Hacia una nueva dinámica institucional (ASSE)

Hacia una nueva
dinámica institucional
Hacia una nueva dinámica institucional - 2010-2014
2010-2014
www.asse.com.uy
Hacia una nueva
dinámica institucional
Índice
Autoridades .......................................................................................................................... 5
Prólogo ................................................................................................................................ 6
Sección I ................................................................................................................................ 9
Administración de Servicios de Salud del Estado: de la Asistencia Pública Nacional a principal
prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud .............................................................. 9
Sección II ............................................................................................................................. 27
Una nueva dinámica institucional .........................................................................................27
Capítulo 1 ............................................................................................................................. 29
ASSE en cifras. El principal prestador público de salud del Uruguay ................................... 29
Capítulo 2. ........................................................................................................................... 47
Plan Estratégico y Red Integrada de Servicios de Salud de base Regional. La hoja de ruta..47
Capítulo 3. ........................................................................................................................... 69
Construyendo un modelo de atención que supere la fragmentación ................................... 69
Capítulo 4. ..........................................................................................................................101
Gobernabilidad, intersectorialidad y participación social en la Red Integrada de Servicios de
Salud de base Regional .....................................................................................................101
Capítulo 5. ..........................................................................................................................121
Organización y gestión: mejorando la gestión para asegurar la calidad ..............................121
Capítulo 6. ......................................................................................................................... 139
El desarrollo del capital humano en ASSE ..........................................................................139
Capítulo 7. ..........................................................................................................................161
Recursos y necesidades de la red .....................................................................................161
Sección III. .........................................................................................................................175
Pensando y proyectando el futuro. ASSE en la perspectiva del desarrollo y los desafíos de la
gestión .............................................................................................................................. 175
3
Coordinación General:
Lic. Estela Harispe, Dra. Elizabeth Ortega
ISBN: 978-9974-677-49-4
Depósito legal: 364956/14
Impreso en: Fanelcor S.A.
Autoridades
Directorio
Dra. Beatriz Silva
Presidenta
Dr. Enrique Soto
Vicepresidente
Dr. Marcelo Sosa
Vocal
Sr. Wilfredo López
Representante de los usuarios
Gerencias
Dra. Alicia Ferreira
Gerenta general
Dra. Gabriela Medina
Gerenta asistencial
Tec. Sandra Caquías
Gerenta de Recursos Humanos
Cr. Héctor Garbarino
Gerente administrativo
5
Prólogo
En el año 2010, el Directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado
(ASSE) decidió iniciar un proceso de discusión
y construcción colectiva que le permitiera analizar la razón de ser de la institución, su perspectiva de futuro y las estrategias para alcanzar sus
objetivos en el nuevo contexto, como servicio
descentralizado del Ministerio de Salud Pública
(MSP) y como parte del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Durante el año 2011 se llevó a cabo la primera etapa de la Planificación Estratégica, con la
participación de integrantes de los equipos de
dirección y gestión de toda la institución.
En el año 2012, se definieron la misión, la visión
y los objetivos estratégicos que trazaron la hoja
de ruta de los próximos años. En diciembre de
ese año, se aprobó el proyecto de Redes Integradas de Servicios de Salud con base Regional (RISS-R ), para implementar el primer objetivo estratégico: «Planificar la red de servicios de
salud de ASSE, basada en regiones de salud,
que favorezca la accesibilidad y continuidad
asistencial, alineada al cambio del modelo de
atención y a la implementación del SNIS».
En esta etapa cobró mayor fuerza la línea de
pensamiento y acción que debe guiar nuestro
trabajo: el centro de la atención en el usuariobeneficiario, ciudadano sujeto de derechos, la
organización toda a su servicio y los trabajadores en esa línea, integrados en equipos de
salud. Si por alguna razón, de pensamiento o
coyuntura, se alterara ese orden de prioridades,
no sería posible cumplir con nuestro cometido.
La puesta en marcha del proyecto RISS-R impartió una nueva dinámica institucional en ASSE,
un proceso fermental de discusión y trabajo colaborativo en todos los ámbitos de la organización. En este proceso, la visión de los usuarios,
6 Hacia una nueva dinámica institucional
trabajadores y directores nos permitió confrontar modelos, integrar distintas visiones, incorporar las diferentes perspectivas y jerarquizar la
lógica de la participación centrada en el control
social y la capacidad de generar propuestas.
Este tramo del camino contó con la participación
de muchos trabajadores de todas las áreas de la
organización, que debieron compartir la responsabilidad de mantener y mejorar los servicios y de
asegurar el funcionamiento de cada día y de cada
minuto para cumplir sus cometidos y a la vez gestionar el cambio.
La identidad como servidores públicos, en la que
el logro del bien común y el interés general predominaron sobre los intereses particulares, guió a
todos los que participaron en este proceso.
El desarrollo del capital humano, como uno de
los pilares en los que se sustenta la organización,
se apoyó en una política de gestión y definición
de procesos de capacitación para adecuar las
competencias a la nueva organización en redes,
desde la perspectiva de la profesionalización y
descentralización de la gestión de los procesos
administrativos y asistenciales.
La consolidación del gobierno regional, el trabajo colaborativo en cada región y la toma de
decisiones colectiva han permitido definir las
prioridades en cada territorio, complementar
servicios en la red de ASSE y avanzar en la consolidación de acuerdos con los otros prestadores del SNIS.
Desde el inicio de la puesta en terreno del Plan
Estratégico, surgió con mucha fuerza la necesidad de consolidar la información disponible,
de analizar las mejores formas de dar cuenta
de nuestros actos, de honrar los valores de la
transparencia y la rendición de cuentas como
instrumentos para consolidar la confianza en el
sistema y desde ese momento la idea de escribir un libro estuvo presente en muchos de los
integrantes del equipo.
car las mejores formas de brindar la atención
que nuestros usuarios se merecen es sin duda
la preocupación de todos.
En estos años, se han hecho esfuerzos por
mostrar los resultados, por comunicar la mejora en el acceso a las prestaciones, la mejora de
la infraestructura, los avances en la calidad de
nuestros servicios, la confianza y la evaluación
de nuestros usuarios. No ha sido fácil.
El reconocimiento a todos los que participaron
en este desafío, escribir un libro que reflejara, al
menos en parte, el proceso de implementación
del Plan Estratégico y que fuera un aporte de
esta etapa.
ASSE está cursando su séptimo año como ser-
vicio descentralizado del MSP. Es un corto tiempo para una organización de estas características, el cambio cultural está ocurriendo.
Debemos hacer los máximos esfuerzos para
entender y que la sociedad entienda cuáles son
nuestras responsabilidades, las que hacen a
nuestra esencia como prestador público y nos
distinguen del resto de los prestadores integrales del SNIS, en que la brecha en la disponibilidad de recursos ha disminuido, pero aún existe. Es importante que se reconozca que somos
a la vez: un prestador integral del sistema en
competencia-complementación con el resto,
responsables de la atención de las poblaciones
con mayor vulnerabilidad en todo el país, coordinadores de la red de prestadores públicos de
salud y el principal campo de práctica para la
formación de los recursos humanos que conforman los equipos de salud. Estas condiciones
suponen una mayor exigencia a toda la organización.
Este libro pretende documentar, en parte, este
tramo del camino. La realidad es mucho más
rica de lo que aquí se muestra, se está construyendo entre todos, debatiendo, destacando
las coincidencias, aprendiendo de las discrepancias y consolidando propuestas. Cada día,
cada hora, cada minuto el desvelo por hacer lo
mejor, por cumplir con nuestra misión, por bus-
Un especial agradecimiento a los usuarios, que
confían, nos acompañan en las actividades
en territorio y nos exigen para que mejoremos
cada día.
El agradecimiento a todos los trabajadores que
responsablemente buscan dar lo mejor de sí
para alcanzar los objetivos, a los equipos de
gestión, directores y gerentes de todas las unidades, que tienen la responsabilidad de conducir sus servicios.
La profundización de la reforma de nuestro sistema de salud requiere de una gran capacidad
transformadora que haga posible el sueño de
que la salud de todos sea un derecho que nos
iguale como ciudadanos, independientemente de nuestras posibilidades económicas y del
lugar donde nacemos y vivimos. El derecho a
crecer y vivir en las mejores condiciones posibles, a cuidar de nuestra salud y la de nuestras
familias.
Aún queda mucho por hacer. Para seguir avanzando en esta nueva dinámica institucional, con
inclusión y participación como dimensiones sociales de la democracia, por esta ASSE pública,
de todos y para todos.
Beatriz Silva
Presidenta de ASSE
7
Sección II - Capítulo 3
Grabado del Hospital de Caridad hacia 1856. Grabado original en el Museo Histórico Nacional.
8 Hacia una nueva dinámica institucional
Sección I
Administración de Servicios de Salud del Estado:
de la Asistencia Pública Nacional a principal
prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud
9
Sección I
10 Hacia una nueva dinámica institucional
Sección I
Administración de Servicios de Salud del Estado:
de la Asistencia Pública Nacional a principal
prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud
AUTORES: JUAN IGNACIO GIL PÉREZ, ELIZABETH ORTEGA
En lo pasado está la historia del futuro
Juan Danoso Cortés
Introducción
Este libro constituye una oportunidad para esbozar algunas líneas acerca del recorrido histórico de la Administración de los Servicios de
Salud del Estado. Aunque de muy corta vida
con esta denominación, desde el año 1987,
a lo largo del siguiente capítulo se intenta reconstruir los hilos que la unen a la historia de
la Asistencia Pública Nacional (APN ), nacida
hacia 1910, cuando se estaba iniciando el siglo XX. La recuperación histórica estricta de la
salud pública y las formas que fue adoptando
la atención a la salud es una tarea pendiente,1
lo que se intenta en este capítulo es rastrear
algunas dimensiones históricas que tensionaron la conducción y la organización de la prestación de servicios de salud hasta el presente.
1 Desde la creación del Departamento de Historia de la Medicina
de la Facultad de Medicina en 1988 gracias al empuje universitario
del profesor emérito doctor Fernando Mañé Garzón (Montevideo,
1925), muchos estudiantes y médicos se han formado en las bases
conceptuales y bibliográficas de esta rica historia sanitaria uruguaya.
Ya anteriormente, la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina,
fundada en 1970, había nacido como ámbito académico donde tratar
estos temas de investigación, en donde se ha destacado sobre todo
el doctor José María Ferrari Goudschaal (Montevideo-Santa Lucía,
1922), veterano médico administrador y sanitarista del MSP. Por otra
parte, las ciencias sociales han hecho aportes sustantivos a la historia, la sociología y la economía del tema que nos convoca, de tal
modo que hoy día el desafío de realizar un estudio amplio y profundo
debe hacerse en la perspectiva de un trabajo interdisciplinario.
En este Capítulo queremos agradecer particularmente los aportes
de la bibliotecóloga Amparo De Los Santos, encargada de la Sección Historia de la Medicina y Bibliografía Nacional de la Biblioteca
Nacional de la Facultad Medicina- UDELAR, y al ya mencionado
Dr. José María Ferrari.
Para ello, se esbozan algunas pinceladas y se
demarcan los primeros desarrollos de la salud pública y de la asistencia hospitalaria en el
Uruguay.
La higiene y la asistencia pública
en el Uruguay
La España del siglo XVIII legó tres instituciones
básicas en pro de la salud y la asistencia médica y quirúrgica pública: el antiguo Protomedicato, la Hermandad de Caridad y el gobierno
local o municipal de nuestra capital organizado en el Cabildo.
El Protomedicato era la expresión de la política
monárquica, organizadora y de control de la
profesión médica, de los cirujanos y boticarios.
En la Banda Oriental esta institución sobrevivió hasta el año 1822, poco antes de comenzar nuestra andadura como nación independiente. Comenzó su accionar en el año 1779,
desde la creación del Virreinato del Río de la
Plata; tenía como fin primordial un férreo control sociopolítico monárquico. Si bien su sede
física estaba en Buenos Aires, Montevideo
jugó un papel protagónico en esta institución
por medio de alguno de sus funcionarios de
jerarquía. Durante su accionar en tiempos de
la revolución emancipadora, sirvió como base
11
Sección I
administrativa y guía doctrinal de la tarea en
pro de una salud pública que se desarrollaría
paulatinamente.
En este imaginario triángulo están los pilares
de nuestra salud pública: el gubernamental, el
municipal y el ciudadano.
La Hermandad de Caridad, asociación filomasónica, se organizó en Montevideo en el año
1775; sus promotores eran hombres y mujeres
católicos, enraizados en el desarrollo social,
empresarial y político de esta margen del virreinato platense. Tuvo entre sus objetivos primigenios asistir a los «pobres de solemnidad»
en un hospital u hospitalito que tuvieron que
construir. Su larga y fructífera vida se extendió
hasta el año 1843, y dejó de funcionar en plena Guerra Grande (1839-1852).
Durante la revolución emancipadora y su primer gobierno patrio, Artigas y sus más preclaros colaboradores pudieron valerse del
corpus doctrinal y pragmático del Protomedicato como una herramienta política, jurídica
y asistencial. Valga como ejemplo la seria y
efectiva preocupación de Artigas por facilitar
la vacunación antivariólica pública durante su
gobierno.
El Cabildo de Montevideo, sede gubernamental del ayuntamiento de la principal ciudadpuerto y del apostadero naval rioplatense,
debía velar por la escasa ciudadanía, aplicar
las normativas y decisiones tomadas por el
Protomedicato y apoyar o negociar con las
iniciativas asociativas como la impulsada por
la Hermandad de Caridad. Tal vez podríamos
entender a esta última como una especie de
brazo sociopolítico del poder monárquico en
nuestra región, en tiempos de aires ilustrados.
De alguna manera la sinergia de estos cuerpos político-sociales posibilitó la creación del
Hospitalito de la Caridad entre los años 1787
y 1788, que se convirtió en nuestro primer
hospital civil, en una ciudad donde solo había
asistencia hospitalaria pública para los militares y sus familias. Las personas pudientes y
los jerarcas militares y políticos se asistían en
sus domicilios.
El complejo entrecruzamiento de los ideales
de la Ilustración dieciochesca, la Revolución
francesa (1789) de fuerte cuño masónico anticlerical y sus contrincantes católicos abrazados a la caridad social sembró semillas que en
nuestro medio dieron como uno de sus frutos
el primer hospital civil montevideano.
12 Hacia una nueva dinámica institucional
La Hermandad de Caridad mantuvo su espíritu de servicio sosteniendo el pequeño hospital, negociando su accionar con las autoridades políticas, e incluso soñó y proyectó su
ampliación. Es probable que mayoritariamente
sus miembros no acompañaran el espíritu de
la revolución artiguista; de hecho, el tiempo en
que la Hermandad pergeñó la importante ampliación del Hospital de Caridad a principios
de 1820 fue bajo los auspicios del gobierno
invasor lusobrasileño de la Cisplatina.
El Cabildo siguió siendo la sede del gobierno
ciudadano en pleno tránsito entre la expulsión
definitiva de las autoridades españolas y ulteriormente las lusobrasileñas y la asunción de
las autoridades vernáculas.
Una vez conquistada la independencia política
definitiva, hacia 1830, la salud pública es regida por el Poder Ejecutivo mediante un Consejo o Junta de Higiene Pública. Esta institución
entrañaba el concepto moderno e imperante en todo el mundo occidental en pro de la
salud de la población. Sus integrantes son
mayoritariamente autoridades políticas cívicomilitares, entre las que se cuentan médicos,
cirujanos y boticarios, encargados no solo de
tomar decisiones referentes a sus respectivos
ámbitos profesionales sino de elaborar reglamentaciones y decretos de control sanitario. El
paradigma en nuestro medio
de estos profesionales fue
Teodoro M. Vilardebó (18031857), que elaboró el mejor
Reglamento de Policía Sanitaria (1837) con que contó
nuestro país en el siglo XIX.
Por estos tiempos el Hospital
de Caridad —que a principios del siglo XX se convertirá
en Hospital Maciel— está en
franco vigor como empresa
de caridad pública y ya está
en plena marcha su expanPortada del folleto - catálogo del Primer Congreso y Exposición de la
sión edilicia.
APN (1927).
El gobierno municipal montevideano se desarrolla lenta y paulatinamente e imitando las
principales capitales del mundo organiza sus
servicios de salubridad pública. El desencadenante para la creación definitiva de los servicios de higiene pública municipales montevideanos fue el azote epidémico que significó
la aparición de la fiebre amarilla en 1857,2 que
se expandió desde la «ciudad vieja» y que, tal
como lo pintó Juan Manuel Blanes años más
tarde para la que azotó Buenos Aires en 1871,
se cebó mayormente con la población más
humilde.
Hacia la década de 1850 la ya organizada Junta Económico-Administrativa impulsa la salud
pública montevideana e invierte serios dineros
en contralor y prestaciones. Por lo tanto en
nuestra capital, los servicios de higiene y de
salud pública se balancearon más equitativamente entre el accionar de ambos gobiernos,
el nacional y el municipal.
La asistencia médica hospitalaria pública desde la nueva organización y servicios del Hospital de Caridad y otras instituciones caritativas quedó en manos de las Comisiones de
2 De esa fecha data la creación del Servicio Municipal de Salubridad Pública, el que ha mantenido su presencia y funciones
hasta la fecha en la Intendencia de Montevideo.
Caridad, regenteadas mayoritariamente por
«hombres de la caridad» como los de antaño,
y por políticos o militares, en Montevideo y en
las ciudades del interior del país. Y en el resto de la sociedad uruguaya quedó en manos
de las asociaciones de hombres y mujeres de
distintas corrientes religiosas e ideológicas: los
católicos, los inmigrantes ingleses, los italianos, los franceses, los adherentes a la masonería. Además surgen otras asociaciones muy
vinculadas a estas últimas, las de socorros mutuos, la Española en primer lugar a partir del
año 1853, el Hospital Británico hacia 1866 y el
Hospital Italiano en 1887.
El Estado apoyará a estas fuerzas vivas pero
no brindará bajo su responsabilidad directa
servicios asistenciales hospitalarios. A lo sumo
desarrollará acciones de contralor. Una manifestación indirecta de esta cuestión es la ausencia total en nuestra primera Constitución
del año 1830 de conceptos o definiciones sobre la asistencia médica de cualquier índole en
favor de la ciudadanía.
Hacia la década crucial de 1880, el Estado
uruguayo se afirma en un renovado Consejo
Nacional de Higiene. Una vez sufrida la experiencia de la epidemia de fiebre amarilla en
13
Sección I
1857, y otra de cólera hacia 1867, que inevitablemente anunciaban el peligro inminente de
repetirse, el gobierno confiará más y mejor en
nuestros médicos y cirujanos para tomar decisiones sanitarias y organizarse con relación a
los países de la región. Por ende, la jerarquía
profesional, social y política estos mismos aumenta sensiblemente.
En esta nueva coyuntura el paradigma entre
nuestros profesionales con vocación política
en pro de la salud pública lo representó Pedro Visca (1840-1912), graduado en París en
1871. Este destacado médico, si bien al principio se mantuvo apartado del cuerpo profesoral de la novel Facultad de Medicina fundada
entre 1875 y 1876, organizó desde el gobierno
la primera Convención Sanitaria Internacional
regional reunida en Montevideo en 1877 para
acordar medidas estatales para enfrentar las
epidemias.
Por otra parte, los llamados «hombres de la
caridad», comerciantes, empresarios, políticos
y militares que administran los llamados «establecimientos de la caridad» —todos los hospitales y enfermerías o centros de asistencia del
país— comienzan a tener que compartir parte
de sus desvelos con los nuevos profesionales uruguayos y algunos extranjeros que van
emergiendo de nuestra Facultad de Medicina
o de facultades de medicina europeas o norteamericanas. La mixtura de estos hombres,
unos comerciantes y políticos, y otros profesionales de la medicina, da por resultado la
creación estatal de la Comisión Nacional de
Caridad y Beneficencia Pública hacia 1890,
que es el verdadero germen de la APN que se
consumará 20 años después.
En estos procesos entran a tallar dos de nuestros principales higienistas y salubristas, formados precisamente en la referida década
crucial de 1880.
14 Hacia una nueva dinámica institucional
Uno médico y químico, de origen italiano y
militante vinculado al progresismo batllista:
José Scoseria (1861-1946);3 el otro, médico
oftalmólogo, de origen vasco, cultivador de un
progresismo liberal decimonónico vinculado
al ala más o menos conservadora del Partido
Colorado: Joaquín de Salterain (1856-1926).4
Banco reconstruido en forma artesanal por internos
del Hospital Vilardebó.
Paralelamente a la modernización de la higiene
y la salubridad públicas en Montevideo y más
lentamente en el resto del país, se va gene3 Scoseria se forma en Montevideo. Graduado en 1884 y desde
su cátedra universitaria de Química Médica y Biológica a partir de
1885 empuja los principales proyectos de la higiene experimental, es decir las investigaciones microbiológicas y sus implicancias
terapéuticas que se consuman en la creación del universitario Instituto de Higiene Experimental en 1896, erigido justo encima del
edificio de la vieja Facultad de Medicina en la antigua Casa de
los Ejercicios de la Iglesia, en la esquina de Sarandí y Maciel. A
su vez se integra activamente al Consejo Nacional de Higiene y a
la Comisión Nacional de Caridad y Beneficencia Pública y llega al
Decanato de la Facultad de Medicina en 1898 liderando y tejiendo
este proceso de modernización hasta el año 1904. Seguidamente coorganiza la construcción del Instituto de Química y la nueva
Facultad de Medicina entre 1905 y 1911, año de inauguración del
nuevo «templo de la medicina uruguaya». Scoseria no practica
la investigación científica, pero la aplica a diario en su quehacer
como médico-químico, y a su vez la promueve fervientemente.
