazo (1 año) demuestran que la eficacia del fármaco es consistente en el tiempo, manteniendo su eficacia en el 90% de los casos. Se observaron algunos efectos secundarios leves como náuseas (6,8%), dolor de cabeza (6,7%) y mareos (4,4%), somnolencia, dolor de garganta, tos, rinitis, sofocos, trastornos en el sentido del gusto e hipersudación, todos ellos de carácter leve y transitorio. ■ cos de confirmación de esta eficacia no han podido demostrarla convincentemente. La mejoría observada con el empleo de estos fármacos puede ser un ejemplo del efecto placebo. Algunos pacientes pueden beneficiarse del empleo de otras medicaciones inyectables como la papaverina o la fentolamina. La nitroglicerina en ocasiones puede estimular la erección cuando se administra por frotación sobre el pene. FARMACIA PROFESIONAL 63 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DISFUNCIÓN ERÉCTIL Puesto que la investigación y los avances en el tratamiento farmacológico de la DE son rápidos y constantes, es fundamental que el paciente consulte con su médico los desarrollos más recientes. Instrumentos neumáticos de vacío Los instrumentos neumáticos de vacío que producen aspiración causan la erección a través de la creación de un vacío parcial que atrae sangre hacia el pene, aumentándolo de tamaño y longitud. Estos instrumentos tienen tres componentes: un cilindro de plástico en el que se introduce el pene; una bomba, que expulsa el aire del interior del cilindro; y una banda elástica, que impide el flujo de sangre desde el pene hacia el organismo y que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la erección tras la extracción del pene del cilindro, y durante la relación sexual. Una variante del instrumento neumático de vacío implica el empleo de una lámina de goma semirrígida que se coloca sobre el pene y se deja allí tras la obtención de la erección y durante la relación sexual. Cirugía Normalmente la cirugía tiene tres objetivos: – Implantar un instrumento que produzca la erección del pene. – Reconstruir arterias para aumentar el flujo de sangre hacia el pene. – Hacer una ligadura de las venas para impedir el flujo de sangre desde los tejidos peneanos hacia el organismo. Los instrumentos implantables o prótesis pueden restituir la erección en algunos hombres con DE. Entre los problemas de las prótesis se encuentran la avería mecánica y las infecciones, si bien los problemas mecánicos han disminuido mucho en los últimos años gracias a los avances tecnológicos. Los implantes maleables normalmente consisten en un par de bastones de silicona o poliuretano que se insertan quirúrgicamente en el interior de los cuerpos cavernosos. El usuario ajusta manualmente la posición del pene y al mismo tiempo, la de los cilindros. El ajuste no afecta el diámetro ni la longitud del pene. Los implantes hinchables consisten en un par de cilindros, que se insertan quirúrgicamente en el interior del pene y que pueden hincharse mediante un líquido presurizado. Unos tubos conectan los cilindros al depósito de líquido y a una bomba que también se implantan quirúrgicamente. El paciente hincha los cilindros presionando una pequeña bomba, localizada bajo la piel del escroto. Estos implantes pue64 FARMACIA PROFESIONAL den aumentar ligeramente el diámetro y la longitud del pene. Asimismo, dejan al pene en un estado más natural cuando no está hinchado. La cirugía de reparación de las arterias puede reducir una DE producida por una obstrucción que bloquea el flujo de sangre. Los mejores candidatos para esta cirugía son los hombres jóvenes con una bloqueo discreto en una arteria a causa de una lesión en la entrepierna o una fractura de la pelvis. El procedimiento es menos efectivo en los hombres de más edad con bloqueo más generalizado. La cirugía de las venas que drenan la sangre del pene implica generalmente un procedimiento opuesto, el bloqueo intencionado. Bloqueando las venas con la técnica de la ligadura se puede impedir el drenaje de la sangre que reduce la rigidez del pene durante la erección. Sin embargo, los expertos dudan de la efectividad a largo plazo de este procedimiento y raramente se realiza en la actualidad. Es muy importante subrayar que un episodio ocasional de disfunción eréctil es algo perfectamente normal PREVENCIÓN Si bien la mayoría de los hombres experimentarán episodios de disfunción eréctil ocasionalmente, las siguientes recomendaciones permiten reducir la probabilidad de su aparición: – Limitar o evitar el consumo de alcohol y drogas. – Dejar de fumar. – Hacer ejercicio con regularidad. – Reducir el estrés. – Dormir lo suficiente. – Tratar la ansiedad y la depresión. – Visitar al médico con regularidad. CONVIVIR CON LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL La DE, independientemente de que esté causada por factores físicos o psicológicos o por una combinación de ambos, puede convertirse en una fuente de estrés mental y emocional tanto para el hombre como para su pareja. Si sólo se experimenta un episodio ocasional de DE hay que intentar no creer que se tiene un problema permanente ni pensar que indefectiblemente volverá a suceder durante la próxima relación sexual. Un episodio de disfunción eréctil no debe contemplarse como un problema de salud o una afrenta a la virilidad y la masculinidad de quien lo padece. También es importante que el hombre que experimenta una DE ocasional o persistente se acuerde de su compañera sexual. La pareja puede contemplar esta incapacidad para tener una erección como un signo de disminución de su atractivo sexual. Hay que asegurarle que eso no es así, detalle que puede ser útil ante esta situación. Para tratar apropiadamente la DE y estrechar la relación con la pareja hay que comunicarse abierta y honestamente, especialmente sobre el trastorno. Las parejas pueden necesitar asesoramiento especializado y aprender a transmitir sus sentimientos. Las parejas deberían intentar mantener esta comunicación durante todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. De hecho, el tratamiento a menudo es más eficaz si las parejas trabajan en conjunto, formando equipo. FUTURO Avances en forma de comprimidos, supositorios, medicaciones inyectables, implantes e instrumentos neumáticos de vacío han expandido las opciones de los hombres que precisan tratamiento para la DE y estos avances también han hecho aumentar el número de hombres que consultan en busca de tratamiento. No hay que olvidar, por otro lado, que también se está investigando la eficacia de la terapia génica para la DE, que puede representar el enfoque terapéutico a largo plazo de este trastorno. ■ BIBLIOGRAFÍA GENERAL AAFP. Impotence. Learning the causes and what you can do. Leawood: American Academy of Family Phisicians, 2001. MFMER. Erectile dysfunction in diabetes. Rochester: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2003. NKUDIC. Erectile dysfunction. Bethesda: The National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, 2002. VV.AA. Sexual Dysfunction: Silence About Sexual Problems Can Hurt Relationships. Journal of the American Medical Association 1999;281:584. VOL 17 NÚM 6 JUNIO 2003
