Angioplastía coronaria a tronco de coronaria izquierda con

Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(2): 107-110
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Caso Clínico
Angioplastía coronaria a tronco de coronaria izquierda con uso de
técnica de “doble catéter guía”
Left main coronary artery angioplasty with use of technique of "double guiding catheter”
Emanuel Luchessi, Tomás Cuneo, Diego Kirschmann, Rubén Piraino
Sanatorio Plaza SA. Rosario. Santa Fe. Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
RESúMEN
Recibido el 27 de enero de 2014
Aceptado después de revisión
el 1 de marzo de 2014
El avance en las técnicas de revascularización amplió los límites de la angioplastia coronaria,
facilitando la intervención coronaria percutánea sobre el tronco de la coronaria Izquierda
(TCI) para convertirla en una práctica cada vez más frecuente.
El abordaje de una obstrucción en la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda con
una estrategia simple mediante el implante de un solo stent (stent provisional) es la técnica
de elección en la mayoría de los casos, sin embargo existen situaciones que exigen estrategias complejas. El implante de 2 stents acarrea varios inconvenientes como la utilización de
catéteres de alto frenchaje (7 y 8F), la fricción y el entrecruzamiento de cuerdas, balones y
stents, con escaso apoyo del catéter guía, con mayor duración del procedimiento y empleo
de mayor cantidad de medio de contraste, lo que lleva a mayores probabilidades de fracaso
del procedimiento.
Se presenta un caso clínico en el que se evitaron este tipo de problemas con el abordaje de las lesiones en la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda con la técnica de “doble catéter guía”.
Palabras clave: Angioplastía coronaria. Tronco coronaria izquierda. Doble catéter guía.
Publicado Online el 30 de junio
de 2014
Los autores declaran no tener
conflicto de intereses
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Left main coronary artery angioplasty with use of technique of "double guiding
catheter”.
ABSTRACT
Advances in revascularization techniques expanded the boundaries of coronary angioplasty, facilitating percutaneous coronary intervention on the trunk of the left coronary artery to make it an
increasingly common practice.
The approach to an obstruction at the bifurcation of the left coronary trunk artery with a simple
strategy by implanting one stent (provisional stenting) is the technique of choice in most cases,
but there are situations that require complex strategies. Two-stent implantation carries several
drawbacks such as the use of large catheters (7 and 8F), friction and crossing of strings, balloons
and stents, with little support from the guiding catheter, leading to a longer duration of the procedure, with use of a larger amount of contrast medium, which results in increased risk of failure
of the procedure.
We present a case report in which such problems are avoided with the approach of the lesions at
the bifurcation of the left coronary trunk with the technique of “double guiding catheter”.
Keywords: Coronary angioplasty. Left coronary trunk. Double guiding catheter.
Autor para correspondencia: Dr. Emanuel Luchessi. Maipú 1143 2° B (CP 2000) Rosario: Santa Fe. Argentina.
e-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
La incorporación de los stents farmacológicos al arsenal
terapéutico del hemodinamista ampliaron las barreras del
intervencionismo percutáneo a nuevos escenarios, cada vez
más complejos y a la vez con mejores resultados1-5.
Tal es así que la angioplastia coronaria (ATC) al tronco de
coronaria izquierda (TCI) se ha convertido en una práctica
cada vez más frecuente.
La estrategia simple de un stent (stent provisional) continua
siendo de elección para el abordaje de las bifurcaciones, incluida la del TCI, en la mayoría de los casos, sin embargo
existen situaciones en las que, por mal resultado en la rama
secundaria o ante la enfermedad severa de ambos ostiums,
resulta más apropiado el uso de técnicas complejas de dos
stents6-11.
Las angioplastias coronarias complejas acarrean varios inconvenientes como la utilización de catéteres guía de alto
frenchaje (7-8F), la fricción y entrecruzamiento de cuerdas,
balones y stents, como así también de apoyo del catéter
guía, lo que lleva a mayor duración del procedimiento, utilización de mayor cantidad de sustancia de contraste y en
múltiples oportunidades al fracaso del procedimiento.
Es por ello que iniciamos nuestra experiencia en el abordaje
con “doble catéter guía”, como en el caso que presentamos,
desde ambas arterias femorales. Existen reportes en la literatura12 de casos de abordaje vía transrradial ante imposibilidad de acceso femoral con catéteres de alto frenchaje.
CASO CLÍNICO
Mujer de 70 años de edad, hipertensa, diabética tipo 2, insulino requiriente, obesa (IMC 32) y dislipidémica, que fue
sometida a una cirugía de revascularización miocárdica
(CRM) en 2011. Sin otras comorbilidades por destacar.
Medicada previamente con Bisoprolol 10 mg/día, Rosuvastatina 20 mg/día, Perindopril 5mg/día y Acidoacetilsalicílico 100 mg/día.
Fue admitida en UCO por un síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST (SCA S/ST) con T negativas de 3
mm en cara lateral, y biomarcadores positivos. Se indica ante
este cuadro realizar una angiografía coronaria diagnóstica.
La cinecoronariografía evidencia obstrucción severa y excéntrica del tronco de coronaria Izquierda (TCI) en su segmento distal. Arteria descendente anterior (DA) ocluida en
su segmento medio, luego de dar origen a ramos septales
y diagonales, Graft mamario permeable anastomosado a
ramo diagonal. La arteria circunfleja (Cx) no dominante, de
moderado desarrollo no presenta obstrucciones significativas. No se visualiza graft permeable abocado a su lecho.