4
Salterain estudia en Montevideo y siendo estudiante sirve o
milita en la primigenia Facultad de Medicina creada entre 1875 y
1876, como secretario. Graduado en 1884, es becado a París junto
con sus colegas Enrique Pouey y Francisco Soca con el objetivo de
formarse como oftalmólogo. Durante su estadía parisina también
practica la investigación científica microbiológica e histológica. De
vuelta en Montevideo se decanta por el ejercicio profesional de la
especialidad en que se formó y por el servicio público como higienista municipal. Organizará paulatinamente una biblioteca amplia
y especializada en higiene, salubridad y demografía que ulteriormente donará al Municipio capitalino. Publicará las primeras estadísticas sanitarias sistemáticas en Montevideo y organizará una
oficina de estudios demográficos, particularmente de morbilidad y
mortalidad como profesional y funcionario de la Junta EconómicoAdministrativa. Se convertirá así en un higienista público que milita
por la salud pública desde el ámbito municipal.
rando un proceso de laicización de la asistencia pública hospitalaria mediado por políticos,
activistas y también médicos cirujanos y estudiantes universitarios.
El ala filoconservadora del Partido Colorado liderada por Juan Lindolfo Cuestas (1837-1905)
cede el paso a los progresistas republicanos;
comienza el tiempo del «impulso batllista» con
José Batlle y Ordóñez (1856-1929) a la cabeza.
El batllismo va a confiar en los hombres de la
Universidad para configurar un sistema laico,
republicano, solidarista y profesionalista de la
asistencia médico-quirúrgica en centros asistenciales u hospitalarios, y con José Scoseria
a la cabeza se pone la obra en marcha. Durante el proceso de tejido de esta nueva estatización surge un enfrentamiento casi inevitable
entre jóvenes liberales radicales y los hombres
y mujeres de la caridad que determinó el retiro
brusco de los crucifijos en el Hospital de Caridad hacia 1905 y el desencadenamiento de
la famosa polémica entre José Enrique Rodó y
el activista Pedro Díaz, que nuestro prócer del
arielismo plasmó en su impreso titulado Liberalismo y jacobinismo.
Este fue un ejemplo de una labor política seria,
dedicada y bien definida desde el gobierno y
sus socios universitarios que fue momentáneamente opacada por una polémica pública
importante en términos democráticos, pero no
sustancial ante el desafío del cambio sociopolítico. Precisamente, las dos grandes concepciones que se enfrentaron fueron las de la
caridad y la solidaridad republicana; esta última fue la que sirvió de guía a los profesores
universitarios progresistas en su accionar y
gestión del servicio público.
La Asistencia Pública Nacional entra en
escena (1911)
En el año 1910 se concretó la elaboración de
la nueva ley en el gobierno de Claudio Williman
(1861-1934), intermedio entre los dos de Batlle
y Ordóñez, que definió e implementó la APN
que desplazará casi totalmente a los hombres
de la caridad de la administración hospitalaria.
En este proceso el líder neto fue José Scoseria; su espíritu universitario comprometió ante
la ciudadanía y el gobierno a los médicos y cirujanos universitarios más progresistas. La ley
se aprobó por unanimidad el 7 de noviembre
de 1910, y el 13 de febrero de 1911 la nueva
especie de protoministerio de salud pública
uruguayo, apoyado por un amplio y vigoroso
Consejo de la APN integrado mayormente por
profesores universitarios con José Scoseria
como director, comienza a hacer funcionar los
engranajes de una maquinaria que va a expandir los servicios asistenciales hospitalarios
a todo el Uruguay.5 El primer decreto firmado
por Scoseria fue simbólico: los dos principales
establecimientos de la caridad montevideanos, el Hospital de Caridad y el Manicomio
Nacional, cambiaron sus nombres y pasaron a
llamarse Hospital Maciel y Hospital Vilardebó.
En Francisco A. Maciel se reconocía simbólicamente la gestión casi bicentenaria de los
hombres de la caridad y en Vilardebó el empuje de los médicos y cirujanos de estirpe universitaria.
El estilo, la fecundidad y el modelo que estos
profesionales y profesores universitarios montevideanos decidieron adaptar a nuestro país
fue el de la Assistance Publique de Francia,
fundada en 1849, particularmente la organizada en París.
5 Se recomienda la lectura del trabajo del doctor José María Ferrari sobre el centenario de la ley de la Asistencia Pública Nacional en
‹http://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/100apn.pdf›.
15
Sección I
Dos grandes misiones tuvo por delante la APN:
en primer lugar, poner a los hombros del Estado y del erario público todas las prestaciones
asistenciales a los ciudadanos más necesitados y carenciados, expandiendo intensamente
los servicios hospitalarios y los centros asistenciales en todo el país. Y segundo, adecuar
el ingreso de todos sus funcionarios médicos
y trabajadores a un sistema de concursos y
coordinar sus servicios médico-quirúrgicos
con la Facultad de Medicina. Al igual que en
Francia, de donde se habían tomado la filosofía y la ideología del republicanismo solidario,
se tomó el modelo de la carrera universitaria
y la asistencial o pública. La nueva coyuntura
indicaba entonces que había que potenciar las
dos carreras médico-quirúrgicas estatales: la
hospitalaria de la APN y la de las clínicas universitarias.
La otra misión, para la que se necesitaba una
institución socia estratégica, fue la de construir
nuevos servicios, hospitales y policlínicas en
todo el país.
Su socio será el Ministerio de Obras Públicas,
que adecuó su organización justamente en
1911 para delinear y construir la infraestructura
de un país más moderno, creando las direcciones de Arquitectura, Hidrografía, Topografía y
Vialidad. La Dirección de Arquitectura se subdividió para llevar a cabo las construcciones
de centros de enseñanza, edificios hospitalarios o afines y demás instituciones públicas.
En dos décadas, entre 1911 y 1931, el Uruguay
todo se pobló de edificios médico-quirúrgicos
adecuados. La mayoría se crearon y otros se
reciclaron. En 1916 se inauguró el HospitalAsilo Galán y Rocha en Paysandú.6
En 1920 se inaugura la primera ampliación del
antiguo Hospital de Durazno y, entre 1924 y
6 Este es el único hospital del interior del país que ha sido historiado monográficamente por el valioso médico cirujano y neurocirujano sanducero Washington Lanterna (1931-2013).
16 Hacia una nueva dinámica institucional
1927 en Tacuarembó, Treinta y Tres y Canelones, los hospitales departamentales. La obra
siguió hasta completar hospitales o centros de
salud departamentales en todas las ciudades
del país.
El primer esfuerzo mayor de la APN fue dedicado a la atención de los enfermos mentales
en forma moderna. Si bien este fenómeno no
está estudiado, sí sabemos dos cosas que jugaron su papel: el Manicomio Nacional, impresionante edificio inaugurado en 1882, representaba la vieja psiquiatría asilar y había sido
erigido por los hombres de la caridad; y que la
cátedra clínica más moderna o recientemente
creada en aquel momento fue la de Psiquiatría
(1908), con uno de los referidos universitarios
progresistas a la cabeza, el doctor Bernardo
Etchepare (1869-1925), secundado por un joven batllista y vigoroso universitario comprometido con este proceso político, el doctor
Santín Carlos Rossi (1884-1936). Entre 1911
y 1912 se construyó la Colonia de Alienados,
que representó a la nueva psiquiatría a cielo
abierto, que pasará a llevar el nombre «Dr.
Bernardo Etchepare» (1869-1925) luego de su
muerte.
Seguidamente, en 1912, se creó el primer
servicio de puerta de urgencia en un hospital
público en el Hospital Maciel, faro de la medicina nacional, lo que en los hechos devino
en la creación de la Escuela de Cirujanos de
urgencia en nuestro país. Y el año 1912 incorporó otra novedad removedora, la creación de
la Escuela de Nurses, de estirpe universitaria,
liderada por el médico cirujano Carlos Nery
(1865-1927), que supo servir a la causa «solidarista y republicana» de la APN. La necesidad
de este emprendimiento estaba dada nuevamente por los dos fenómenos que marcaron
esta época en este terreno: desplazar o en
este caso competir con las mujeres al servicio de la caridad, las hermanas o monjas del
El Dr. Carlos Nery con el primer grupo de nurses británicas y las primeras alumnas del Hospital-Escuela de
nurses hacia 1912. Archivo Nacional de la Imagen del SODRE
Huerto del Hospital Maciel y las vicentinas, y
la fuerte y creciente necesidad de contar con
profesionales de la nueva enfermería de cuño
inglés, que fue el modelo profesional que trajo al país Carlos Nery de su larga estancia en
Inglaterra.
Asimismo se organizó un nuevo servicio asistencial terapéutico para el estudio y el combate del nuevo flagelo del siglo XX, el cáncer:
el Instituto de Radiología, erigido también en
1912 en el seno del Hospital Maciel, que de
hecho ya era nuestro hospital escuela.
En pocos años más se mejoró la asistencia
maternal en la nueva Casa de la Maternidad,
creada en 1915, en el seno del Hospital Pereira
Rossell, que ampliaba sus servicios asistenciales para niños, iniciados en 1908, y expandía
las prestaciones asistenciales locativamente
estrechas que podía brindar el Hospital Maciel.
Por otra parte, la mujer embarazada y madre
de condición humilde estaba expuesta al peligro gravemente mortal de las prácticas abortivas y tenía que enfrentar el mundo laboral sin
ninguna protección. Estos problemas fueron
objeto de una seria y pertinaz preocupación
por el obstetra y ginecólogo comprometido
con este proceso político, el doctor Augusto
Turenne (1870-1948).
Se planificaron y se ampliaron o se construyeron otras colonias: la de Convalecientes y
las de Vacaciones. Se construyeron los pabellones de Ginecología también en el Pereira
Rossell por la acción mancomunada de un cirujano-ginecólogo benefactor, Enrique Pouey
(1859-1939), y su equipo de la Clínica Ginecológica y la APN.
17
Sección I
Toda esta titánica labor fue administrada junto con Scoseria por el abogado Carlos María Gurméndez (1884-1945), que continuó
su tarea secundando al siguiente director de
la APN, el doctor José Martirené (1868-1961),
cirujano de niños que actuó clínicamente en
el Hospital Pedro Visca durante muchísimos
años. A su vez se construyó la preciosa Casa
del Niño, todavía enhiesta. La adecuación del
edificio del viejo Asilo de Mendigos en el nuevo
Hospital Pasteur hacia 1922 determinó a su vez
la creación del Asilo Luis Piñeyro del Campo, y
en el mismo año se inauguró un nuevo Hospital
de Niños a partir de la vieja enfermería del asilo
de huérfanos Dámaso A. Larrañaga, el Pedro
Visca.
La sutil competencia y principalmente la complementación de la APN con la Facultad de
Medicina fueron adecuadas y fructíferas. De
este espíritu de convivencia intelectual y profesional al servicio del país nació el Boletín de
la Asistencia Pública Nacional (1911-1931), la
revista en la que se plasmaron todas las discusiones y concreciones de la APN. Esta también organizó el Primer Congreso Nacional de
la Asistencia Pública en el año 1927 y publicó
dos Memorias de su actuación, en 1913 y en
1922.
En otro orden sociopolítico, en la Constitución
nacional de 1918 aparece por vez primera entre las funciones del Consejo Nacional de Administración, una suerte de superministerio de
gobierno, la de encargarse de la «Asistencia e
Higiene de la población, cuya responsabilidad
quedará en Consejos de carácter autónomo»,
como lo fueron el Consejo directivo de la APN
y el Consejo Nacional de Higiene. Ambas palabras y servicios sociopolíticos (Asistencia e
Higiene) aparecen por vez primera en nuestro
texto constitucional. El gobierno en manos del
Partido Colorado delegaba estas funciones en
los profesionales universitarios de la medicina
18 Hacia una nueva dinámica institucional
y el espíritu republicano y el buen funcionamiento de esos servicios públicos, tan caros
para la ciudadanía, pasaban a formar parte de
la Carta magna. Una lectura de esta cuestión
puede verse del siguiente modo: la APN y la
rectoría de la higiene pública no estaban políticamente partidizadas todavía. Eran una especie de servicios tan importantes y esenciales
para la población que merecían entrar al corpus constitucional de la nación.
La creación del Ministerio de Salud
Pública y de ASSE
Fue Joaquín de Salterain quien bregó por un
ministerio de salud pública al menos desde
1921. Esta propuesta significó también una
controversia de Salterain y sus visiones en política sanitaria con los hombres de la APN y la
Facultad de Medicina. De hecho Salterain no
formaba parte directamente del grupo de los
profesionales universitarios comprometidos
con el proceso político del batllismo republicanista y solidarista, y recordemos que su paciente y valiosa labor se centraba en el ámbito
municipal.
Pero la gran obra constructiva de la APN estaba en plena marcha en la década de 1920, de
la mano del médico y cirujano de niños José
Martirené (1868-1961), también graduado en
París en la década de 1890.
Y este fructífero y expansivo período de la APN
dio paso en 1932 a la creación de un Consejo de Salud Pública que preparó la ley fundacional del MSP, creado por la ley 9202 en
el año 1934. El hombre encargado de liderar
este proceso político con fuerte tendencia a
la partidización fue otro cirujano de formación completa, de espíritu conservador y muy
afrancesado, el doctor Eduardo Blanco Acevedo (1884-1971). Había sabido servir solidaria
y brillantemente como cirujano en Francia du-
rante la primera guerra mundial, pero durante
su período de auge profesional y político, que
incluía su carrera como aspirante a la contienda política presidencial, pujó por favorecer la
labor asistencial y rectora de la salud pública
del Poder Ejecutivo en desmedro de la Universidad. Debemos tener presente que Blanco
Acevedo pretendió sacar el Hospital de Clínicas, en pleno proceso de construcción (19301953), de la órbita universitaria para integrarlo
al nuevo prestador de asistencia, el MSP.
También de ese año data la Constitución de
1934, avalada en definitiva por un gobierno
conservador y de cuño dictatorial del doctor
Gabriel Terra (1873-1942). A pesar de esto,
aparecen nuevas y más definiciones constitucionales —probablemente heredadas de la
expansiva experiencia republicana de la APN—
en torno a la asistencia estatal a los «indigentes» y a los obreros. Aparece en esta Constitución la palabra prevención, léxico moderno
para incorporar los deberes de higiene pública
y privada del Estado para con «todos» los habitantes del país. También aparece la palabra
asilos para albergar indigentes de diferentes
edades. Esta responsabilidad de «asilar» a
los indigentes de cualquier edad en caso de
desamparo grave había sido uno de los faros
del servicio de los hombres y mujeres de la
caridad. Recordemos nuestros viejos asilos
de huérfanos y de mendigos de las décadas
centrales del 1800, que fueron reconvertidos
en centros asistenciales o correctivos precisa-
Centro de salud de San Ramón en los 85 años de su inauguración.
19
Sección I
mente en este período histórico del Uruguay
en torno a su centenario republicano.
Se podría afirmar que la creación del MSP conllevó, en el orden técnico-profesional, la fusión
de las dos grandes áreas de la salud pública,
la higiene y la asistencia. El organismo rector
se convirtió en prestador al mismo tiempo, y
viceversa.7
Si la «prevención» fue un léxico jurídico-político
de este período, la «profilaxis» fue su equivalente médico sanitario, aunque se usaron los
dos en ambos sentidos.
En definitiva, la salud pública ascendió junto
con esta Constitución promovida por un gobierno dictatorial a ministerio de Estado, y en
este contexto también entró de lleno en la politización partidaria que manejaba el Estado.
En las constituciones de 1942, 1952, 1967 y
1997 poco o nada varió doctrinal y políticamente en cuanto a salud pública.
La evolución institucional y política de la Universidad de la República (Udelar), rebautizada
por sus principales figuras de las décadas de
1910 y 1920 como Universidad de Montevideo, había puesto sobre la mesa de la agenda
pública en esa época una vieja aspiración, la
creación de un hospital universitario. No fue
casualidad que su puesta en marcha se concretara paralelamente al desarrollo vertiginoso
de la APN en la década de 1920. La piedra
fundamental del Hospital de Clínicas se colocó
en 1930 y a mediados de la década de 1950
un nuevo prestador de asistencia médico-quirúrgica abría sus puertas a la ciudadanía de
bajos recursos.
Hacia la salida de la segunda guerra mundial
se crean organismos internacionales como la
7 En forma tal vez paradigmática, el MSP se quedó con el símbolo emblemático de la APN, la cruz verde. Los edificios trocaron
sus emblemas y aparecieron en todos las todavía famosas chapas
ovaladas esmaltadas de las dependencias públicas. En Montevideo y las ciudades del interior todavía se conservan rasgos y leyendas de la obra pionera de la APN.
20 Hacia una nueva dinámica institucional
Organización Mundial de la Salud (OMS) que
tendrán cada vez mayor influencia en las definiciones de los países en lo relacionado con
la salud pública, la definición de estrategias
como la de atención primaria de salud (1978)
y, también, a nivel de la organización de los
propios sistemas de salud.
Cabe destacar, también, que hacia 1940 el
país entró progresivamente en una etapa incubada durante al menos 20 años, caracterizada
por la participación gremial de los médicos-cirujanos sindicalizados. Aquí cabe relacionar el
nacimiento del Sindicato Médico del Uruguay
(SMU) en 1920, liderado por el ya nombrado
médico cirujano y obstetra Augusto Turenne,
fiel seguidor del espíritu universitario scoseriano en pro de la APN. Los profesionales de la
salud uruguayos decidieron abandonar mayoritariamente el ámbito que los reunía en el Club
Médico organizado en la década anterior, de
carácter principalmente cultural, y pasar a una
organización gremial de más peso y responsabilidades. Esto conllevó una preocupación
creciente por expandir los servicios de asistencia médica y la necesidad de organizar un
«sistema» de asistencia médico-quirúrgica. La
forma de trabajo para discutir y proponer que
se dieron los profesionales agremiados fueron
las Convenciones Médicas Nacionales, que
empezaron en el año 1939 y continúan hasta
nuestros días.
La tónica de este tiempo está marcada por
una diversificación creciente de los prestadores de servicios médicos públicos y privados
y la ausencia de un sistema que regulara o
armonizara la diversidad y disparidad de las
prestaciones asistenciales. En las referidas
Convenciones Médicas Nacionales se fue
planteando la instauración de sendos seguros
que garantizaran una asistencia universal para
la ciudadanía y hasta la creación de un «sistema de salud». Otro resultado fundamental de
este movimiento sociomédico fue la creación
de la Federación Médica del Interior (FEMI) en
el año 1966.
Ya durante la dictadura cívico-militar que se
iniciara en 1973, se crea la Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE), que
cubría la atención a la salud de la población
con empleo formal, por medio de la seguridad
social, exclusivamente por medio de los prestadores de salud del subsector privado.
Con el retorno a la democracia, entre 1984 y
1985, se gestó la creación de la Administración
de los Servicios de Salud del Estado (ASSE),
legislada en el año 1987.
Primeramente ASSE se creó como un organismo «desconcentrado» con los cometidos de
mejorar la gestión de la asistencia pública y
poner en marcha un programa de espíritu laxo
llamado Prestación Integral de Atención Médica. Al parecer, la creación de ASSE fue más un
intento de mejora de gestión que de jerarquización de las funciones de la primigenia APN
de estirpe batllista-progresista.
La ley de creación de ASSE de 1987 no oculta
la necesidad de adecuación del gobierno de la
época ante la programación y la expansión de
la atención primaria y la medicina familiar.
Se podría destacar que, independientemente
de las intenciones, la desconcentración mantuvo la imagen del MSP como prestador de
servicios de salud y que, a pesar de los intentos de fortalecimiento de la gestión, no se
produjo el aumento de la inversión como condición crítica de avance.
En la década de 1990 se diseñaron propuestas de cambio del sistema de salud orientadas
por las recomendaciones de los organismos
internacionales afiliados a las concepciones
neoliberales basadas en la pérdida de centralidad del Estado en la definición de las políticas
públicas y en la supremacía del mercado.
En el año 2005, con la asunción del Frente
Amplio al gobierno nacional se asume como
una de las reformas fundamentales a encarar
la del sistema de salud. En la propuesta se recogen las demandas sociales y las luchas sindicales históricas que reclamaban un acceso
equitativo de la población al sistema de salud.
El proceso de reforma del sector salud iniciado en 2005 y la instalación del SNIS crearon
nuevos desafíos. Uno de ellos centrado en la
apertura de espacios de participación imbricados con la dinámica institucional nueva que
se instalaba en el país. Las organizaciones
de profesionales, particularmente el SMU y la
FEMI, así como los gremios y sindicatos de la
salud (Federación de Funcionarios de Salud
Pública (FFSP) y Federación Uruguaya de la
Salud (FUS)) nucleados en el PIT-CNT, habían
aportado al diseño de la nueva institucionalidad y se hacía necesario un diálogo con estos
actores sociales sobre el rumbo, los alcances
y aspectos operativos de la reforma. Es destacable el surgimiento en este contexto de los
movimientos de usuarios con alcance nacional
que configuraron espacios de organización y
articulación operativa y discursiva, con clara
vocación de incidir en la agenda política e institucional del sector salud.
Esta transformación se inscribe, también, en la
visión de la Conferencia Sanitaria Panamericana que en el año 2002 establecía la necesidad
de «Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud,
eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso
y la utilización de los servicios y asegurando
que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del
sistema según sus posibilidades».8
8 26.ª Conferencia Sanitaria Panamericana, 54.ª sesión del Comité Regional, OPS, Washington D. C., 2002. Disponible en ‹http://
www.paho.org/spanish/gov/csp/csp26index_s.htm›.
21
Sección I
Vista aérea de la Colonia de Convalecientes Gustavo Saint Bois, probablemente al momento de su
inauguración en noviembre de 1928. Archivo Nacional de la Imagen del SODRE.
La concepción de la salud como un derecho
humano esencial, un bien público y responsabilidad indelegable del Estado y de los gobiernos
está en la base de la reforma iniciada en 2005.
Desde el punto de vista de la legislación, la
Constitución vigente9 en su artículo 44 define
que «el Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico,
moral y social de todos los habitantes del país.
Todos los habitantes tienen el deber de cuidar
su salud, así como el de asistirse en caso de
enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de
recursos suficientes».
A pesar de esta formulación de la salud más
como un deber que como un derecho, la ley
18211, de 2007, que crea el SNIS, retoma la
9 Constitución de 1967 con las modificaciones plebiscitadas el
26 de noviembre de 1989 y el 26 de noviembre de 1994, el 8 de
diciembre de 1996 y el 31 de octubre de 2004.
22 Hacia una nueva dinámica institucional
conceptualización de la salud como un derecho y establece en su artículo 1: «La presente
ley reglamenta el derecho a la protección de la
salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para
su acceso a servicios integrales de salud».
En ese sentido se puede afirmar que este proceso constituye un progreso sustancial en la
organización del sistema de salud en Uruguay,
en el cual a través de la conformación del SNIS y
de la nueva forma de financiamiento a través del
Fondo Nacional de Salud (FONASA), se asegura la cobertura integral, independientemente de
la capacidad de pago de los usuarios.
En el marco de la reforma, la ley 18161, de
descentralización de ASSE, creó las condiciones para fortalecerla institucional y presupuestalmente como el principal prestador integral
del SNIS. En el marco de las tensiones que se
mencionaron en la introducción de esta sección, entre las funciones de conducción y de
prestación de servicios de salud, a partir de la
reforma y con la ley 18161 se separa el MSP de
ASSE «discriminando la función de rectoría y
de conducción del sistema de la de provisión
pública de servicios. Hasta su aprobación ambas funciones eran ejercidas por el MSP, con
una misma figura institucional y jurídica. De
este modo ASSE se transformó en un organismo público, estatal y autónomo del Ministerio,
habilitado formalmente a establecer relaciones de complementariedad y competencia en
condiciones de igualdad con el resto de los
prestadores».10
Parte de los avances realizados en ASSE a
partir de su creación como organismo descentralizado serán analizados en los siguientes
capítulos del libro.
Reflexiones finales
Las bases científicas en las que se sustentó
la APN creada durante el «impulso batllista»
de finales del siglo XIX largo estuvieron dadas
fundamentalmente por la investigación de las
causas de las enfermedades infectocontagiosas y el higienismo científico, terapéutico, profiláctico y social.
Las bases sociales del cambio de modelo de
asistencia médico-quirúrgica estuvieron dadas
por el desarrollo vigoroso de un entramado de
profesionales universitarios uruguayos que
bajo las premisas del solidarismo republicano
de cuño francés pusieron buena parte de sus
energías al servicio de la población más pobre
y también con la finalidad de desplazar a los
«hombres y mujeres de la caridad» en el go-
10 Tomado de Fernández Galeano M., Benia W., El derecho a la salud
de los uruguayos. Cuadernos de Nuestro Tiempo. MEC, 2014: 32.
bierno y administración hospitalaria en toda la
República.
La aparición del MSP, en época de empuje político conservador, fusionó los dos pilares básicos de la salud de la ciudadanía, la higiene
y la asistencia. Ambas directrices convivieron
dentro del MSP como las dos grandes «divisiones» de este ministerio, ejerciendo a la vez
como prestador de asistencia y como rector
de todos los servicios de salud.
La lucha y los logros de la APN a partir de enero de 1911 por brindar servicios más justos y
necesarios quedaron opacados por el peso
político acaparador del MSP durante la segunda mitad del siglo XX.
El principal problema que atravesó la organización de los servicios de salud a lo largo de
todo el siglo XX radica en la propia concepción
del derecho a la salud, y en la idea de que el
Estado solo debe atender «a los indigentes o
carentes de recursos suficientes», o sea la idea
de un Estado que actúa manteniendo la impronta de la caridad pública orientada a brindar una salud «pobre para pobres».
La ASSE pergeñada hacia los años 1985-1987
como servicio desconcentrado del MSP recobró entre los años 2005 y 2006 el espíritu institucional, solidario y republicano de la APN.
Pero sobre todo fue la idea de defensa del derecho a la salud de todos los habitantes del
país con servicios y prestaciones sanitarias de
calidad la que empieza a construir una nueva
época en los servicios de salud estatales.
A lo largo de los siguientes capítulos podrá
profundizarse en los avances que se produjeron en ASSE a partir de su creación como organismo descentralizado en el marco del SNIS
y los desafíos que enfrenta.
23
Sección I
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25
Sección II - Capítulo 3
26 Hacia una nueva dinámica institucional
Sección II
Una nueva dinámica institucional
27
Sección II - Capítulo 1
28 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 1
ASSE en cifras.
El principal prestador público
de salud del Uruguay
AUTORES: PABLO DE SANTA ANA, NATALIA PATISSON, GABRIEL REGALADO, ANA SOLLAZZO
Poseer información es una cosa.
Otra muy diferente es saber lo que significa y como utilizarla.
Jeff Lindsay
Introducción
ASSE es un organismo descentralizado del
MSP por la ley 18161 y se constituye como
un prestador integral del SNIS. Entre sus cometidos está el de «Organizar y gestionar los
servicios destinados al cuidado de la salud en
su modalidad preventiva y tratamiento de los
enfermos». (1)
Es el principal prestador público de servicios
de salud del Uruguay, con 1.266.03411 usuarios a los que da cobertura por medio de la
mayor red instalada con más de 800 puntos
de atención, en la que se destaca la gran extensión del primer nivel con centros de salud y
policlínicas en todo el territorio nacional.
Más de 60.000 personas toman contacto a
diario con las instalaciones de ASSE, donde
se realizan más de 20.000 consultas médicas,
aproximadamente 150 intervenciones quirúrgicas, 50 partos y 470 egresos hospitalarios por
día.
ASSE juega un rol clave en la formación de re-
cursos humanos, anualmente 7000 estudiantes de diferentes carreras del área de la salud
se forman en sus servicios.
En este capítulo se presenta información referida a la población usuaria, los recursos humanos y económico-financieros puestos en juego
para prestar los servicios, así como los principales indicadores de producción.
¿Cómo nos organizamos?
Desde su descentralización ASSE cuenta con
un Directorio integrado por cinco miembros.
Tres de ellos en representación del Poder Ejecutivo (presidente, vicepresidente y vocal) y
dos miembros sociales (representante de los
trabajadores y representante de los usuarios).
La estructura organizativa de ASSE reconoce
tres grandes áreas —asistencial, de recursos humanos y administrativa—, basadas en
un criterio de departamentalización funcional,
que reportan a una Gerencia General. El área
asistencial sigue un criterio de departamentalización geográfico, que atendiendo a la gran
amplitud de la cobertura territorial de la institución se estructura en cuatro regiones: región
Norte, región Sur, región Este y región Oeste.
Del área asistencial dependen además la Dirección de Unidades Especializadas Asistenciales y la Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables.
11 Número de usuarios a diciembre del 2013.
29
Sección II - Capítulo 1
En el marco de la Planificación Estratégica se
han definido la misión y la visión de la institución, como se expone en el capítulo 2.
Gráfico 1. Porcentaje de usuarios de ASSE en el total
de población del país
Nuestra razón de ser, nuestros
usuarios
La caracterización de los usuarios de una organización de salud es un aspecto clave de
su gestión ya que la producción de servicios
debe dar respuesta a las necesidades y expectativas en salud de esa población.
La población usuaria de ASSE representa el
37 % de la población del país, por lo que es
el prestador de servicios de salud con mayor
número de usuarios en Uruguay.
Fuente: ECH 2013, ASSE 2013.
30 Hacia una nueva dinámica institucional
Analizando la evolución del número de usuarios se observa que si bien este no tuvo una
variación significativa desde el 2007, varió su
modalidad de afiliación; aumentó la cantidad
de usuarios cuya cobertura se asegura a tra-
vés del Fonasa, estos pasaron de 18 467 en
2007 a 359 318 en 2013 (28,4 % de los usuarios). Esto convierte a ASSE en el prestador del
SNIS más elegido por los usuarios (tabla 1).
Tabla 1. Evolución del número de usuarios por tipo de afiliación a diciembre de cada año (2007-2013)
Año
Total Usuarios
Usuarios Fonasa
Porcentaje de usuarios
FONASA
2007
1.301.347
18.467
1,42%
2008
1.210.592
96.402
7,96%
2009
1.245.341
132.184
10,61%
2010
1.226.422
152.766
12,46%
2011
1.212.588
221.783
18,29%
2012
1.220.111
291.559
23,90%
2013
1.266.034
359.318
28,38%
Fuente: Elaboración propia.
Del total de usuarios, 53 % son mujeres y
43 % hombres. En cuanto a la composición de
la población según grandes grupos de edad,
21 % son usuarios menores de 15 años, 63 %
usuarios con edades comprendidas entre 15 y
64 años, mientras que un 16 % son mayores
de 64 años. La composición por edad y sexo
se puede observar en la tabla 2.
Tabla 2. Número de usuarios por grandes grupos de edad y sexo (diciembre 2013)
Grupo de edad
Hombres
Mujeres
Total usuarios
Porcentaje
Menores de 15
140.814
128.900
269.714
21,00%
De 15 a 64
364.121
426.698
790.819
63,00%
Mayores de 64
87.213
118.288
205.501
16,00%
Total
592.148
673.886
1.266.034
100,00%
Fuente: Elaboración propia.
31
Sección II - Capítulo 1
La distribución geográfica de la población
según regiones puede observarse en la tabla 3.
Tabla 3. Número de usuarios por región (2013)
Región
Usuarios
Porcentaje
Sur
478.212
37,80%
Norte
287.534
22,70%
Oeste
216.359
17,10%
Este
185.582
14,70%
No indicado
98.347
7,80%
Total general
1.266.034
100%
Fuente: Elaboración propia.
La región Sur concentra el mayor número de
usuarios, 502 732, seguida luego por la Norte
296 495, Oeste 239 420 y Este 188 234.
Con relación a la distribución en los departamentos, el mayor número de usuarios se
concentra en Montevideo y Canelones con
333 117 y 169 615, respectivamente. Si consideramos en cada departamento el peso relativo de los usuarios de ASSE con relación al total
de la población del departamento, observamos que en Artigas, Tacuarembó, Paysandú,
Salto, Cerro Largo, Rocha y Flores los usuarios superan en 50 % y en los departamentos
de Río Negro y Treinta y Tres superan el 60 %
de la población.
Perfil de la población usuaria
En 2013 se realizó un trabajo de caracterización de la población usuaria de ASSE en el que
se describen sus principales características
Tabla 4. Estimado del porcentaje de la población usuaria de ASSE según residencia del usuario por departamento con base en proyección del INE (diciembre 2013)
N.° USUARIOS ASSE
PROYECCIÓN DE
POBLACIÓN INE (julio
2013)
PORCENTAJE DE
COBERTURA
RÍO NEGRO
36.643
57.410
63,8
ARTIGAS
50.281
79.272
63,4
TACUAREMBÓ
56.994
99.087
57,5
SALTO
72.286
130.844
55,2
PAYSANDÚ
63.314
117.240
54,0
TREINTA Y TRES
25.923
49.265
52,6
FLORES
13.457
25.830
52,1
ROCHA
35.615
70.164
50,8
CERRO LARGO
46.696
92.454
50,5
RIVERA
53.620
115.044
46,6
FLORIDA
33.145
71.733
46,2
DURAZNO
28.920
63.464
45,6
LAVALLEJA
26.228
62.156
42,2
SORIANO
36.968
89.939
41,1
COLONIA
48.077
121.030
39,7
SAN JOSÉ
42.210
113.847
37,1
MALDONADO
53.772
157.832
34,1
CANELONES
169.615
543.324
31,2
MONTEVIDEO
333.117
1.332.472
25,0
NO INDICADO
39.153
n/c
n/c
TOTAL PAÍS
1.266.034
3.392.407
37,3
DEPARTAMENTO DE
RESIDENCIA DEL USUARIO
32 Hacia una nueva dinámica institucional
socioeconómicas, educativas y de vulnerabilidad social. El estudio tomó como base la
Encuesta Continua de Hogares realizada en el
año 2012, a partir de la base de datos de personas y hogares. (4) Para su mejor comprensión el análisis de las variables investigadas se
realiza por regiones.
Con relación a las características socioeconómicas de la población usuaria se observa que el
55 % pertenece al primer quintil12 de ingresos.
12 El quintil de ingreso se obtiene ordenando los hogares, según
su ingreso, de menor a mayor. Luego se divide ese ordenamiento
en cinco, formando los cinco quintiles correspondientes. Finalmente, se asigna a las personas el mismo quintil de ingresos que le
corresponde al hogar que integran. Una persona integra el primer
Esto implica que más de la mitad de los usuarios se encuentra entre el 20 % de los hogares
de menores ingresos. Por su parte, 80 % de
la población usuaria se concentra en los dos
primeros quintiles de ingresos. (4) Esto muestra
una diferencia con las instituciones de asistencia médica privada de profesionales (IAMPP) en
las que el porcentaje de los usuarios que pertenecen al primer quintil es 14 % y al segundo
quintil 22 %, mientras que el 64 % restante se
distribuye entre los otros tres quintiles.
quintil de ingresos si el hogar al que pertenece forma parte del
20 % de menores ingresos. Por su parte, quienes se encuentran en
el quinto quintil de ingresos forman parte del 20 % de los hogares
que perciben mayores ingresos.
Tabla 5. Porcentaje de población usuaria de ASSE por quintil de ingreso según región.
Quintiles
Región Norte
Región Este
Región Sur
Región Oeste
Total ASSE
1
62,24%
55,12%
56,03%
47,97%
55,84%
2
22,72%
25,43%
23,12%
27,50%
24,19%
3
10,43%
11,67%
12,47%
15,40%
12,43%
4
3,48%
5,97%
6,34%
7,16%
5,77%
5
1,13%
1,82%
2,04%
1,97%
1,78%
Total
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Fuente: Elaboración propia con base en la ECH 2012.
Gráfico 2. Usuarios de ASSE según sexo por quintil de ingreso (2012)
Fuente: Elaboración propia con base en la ECH 2012.
33
Sección II - Capítulo 1
Se observa que la problemática vinculada a la
pobreza alcanza mayoritariamente a las mujeres usuarias. Esto se repite en cada una de las
regiones analizadas individualmente.
Analizando su distribución por región se observa que en todas el porcentaje de usuarios
de ASSE que pertenecen al primer o segundo
quintil es superior al 75 %. En la región Norte se presentan los resultados más críticos ya
que el 62 % de la población usuaria pertenece
al primer quintil de ingresos. (4)
Tabla 6. Usuarios de ASSE por quintil de ingreso según sexo.
Quintiles
Sexo
Total
% Acumulado
30,64%
55,84%
55,84%
10,61%
13,58%
24,19%
80,02%
3
5,67%
6,76%
12,43%
92,45%
4
2,70%
3,07%
5,77%
98,22%
5
0,93%
0,85%
1,78%
100,00%
Total
45,11%
54,89%
100,00%
Hombre
Mujer
1
25,20%
2
Fuente: Elaboración propia con base en ECH 2012.
Esta situación es sensiblemente diferente de la
que enfrentan los prestadores privados. En la
tabla 7 puede observarse que los dos prime-
ros quintiles de ingresos solamente contienen
al 35 % de la población usuaria.
Tabla 7. Usuarios de prestadores privados por quintil de ingreso y según sexo.
Quintiles
Sexo
Total
% del total
127.664
277.481
14,21%
215.011
203.272
418.283
21,41%
3
214.074
226.376
440.450
22,55%
4
208.677
235.724
444.401
22,75%
5
173.753
198.959
372.712
19,08%
Total
961.332
991.995
1.953.327
100,00%
Hombre
Mujer
1
149.817
2
Fuente: Elaboración de la DDI con base en la ECH 2012.
Otros dos indicadores utilizados son la línea de
pobreza y la línea de indigencia. Aquellas personas por debajo de la línea de pobreza son
aquellas que no logran alcanzar el consumo
correspondiente a la canasta básica definida
por el INE. Por su parte, quienes se encuentran en situación de indigencia no logran cubrir
con sus ingresos la canasta alimenticia básica,
también definida por el INE. Entre la población
usuaria de ASSE, el 30 % se encuentra por debajo de la línea de pobreza. La región Sur pre-
34 Hacia una nueva dinámica institucional
senta un elevado porcentaje de población en
esta situación, con niveles superiores al promedio de la institución. Aproximadamente 4 de
cada 10 usuarios se encuentran en situación
de pobreza. Por su parte, en la región Norte, 1
de cada 4 usuarios está en condición de pobreza. (4)
Con relación a la situación ocupacional de la
población usuaria de ASSE, un 37 % se declaró ocupado, mientras que un 10 % manifestó
realizar trabajo no remunerado en su hogar. La
tasa de actividad de los varones se presenta
más elevada que la de las mujeres, y son estas
quienes se encargan preferentemente del trabajo doméstico no remunerado. Entre quienes
trabajan, se destacan los asalariados privados
y los cuentapropistas con local o inversión; estos dos grupos representan más del 80 % de
los ocupados totales.
Un aspecto vinculado a la vulnerabilidad económica de las personas que se manifiesta fuertemente entre la población usuaria de ASSE es
la informalidad. Solo el 28 % de los usuarios
que declararon estar ocupados manifestó realizar aportes a la seguridad social. (4)
En cuanto al nivel educativo de los usuarios, la
máxima escolarización alcanzada por usuarios
mayores de 24 años se concentra en primaria,
y en menor medida en educación media. En
cambio, solo un 3,3 % de los usuarios mayores
de 24 años han alcanzado el nivel universitario
o similar. Los números muestran un bajo nivel
de instrucción con respecto al total del país. (4)
el Hospital Vilardebó, las colonias psiquiátricas
y el Programa de Atención para las Personas
Privadas de Libertad. Asimismo, ASSE tiene
en su órbita el Servicio Nacional de Sangre y
el Laboratorio Dorrego, que produce medicamentos para los usuarios de la red.
Todos estos centros forman una red de servicios basada en regiones de salud que contempla como uno de sus criterios prioritarios
la integración de servicios de los tres niveles
de atención (redes de atención de primer nivel departamentales y servicios de segundo
y tercer nivel de atención), en conjunto con
una serie de unidades que brindan servicios
especializados a la población incluidas en dos
direcciones que transversalizan la red (Salud
Mental y Poblaciones Vulnerables, y Unidades
Especializadas). Se busca favorecer la accesibilidad y continuidad asistencial, alineada con
el cambio del modelo de atención y con la implementación del SNIS.
La red de servicios de ASSE
ASSE es el prestador con mayor capacidad
instalada, conforma una red con presencia en
todo el territorio nacional. El primer nivel de
atención se conforma con más de 800 puntos de atención entre puestos de salud rural,
consultorios, policlínicas y centros de salud,
mientras que la atención de segundo y tercer
nivel se brinda por medio de 44 hospitales. Se
cuenta con hospitales especializados en pediatría y ginecología, traumatología, reumatología, atención a pacientes con cáncer, oftalmología y el área del adulto mayor.
Se brindan prestaciones a poblaciones vulnerables (adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes adictos y personas privadas de
libertad) en servicios como el Portal Amarillo,
Red de unidades asistenciales de primer nivel
georreferenciada.
35
Sección II - Capítulo 1
Tabla 8. Evolución de contratos entre 2005 y 2013
Año
N° de Contratos
2005
21917
2006
23.445
2007
24.320
2008
27.645
2009
29.824
2010
31.096
2011
30.559
2012
32.837
2013
32.340
Fuente: Elaboración propia.
Red de unidades asistenciales de segundo y tercer
nivel e institutos especializados georreferenciados.
Nuestros trabajadores
Como se muestra en la tabla 8, ASSE cuenta
al año 2013 con 32 340 contratos de trabajo,13
de los cuales 9295 son médicos (5738 son especialistas), 8810 corresponden a auxiliares y
licenciados en Enfermería y los contratos no
médicos suman un total de 14 235 entre los
que se encuentran técnicos y administrativos.
13 Los contratos no se corresponden con el número de funcionarios, ya que un mismo funcionario puede tener más de un contrato
para distintas funciones
36 Hacia una nueva dinámica institucional
Históricamente ha existido un estrecho vínculo
con la Udelar dado que los servicios de ASSE
constituyen un campo de práctica para formación de profesionales, técnicos y auxiliares del
área de la salud.
En los últimos años este vínculo se ha potenciado a partir del programa Formación y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de los
Prestadores Públicos de Salud y convenios
específicos, como se detalla en el capítulo 6.
Esta fuerte asociación con las principales instituciones formadoras de recursos humanos
en salud y el hecho de contar entre los funcionarios con un amplio plantel docente son
algunas de las competencias distintivas de
ASSE que añaden valor a la calidad técnica de
los servicios que se prestan, como también el
abordaje poblacional en el territorio mediante
la conformación de equipos multidisciplinarios.
¿Con qué presupuesto?
El gasto total de ASSE destinado a la atención
de su población usuaria se ha incrementado
sensiblemente en el período 2008-2013 gracias a un importante aumento del presupuesto
asignado a la institución. Entre 2005 y 2013,
el gasto ejecutado creció 352 % en términos
corrientes y 152 % a precios del 2013. Como
consecuencia, el gasto ejecutado por usuario
se incrementó en la misma magnitud.
Tabla 9. Gasto ejecutado en pesos corrientes y gasto obligado por usuario año (2005-2013).
Año
Usuarios
Gasto ejecutado en
miles de $ corrientes
Gasto usuario por año
($)
2005
1.510.718
4.677.899
3.096
2006
1.484.543
6.033.132
4.064
2007
1.301.347
7.365.597
5.660
2008
1.210.592
9.612.527
7.940
2009
1.245.341
11.756.888
9.441
2010
1.226.422
13.706.449
11.176
2011
1.212.588
15.966.832
13.168
2012
1.220.111
18.304.002
15.002
2013
1.266.034
20.748.812
16.389
Fuente: Elaboración propia
Gráfico 3. Gasto ejecutado (2005-2013) (en miles de pesos corrientes)
Fuente: Elaboración propia.
37
Sección II - Capítulo 1
Gráfico 4. Gasto promedio por usuario por año (2005-2013) (en pesos corrientes)
Fuente: Elaboración propia.
Gráfico 5. Evolución de la ejecución presupuestal (2004-2014)*
Fuente: MEF.
* Proyección 2014.
38 Hacia una nueva dinámica institucional
Una muestra de lo que ha sido la implantación
del cambio del modelo de atención en ASSE es
la mayor asignación de presupuesto al primer
nivel de atención entre los años 2011 y 2013.
El gasto por la Red de Atención de Primer Ni-
vel (RAP) pasó de representar un 9,84 % a un
11,64 % del gasto ejecutado total de ASSE en
el período 2011-2013 aumentando un 18,63 %.