La arteria coronaria derecha (CD) dominante, se encuentra
severa y difusamente obstruida en su segmento distal. No
se visualizan grafts permeables anastomosados a su lecho.
Figura 1.
Se efectúan cálculos de Euroscore logístico (15.84). Parsonnet score (21%) y SYNTAX score (39.5).
Ante estos scores se decide la revascularización percutánea.
Se planifica la realización de una técnica de dos stents para
Figura 1.
Proyección de frente caudal. Se evidencia una obstrucción
crítica de TCI en bifurcación. Oclusión total de arteria DA.
Arteria CX sin obstrucciones.
la bifurcación de TCI por la complejidad de la lesión (Medina 1-0-0) optándose por la técnica de “minicrush”, para
lo cual se efectúan sendas punciones femorales, luego se
procede al avance de dos catéteres guía EBU 6F, trabajándose de manera simultánea por dos operadores. Se consiguen
posicionar cuerdas guías BMW hacia DA y Cx. Se realiza
preparación de la placa con técnica de “Kissing Balloon”,
posteriormente se procede al implante de sendos stents
Promus element 3.0 X 20 mm de longitud. Se recruza hacia
la arteria Cx y se finaliza el procedimiento con nuevo Kissing Balloon final. Por último, con el ultrasonido vascular
(IVUS) se constata la correcta aposición y expansión de los
stents, finalizando el procedimiento sin complicaciones. Figuras 2,3,4.
La paciente pasa luego a UCO para control clínico y es dada
de alta sin complicaciones en 48 hs.
Figura 2.
Proyección de frente caudal. Se muestran dos catéteres
guía. con sendas cuerdas y balones coronarios en DA y CX
(técnica de Kissing Balloon).
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Figura 3.
Resultado final. Implante de stents con técnica de Mini
Crush y finalización con Kissing Balloon.
DISCUSIÓN
La angioplastia coronaria (ATC) a tronco de coronaria izquierda (TCI), con el advenimiento de los stents farmacológicos y la implementación de nuevas técnicas en la sala de
hemodinámica, se ha convertido en una práctica cada vez
más frecuente.
Diferentes trabajos avalan esta práctica, como el metaanálisis publicado por Capodanno et al13 en el que se incluyeron 1611 pacientes provenientes de cuatro estudios clínicos
randomizados (LEMANNS / SYNTAX LM / Boudriot et
al y PRECOMBAT) en el que no hubo diferencias significativas en la tasa de eventos cardíacos adversos mayores
(MACE) al año entre la angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización miocárdica (14.5% ATC vs 11.8%
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CRM. p=0.11), balanceado este resultado por un exceso
de accidentes cerebro vasculares (ACV) en el grupo CRM
(0.1% vs 1.7%, p=0.01) y por la necesidad de nueva revascularización en el grupo ATC (11.4% vs 5.4%, p <0.001).
Algo similar ocurre en el seguimiento a cinco años del estudio SYNTAX LM (14) en el que no hubo diferencias en
MACE (36.9% vs 31%, p=0.12), otra vez con mayor tasa de
ACV en el grupo CRM (1.5% vs 4.3%, p=0.03) y la necesidad de nueva revascularización en el grupo ATC (26.7%
vs 15.5%, p <0.001). Un dato interesante que surge de este
trabajo es la reducción de la tasa de mortalidad (7.9% vs
15.1%, p=0.02) sin diferencias en los MACE (31.3% vs
32.1%, p=0.74) para los tercilos bajo e intermedios del score
de SYNTAX.
Con el uso de stents de nueva generación, que logran obtener mejor performance15-17, la utilización del ultrasonido intravascular -IVUS-18,19 y el flujo de reserva fraccional -FFR-20
como guía terapéutica, junto al empleo de técnicas preferentemente de un stent en bifurcaciones21,22 se obtienen cada
vez mejores resultados en la angioplastia del TCI equiparables o superiores en algún escenario a la CRM.
Como se ha mencionado, la estrategia simple de un stent
(stent provisional) es aún de elección, en la mayoría de los
casos, para el abordaje de las bifurcaciones, incluida la del
TCI, sin embargo existen situaciones en las que por mal resultado en la rama secundaria o ante enfermedad severa
de ambos ostiums resulta más apropiado el uso de técnicas
más complejas, de dos stents6-11.
Con el abordaje con “doble catéter guía” para evitar los inconvenientes y complicaciones de las angioplastias coronarias complejas, se logra fácil acceso de cuerdas y catéteres,
disminuye la duración del procedimiento y la tasa de fra-
Figura 4.
Imagen angiografica y ultrasonografica. Resultado final. Las flechas indican la correspondencia angiografica con la imagen
de IVUS. Flecha roja segmento proximal de TCI. flecha verde segmento distal. Flecha naranja ostium de CX y flecha azul
ostium de DA.
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casos, lo que permite que el procedimiento lo efectúen dos
operadores trabajando en forma simultánea.
Se trata de una técnica novedosa, poco difundida, no evaluada en estudios clínicos randomizados, técnicamente
sencilla que aumenta la tasa de éxitos ante el importante
desafío que conlleva este tipo de intervencionismo coronario, con menor tiempo de procedimiento y menor cantidad
de sustancia de contraste empleada.
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