En valores absolutos pasó de 1 571 693 482
pesos a 2 414 770 482 pesos, como se puede
observar en la tabla 10.
Tabla 10. Gasto ejecutado total de ASSE y gasto ejecutado en pesos corrientes por las RAP
AÑO
GASTO EJECUTADO
TOTAL
GASTO EJECUTADO
RAP
%
2011
15.966.831.924
1.571.693.482
9,84%
2012
18.304.002.426
1.877.429.927
10,26%
2013
20.748.812.978
2.414.770.482
11,64%
Fuente: Elaboración propia.
Si observamos el gasto ejecutado por las RAP
en cada región, la que mostró un mayor aumento fue la región Norte, que registró un incre-
mento de 138,64 %, pasando de 85 879 237
pesos a 266 318 681 pesos.
Tabla 11. Evolución del gasto ejecutado RAP en pesos corrientes por región (2011-2013)
Región
2011
2012
2013
Sur
1.115.747.007
1.191.344.079
1.357.601.748
Norte
85.879.237
146.375.582
266.318.681
Este
150.852.686
228.177.036
343.786.891
Oeste
219.214.552
311.533.229
447.063.162
TOTAL
1.571.693.482
1.877.429.927
2.414.770.482
Fuente: Elaboración propia..
39
Sección II - Capítulo 1
Gráfico 6. Evolución del gasto ejecutado RAP por región (2011-2013)
Fuente: Elaboración propia.
Inversiones
En el período 2010-2013 se realizó un importante esfuerzo en materia de inversiones que
permitió renovar o dotar de equipamiento a un
importante número de unidades. Asimismo,
la inversión en obras del período mencionado
ha sido incremental, tanto en monto como en
metros cuadrados.
En la tabla 12 se muestra la inversión en equipamiento y obras en el período 2010-2013 a
valores de diciembre del 2013. Dentro del ru-
bro equipamiento se encuentran: mobiliario,
material informático y equipamiento médico.
Tabla 12. Inversión en equipamiento y obras en pesos
a valores diciembre 2013 (2010-2013)
Año
Equipamiento
Obras
2010
177.467.113
337.714.378
2011
305.447.561
438.787.636
2012
144.155.446
464.174.929
2013
90.618.948
727.680.307
Total
717.689.068
1.968.357.250
Fuente: Elaboración propia.
40 Hacia una nueva dinámica institucional
Gráfico 7. Metros cuadrados construidos (2010-2013)
Fuente: Elaboración propia.
Como muestra el gráfico 7, en el período
considerado se construyeron más de 48 000
metros cuadrados.
Consultas
En el año 2013 se realizaron 8 501 804 consultas en ASSE.
Principales indicadores
Se observa un aumento en el número total de
consultas en el período 2008-2013 (gráfico 8),
de casi 2,5 millones. Se pasó de 6 052 830 a
8 501 804 consultas.
Se presentan los principales indicadores asistenciales de la institución. Estos ofrecen información sobre la actividad asistencial y su evolución en los últimos años.
Si analizamos las consultas usuario año se observa que se pasa de un valor de 5 consultas
usuario año en 2008 a casi 7 consultas usuario año en 2013.
Seleccionamos indicadores clásicos de actividad y de estructura como las consultas, las
intervenciones quirúrgicas, los egresos hospitalarios, los nacimientos y las camas de internación.
Es importante destacar que, si bien el aumento correspondió tanto a las consultas programadas como a las de emergencia, las que
muestran un mayor incremento son las primeras, en consonancia con el cambio de modelo
de atención.
¿Cuál es nuestra actividad?
41
Sección II - Capítulo 1
Gráfico 8. Evolución del número de consultas (2003-2013)
Fuente: Elaboración propia.
Gráfico 9. Evolución del número de usuarios y número de consultas por usuario año (2001-2013)
Egresos hospitalarios
Si observamos los egresos hospitalarios para
todos los tipos de cuidados, se registraron
158 655 para 2013, de los cuales 911 corresponden a internación domiciliaria, 2358 a cui-
42 Hacia una nueva dinámica institucional
dados básicos, 147 659 a cuidados moderados y 7267 a CTI.
Se registraron 126 egresos cada 1000 usuarios en el año 2013.
Gráfico 10. Evolución del número de egresos cada 1000 usuarios y número de usuarios (2001-2013)
Fuente: Elaboración propia.
Cabe destacar que en el período 2010-2013
mejoró la gestión del recurso cama, aumentando el rendimiento de las camas de internación.
Intervenciones quirúrgicas
Las intervenciones quirúrgicas aumentaron en
el período analizado. Pasaron de 48 716 en
2008 a 53 179 en 2013, según se muestra en
el gráfico 11.
Si relacionamos las intervenciones quirúrgicas
con el número de usuarios, observamos un incremento de estas, que pasaron de 40 cada
1000 usuarios en 2008 a 42 cada 1000 en 2013.
Gráfico 11. Evolución del número de intervenciones quirúrgicas (2003-2013)
Fuente: Elaboración propia.
43
Sección II - Capítulo 1
Gráfico 12. Evolución del número de usuarios y número de intervenciones quirúrgicas cada 1000 usuarios
(2001-2013)
Fuente: Elaboración propia.
Nacimientos
Según información del Certificado Nacido Vivo
Electrónico (CNVe), en el año 2012 nacieron
17 457 niños en los establecimientos de ASSE,
lo que promedia 48 nacimientos por día en el
país. De estos el 28 % fue por cesárea.
El 26 % de las madres tenían 19 años o menos al momento del parto, y el 30 % de ellas
tenían primaria como máximo nivel educativo
alcanzado.
Una gran parte de estos nacimientos ocurrió
en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, la
maternidad que atiende más partos en el país.
Camas
ASSE tiene un total de 5726 camas en todo el
país, distribuidas en distintos niveles de cuidado.
44 Hacia una nueva dinámica institucional
El 72 % de las camas corresponden al sector de cuidados moderados, o internación
convencional, para la asistencia del paciente
en etapa aguda. Un gran diferencial con otros
prestadores del sistema de salud son las camas destinadas para la asistencia de pacientes crónicos o en etapa de convalecencia, con
escasa dependencia. Se cuenta con 1424 camas destinadas a cuidados básicos.
En cuanto a los cuidados críticos, ASSE realizó una inversión en aumentar su dotación de
camas para la atención de pacientes agudos
con riesgo de vida, pasando de 72 camas en
2007 a 133 camas en 2013. Lo que en conjunto con aquellas destinadas a cuidados pediátricos y neonatales totaliza 185 camas de
cuidados críticos.
Gráfico 13. Evolución del número de camas en CTI de adultos (2005-2014)
Fuente: Elaboración propia.
¿Qué opinan nuestros usuarios?
Un aspecto relevante en la gestión de las organizaciones sanitarias es el grado de satisfacción de sus usuarios. En este sentido ASSE
realiza periódicamente encuestas de percepción de la satisfacción de los usuarios en el
marco de las obligaciones asumidas en el
compromiso de gestión firmado con la Junta
Nacional de Salud (Junasa). (5)
En 2012 se exploró la satisfacción de los usuarios en los servicios de primer nivel de atención (policlínica, médico general o especialista,
médico a domicilio o urgencia centralizada).
De los resultados de esta encuesta se destaca un alto nivel de satisfacción general con
la atención. Más de la mitad declararon estar
muy satisfechos. El alto nivel de satisfacción se
debe en la mayoría de los casos a la conformidad con la actuación del médico tratante.
Si bien existe disconformidad con el tiempo de
espera de las consultas, elemento compartido
con el resto del sistema y en el que se está trabajando para mejorar, un 60 % de los usuarios
entrevistados consideran que es adecuada la
disponibilidad de horarios para acceder a consulta con profesionales. Se observa también
una tendencia de los usuarios a permanecer
en ASSE y elegirlo como prestador para cuidar
su salud, lo que además se objetiva en el aumento sostenido de los afiliados Fonasa entre
los años 2008 y 2012.
Referencias bibliográficas
1. Ley de creación de ASSE como servicio descentratizado 18161 del 29 de julio de 2007, disponible en ‹http://www.parlamento.gub.uy/leyes/
AccesoTextoLey.asp?Ley=18161&Anchor=›.
Consultada el 17 de abril de 2014.
2. ASSE, Dirección de Desarrollo Institucional. Informe de Situación. Documento Técnico. Noviembre de 2011.
3. ASSE. Plan Estratégico de ASSE 2011-2014. Documento interno.
4. ASSE. Dirección de Desarrollo Institucional.
Caracterización de la población usuaria. Documento técnico. Abril de 2014.
45
Sección II - Capítulo 2
46 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 2.
Plan Estratégico y Red Integrada
de Servicios de Salud de base
Regional. La hoja de ruta
AUTORA: ESTELA HARISPE
Una visión compartida no es una idea. […] Es una fuerza en el corazón de la gente, una fuerza de
impresionante poder. Puede estar inspirada por una idea, pero si es tan convincente como para lograr
el respaldo de más de una persona cesa de ser una abstracción. Es palpable. La gente comienza a
verla como si existiera. Pocas fuerzas humanas son tan poderosas como una visión compartida.
Peter Senge
Introducción
Los sistemas de salud están inmersos en contextos cambiantes que exigen su adecuación
permanentemente para enfrentar, entre otros
factores, la evolución demográfica, los cambios epidemiológicos, los avances tecnológicos, los costos crecientes, el mayor acceso
de la población a los servicios sanitarios y el
aumento de la información y expectativas de
los usuarios. En las últimas décadas los resultados en calidad y equidad de los sistemas de
salud son cuestionados, la sociedad reclama
el efectivo ejercicio del derecho a la salud y aumenta la presión sobre los gobernantes, gestores y trabajadores, que se ven desafiados a
adecuar sus políticas y acciones a este nuevo
contexto.
Los sistemas de salud de América Latina se
vinculan históricamente a los modelos occidentales de protección social, pero, a diferencia de estos últimos, se orientaron hacia estratos específicos de la población agrupada por
clase social, ingresos, ocupación, inserción en
el mercado laboral, etc., generando un arre-
glo no integrado de subsistemas que condujo
a su mayor segmentación y fragmentación.14
Esto afectó profundamente su desempeño en
cuanto a la garantía de los derechos y el grado
de acceso a los servicios de distintos estratos
de la población. (1)
La situación demográfica y epidemiológica del
Uruguay presenta un conjunto de desafíos.
Uruguay tiene una población estabilizada en
torno a los 3 millones de habitantes, enveje14 «La segmentación es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios de salud, cada uno de ellos “especializado” en diferentes
segmentos de la población de acuerdo con su inserción laboral,
nivel de ingreso, capacidad de pago y posición social. Este tipo de
organización institucional consolida y profundiza la inequidad en
el acceso a la atención de salud entre diferentes grupos de población…»
«La fragmentación del sistema de provisión de servicios de salud
es la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no
permite la adecuada normalización de los contenidos, la calidad
y el costo de la atención y conduce a la formación de redes de
provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada,
coherente, o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir
entre sí, lo que genera incrementos en los costos de transacción y
promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema
como un todo» (OPS-OMS).
Tomado de : «Las políticas públicas y los sistemas y servicios de
salud». Salud en la Américas. Capítulo 4. p. 319. Washington D. C.,
2007.
47
Sección II - Capítulo 2
cida, con una expectativa de vida cercana a
los 80 años, y una alta mortalidad y morbilidad
por enfermedades crónicas. Ostenta la tasa de
mortalidad por cáncer más alta de las Américas, 219 por 100 000 habitantes, duplicando
el promedio de América Latina (93,8), superior
a la de Argentina (143) y Brasil (101). Las tasas
de mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares y cardíacas son también las más altas
de la región, con 85,8 por 100 000 y 72,3 por
100 000 habitantes, respectivamente. (2)
La implementación del SNIS iniciada en Uruguay a partir del 2005 ha tenido como objetivo
fundamental avanzar en la cobertura universal
de la salud de los uruguayos, con equidad y
calidad, garantizando la salud como un derecho de todos los ciudadanos del país. La
construcción de un modelo de atención en
una lógica de redes basadas en la estrategia
de atención primaria en salud (APS) que supere la segmentación y fragmentación surge
como una necesidad ineludible.
El rol del Estado en la prestación de los servicios de salud es un tema de debate en la cons-
48 Hacia una nueva dinámica institucional
trucción de los sistemas de salud. Uruguay ha
optado por un sistema integrado en el que
ASSE deja de ser «el prestador de los pobres»
para convertirse en un prestador integral elegible por todos los ciudadanos. Sin embargo
ASSE es un prestador que presenta particularidades, ya que, además de ofrecer las prestaciones obligatorias de todos los prestadores
integrales, mantiene por mandato constitucional el deber de atender a los «carentes de recursos», ejercer la coordinación de los servicios públicos de salud y ser el brazo ejecutor
de políticas de salud para atender poblaciones
vulnerables o problemas emergentes. Opera
entonces como garante del cumplimiento de
los lineamientos de la rectoría del sistema en
políticas de salud, calidad de la atención y ejercicio de derechos por los usuarios.
Asumir ese rol, ahora como organismo descentralizado, guiado por los principios rectores
del SNIS y los cometidos asignados en su ley
constitutiva, implicó para ASSE iniciar un período de importantes cambios institucionales.
Principios rectores y objetivos del
SNIS. Ley 18211 de creación del
Sistema Nacional Integrado de
Salud
Son principios rectores del Sistema Nacional Integrado de Salud (artículo 3):
Î
La promoción de la salud con énfasis
en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población.
Î
La intersectorialidad de las políticas
de salud respecto del conjunto de las
políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población.
Î
La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud.
Î
La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.
Î
La orientación preventiva, integral y de
contenido humanista.
Î
La calidad integral de la atención que,
de acuerdo a normas técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos
humanos de los usuarios.
Î
El respeto al derecho de los usuarios
a la decisión informada sobre su situación de salud.
Î
La elección informada de prestadores
de servicios de salud por parte de los
usuarios.
Î
La participación social de trabajadores
y usuarios.
Î
La solidaridad en el financiamiento
general.
Î
La eficacia y eficiencia en términos
económicos y sociales.
Î
La sustentabilidad en la asignación de
recursos para la atención integral de la
salud.
Son objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud (artículo 4):
Î
Alcanzar el más alto nivel posible de
salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medioambiente
que promuevan hábitos saludables de
vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento
de la calidad de vida de la población.
Î
Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria
común, políticas de salud articuladas,
programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz,
tratamiento oportuno, recuperación y
rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo los cuidados paliativos.
Î
Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización
normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y
departamentales.
Î
Organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad definidos y áreas territoriales.
Î
Lograr el aprovechamiento racional de
los recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria
instalada y a instalarse.
Î
Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la
salud, el trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación científica.
Î
Fomentar la participación activa de
trabajadores y usuarios.
Î
Establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la salud.
49
Sección II - Capítulo 2
Cometidos de ASSE. Ley 18161 de
creación de la Administración de los
Servicios de Salud del Estado como
servicio descentralizado
nen los habitantes de la República, de
conformidad con el artículo 44 de la
Constitución de la República, así como
a quienes se comprometa a brindar
servicios para lo que está habilitada,
dentro del marco de los programas nacionales elaborados por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud
Pública y las leyes de conformación del
Sistema Nacional Integrado de Salud.
Son cometidos de ASSE (artículo 4):
Î
Organizar y gestionar los servicios
destinados al cuidado de la salud en
su modalidad preventiva y el tratamiento de los enfermos.
Î
Ejercer la coordinación con los demás organismos del Estado que prestan servicios de salud, procurando al
máximo accesibilidad, calidad y eficiencia, evitando superposiciones o
duplicaciones.
Î
Formar parte del Sistema Nacional
Integrado de Salud previsto en el artículo 264 de la ley 17930, de 19 de
diciembre de 2005, al que contribuirá
en su implementación.
Î
Brindar los servicios de salud establecidos en la ley 9202, de 12 de enero de 1934, que regula los servicios
prestados por el Ministerio de Salud
Pública y que, hasta la vigencia de la
presente ley, eran cumplidos por el órgano desconcentrado Administración
de los Servicios de Salud del Estado
(ASSE).
Î
Desarrollar el cumplimiento de los derechos en materia de salud que tie-
50 Hacia una nueva dinámica institucional
Î
Cumplir los cometidos previstos en el
literal anterior a través de una organización que cubra y coordine adecuadamente el nivel nacional y los
niveles departamentales y locales, y
que abarque las diversas etapas de la
atención integral en materia de salud,
contribuyendo a la promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno, recuperación, rehabilitación
y cuidados paliativos.
Î
Efectuar y mantener actualizado un
diagnóstico sobre el estado de salud
de sus usuarios y las circunstancias
socioeconómicas y culturales que
puedan condicionar sus niveles, elaborando las estrategias más adecuadas para la superación de estos.
Î
Contribuir, mediante planes adecuados de difusión, al cambio voluntario
de las prácticas, actitudes y estilos de
vida que ponen en riesgo la salud.
Plan Estratégico,
construyendo el camino
tes tras objetivos comunes, haciendo posible
su posterior operativización. (3) (4)
La gestión estratégica en el ámbito de los sistemas y servicios de salud es una herramienta
potente para enfrentar las actuales incertidumbres y tensiones. Posibilita en organizaciones
complejas la reflexión compartida de actores
claves y la toma de decisiones colectivas entre diversos niveles jerárquicos generando un
plan que permite alinear (si es usada junto con
otras herramientas de gestión) a sus integran-
En el ámbito público, el país está transitando
desde hace varios años el camino de la gestión por resultados bajo la dirección de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) para
dar cuenta a la ciudadanía del uso de los recursos asignados. (5)
La Planificación Estratégica es concebida, en
este marco, como una herramienta imprescindible para cumplir estos objetivos, (6) como se
muestra en el esquema siguiente.
Procesos propuestos para el Modelo de UPE: integración en un ciclo continuo de planificación, monitoreo y aprendizaje
Lineamientos de gobierno
Proceso 1: Planificación Estratégica y Presupuestal
Pautas OPP
Revisión de la estrategia
Evaluaciones de intervenciones de política pública
Formulación de la estrategia
Pautas OPP, MEF y ONSC
Rendición de cuentas Pautas OPP, MEF y ONSC
Formulación presupuestal
Comunicación interna de la estrategia
Control de Gestión
Discusión Parlamentaria
Ejecución de la estrategia y operaciones
Proceso 4: Rendición de Cuentas
Proceso 3: Control de Gestión
Formulación de Planes de Acción de UE
Formulación de Planes de Acción de Inciso
Presupuesto aprobado
Principales insumos externos a los Procesos
Subprocesos UPE
Proceso 2: Formulación de Planes de Acción
Fuente: Documento de AGEV-OPP. Propuesta de Modelo para Unidad de Planificación Estratégica y Evaluación,
2011.
51
Sección II - Capítulo 2
El Directorio de ASSE resolvió en el 2010 realizar un profundo proceso de reflexión con los
distintos niveles de dirección del organismo
que le permitiera analizar la razón de ser de la
institución, su perspectiva de futuro y las estrategias para alcanzarla en el nuevo contexto
del SNIS.
equidad en la atención a la salud de sus
usuarios.
Î
Cultura burocrática y centralizada. Su
carácter de institución pública implica el
mandato de cumplimiento de los cometidos legales y normativos, lo que representa para los ciudadanos una garantía
de atención a su salud (más allá de sus
posibilidades económicas) y de transparencia en su gestión. Sin embargo la cultura institucional burocrática, con escasa
definición de procesos internos y alta dependencia del nivel central para resolver
los temas asistenciales y administrativos,
genera lentitud e ineficiencia.
Î
Escasos mecanismos de desarrollo, motivación y gestión de los recursos humanos. Los casi 30 000 trabajadores de
ASSE tienen un importante valor técnico
y compromiso con la función, sin embargo las escasas políticas de capacitación,
con sistemas de gestión poco eficientes,
no facilitan su mejor rendimiento, desarrollo y motivación.
Î
Distribución del presupuesto por gasto
histórico. La distribución presupuestal
respondiendo al gasto histórico de las
unidades ejecutoras y no a la planificación territorial de necesidades de salud
de la población no favorece el desarrollo
armónico y colaborativo ni el buen uso
de los recursos.
Con el apoyo técnico del Área de Gestión y
Evaluación del Estado (AGEV) de la OPP, ASSE
llevó adelante durante el año 2011 la primera etapa de la Planificación Estratégica, con la
participación de más de 100 integrantes de los
niveles de dirección y gestión de la institución.
En este proceso se identificaron varios aspectos estructurales y culturales presentes
en la organización que debían ser modificados para lograr los cometidos institucionales.
Î
Î
Un modelo de atención centrado en el
abordaje de la patología aguda con un
enfoque biologicista e individual, que se
desarrolla fundamentalmente en el ámbito hospitalario basado en la hiperespecialización médica. Esto dificulta el
desarrollo de una atención integral a la
salud enfocada en las necesidades de
los individuos, las familias y las comunidades y el desarrollo de las estrategias
de promoción y prevención.
Dificultades en la organización y coordinación de la atención a la salud. Su dimensión, su extensión y dispersión geográfica son importantes fortalezas de la
institución, pero, dada la escasa coordinación y planificación de desarrollo conjunto de sus unidades asistenciales, se
produce superposición de servicios en
algunas regiones del país y carencia en
otras, lo que genera fragmentación e in-
52 Hacia una nueva dinámica institucional
Teniendo en cuenta los aspectos estructurales
y culturales mencionados y como parte del
proceso de Planificación Estratégica, se
definen en el 2012 la misión, la visión y los
objetivos estratégicos que trazaron la hoja de
ruta de los próximos años. (7)
Misión institucional
Somos el principal prestador estatal de atención integral a la salud,* con una red de
servicios en todo el territorio nacional que contribuye a mejorar la calidad de vida de
sus beneficiarios y lidera el cambio del modelo asistencial de acuerdo a los postulados del Sistema Nacional Integrado de Salud.
*Atención integral a la salud: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento oportuno y
rehabilitación.
Visión institucional
Ser la organización referente en atención a la salud a nivel nacional que promueva una
atención humanizada, de acceso equitativo y que brinde un servicio de excelencia.
Los 32 objetivos estratégicos definidos dan
cuenta del futuro hacia el cual caminar, con
metas claras, realistas y desafiantes, para que
la institución viabilice el cumplimiento de su misión y visión. Estos objetivos dan continuidad a
los principales lineamientos que se venían desarrollando en la institución desde el período
anterior pero enfatizan aspectos considerados
relevantes en el contexto actual y proponen
nuevos desafíos de mediano y largo plazo.
Red Integrada de Servicios de Salud
de base Regional
El Directorio de ASSE aprobó en diciembre
del 2012 el proyecto de Red Integrada de
Servicios de Salud de base Regional ( RISS-R )
(8) para implementar el primer objetivo
estratégico del plan:
«Planificar la red de servicios de salud de ASSE,
basada en regiones de salud, que favorezca
la accesibilidad y continuidad asistencial,
alineada al cambio del modelo de atención y a
la implementación del SNIS».
Esta propuesta es considerada transversal y
vertebradora de todo el Plan Estratégico, y así
se encuentra destacada en la misión institucional. Plantea un cambio profundo en la organización de los servicios de la institución. Se
enmarca en una política de gobierno nacional
que impulsa la regionalización y la descentralización del Estado como forma de potenciar el
desarrollo equitativo del país y la eficiencia en
el uso de los recursos.
Por otra parte, ofrece una estrategia para operativizar el cambio de modelo de atención basado en los valores y principios de atención primaria y superar la fragmentación de la atención.
Objetivos del proyecto RISS:
Î
Optimizar los procesos asistenciales
asegurando la equidad, oportunidad y
continuidad de la atención.
Î
Avanzar en el desarrollo de servicios
adecuados a las necesidades de la
población de cada región del país.
Î
Mejorar la resolutividad y eficiencia de
los servicios asistenciales regionales
mediante la complementación de los
recursos existentes en su región y la
descentralización de la gestión de los
procesos administrativos.
53
Sección II - Capítulo 2
El proyecto toma elementos conceptuales de
la propuesta de redes integradas de servicios
de salud de la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) (9) e incluye para su implementación el cumplimiento de atributos fundamentales para su desarrollo, que se organizan para
facilitar su exposición y comprensión en las siguientes dimensiones:
54 Hacia una nueva dinámica institucional
Î
Modelo de atención
Î
Gobernanza y estrategia
Î
Organización y gestión
Î
Desarrollo humano
Î
Asignación e incentivos
De esta manera, el Plan Estratégico integra
los objetivos de la RISS-R, con su centro en el
cambio de modelo de atención y cuatro pilares
para su desarrollo, con lo que genera una matriz de objetivos sinérgicos.
PLAN ESTRATÉGICO CON DIMENSIONES Y OBJETIVOS
DIMENSIÓN DE ABORDAJE
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Promover al primer nivel como puerta de entrada que coordina e
integra la atención longitudinal a lo largo de todos los ciclos de vida.
Definir redes de servicios con población y territorio a cargo y avanzar
en el diagnóstico de las necesidades de salud de su población.
MODELO DE ATENCIÓN
Avanzar en la creación de un modelo de
atención que asegure la calidad, accesibilidad,
equidad y eficiencia de los servicios de salud.
RED
INTEGRADA
DE
SERVICIOS
DE SALUD
DE BASE
REGIONAL
Contar con una amplia gama de servicios en cada región, acorde con
las necesidades de salud de la población de la RISS-R, que integre
los programas prioritarios y promueva la prestación de servicios en el
lugar más apropiado.
Definir una estrategia de promoción de salud en la que la educación
para la salud sea el factor estructurante, que promueva cambio de los
estilos de vida.
Desarrollar mecanismos de coordinación asistencial que aseguren la
continuidad de la atención.
Implementar un plan de complementación público-público y públicoprivado en términos equitativos aprovechando las sinergias y
racionalizando la incorporación de recursos en beneficio del usuario.
Desarrollar un sistema de gobierno regional con capacidad para la
toma de decisiones colaborativas.
GOBERNANZA Y ESTRATEGIA
Desarrollar una estrategia compartida de
trabajo colaborativo e intersectorial con
participación social que permita el abordaje de
los problemas de salud de la población.
Potenciar el relacionamiento y la participación de usuarios y
trabajadores en el ejercicio responsable de deberes y derechos
como forma de mejorar la calidad de la atención y las condiciones de
trabajo.
Amplificar y poner en valor la imagen institucional a nivel local y
nacional promoviendo una estrategia de gestión del éxito.
Desarrollar el trabajo intersectorial para el abordaje de los
determinantes sociales de la salud.
55
Sección II - Capítulo 2
PLAN ESTRATÉGICO CON DIMENSIONES Y OBJETIVOS
Redefinir los aspectos estructurales de la organización necesarios para
asegurar la equidad y continuidad asistencial.
Construir la centralidad normativa sustentada en un diseño de
procesos únicos que posibilite su descentralización operativa y control,
habilitando centralmente políticas de estímulos locales.
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN
Desarrollar y consolidar los sistemas de
gestión y de información que permitan una
gestión profesional y la descentralización
administrativa de los procesos claves,
mejorando su eficiencia y control.
Desarrollar un programa de mejora de la gestión enfocado en la
«gestión de calidad» de los servicios de ASSE.
Implementar un sistema integral de compras que contemple las
modalidades centralizada/descentralizada propiciando la eficacia
y eficiencia y asegurando la transparencia en todas las etapas del
proceso.
Diseñar y ejecutar un plan integral de obras y equipamiento que incluya
las incorporaciones y el mantenimiento preventivo y correctivo.
Desarrollar sistemas de información integrados para la mejora de la
gestión.
Construir una política comunicacional alineada con el plan de desarrollo,
instrumentando una estrategia sostenida, coherente y de largo plazo
que aborde la comunicación interna.
RED
INTEGRADA
DE
SERVICIOS
DE SALUD
DE BASE
REGIONAL
Avanzar en la definición de la carrera funcional.
Definir un plan de capacitación y adecuación de competencias alineado
con el Plan Estratégico definido por ASSE.
DESARROLLO DE CAPITAL HUMANO
Establecer una política de gestión que
promueva el desarrollo humano y profesional
de las personas y la adecuación de sus
competencias, utilizando mecanismos que
aseguren la transparencia y equidad de
oportunidades.
Definir el reglamento de funcionarios de ASSE y promover la formulación
del estatuto único del trabajador de la salud.
Promover políticas de complementación en la contratación de recursos
humanos entre prestadores del SNIS fundamentalmente en aquellos
lugares en donde esos recursos son escasos.
Trabajar coordinadamente con el MSP e instituciones educativas para
la formación de los recursos humanos necesarios para la adecuada
implementación del SNIS.
Definir e implementar un sistema de distribución de recursos basado
en una red planificada de servicios que incentive la sustentabilidad
regional con eficacia y eficiencia.
RECURSOS
Construir un sistema de distribución de recursos
que tome en cuenta la población a asistir, la
cartera de servicios y los costos de producción,
incentivando la eficacia y eficiencia.
Tener disponible y accesible la información referente a la canasta de
prestaciones de servicios de ASSE, con un criterio uniforme para todas
las unidades asistenciales de ASSE.
Establecer una política de aranceles para los servicios brindados a
los usuarios, el intercambio entre unidades ejecutoras y con otros
prestadores.
Diseñar y ejecutar un plan de inversiones (infraestructura y equipamiento),
asegurando una adecuada distribución nacional con criterio de regionalización y
alineado con la red asistencial planificada.
56 Hacia una nueva dinámica institucional
En el desarrollo de los siguientes capítulos del
libro, se hará referencia a los conceptos centrales, los objetivos planteados y logros obtenidos en las distintas dimensiones de abordaje.
Las RISS-R como estrategia del cambio
de modelo de atención
Desde el 2005 se dieron pasos fundamentales
hacia el cambio de modelo de atención. Este
tuvo como hitos fundamentales la creación de
la RAP de Montevideo como unidad ejecutora
unificadora de los servicios de primer nivel de
atención, y la creación de la figura del coordinador de la Red de ASSE en cada departamento del interior.
La consolidación de la RAP de Montevideo
incorporó el Servicio de Salud de Asistencia
Externa y los médicos de familia dependientes
de la Unidad Nacional de Medicina Familiar.
En los inicios de su gestión, planteaban seis
ejes estratégicos para avanzar en este cambio: reorganización de la base territorial, fortalecimiento de la resolutividad del primer nivel,
diseño y ejecución de programas priorizados,
implementación de una política de recursos
humanos, coordinación intersectorial e interinstitucional y participación de la comunidad
organizada. (10)
Los coordinadores de la red de ASSE del interior tuvieron logros en aspectos de atención a
la salud de la población rural, incremento de
recursos asignados al primer nivel de atención, integración de mesas interinstitucionales,
formación de Consejos Consultivos Departamentales con integración de efectores públicos y privados, entre otros.
Estas experiencias tomaron para su desarrollo
los elementos fundamentales de los sistemas
de salud basados en APS y del conocimiento
acumulado en la institución durante décadas
de aplicación de diferentes perspectivas de
esta estrategia.
Durante el período 2005-2010, los avances
obtenidos y las limitaciones que enfrentaron
los coordinadores del interior para gestionar
directamente los recursos en territorio sentaron las bases para que en la ley de presupuesto del 2010 se creara una RAP en cada departamento del país como unidad ejecutora con
recursos propios.
Las RAP departamentales lograron en su
primer año conformarse como unidades administrativas y comenzar a organizar sus recursos para la atención de la salud de la población a su cargo. (11) Realizaron inicialmente
un diagnóstico de situación y comenzaron a
desarrollar proyectos y programas con énfasis
en la promoción y prevención de salud.
A nivel hospitalario, se definieron en el interior
del país polos regionales para algunos procesos asistenciales y se dotaron de mayores recursos para mejorar su resolutividad.
Se desarrollaron o rediseñaron, en varios hospitales, servicios con un enfoque en la calidad
asistencial y la gestión por procesos. En esta
concepción se puso especial énfasis en mejorar
la accesibilidad y la satisfacción de las necesidades de los usuarios, extendiéndose entonces los
servicios de internación domiciliaria, servicios de
cirugía del día y servicios de diagnóstico rápido
para patologías específicas, entre otros.
En el proceso de Planificación Estratégica
se planteó que, a pesar de los importantes
avances obtenidos, persistían dificultades de
articulación y coordinación de la atención. Se
identificó como una de las causas de estas dificultades la existencia en un mismo territorio
de servicios de primer, segundo y tercer nivel
de atención dependientes de diferentes direcciones del nivel central de ASSE. Este diseño
organizativo no favorecía la creación de una visión compartida para la construcción del nuevo modelo de atención.
Por otra parte, la centralización de la gestión
dificultaba la toma de decisiones en forma
oportuna.
57
Sección II - Capítulo 2
Surge así la propuesta de generar un espacio
de integración territorial en el que fuera posible conciliar la mirada de todos los efectores
de salud de un territorio con una población a
cargo. Se crea entonces la RISS-R, como respuesta organizativa para seguir avanzando en
el cambio de modelo de atención y en la descentralización de la gestión.
Proceso de creación de la RISS-R
El cambio que se propone va más allá de las
estructuras administrativas o jerárquicas, implica un cambio cultural en los trabajadores y
en los usuarios.
Para los trabajadores, implica ser parte de una
red de servicios en la que cada uno aporta sus
mejores recursos y desarrolla aquellos que sus
usuarios y la red necesitan.
Para los usuarios, implica apropiarse activamente del cuidado de su salud, en un proceso
continuo que se desarrolla día a día en el hogar, en el trabajo, en la escuela, en el barrio,
contando con un médico de referencia y un
equipo de salud cercano, que conozca e interactúe en este proceso.
Se consideró que un cambio de esta magnitud
solo podía surgir de un proceso de participación e intercambio de actores institucionales de
todo el país, de autoridades nacionales e internacionales y de fuerzas sociales involucradas.
En el siguiente esquema se destacan los principales hitos de este proceso, que tuvo un año
de duración:
Principales hitos de la
construcción del proyecto
Redes Integradas de Servicios
de Salud con base Regional
Revisión y sistematización de antecedentes en la materia, con el análisis de 11
trabajos realizados entre el 2007 y el 2011, entre los que se cuentan: 3 publicaciones,
2 estudios monográficos, 4 informes técnicos, 2 documentos generados en talleres de
discusión a nivel gerencial. (12)
Seis Jornadas Nacionales de Implementación
del Plan Estratégico de ASSE (mayo-noviembre
del 2012), organizadas por la Gerencia General con el
objetivo de generar un marco común de información
gerencial y avanzar en la planificación participativa de
la red de servicios de salud de ASSE. Estuvieron dirigidas a gerencias centrales y equipos de gestión de las unidades asistenciales de todo
el país. Participaron como invitados integrantes del Directorio de ASSE y sus equipos,
el ministro de Salud Pública y miembros de las direcciones departamentales. Cada
jornada (con entre 200 y 300 participantes) se llevó a cabo en una región diferente y fue
transmitida por videoconferencia a todo el país. Se conformaron seis grupos de trabajo para la elaboración de proyectos regionales.
58 Hacia una nueva dinámica institucional
Primer Encuentro de Directores de
Hospitales y Directores Nacionales
de Servicios de Salud de Uruguay,
organizado en conjunto por OPS y ASSE
en junio del 2012, con el objetivo de
avanzar en la construcción de consensos sobre el rol de los hospitales y las
RAP en la RISS, en un amplio proceso
participativo de intercambios, y analizar en conjunto los puntos de contacto entre los
procesos de descentralización y regionalización, con la dinámica de redes integradas.
Contó con la participación del representante de OPS-OMS Uruguay, autoridades del MSP,
miembros del Directorio de ASSE, 51 profesionales representantes de la Red Pública de
Salud (ASSE, Hospital Universitario, Sanidad Policial y Militar, Intendencia de Montevideo,
Banco de Previsión Social), entre los que se cuentan 15 directores nacionales de servicios de salud, 33 directores de hospitales y 3 referentes de la autoridad sanitaria (MSP).
Se obtuvo como producto de esta actividad un documento de relatoría con ejes estratégicos y nudos críticos para la inserción de los hospitales en la RISS. (13)
Elaboración de un documento técnico que sistematizó información relevante sobre
población, estructura asistencial, producción asistencial y gasto de las regiones propuestas, permitiendo analizar escenarios alternativos para agrupar las unidades asistenciales y construir una línea de base sobre la cual comparar el comportamiento para
los indicadores seleccionados luego de implementada la propuesta de RISS-R. (14)
Realización de siete talleres regionales (mayo-agosto del 2012) para discutir las fortalezas y debilidades del agrupamiento
regional
de
unidades
asistenciales propuesta por el MSP y proyectos asistenciales prioritarios a desarrollar en las regiones.
Participaron los equipos de gestión de las unidades ejecutoras de ASSE de todo el país,
junto con integrantes de las gerencias centrales y representantes de las direcciones
departamentales del MSP (251 participantes). (15)
59
Sección II - Capítulo 2
Jornada de intercambio: Redes integradas
de servicios de salud en la perspectiva de la
regionalización. La participación y el papel de
los actores sociales. Organizada por ASSE y
OPS el 8 de noviembre de 2012.
Contó con la participación del representante de
OPS-OMS Uruguay, autoridades del MSP, miembros del Directorio y las gerencias de
ASSE, y representantes de los actores sociales organizados, de la salud pública; totalizaron 63 invitados.
Es de destacar que la jornada concitó la presencia del señor presidente de la República, quien manifestó su apoyo y felicitación a la iniciativa planteada.
La representación social estuvo dada por el SMU, la FFSP, la FEMI (gremial), el Movimiento
Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada, el Movimiento Salud para Todos y el
Espacio Participativo de Usuarios de la Salud. (16)
En diciembre del 2012 el Directorio de ASSE aprueba en términos generales el proyecto de RISS-R y en marzo del 2013 su plan de implementación.
El proyecto
El proyecto aprobado por el Directorio de ASSE
implica un cambio sustancial en la forma en
que se articulan y coordinan los servicios en
todo el territorio nacional para lograr una atención equitativa, oportuna y continua.
Suscribiendo a la definición de la OPS, se entiende por RISS «una red de organizaciones
que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a
una población definida, y que está dispuesta
a rendir cuentas por sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve»15.
15 Organización Panamericana de la Salud. Serie: La Renovación
de la Atención Primaria de Salud en las Américas. n.º 4. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Políticas
y Hojas de Ruta para su Implementación en las Américas. Washington, D. C.: OPS; 2010.
60 Hacia una nueva dinámica institucional
La creación y desarrollo de la RISS-R de ASSE
es un proyecto de mediano y largo plazo que
propone una transformación gradual, que,
partiendo de la situación actual, construye su
viabilidad alcanzando el mayor consenso posible.
En la primera etapa, se apuesta a fortalecer
los componentes funcionales y definir un diseño de la organización, con una arquitectura jurídica y normativa que permita dar pasos
hacia la descentralización de la gestión administrativa y mejorar la resolutividad y eficiencia
de los procesos asistenciales. Esta arquitectura se define según los requerimientos, objetivos y alcances en cada etapa del proceso. La
gradualidad y el cambio por aproximaciones
sucesivas permiten enriquecer el proceso e
ir ajustando las formas organizativas, con los
aportes de sus protagonistas.
Se define la conformación de una RISS-R con
cuatro regiones y dos redes de servicios especializados, pasando de una organización basada en niveles de atención, con direcciones
centralizadas en Montevideo, a una organización basada en regiones de salud con direcciones cercanas a su población y territorio.
El objetivo es que estas regiones coordinen
sus prestaciones con una mirada integral e
integradora y de acuerdo a las necesidades
de la población y de la propia red considerada en su conjunto. Las regiones se organizan
en subregiones, dándoles flexibilidad funcional
y capacidad adaptativa a los cambios epidemiológicos, estacionales, de accesibilidad y de
disponibilidad de recursos. El proyecto define
claramente que los límites departamentales,
subregionales o regionales no deben implicar
barreras de acceso para la población, explicitando que los usuarios de una región deben
ser referidos a un centro asistencial de otra
región cuando la accesibilidad territorial así lo
determina.
La regionalización implica pensar a ASSE no
solo como una red prestadora de servicios de
salud sino como una «red de redes». Las redes son las regiones, unidades asistenciales
y administrativo-financieras, geográficamente
delimitadas, que con base en la gestión de sus
recursos se hacen cargo de la atención a la
salud de una población definida.
La agrupación supradepartamental en cuatro
regiones toma en cuenta como criterios priorizados la resolutividad asistencial, la capacidad
instalada, la accesibilidad geográfica, la dinámica poblacional y los límites político-departamentales del país.
Las cuatro regiones aseguran por su dimensión y características:
Î
Una importante resolutividad asistencial
con una población que permita adecua-
61
Sección II - Capítulo 2
Î
Î
Î
das curvas de aprendizaje en las prácticas asistenciales.
do la accesibilidad, continuidad y oportunidad
Un pool de riesgo suficiente para asegurar la sustentabilidad económico-financiera de cada región.
Se busca también compartir procesos de apo-
La posibilidad de generar internamente
subregiones funcionales con la necesaria flexibilidad organizativa.
lizando los servicios y optimizando el uso de
Un número adecuado de ámbitos de
control para la descentralización de la
gestión.
centralización de la gestión de ASSE, que es
Al tratarse de «regiones amplias», cada una
de ellas cuenta con varios centros de atención, de diverso nivel de complejidad y densidad tecnológica. Una de las mayores fortalezas es la posibilidad de gestionar la red de
servicios en la región, promoviendo complementaciones entre los centros, con especialización en diferentes procesos asistenciales
y administrativos, de manera de brindar un
conjunto de prestaciones abarcativo e integral a toda la población.
de la atención de los usuarios.
yo, diagnósticos y administrativos entre varias
unidades ejecutoras, fortaleciendo y especialos recursos.
Otro aspecto central del proyecto es la desun tema largamente debatido ya que implica
un cambio en el uso y la distribución de poder
en el sector salud y en la sociedad. (17) (18)
En esta etapa se plantea dirigir los esfuerzos a todos aquellos procesos que estaban
centralizados, con procedimientos y trámites
evitables que determinaban su tránsito por
distintos niveles y oficinas de la organización
sin que esto agregara valor a la decisión final. Esto implica un cambio cultural y la necesidad de desarrollar las competencias que
permitan llevar adelante dichos procesos en
las unidades ejecutoras de todo el país. Se
Otros aspectos destacables son la posibilidad
de acuerdos de complementación a largo plazo con otros efectores del SNIS y la participa-
fueron delegando nuevas atribuciones y re-
ción social en su construcción.
recursos humanos y materiales. Este proceso
La RISS-R desarrolla una estrategia basada en
la atención primaria en salud, con un primer
nivel de atención como puerta de entrada al
sistema, integrando y coordinando el cuidado de su población asignada con los demás
efectores del territorio. El proyecto propone
desarrollar servicios en los diferentes niveles
de atención respondiendo a las necesidades
detectadas, a las posibilidades y a los recursos existentes, organizando las prestaciones,
de modo que superen la fragmentación de la
atención entre niveles asistenciales aseguran-
62 Hacia una nueva dinámica institucional
cursos en los Equipos de Gestión Regional,
fundamentalmente en el área de gestión de
está en pleno desarrollo, como se detalla en
capítulo 5.
Cada región tiene un gobierno regional constituido por el director regional, que en conjunto
con un coordinador por subregión, un adjunto y los directores de las unidades ejecutoras
constituyen el Equipo de Gestión Regional.
Tienen la responsabilidad de gestionar los recursos asignados para atender la salud de la
población a su cargo.
Esta forma de gobierno manteniendo una línea jerárquica clara admite y promueve la
toma de decisiones colectivas. Es una innovación que reconoce en la institución la necesidad de estructuras flexibles y participativas
en las que los actores puedan tomar decisiones a partir del conocimiento de sus realidades particulares. Es aún una experiencia en
construcción que abre importantes posibilidades para un trabajo colaborativo propio de
las estructuras en red.
En abril del 2013 el Directorio aprobó el Reglamento de los Consejos Asesores Honorarios de
ASSE, y se están desarrollando talleres preparatorios para la elección de sus representantes.
La base territorial de las regiones
Se conformaron cuatro regiones con dos subregiones cada una, como se detalla a continuación:
El proyecto contempla como uno de sus elementos sustantivos potenciar los espacios y
capacidades de la población y los trabajadores para convertirse en socios activos en la
gobernanza y la evaluación del desempeño
de la red.
La ley de creación de ASSE prevé, en su capítulo IV, la creación de los Consejos Asesores
Honorarios, con la participación de usuarios y
trabajadores, y el Reglamento General de ASSE,
aprobado por decreto del Poder Ejecutivo el
29/11/2011, establece, en el artículo 2 literal f,
que al Directorio le corresponde proyectar la
creación de un Consejo Asesor Honorario Nacional y Consejos Departamentales o Locales.
Î
Región Norte. Comprende los departamentos de Artigas, Salto, Paysandú, Rivera y Tacuarembó. Su red asistencial es de 12 unidades ejecutoras y 262 unidades asistenciales,
distribuidas en 2 subregiones: Centro Norte y Litoral Norte.
Centro Norte
UE n.º
Nombre
Litoral Norte
UE n.º
Nombre
079
RAP Artigas (zona este)
079
RAP Artigas (zona oeste)
016
Centro Departamental Artigas
034
Centro Auxiliar Bella Unión
025
Centro Departamental Rivera
024
Centro Departamental Paysandú
046
RAP Rivera
041
RAP Paysandú
031
Centro Departamental Tacuarembó
028
Centro Departamental Salto
051
Centro Auxiliar Paso de los Toros
084
RAP Salto
055
RAP Tacuarembó
63
Sección II - Capítulo 2
Î
Región Oeste. Incluye los departamentos de Río Negro, Soriano, Colonia, Durazno, Florida,
Flores y San José (excepto Ciudad del Plata). La red está formada por 20 unidades ejecutoras
y 189 unidades asistenciales, distribuidas en 2 subregiones: Oeste Centro y Oeste Litoral.
Oeste Centro
UE n.º
Î
Oeste Litoral
Nombre
UE n.º
Nombre
048
RAP Colonia (zona este)
Nueva Helvecia
048
RAP Colonia (zona oeste)
Nueva Palmira
018
Centro Departamental Colonia
030
Centro Departamental Soriano
043
Centro Auxiliar Juan Lacaze
035
Centro Auxiliar Cardona
053
Centro Auxiliar Rosario
039
Centro Auxiliar Dolores
019
Centro Departamental Durazno
083
RAP Soriano
059
RAP Durazno
026
Centro Departamental Río Negro
020
Centro Departamental Flores
040
Centro Auxiliar Young
081
RAP Flores
082
RAP Río Negro
021
Centro Departamental Florida
036
Centro Auxiliar Carmelo
058
RAP Florida
029
Centro Departamental San José
045
RAP San José
Región Este. Comprende los departamentos de Cerro Largo, Treinta y Tres, Lavalleja, Rocha y Maldonado. Su red es de 14 unidades ejecutoras y 112 unidades asistenciales, distribuidas en 2 subregiones: Centro Este y Costa Este.
Centro Este
UE n.º
Nombre
Costa Este
UE n.º
Nombre
017
Centro Departamental Cerro Largo
023
Centro Departamental Maldonado
052
Centro Auxiliar Río Branco
054
Centro Auxiliar San Carlos
080
RAP Cerro Largo
049
RAP Maldonado
022
Centro Departamental Lavalleja
027
Centro Departamental Rocha
042
RAP Lavalleja
037
Centro Auxiliar Castillos
032
Centro Departamental Treinta y Tres
073
Centro Auxiliar Chuy
061
RAP Treinta y Tres
044
RAP Rocha
64 Hacia una nueva dinámica institucional
Î
Región Sur. Incluye los departamentos de Montevideo, Canelones y, como excepción fuera
de estos límites departamentales, integra Ciudad del Plata del departamento de San José,
debido a que la RAP Metropolitana ya incluía Ciudad del Plata en su territorio. La red asistencial articula 11 unidades ejecutoras y más de 205 unidades asistenciales.
Incluye dos unidades ejecutoras del primer nivel: la RAP Metropolitana y la RAP Canelones Rural.
Aún persisten estructuras del primer nivel de atención (RAP Canelones Este y RAP Canelones
Oeste) con dependencia de servicios de segundo nivel de atención: Centro Auxiliar de Pando y
Centro Auxiliar de Las Piedras, respectivamente.
UE n.º
002
004
005
006
012
016
050
057
062
076
Nombre
RAP Metropolitana
Centro Hospitalario Pereira Rossell (Hospital de la Mujer y Hospital Pediátrico)
Hospital Maciel
Hospital Pasteur
Centro Hospitalario del Norte (Hospital de Ojos y Hospital Saint Bois)
Centro Departamental Canelones
Centro Auxiliar Pando
RAP Canelones Rural
Centro Auxiliar Las Piedras
Hospital Español
La región Sur se divide en dos 2 subregiones: Sur Este y Sur Oeste, que se conforman por las
siguientes unidades ejecutoras:
Sur Este
Sur Oeste
Nombre
Nombre
Centro Hospitalario Pereira Rossell (incluye ambas subregiones)
Hospital de Ojos José Martí (incluye ambas subregiones)
Hospital Pasteur
Hospital Español
Centro Auxiliar Pando
RAP Canelones Este (Pando)
RAP Canelones Rural
• Tala
Hospital Maciel
Hospital Saint Bois
Centro Departamental Canelones
Centro Auxiliar Las Piedras
RAP Canelones Oeste (Las Piedras)
Santa Lucía
San Ramón
RAP Metropolitana (centros de salud)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Giordano
Claveaux
Maroñas
Misurraco
Piedras Blancas
Jardines del Hipódromo
Unión
La Cruz de Carrasco
Monterrey
Ciudad de la Costa
Cerro
Sayago
Ciudad Vieja
Ciudad del Plata
65
Sección II - Capítulo 2
Î
Las unidades ejecutoras que dependen
de la Dirección de Especializados y de la
Dirección de Salud Mental y Poblaciones
Vulnerables se integran matricialmente a
las regiones a través de pautas de referencia e integración de prestaciones que
aseguren la continuidad asistencial de los
usuarios y la resolución integral de todos
sus problemas de salud, independientemente del lugar del país donde vivan.
Unidades Especializadas
UE n.º
Nombre
008
Instituto Nacional del Cáncer
009
Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología
010
Instituto Nacional de Reumatología
064
Laboratorio Francisco Dorrego
066
Servicio Nacional de Sangre
105
Sistema de Asistencia Médica de Emergencia 105 (SAME
105)
Salud Mental y Poblaciones Vulnerables
UE n.º
Nombre
007
Hospital Vilardebó
013
Colonia Dr. Bernardo Etchepare
063
Centro Geriátrico Dr. Luis Piñeyro del Campo
069
Colonia Dr. Santín Carlos Rossi
078
Portal Amarillo
086
SAI-PPL (Servicio de Asistencia Integral de Personas Privadas
de Libertad)
66 Hacia una nueva dinámica institucional
Reflexiones finales
En este período se ha definido en ASSE por
primera vez en su historia un Plan Estratégico
con una metodología ampliamente participativa. La opción fue incorporar las experiencias y
aprendizajes acumulados en los años anteriores y reflexionar con todos los actores involucrados sobre los nuevos desafíos en el marco
de la construcción del SNIS. Se logró definir su
hoja de ruta con un ambicioso proyecto que
apunta a la mejora de la calidad, equidad y eficiencia de sus servicios sobre la base de la
organización en una lógica de RISS-R y de una
gestión profesional y descentralizada.
Se ha apostado a una transformación profunda y se han comenzado a dar pasos firmes en
su implementación.
Sin duda el trabajo colaborativo en lógica de
red, la descentralización, el desarrollo de herramientas profesionales de gestión, la participación de actores sociales en la construcción
de los servicios, entre otros, nos enfrentan a
una cantidad importante de interrogantes y a
un largo proceso de cambios por emprender.
Quizás el mayor desafío sea lograr mantener
el rumbo elegido con la firmeza necesaria para
cumplir los objetivos y medir los resultados, sin
perder la flexibilidad para adaptarlo a las circunstancias de un contexto dinámico.
Como se desarrollará en los próximos capítulos, se han fortalecido en este período las
competencias institucionales, para encontrar
las respuestas en este fecundo camino, con
la convicción de estar aportando a la construcción de una ASSE cada día mejor para sus
usuarios.
Referencias bibliográficas
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sistemas y servicios de salud». En Salud en la
Américas. Capítulo 4. Washington D. C.
2. FERNÁNDEZ GALEANO, M.; BENIA, W. (2014).
«El derecho a la salud de los uruguayos». En
Nuestro tiempo. Libro de los bicentenarios.
Montevideo: IMPO-MEC, p. 17.
3. OPS. (2001). La transformación de los hospitales en
América Latina y el Caribe. Washington D. C.: OPS.
4. ROVERE, M. «Planificación estratégica en salud.
Acompañando la democratización de un sector
en crisis». Cuadernos Médico-Sociales, 75: 31-63.
5. BERRETTA, N. (2007). Fortalecimiento de los
sistemas de monitoreo y evaluación (M & E) en
América Latina. El caso de Uruguay. Washington, D. C. 20433, Estados Unidos: Banco
Mundial. Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD).
6. ARMIJO, M. (2011). Planificación estratégica e
indicadores de desempeño en el sector público. Serie Manuales, n.º 69, ILPES-CEPAL. Santiago de Chile: Naciones Unidas.
7. AGEV-OPP. (2012). Proceso de planificación estratégico de ASSE. Informe final.
8. Proyecto Redes Integradas de Servicios de
Salud de base Regional (2012). ASSE. Res. Directorio 4636/12.
9. OPS (2010). Redes Integradas de Servicios
de Salud. Conceptos, opciones de políticas y
hojas de ruta para su implementación en las
Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, n.º 4.
Washington D. C.: OPS.
10. BENIA, W.; MEDINA, G. (2011). «Construcción
de una Red Continente. APS y primer nivel en
el cambio de modelo de atención en Montevideo, Uruguay, 2005-2009», en Atención primaria de salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas. LEUCOVITZ, E.; ANTONIOL, G.;
SÁNCHEZ, D.; FERNÁNDEZ GALEANO, M. ed.
OPS. Montevideo, pp. 99-132.
11. ASSE (2011). Informe de avance en el fortalecimiento del primer nivel de atención de ASSE.
Dra. Graciela GARCÍA. Dirección Nacional de
Primer Nivel de Atención. Noviembre de 2011.
12. ASSE (2012). Revisión de las propuestas de
modelos organizativos para la Red Asistencial
de ASSE. Período 2007-2011. Dra. Gloria MAGNÍFICO. Documento presentado a Gerencia
General como anexo de proyecto RISS-R.
13. OPS (2012). Relatoría del Primer Encuentro de
Directores de Hospitales y Directores Nacionales de Servicios de Salud. Integración de los
hospitales en las Redes Integradas de Servicios de Salud de base Regional. ASSE-OPS.
Estela HARISPE.
14. DE SANTA ANA, Pablo (2012). Sistematización
de la información asistencial y económico-financiera de ASSE en el marco del proceso de
regionalización. Doc. Dirección de Desarrollo
Institucional.
15. ASSE (2012). Informe de síntesis de siete talleres regionales de análisis de la propuesta de
Redes Integradas de Servicios de Salud de
base Regional. Estela HARISPE. Doc. Presentado a la Gerencia General como Anexo del
Proyecto RISS-R.
16. ASSE (2012). Informe de síntesis de jornada de
intercambio La participación y el papel de los
actores sociales en las Redes Integradas de
Servicios de Salud. ASSE-OPS. Doc. Presentado a la Gerencia General como anexo del
proyecto RISS-R.
17. VILLAR, H.; FERREIRA, C. (2005). Descentralización en salud. Sistemas departamentales y
locales de salud. Montevideo: SMU.
18. MAGNÍFICO, G.; NOCETI, C.; RODRÍGUEZ, N.
(2002). Planificación de la Red Asistencial de
ASSE. MSP.
67
Sección II - Capítulo 3
68 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 3.
Construyendo un modelo de atención que
supere la fragmentación
AUTORES: ESTELA HARISPE, WILSON BENIA
Una red es un conjunto de procesos de producción en la que cada componente actúa
transformando a los demás. La red se hace a sí misma, es producida por sus componentes a los
cuales también produce. Es un sistema vivo: las redes son patrones de la vida.
José Luis Rebellato, 1999
Introducción
Un modelo de atención a la salud es una construcción teórica que oficia como un sistema
organizado de prácticas. Se construye sobre
una concepción implícita o explícita del ser
humano, del proceso salud-enfermedad, la
ética profesional, las prácticas asistenciales, la
participación social, etc. Valida o invalida otras
prácticas de cura, estilos de vida, decisiones
sobre el cuerpo de las personas y los colectivos. Debe contar para su implementación con
un alto grado de consenso social. (1)
La búsqueda de modelos de atención de salud más accesibles e integrales no es nueva.
Uruguay y muchos de los países de la región
llevan años diseñando e implementando cambios en el modelo de atención con este propósito. En muchos casos, esta búsqueda fue inspirada por la Declaración de Alma-Ata sobre
la Atención Primaria de Salud (APS), adoptada
en 1978 y discutida en el 2003 por los países
de América Latina y el Caribe como una condición esencial para lograr los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Fue aprobada por el
conjunto de Estados miembros de la OPS en
el 2005 como orientación estratégica hacia la
renovación de la atención primaria de salud en
las Américas (Declaración de Montevideo). (2)
Según la OPS, un sistema de salud basado en
la APS (3) supone:
Î
Un enfoque amplio de la organización y
operación de los sistemas de salud, que
hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo,
al tiempo que maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema.
Î
Está conformado por un conjunto de
elementos estructurales y funcionales
esenciales que garantizan la cobertura
y el acceso universal a los servicios, los
cuales son aceptables para la población
y promueven la equidad.
Î
Presta atención integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo, pone
énfasis en la prevención y la promoción
y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las fami69
Sección II - Capítulo 3
sistema para lograr calidad, eficiencia y
efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de
salud.
lias y comunidades como base para la
planificación y la acción.
Î
Î
Requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles.
Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del
Î
Promueve acciones intersectoriales para
abordar otros determinantes de la salud
y la equidad.
Valores, principios y elementos esenciales de un sistema de salud basado en la APS
Tomado de OPS, La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Documento de posición.
Washington, D. C.: OPS ; 2007.
70 Hacia una nueva dinámica institucional
La reforma de la salud del Uruguay recoge
estos elementos explícitamente en una de
sus leyes constitutivas (ley 18211). Ha logrado disminuir la segmentación del sistema basándose en un modelo de financiamiento que
asegura el acceso a los servicios de salud independientemente del poder adquisitivo de las
personas. Ha dado pasos fundamentales en la
ampliación de la cobertura mejorando la accesibilidad a los servicios.
Muchos análisis del proceso de reforma del
sector salud y de la implantación del SNIS señalan que el componente en el que se registran menos avances es el cambio del modelo
de atención. (4) Actualmente el desafío del sistema y de los prestadores que lo integran es
avanzar en la construcción de un modelo que
mejore la integralidad, continuidad y calidad
asistencial.
La fragmentación, entendida como la «coexistencia de varias unidades o establecimientos
no integrados dentro de la red sanitaria asistencial», (5) es un problema que preocupa a
todos los países de la región y se manifiesta
como falta de coordinación de los servicios,
duplicación de recursos en algunos casos y
vacíos en otros, prestaciones asistenciales
en el lugar menos indicado, percepción del
usuario de falta de continuidad en su atención
y escasa congruencia entre profesionales y
servicios. La experiencia internacional indica
que la fragmentación de los servicios genera
dificultades en el acceso, baja calidad de los
servicios, uso ineficiente de recursos, aumento
de los costos e insatisfacción de los usuarios.
Avances en una perspectiva de redes
El proceso de Planificación Estratégica (6)
(véase el capítulo 3) permitió identificar algunas causas de la fragmentación de la red de
ASSE y definir rutas para su integración.
El funcionamiento histórico en ASSE se basó
en una cultura y organización centralistas y
con escasos mecanismos de coordinación
entre sus unidades ejecutoras. Los servicios
se fueron generando sin una planificación sistemática que diera cuenta de las necesidades
de atención de la población y de la existencia
de recursos en el territorio. Esto llevó al desarrollo de servicios no siempre adecuados a las
necesidades, y generó además una lógica de
competencia y no de complementación por el
uso de los recursos.
Para avanzar en la implementación de un
modelo de atención que supere estas dificultades, ASSE entendió conveniente asumir la
estrategia de redes integradas de servicios de
salud, que es planteada actualmente como
una forma operativa de implementar sistemas
de salud basados en APS.
Es importante observar que el funcionamiento
en red, en tanto funcionamiento colaborativo,
informal, horizontal, es un componente existente en mayor o menor medida en todas las
organizaciones. Se observa en ASSE a diferentes niveles, como redes de contactos, redes
de apoyo, redes de profesionales. Las redes
informales operan como sostén para el trabajo
de las unidades ejecutoras de todo el país, ya
que por ellas se resuelven parte de los problemas asistenciales de los usuarios. En palabras
del director de un hospital departamental del
norte del país, esta propuesta sistematiza una
forma de funcionamiento que muchos actores promueven en su accionar cotidiano pero
sin el mandato explícito de la institución. Existen múltiples ejemplos de situaciones en que,
frente a un problema emergente en una unidad
sin aparente solución institucional, el médico
se contacta con colegas de otras unidades y
la solución se concreta, los usuarios se unen
y buscan alternativas, los directores generan
71
Sección II - Capítulo 3
acuerdos informales entre sus unidades para
complementar sus servicios.
La estrategia de RISS propone reconocer y fortalecer esta forma de pensar, sentir y brindar
la atención a la salud a partir de un paradigma
que tiene ya bases de funcionamiento y sustento en la acción concreta de un importante
número de nuestros gestores, profesionales,
trabajadores y usuarios. La integra a elementos sustantivos de la APS, apoyando un proceso de transformación profunda de la institución, su cultura y sus vínculos.
En una publicación que sistematiza la creación
de la RAP Montevideo de ASSE (7) sus autores
discuten desde su práctica la introducción de
un paradigma de trabajo en red en una organización pública burocrática y jerárquica, afirman
que el trabajo en redes implica un cambio de
paradigma de una lógica mecanicista a una lógica integrativa que supere la dinámica poderjerarquía-dominación hacia una dinámica poderinfluencia-servicio hacia los demás. Este cambio
en la circulación del poder posibilita efectivamente que el potencial de cercanía, conocimiento del
contexto, de las necesidades de los pacientes y
de las poblaciones se transforme en cursos de
acción que «produzcan» salud, habilitado por
una institucionalidad que garantiza recursos y
capacidad de toma de decisiones.
El desarrollo institucional en una perspectiva
de red es visto entonces como un proceso de
construcción continua en que cada componente
se transforma en interacción dialéctica con los
otros. El delicado equilibrio entre la estructura
que da sostén y la red en movimiento es esencial
para garantizar y sostener la acción transformadora. «Si la diversidad ahoga la estructura, las
redes se debilitan y se disipan, si se ahoga la diversidad, las redes se cristalizan y se paralizan.»
La estrategia de RISS plantea una serie de
atributos que deben cumplir las redes en sus
ámbitos de abordaje como forma de operativizar el cambio propuesto y avanzar en la construcción de un nuevo modelo de atención. El
proyecto de creación de la RISS-R que aprobó
el Directorio de ASSE en diciembre del 2012
incluye estos atributos en forma de objetivos
del Plan Estratégico. Se desarrollarán en este
capítulo los objetivos referidos a la dimensión
Modelo de Atención mencionando los logros
obtenidos en ASSE en el período 2010-2014.
Resaltamos que estos son parte de un proceso sostenido que involucra logros relevantes
del período anterior, pero también la acumulación histórica, en virtud del esfuerzo continuo
de sus trabajadores por mejorar la atención de
la salud de los usuarios.
Servicios cercanos y amigables
Promover al primer nivel como puerta de entrada
que coordina e integra la atención longitudinal a
lo largo de todos los ciclos de vida.16
El primer nivel de atención de ASSE ha jugado históricamente un papel fundamental en la
atención de sus usuarios. Por su carácter público y su cometido constitucional de brindar
asistencia a las poblaciones más vulnerables,
ASSE ha desarrollado servicios de atención
ambulatoria (centros de salud, policlínicas,
consultorios rurales, etc.) en todo el territorio
nacional. Esto le ha permitido dar respuesta
a las necesidades sanitarias de sus usuarios,
incluso a la población que por sus características socioeconómicas no puede trasladarse
a distancias lejanas de donde vive o trabaja.
En su evolución, estos centros han adquirido
experiencia y acumulado aprendizajes fundamentales para la construcción de un nuevo
modelo de atención. A partir del 2005, en el
proceso de creación del SNIS, el primer nivel
de atención cobra un rol protagónico en la
16 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
72 Hacia una nueva dinámica institucional
atención de los usuarios, ya que sus postulados lo ubican como la puerta de entrada al
sistema para garantizar el acceso equitativo a
los servicios de salud.
una amplia gama de actividades en hogares,
escuelas, lugares de trabajo, llevando adelante
en el territorio acciones de promoción de salud y prevención de enfermedad.
Este nivel de atención ya no es considerado
como de cuidados básicos y poco especializados, sino como una red de efectores territoriales que brindan un abordaje integral con
una especialización extensiva, por contraposición al concepto de especialización intensiva
clásicamente usado en medicina. Es capaz de
resolver la mayoría de las necesidades y demandas de salud de la población a lo largo del
tiempo y durante todo el ciclo vital. Es el componente de la red que desarrolla los vínculos
más profundos con los individuos, las familias
y la comunidad, y con el resto de los sectores
sociales, facilitando así la participación social y
la acción intersectorial.
La especialización necesaria del personal de
salud que trabaja en el primer nivel, por su carácter extensivo, no puede ser abordada por
una sola disciplina o «saber». Es allí que surgen
con más fuerza la necesidad y la potencialidad
del trabajo interdisciplinario o transdisciplinario para desarrollar este rol fundamental en el
sistema.
A partir del 2005, las experiencias llevadas
adelante en ASSE (véase el capítulo 2) sentaron
las bases para que en la ley de presupuesto
de 2010 se crearan en todos los departamentos del país las RAP constituidas en 19 unidades ejecutoras con estructura administrativa y
equipos de gestión.
Este primer nivel no se reduce a la atención
en los servicios sanitarios sino que desarrolla
RAP de ASSE
833 unidades asistenciales distribuidas en
todo el territorio nacional, integradas por:
Î
más de 786 consultorios, policlínicas y
puestos de salud rural
Î
28 centros de salud (policlínicas con
mayor infraestructura)
Î
19 centros auxiliares (centros de atención primaria con puerta de urgencia
que funciona las 24 horas y camas de
observación).
73
Sección II - Capítulo 3
En el período 2010-2014 se fueron consolidando
avances sustantivos para el cambio de modelo
de atención:
Î
Î
Se creó la figura del médico de referencia,
por lo que hoy se cuenta con 956 médicos referentes en el primer nivel. Esta
figura es considerada una de las claves
fundamentales para favorecer la continuidad de la atención, la apropiación de
los usuarios de su proceso salud-enfermedad y el involucramiento activo en su
cuidado. Crea condiciones para avanzar
en la adscripción de población a equipos
de salud en unidades asistenciales con
base territorial.
Se priorizó la formación de los recursos
humanos del primer nivel de atención. Se
destacan los cursos específicos sobre
cambio de modelo realizados por ASSE
a través de su Plataforma de Aprendizaje
(PAASSE). Otro avance es la creación de
Unidades Docentes Asistenciales (UDA)
de primer nivel de atención en el marco
del Programa para la Formación y Fortalecimiento de los Recursos Humanos
de los Prestadores Públicos de Servicios
de Salud17 gestionado en conjunto con la
Facultad de Medicina de la Udelar, como
se describe en el capítulo 6. Se crearon
UDA en el primer nivel en Montevideo y
en el interior del país.
Es importante mencionar que en estas
unidades se integran varias profesiones
o disciplinas, lo que potencia las actividades asistenciales y docentes simultáneamente. El sector público brinda, de este
modo, las condiciones materiales de
aprendizaje para la formación de recursos humanos en salud con el perfil más
adecuado para todo el SNIS.
Î
La creación y desarrollo del Sistema Informático de Escritorio Médico Basado
en la Red Asistencial (Siembra) convirtió
a ASSE en el único prestador con historia clínica electrónica (HCE) en el medio
rural.
Este proyecto orienta la actividad asistencial hacia la atención programada en salud favoreciendo un modelo preventivo y
de atención longitudinal del individuo y su
familia en la comunidad y fortaleciendo el
vínculo con el médico de referencia.
Î
Se profundizó la implementación del
Programa de Salud Rural para mejorar la
atención de la población dispersa en el
territorio nacional. Se extendió el sistema
de visitas periódicas y programadas del
equipo de salud a aquellos lugares en los
que no es posible ni eficiente contar con
recursos permanentes.
Se mejoró la infraestructura y equipamiento de primer nivel, lo que dignificó el
ámbito de la atención y el espacio laboral.
17 Art. 487. Ley de Rendición de Cuentas y Balance de Ejecución Presupuestal del ejercicio 2007, n.º 18362 del 6 de octubre de
2008.
74 Hacia una nueva dinámica institucional
Programa Siembra. Julio 2014
Î
Historia clínica electrónica funcionando en todo el país
Î
Médico de referencia
Î
Adscripciones; 210.799
Î
Escritorio Clínico (EC)
Î
HCE: 124.183
Î
Consultas electrónicas: 286.469
Î
Equipos entregados: 1166
Î
Funcionarios capacitados: 2000
Î
Alertas
Î
Interoperabilidad con otros sistemas
Primer nivel: puerta de entrada
Mejora de infraestructura del primer nivel de atención 2010-2013
Î
23 nuevas policlínicas y ampliación de
nuevas urgencias.
Inauguración de policlínica. Rafael
Peraza, San José, 2013.
Instancia de capacitación en el uso del Programa
Siembra. Artigas, 2011.
Î
48 policlínicas remodeladas
Î
120 policlínicas y/o consultorios de
área con obras de mantenimiento
Î
9751 metros cuadrados de construcción y remodelación
Î
477 millones de pesos en obra
Inauguración de policlínica. Piedras
Coloradas, Paysandú, 2013.
Inauguración Policlínica.
Hipódromo de Las
Piedras, Canelones, 2013.
75
Sección II - Capítulo 3
Se mejoró así la accesibilidad de los usuarios
a la red, lo que se evidencia en un aumento
sostenido de las consultas programadas en el
primer nivel de atención, acompañado de un
descenso de las consultas médicas de urgencia, que pasaron de un 26 % en 2010 a un
13 % en 2013.
El primer nivel de atención está siendo elegido
por los usuarios como su lugar de atención y
esto se irá generalizando en la medida en que
la calidad de los servicios sea adecuada y responda a las necesidades de los ciudadanos.
El fortalecimiento del primer nivel de atención
contribuye entonces al desarrollo de un modelo de relación entre las personas y los equipos
de salud basado en la confianza y el conocimiento mutuo progresivo, que mejora la calidad de la atención y brinda un cuidado más
efectivo y satisfactorio de la salud.
Conocer a la gente y su entorno
Definir redes de servicios con población y
territorio a cargo y avanzar en el diagnóstico de
las necesidades de salud de su población.18
En ASSE ha persistido históricamente la tensión entre priorizar un diseño organizacional
basado en el componente territorial, basado
en el componente funcional (especialización)
o, más recientemente, basado en una organización por niveles de atención (una variante de
la especialización). Han convivido distintas formas organizativas que ponen mayor o menor
énfasis en cada uno de estos criterios.
La forma de organizar los servicios tiene implicancias en la división del trabajo entre los
individuos y unidades que integran la organización, y tiene efectos directos que favorecen
o inhiben su adecuada articulación. (8) (9)
18 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
76 Hacia una nueva dinámica institucional
En la propuesta de RISS-R se prioriza la organización basada en el criterio territorial (regiones), orientada hacia una creciente autonomía
en la toma de decisiones y gestión de los recursos (descentralización).
La atención de la población que vive en cada
área geográfica ha sido asignada a un conjunto de efectores. De esta manera ellos son
responsables de la provisión de servicios de
salud integrales a esa población y deben gestionar, a tales efectos, los recursos asignados
en forma conjunta y con una visión colectiva.
Este diseño organizativo favorece el desarrollo
de servicios de salud basados en las necesidades de la población tomando en cuenta
los determinantes sociales de la salud y la participación de los actores involucrados, como
se desarrolla en el capítulo 4. Es visto también
como potenciador de la implementación de
acciones de salud pública y la promoción de
acciones intersectoriales. Posibilita la descentralización de la gestión en unidades organizativas más cercanas al territorio, que en una
institución con la extensión territorial de ASSE
es considerada vital para lograr una gestión
eficaz y eficiente, con una lógica de proximidad hacia la génesis de los problemas y sus
soluciones.
La actual propuesta surge luego de recorrer
un fecundo camino institucional. En el 2010 se
asignó a cada RAP el territorio y población de
un departamento. Posteriormente, en el proyecto RISS-R se formaron redes que integraron
a estas RAP y a todos los efectores de salud
de los otros niveles de atención de un territorio
supradepartamental bajo un gobierno único
de la red, que contribuye a superar la fragmentación de los servicios.
La elección de las unidades asistenciales que
se integraban en las regiones fue discutida ampliamente por los equipos de gestión de todo
el país y presentada a los actores sociales organizados para su análisis y enriquecimiento.
Se analizaron en talleres subregionales algunas de las características culturales presentes
en los distintos territorios, la incidencia de estas características en la atención a la salud y el
uso de los servicios. Se analizaron también la
accesibilidad geográfica y las vías de comunicación y locomoción como factor fundamental
en la viabilización de la propuesta. Se discutió la suficiencia de recursos y servicios para
atender las necesidades existentes y sus posibilidades de complementación. Otro elemento
considerado fue la conveniencia de respetar la
división política administrativa en la agrupación
territorial; se consideró oportuno que las regiones nuclearan los departamentos respetando
sus límites, como forma de disminuir la complejidad administrativa y algunas resistencias
culturales.
Se llegó entonces a la actual propuesta de
organización en cuatro regiones y ocho subregiones.
Hay que destacar el rol fundamental de las
subregiones en el proyecto, ya que se constituyeron como las unidades organizativas
que cuentan con mayor accesibilidad para los
usuarios, por lo que deben y pueden organizar en forma conjunta los servicios de primer
y segundo nivel, así como la gestión compartida de procesos o servicios de apoyo. Al estar vinculadas por medio de una organización
funcional y de coordinación, tienen la suficiente flexibilidad para reorganizarse tantas veces
como sea necesario para el funcionamiento
sinérgico de los nodos de la red.
Las RAP departamentales son las primeras
unidades organizativas con expresión territorial sobre las que se sustenta la RISS-R. Han
realizado en sus primeros años de funcionamiento y mediante la estrecha vinculación
con los usuarios e integración en las mesas
intersectoriales un diagnóstico de las necesidades de salud de la población a su cargo.
Este conocimiento, junto con el de los demás
efectores, ha sido puesto a disposición de los
Equipos de Gestión Regional para definir los
planes de salud en cada región.
Si bien aún es necesario sistematizar el rico
conocimiento acumulado, es una realidad que
los directores de los distintos puntos de atención de la red tienen una agenda construida
sobre la base de las necesidades de la población a su cargo.
Esto no sería posible sin los avances obtenidos en la delimitación de la población a asistir,
no solo desde lo declarativo sino en su expresión operativa mediante la identificación de los
usuarios en un padrón.
Se reconoce que es necesario seguir
avanzando en la georreferenciación de la
población, la definición de áreas de salud
en torno a las unidades asistenciales y
el conocimiento del perfil de los usuarios
(estratificación según ingreso, educación,
empleo, amenazas ambientales, grupos
con patologías o condiciones sanitarias
específicas, etc.).
Servicios adecuados y seguros
Contar con una amplia gama de servicios
en cada región, acorde a las necesidades
de salud de la población de la RISS-R, que
integre los programas prioritarios y promueva
la prestación de servicios en el lugar más
apropiado.19
La estrategia de RISS apunta a que la atención
prestada se ajuste a las necesidades de la población asignada, que sea efectiva y basada
en la mejor información científica disponible,
19 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
77
Sección II - Capítulo 3
que las intervenciones sean seguras y que las
personas no sufran daños o perjuicios de ningún tipo. Las prioridades respecto a la asignación y organización de los recursos deberán
establecerse según criterios de equidad y de
eficiencia económica.
En esa perspectiva, en el proyecto RISS-R se
conformaron las regiones con servicios de primer y segundo nivel cercanos a la población
de referencia, y un tercer nivel en algunas capitales departamentales. Se definió también la
referencia a centros e institutos especializados
para determinados procesos asistenciales.
Durante la formulación del proyecto RISS-R se
encomendaron a los equipos de gestión de
las unidades ejecutoras de las regiones propuestas el estudio conjunto de las dificultades
de cobertura asistencial de sus usuarios y la
realización de propuestas de desarrollo o reformulación de servicios para abordar esas
dificultades. Esto implicó el comienzo de un
proceso de diagnóstico, por primera vez colectivo, tanto de las necesidades de atención
de la población de cada región como de los
recursos existentes.
Para adecuar las prestaciones a la lógica de
la complementación era necesario mejorar la
sistematización de la información disponible
78 Hacia una nueva dinámica institucional
sobre las prestaciones y recursos de cada unidad asistencial. Durante el 2013 se realizó un
relevamiento que comprendió un total de 67
unidades ejecutoras de ASSE utilizando un formulario prediseñado, confeccionado con base
en el listado del Plan Integral de Atención en
Salud (PIAS) y adaptado según los diferentes
niveles de complejidad, que abarcó 375 prestaciones y 3375 variables.
Este trabajo generó una base fundamental de
información para que los equipos de gestión
de las regiones ya aprobadas definieran los
primeros proyectos regionales de complementación y readecuación de servicios basados en la necesidad de la población y de la
red. Uno de los tantos ejemplos que describen estas experiencias es el desarrollado por
la subregión Costa Este en la construcción de
la Maternidad Única de Maldonado, que se expone en el recuadro a continuación.
Otra experiencia capitalizada en algunos departamentos fue la gestión compartida del recurso médico especializado entre hospitales y
primer nivel de atención, que acercó al usuario las consultas con algunas especialidades y
mejoró la resolutividad de los equipos de salud
instalados en el territorio.
Maternidad Única de Maldonado
13 kilómetros... tan lejos si separan,
tan cerca si unen
El departamento de Maldonado, con una
población de 164 000 habitantes, es una de
las zonas con mayor crecimiento demográfico y económico del país.
La infraestructura y desarrollo de los servicios de salud, tanto públicos como privados,
enfrentan un incremento de su demanda y
complejidad, así como el desafío de generar capacidad de respuesta y organización
para enfrentar esta nueva realidad.
El 33 % de la población tiene cobertura de
ASSE. Existe una infraestructura con importantes recursos tanto en los hospitales de
San Carlos y Maldonado como en la RAP,
pero no están suficientemente articulados
y presentan niveles de fragmentación que
afectan la resolutividad y calidad asistencial.
Históricamente los hospitales de San Carlos y Maldonado han contado con servicios
de maternidad en los que se realizaba un
promedio de dos partos por día en el departamento. Pero la realidad actual muestra
serias y crecientes dificultades para cubrir
los requerimientos de recursos humanos de
estos servicios. Es habitual que un centro
cuente con el recurso que le falta al otro y
que ninguno de los dos logre tener una estructura asistencial completa, por lo cual se
termina derivando a los pacientes.
En pleno desarrollo del proceso de regionalización de ASSE, en la región Este se
entendió absolutamente necesario diseñar
estrategias para optimizar los recursos instalados para incrementar la capacidad de
resolución.
Se plantea un proyecto de integración departamental que busca una maternidad única
basada en la infraestructura, los recursos humanos y la cercanía entre las dos ciudades
más pobladas, San Carlos y Maldonado.
Un proyecto como el planteado es un desafío para la región, algo nuevo que afecta la
cultura de la organización y la comunidad,
las tareas de cada servicio y cada funcionario, la interrelación entre los centros, lo que
hacen y cómo lo hacen.
En este contexto se propone la creación de
una maternidad única que implica conformar
una red que integra los hospitales con mayor
y mejor infraestructura entre sí y con la RAP.
Fue entonces, en una de esas tantas reuniones de coordinación subregional, alrededor
de aquella enorme mesa testigo de cientos
de negociaciones, cuando los participantes escucharon el orden del día. Uno de los
presentes solicitó que se repitiera el primer
punto, «Maternidad única en Maldonado»;
tras un pequeño silencio, se escucha susurrar «única», y como respuesta se vio asentir
con las cabezas a varios de los presentes.
Ni don Pedro de Cevallos ni Joaquín de Viana estaban en la reunión, pero no se la habrían querido perder.
Ya adentrados en tema, las diferentes exposiciones apuntaban al Hospital de Maldonado como el lugar más adecuado para
desarrollar la maternidad única, hasta que
alguien expresó «esto es realmente un problema serio y la solución no es fácil, la gente
nos cuestiona que ya no nacen más carolinos». Recordemos que, principalmente por
carencia de anestesiólogos, hay centros
que tienen que derivar pacientes a otros
hospitales o efectores privados.
79
Sección II - Capítulo 3
El desafío no podía ser buscar convencer
a la sociedad de carolinos de que nacieran
en Maldonado; sin duda todos queríamos
construir algo nuevo, más resolutivo, ejemplo de integración, pero no podíamos desconocer los sentimientos de la comunidad;
«¡en qué lío nos estamos metiendo!».
En este contexto el proyecto de la maternidad única se podía visualizar como una
amenaza, más aún cuando se manejaban
palabras como «cierre» y «trasladar».
Terminó la reunión con la gente más desanimada y preocupada de lo que había
llegado. Por si faltaran problemas, los servicios de Ginecología de ambos hospitales no mantenían comunicación, y parecía
existir una situación irreconciliable; este fue
el tema que en los siguientes meses tomó
mayor protagonismo.
A medida que pasaba el tiempo la maternidad única se transformaba en una expresión de deseos sin encontrar la llave para
concretar el proyecto.
Los equipos de dirección de Maldonado,
San Carlos y de la región plantearon que un
primer paso podía ser acercar los jefes de
servicio de ambos hospitales.
Viaje interregional de Equipos de Gestión.
Subregión Costa Este, 2014.
80 Hacia una nueva dinámica institucional
Paralelamente se designaron referentes para
conformar un equipo de Ginecología subregional (Rocha, Maldonado) que debía tener
como una de sus actividades la presentación
de los servicios de Ginecología y Obstetricia
ante todos los equipos de gestión.
Se eligió estratégicamente el Hospital de San
Carlos para la jornada. La reunión fue convocada para la tardecita, entrando la noche,
sacando el ruido de la mañana y los curiosos.
Llegó la fecha de las presentaciones, todos
los equipos de gestión estaban al tanto de
la situación; existía una gran tensión por el
resultado de la primera reunión. Muchos recordaban comentarios como «es imposible
que se junten», «no podemos trabajar en un
mismo servicio».
San Carlos fue un excelente anfitrión, concurrieron todas las unidades ejecutoras de la
subregión con mucho más gente de la esperada. San Carlos y Maldonado acaparaban
todas las miradas, ubicados en cada punta
de la sala, y a medida que las presentaciones se realizaban corría cierto temor de que
compitieran entre los servicios. Pero por el
contrario, brotaron reconocimientos y aportes entre los expositores. Era la primera vez
que se mostraban los servicios en conjunto.
Reunión de Subregión Costa Este, 2013.
De este modo se fue generando un clima
distendido, en el que todos estábamos muy
reconfortados.
sos de ambos hospitales. Se han desarrollado coordinaciones quirúrgicas indistintamente en uno y otro hospital.
Sin duda, aquella noche comenzó un cambio cultural, y fue el puntapié inicial de la
construcción de la Maternidad Única en
Maldonado.
En igual dirección se está encaminando la
Pediatría, actualmente un coordinador departamental está en plena reorganización
del servicio. La Nursery de bajo riesgo gana
sus espacios, llegará a fin de este año con
los recursos necesarios para funcionar adecuadamente.
Todos entendimos que no se trataba de cerrar un servicio para poder abrir otro. Por el
contrario, había que trabajar y comprometerse en un proyecto para crear una maternidad departamental, producto de la integración de todas las estructuras de ASSE. De
esta manera nadie sentía que perdía, que
debía respuestas o defraudaba a alguien.
Hoy podemos decir que, si bien aún existen
muchos problemas, el proyecto está dando sus frutos. Claro ejemplo es el trabajo en
equipo que desarrollan los jefes de Ginecología, con la conformación de las guardias,
garantizando primero el 100 % en el centro
que tiene la estructura y capacidad de mayor resolución, en este caso el Hospital de
Maldonado, con redistribución de los recur-
Un desafío importante en la estrategia de
RISS es la integración horizontal de programas
prioritarios. La experiencia acumulada indica
que los programas verticales y poco integrados
a los servicios generan mayor fragmentación de
la atención y dificultan el logro de los objetivos
sanitarios buscados. Por este motivo, se
reformuló el área programática de la Gerencia
Asistencial, que, en conjunto con la Dirección
de Desarrollo Institucional y la Dirección de
Salud Mental y Poblaciones Vulnerables,
mantiene diversos ámbitos de trabajo para
coordinar con el MSP, Ministerio de Desarrollo
Social (MIDES), Ministerio del Interior (MI) y
otros organismos la integración y adaptación
A esto se agrega la integración de la RAP
con su fuerte estructura de medicina familiar
y un sistema de referencia y contrarreferencia que fortalece a toda la estructura.
En fin, el tiempo le dará su forma, funcionamiento y crecimiento, pero ahora encontramos el rumbo, y lo que parecía ser el
problema se transformó en la gran oportunidad: los 13 kilómetros que unen San Carlos
y Maldonado.
Dr. José González
Coordinador subregional de Costa Este
de programas prioritarios en materia de salud
y políticas sociales, el reperfilamiento del
Programa Aduana y Agentes Socioeducativos,
la implementación del Programa Previniendo,
la implementación de la etapa de transición
hacia el proyecto Hacia la Inclusión Social y el
Acceso Universal a la Prevención y Atención
Integral en VIH-sida de las Poblaciones más
Vulnerables en Uruguay, entre otros.
El apoyo de estos programas a las unidades
ejecutoras posibilitó que en el año 2013 10 907
recién nacidos (82 % de total) con cobertura
de ASSE iniciaran sus controles en salud
antes de los 10 días de vida, facilitó que 8610
mujeres embarazadas (63 %) comenzaran
81
Sección II - Capítulo 3
a controlar su embarazo durante el primer
semestre y que se hubieran dispensado
gratuitamente en los servicios de ASSE más
de 5,5 millones de preservativos masculinos,
40 000 preservativos femeninos, 80 000
ciclos de Exluton y 40 000 tratamientos de
anticoncepción de emergencia.
En el ámbito de la salud mental se destaca
el esfuerzo sostenido para mantener la red
temática en todo el país, actualmente con
una visión regional desde los servicios de
salud mental en territorio hasta los centros
de referencia nacional, con una gama de
prestaciones entre las que se encuentran los
centros de rehabilitación para la atención de
usuarios con trastornos mentales severos y
persistentes, atención a personas con uso
problemático de sustancias y sus familias (en
varias modalidades) y referentes para casos
de intento de autoeliminación en cada región
de ASSE, entre otros.
Otro aspecto que cabe destacar es la aplicación
de políticas dirigidas a ofrecer servicios de
calidad y seguros para los usuarios. Es para
el SNIS y para ASSE un gran desafío. Se han
impulsado en ese sentido varias acciones en
coordinación con el MSP que están dando
importantes resultados. Se destacan:
Î
La acreditación por el MSP y Unicef en
Buenas Prácticas de Alimentación de 21
centros de ASSE y 14 en vías de acreditación.
•
Centro de Salud Artigas
•
Centro de Salud Bella Unión
•
Maternidad Bella Unión
•
Maternidad Salto
•
Unidad Básica Asistencial (UBA) 7 Salto
•
Centro de Salud Ciudad Vieja
•
Centro de Salud Maroñas
82 Hacia una nueva dinámica institucional
Instancia de trabajo con madres adolescentes sobre
lactancia materna.
•
Centro de Salud La Cruz de Carrasco
•
Centro de Salud Giordano
•
Maternidad Pereira Rossell
•
Hospital de Young
•
Centro de Salud Soriano
•
Hospital Departamental Soriano
•
Centro de Salud Treinta y tres
•
Hospital Treinta y Tres
•
Hospital Paso de los Toros
•
Centro de Salud y policlínicas Paso de
los Toros
•
Centro de Salud Libertad
•
Maternidad Hospital Florida
•
Centro de Salud Tacuarembó
•
Centro de Salud Misurraco
Î
La conformación del Comité de Seguridad del Paciente Central y 16 en las unidades ejecutoras, que han concretado
avances sustantivos:
•
Estudio y sistematización de «casos»
utilizando el análisis causa-raíz. Generación de un plan de acción destinado
a la modificación de los procesos involucrados siguiendo la ruta de la calidad y mejora continua para disminuir
los riesgos de ocurrencia de incidentes adversos.
•
Implementación de la lista de verificación quirúrgica en varias unidades
ejecutoras del país.
•
Aplicación de la encuesta sobre comportamiento disruptivo del Sistema
Articulado de Notificación de Eventos
Adversos.
Asegurar el derecho a estar sanos
Definir una estrategia de Promoción de Salud,
donde la educación para la salud, sea el factor
estructurante, promoviendo cambio del los
estilos de vida.20
La Planificación Estratégica de ASSE definió
objetivos sustentados en la concepción de
que el cuidado de la salud implica entender a
la «persona como un todo», considerando las
20 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
dimensiones físicas, mentales, emocionales
y sociales a lo largo de todo su ciclo vital.
Esto implica que los servicios incorporen
los enfoques interculturales, de género y de
diversidad en el cuidado de la salud.
En este enfoque, cobra cada vez más
importancia facultar a las personas para un
ejercicio de derechos responsable mediante
estrategias como la educación para la
salud, el autocuidado y la autogestión de
la enfermedad. El enfoque centrado en los
derechos de las personas con respecto a
la atención sanitaria ha sido especialmente
considerado en la Cartilla de Derechos y
Deberes de los Usuarios21 y se ha difundido a
través de las Oficinas de Atención al Usuario de
las unidades ejecutoras, así como en múltiples
21 Ley 18335, decreto 274/010.
Actividades de promoción y prevención en distitos puntos de la Red Asistencial de ASSE (2010-2104).
83
Sección II - Capítulo 3
actividades propiciadas por las organizaciones
que nuclean a los usuarios.
Î
Desarrollo de la Red Uruguaya de Bancos y Centros de Recolección de Leche
Humana como un servicio de ASSE al
SNIS. Todos los Bancos de Leche Humana (BLH) funcionan en hospitales de
ASSE, lo que ha permitido apoyar, promover y promocionar la lactancia materna en más de 25 000 mujeres y alimentar
a más de 7000 niños prematuros desde
su nacimiento, de los prestadores integrales del SNIS (públicos y privados).
Î
ASSE participa en las mesas intersectoria-
Por otra parte, no es menos importante
considerar el enfoque familiar y comunitario, ya
que los problemas de salud de los individuos se
producen en el contexto de sus circunstancias
familiares, de sus redes sociales y culturales,
y de las circunstancias en las cuales las
personas viven y trabajan.
Algunas acciones que permiten destacar un
singular perfil institucional de ASSE:
Î
Formación de Agentes Comunitarios en
Salud (ACS) y Promotores de Salud Adolescentes en las 19 RAP del país.
Î
Actividades de educación para la salud
con instituciones educativas (CAIF, escuelas, liceos). Ejemplo: talleres de alimentación saludable, seguridad vial, salud bucal. Recreación.
Î
Creación de Grupos de Obesos-Diabéticos-Hipertensos en todas las RAP del
país.
Î
Difusión y promoción de derechos sexuales y reproductivos.
Î
Creación de espacios adolescentes en
los 19 departamentos, que llegaron a
55 espacios en todo el país. En estos se
trabaja en la atención a la salud integral,
con énfasis en la salud sexual y reproductiva, captación precoz del embarazo
y acompañamiento de la madre adolescente desde la gestación y en el primer
año de vida de su hijo/a.
Î
Promoción de las Buenas Prácticas de
la Alimentación del Lactante y del Niño
Pequeño, una estrategia que se centra
en la promoción de los derechos de la
mujer embarazada y del niño hasta los
dos años de vida.
les de los 19 departamentos. En el marco
del convenio ASSE-CAIF-MSP-MIDES se
han generado 35 Salas de Encuentro en
17 departamentos. Son espacios acondicionados para recibir a las embarazadas y sus parejas o acompañantes de
un modo confortable y cuidado, como
parte de un modelo de abordaje integral
de promoción de salud y enfoque de derechos durante la gestación. El énfasis
está puesto en la captación temprana de
la mujer embarazada, en su acompañamiento y atención durante el embarazo, y
en los aprendizajes para la estimulación
oportuna en los primeros meses de desarrollo del niño.
Coordinar para cuidar mejor
Desarrollar mecanismos de coordinación
asistencial que aseguren la continuidad de la
atención.22
Uno de los desafíos más grandes de la RISSR en el contexto de los cambios demoepidemiológicos es brindar atención a usuarios con
enfermedades crónicas múltiples y complejas
que cruzan el continuo de servicios y requieren diferentes sitios de tratamiento y rehabilita22 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
84 Hacia una nueva dinámica institucional
ción. Al respecto, no existe una combinación
única de mecanismos de coordinación, sino
que estos dependen de cada situación y en
concreto del grado de incertidumbre, especialización e interdependencia de las tareas. Los
instrumentos o mecanismos de coordinación
tradicionalmente utilizados por las organizaciones sanitarias se basan en la normalización
de los procesos y la adaptación mutua.
Las guías de práctica clínica y los protocolos
de atención son ejemplos de instrumentos de
coordinación basados en la normalización de
los procesos.
En el 2013, a partir de la conformación de la
RISS-R, los Equipos de Gestión Regional han
realizado importantes avances en la coordinación. Se destacan entre sus principales logros:
Î
Elaboración de procedimientos e instrumentos de referencia-contrarreferencia
para la atención de diversos cuadros clínicos (atención a pacientes obstétricas,
referencia de pacientes quirúrgicos), así
como mapas de ruta de pacientes en temáticas específicas (interrupción voluntaria del embarazo, violencia doméstica,
SAI-PPL) en cada región.
Î
Definición e implementación de planes
específicos para garantizar la cobertura
y la continuidad asistencial frente a situaciones epidemiológicas especiales: Plan
Invierno, Plan de Contingencia contra el
Dengue, etc.
Î
Optimización del uso de la infraestructura instalada y su capacidad logística para
desarrollar servicios de traslados especializados a nivel de cada región (ejemplo: traslados de subregión Costa Este).
Î
Puesta en marcha de un Plan de Gestión de Transporte para optimizar el uso
de los recursos, aumentar el número de
unidades operativas, incorporar nuevas
unidades y proceder al recambio y actualización de las existentes.
Î
Desarrollo de sistemas de comunicación
virtual en los departamentos de Treinta y
Tres y Cerro Largo para optimizar la gestión de los recursos.
Î
Integración de la Comisión Técnica Coordinadora de Proyecto del Sistema Nacional Integrado de Emergencia y Traslado,
en conjunto con el MSP, para la implementación del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Emergencia y Traslados recientemente aprobado por ley de
Rendición de Cuentas 2013.
La complementación de los servicios
de salud en el SNIS
Implementar un plan de complementación
Público-Público y Público-Privado en términos
equitativos aprovechando las sinergias,
racionalizando la incorporación de recursos en
beneficio del usuario.23
La ley 18211 (2007) de creación del SNIS en
su definición fundacional ha incluido la noción
de integración, lo cual remite a la articulación
y complementariedad entre el sector público
y el sector privado. Establece que se realizará
atención integral de las personas en todos los
niveles de atención e indica que se procurará
el aprovechamiento racional de los recursos
humanos, materiales, financieros y de la
capacidad sanitaria instalada y por instalarse.
Estos elementos implican un desafío para
ASSE, tanto a la interna del sector público como
en su relación con el sector privado. Convocan
a generar una dinámica de redes, superar la
fragmentación entre las instituciones y ámbitos
23 Objetivo estratégico de la dimensión Modelo de Atención.
85
Sección II - Capítulo 3
de atención y dar cuenta de integralidad y
continuidad de la atención.
La complementación debe contribuir al
fortalecimiento de los prestadores respetando
las autonomías, considerando que autonomía
no es autosuficiencia. La autonomía permite a
las instituciones tomar la decisión de formar
parte, de decidir integrarse.
En la complementación las decisiones que se
toman se orientan al todo y se guían por el
interés general. Si bien la complementación
busca elevar los niveles de eficiencia del
sistema ante la duplicación o superposición
de servicios, en la mayoría de los casos surge
frente a una carencia o insuficiencia detectada
en los recursos de los efectores de salud.
Esta visión se ajusta a la definición de
complementar entendida como añadir a una
cosa algo que le falta para completarla o
mejorarla, combinar dos cosas diferentes de
manera que el efecto resultante sea mejor que
el de cada una por separado.
Como resultado de la complementación
obtenemos un producto de mayor valor para
ofrecer un mejor servicio a la población.
Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS): una institucionalidad naciente
El actual marco normativo ubica a ASSE en
un rol de coordinación de los organismos del
Estado que presten servicios de salud.24 Para
operacionalizar este mandato legal en un escenario de fragmentación de los servicios públicos de salud fue necesario crear una herramienta concreta. El artículo 741 de la ley 18719
promulgada en diciembre 2010 crea la RIEPS
y establece que estará integrada por ASSE, el
Banco de Previsión Social (BPS), el Hospital de
24 Ley 18161, capítulo II, Competencias, cometidos y poderes jurídicos. Art 4b. Ejercer la coordinación con los demás organismos
del Estado que prestan servicios de salud, procurando al máximo
accesibilidad, calidad y eficiencia, evitando superposiciones o duplicaciones.
86 Hacia una nueva dinámica institucional
Clínicas, la Dirección Nacional de Sanidad Policial (DNSP), la Dirección Nacional de Sanidad
de las Fuerzas Armadas (DNSFFAA), el Banco
de Seguros del Estado (BSE) y las intendencias municipales que realicen prestaciones
de salud a la población. Se formaliza así una
herramienta normativa para crear una nueva
institucionalidad en el ámbito de la salud. Debe
señalarse como hecho relevante que ha sido
motivo de análisis y discusión cuáles de estas
instituciones están formalmente integradas al
SNIS.
A partir de una agenda de trabajo definida en
abril de 2012, las líneas de acción en curso
pueden agruparse en dos grandes ejes: las
áreas programáticas prioritarias y el vasto
campo de la complementación e intercambio
de servicios entre sus instituciones.
En el campo de la complementación en estructuras y servicios se transitaron diferentes
modalidades: acuerdos de precios para compra y venta de servicios, inversiones estratégicas, cuentas corrientes de intercambio de
prestaciones, proyectos conjuntos de desarrollo de áreas o servicios concretos. Los convenios han sido la herramienta más utilizada
para concretar y documentar los acuerdos alcanzados.
El camino hacia un Plan Estratégico de la
RIEPS
En abril de 2013 constituyó un hito la realización de la jornada de trabajo con las máximas
autoridades institucionales para definir las
grandes líneas de acción para desarrollar en
orden al diseño de un Plan Estratégico de la
RIEPS 2014-2020:
Î
Avance en los mecanismos de gobernanza de la red pública; definición de
su estructura y reglamento de funcionamiento.
Î
Revisión de la normativa vigente ajustando los marcos
jurídicos de las instituciones
que la integran, a efectos de
asegurar la concordancia con
las leyes fundantes de la reforma del sector salud.
Î
Diseño y ejecución de un
plan de complementación
en el primer nivel de la región
Sur (Montevideo y Canelones) como puerta de entrada
unificada a la Red Pública de
Salud, que integre y coordine
Jornada de trabajo de las autoridades de la RIEPS. Abril de 2013.
la atención de la salud de toda
la población con cobertura del
diciembre con el Reglamento de Funcionasector público.
miento de la RIEPS, validado preliminarmente
Î
Definición de conjuntos de prestaciones
para un sistema de cuentas corrientes;
análisis de diferentes formas de intercambio y compensación.
Î
Mecanismos de acuerdo para incorporación de tecnología y servicios de alta
complejidad; elaboración de protocolos
de uso de estos.
Î
Análisis conjunto de dotación y distribución de recursos humanos en los prestadores estatales.
Î
Comunicación externa.
En lo que respecta a gobernanza, en 2013 se
consolidó el funcionamiento del Consejo Directivo Honorario (CDH), con 20 reuniones en
el año y un trabajo conjunto con la Sala de
Abogados de la RIEPS, que permitió contar en
por todas las instituciones, que ha sido recientemente aprobado por el decreto del Poder
Ejecutivo del 11 de agosto de 2014. En ese
proceso fueron definidos asimismo la misión,
visión y valores de la Red Pública de Salud (recuadro).
El CDH definió a lo largo del año el funcionamiento de grupos de trabajo en diferentes
áreas: gestión de insumos de salud sexual y
reproductiva, operacionalización de atención
a usuarios de Uruguay Crece Contigo, primer nivel de atención de la región Sur, sala
de abogados, grupo de recursos humanos,
comisión de alta tecnología en salud. Sobre
la base de esa experiencia se definió una estructura de funcionamiento basada en grupos
interinstitucionales para abordar temas emergentes a efectos de tener capacidad de respuesta y dinamismo.
87
Sección II - Capítulo 3
Misión, visión y valores de la Red
Integrada de Efectores Públicos
de Salud
Misión. Coordinar, articular e integrar a los
prestadores estatales mediante un funcionamiento en redes en el marco del SNIS,
a efectos de mejorar la complementación,
calidad y eficiencia de sus servicios, desarrollando en forma conjunta programas de
salud priorizados por el MSP y los prestadores, en un proceso continuo de mejora
de la atención a la salud que asegure servicios oportunos, de calidad y centrados en
el usuario, contribuyendo a superar la fragmentación y segmentación del sistema de
salud.
Visión. La RIEPS constituirá una red de servicios de salud de alta calidad con sistemas
de información interconectados, integrados
en un ámbito institucional que facilitará los
mecanismos de complementación entre los
efectores públicos, la eficiencia en el manejo de los recursos y la toma de decisiones
respecto a la incorporación de tecnología,
el desarrollo de servicios estratégicos y programas integrales en la Red Pública de Salud sobre la base de la estrategia de APS.
Incluida plenamente en el SNIS en lo que
respecta a la atención, gestión y financiamiento, con criterios y laudos comunes en
la gestión de los recursos humanos, aportará las especificidades de sus instituciones
para el desarrollo de las políticas de salud
definidas por el MSP, y articulará con el sector privado para mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto.
88 Hacia una nueva dinámica institucional
Valores
Î
Derecho humano a la salud. La salud
es concebida en la red pública como
un derecho humano fundamental, exigible por los ciudadanos. Es responsabilidad del Estado asegurar su más
alto nivel con los recursos disponibles.
Î
Equidad en salud. La rieps procurará
eliminar las diferencias injustas entre
los ciudadanos en su estado de salud,
en el acceso a la atención y a los ambientes saludables, y en el trato recibido en los servicios de salud.
Î
Inclusión social. La salud se entiende
como un componente imprescindible
para el desarrollo social. Los servicios
de la rieps se integran a una matriz
de protección social, configurando el
principal brazo operativo del Estado
para el desarrollo desde el sector salud de estrategias de inclusión social
de los grupos poblacionales más vulnerables, tanto focalizadas como universales.
Î
Cobertura universal. La Red Pública
de Salud se orientará a asegurar el
acceso de las personas y trabajará
activamente para mejorar la utilización
de los servicios sanitarios de buena
calidad de acuerdo con sus necesidades, y que estén protegidas contra las
dificultades económicas asociadas al
pago de los servicios, eliminando barreras administrativas, culturales, territoriales, étnicas y de género.
Î
Compromiso. Se desarrollará un alto
grado de trabajo y comunicación entre
los miembros de la rieps para definir y
lograr objetivos comunes, en orden a
la mejora de la salud y el nivel de satisfacción de la población.
Î
Transparencia. La Red Pública de Salud debe garantizar el derecho humano y constitucional de acceso a la información, visibilizar la administración
de los recursos públicos de forma
actualizada, comprensible y transparente, promoviendo la rendición de
cuentas en un marco democrático de
control social, a efectos de consolidar
la confianza de los ciudadanos en la
gestión y las instituciones públicas.
La revisión de la normativa vigente tuvo como
productos una sistematización de la normativa
referida a salud de cada una de las instituciones y una propuesta de ajuste de la normativa
vigente, con énfasis en modificaciones a la ley
18211, a efectos de despejar las ambigüedades respecto a la pertenencia de varias instituciones de la RIEPS al SNIS.
Respecto al diseño y ejecución de un plan de
complementación en el primer nivel de la región Sur, su objetivo ha sido contribuir a una
mejor inserción de la RIEPS en el SNIS profundizando la articulación entre los prestadores
estatales (BPS, Sanidad Policial, Sanidad Militar, ASSE, intendencias de Montevideo y Canelones) de la región Sur mediante un plan único
de primer nivel con modalidades de integración que superen la fragmentación y puedan
ser extendidas a todo el país. Se está en una
Î
Identidad como servidores públicos.
Se debe fomentar una cultura organizacional centrada en el servicio a las
personas y sus derechos en la que
el logro del bien común y el interés
general predominen sobre los intereses particulares.
Î
Racionalidad en el uso de los recursos. La Red Pública de Salud contribuirá a un sistema sanitario fuerte,
eficaz y bien gestionado, con acceso a los medicamentos y tecnologías
esenciales, con la cantidad suficiente,
una adecuada distribución de los trabajadores de salud y altos niveles de
capacitación y motivación, sobre la
base de una planificación de mediano
y largo plazo.
etapa de diseño de una experiencia piloto en
las zonas de Punta Rieles y Toledo.
Tuvo como productos: el relevamiento de las
unidades asistenciales de primer nivel de las
instituciones sobre la base de un conjunto predeterminado de variables y el diseño y aplicación de la herramienta de georreferenciación.
En lo referente a la definición de conjuntos
de prestaciones para un sistema de cuentas
corrientes, la coordinación de la RIEPS ha visualizado el Proyecto Salud Uy25 como una referencia para el diseño de un sistema de intercambio y compensación de prestaciones. Se
definió ensayar un primer campo de intercambio en imagenología y en tomografía en parti25 Salud Uy: Acuerdo de Cooperación Técnica e Interinstitucional, entre el MEF, el MSP y Agesic para el desarrollo de la HCE
unificada, crear y poner en marcha un sistema nacional de Teleimagenología y el Banco Nacional de HCE, interconectando los centros
asistenciales del país.
89
Sección II - Capítulo 3
Vista de la zona metropolitana con información básica desplegada del CMI n.° 2 del BPS. RIEPS, 2013.
cular, dado que la implementación del piloto
en teleimagenología (APT) se está desarrollando en el marco de la RIEPS (Hospital Policial,
hospitales de ASSE de Fray Bentos, Minas y
Artigas).
En la búsqueda de mecanismos de acuerdo
para incorporación de tecnología y servicios
de alta complejidad, se organizó el primer ciclo
de seminarios Proyectos y Servicios Estratégicos de la Red Pública de Salud, con apoyo de la OPS. Los objetivos planteados fueron
contribuir a identificar los servicios y proyectos
estratégicos que la RIEPS asumirá en su conjunto en orden a fortalecerlos y proyectarlos en
el SNIS y colectivizar información sobre las características, funcionamiento y potencialidades
de estos servicios.
90 Hacia una nueva dinámica institucional
El CDH tomó la decisión de impulsar una Comisión de Alta Tecnología de la RIEPS, lo cual
fue comunicado a la Dirección de Tecnologías
Médicas de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA). El Reglamento de Funcionamiento de la RIEPS prevé en su artículo 21 que
«Los organismos integrantes de la RIEPS deberán comunicar al Consejo Directivo Honorario el inicio de procesos de incorporación de
tecnología de alta complejidad y la apertura de
nuevos servicios». Con estas herramientas se
busca avanzar en la eficiencia y racionalización
de la incorporación de tecnología de alto porte
en la Red Pública de Salud.
Laboratorio Conjunto de
Colpocitología Oncológica
El inicio del funcionamiento del Laboratorio Conjunto de Colpocitología Oncológica
como un servicio estratégico de la RIEPS
adquiere carácter paradigmático de complementación en la medida en
que se suman recursos materiales, financieros y humanos
en aras de generar un servicio
de mayor calidad que los anteriormente disponibles en las
instituciones.
res diferentes comparten un nuevo espacio
laboral común en el CMI n.º 6 del BPS, con
una dirección técnica común a cargo de
ASSE y la Intendencia de Montevideo, con
mobiliario, equipamiento y microscopios
que hasta entonces estaban dispersos y
utilizados con menor eficiencia.
Ha potenciado recursos de
cinco prestadores, ASSE, BPS
e Intendencia de Montevideo,
con apoyo de Sanidad Policial,
Sanidad Militar y la Comisión
Honoraria de Lucha contra
el Cáncer. Trece funcionarios
procedentes de tres prestado-
En lo que respecta al análisis conjunto de dotación y distribución de recursos humanos en
los prestadores estatales, se desarrolló el relevamiento y análisis de dotación y distribución
de recursos humanos en los prestadores estatales, en conjunto con la División de Monitoreo
y Evaluación de Recursos Humanos de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DIGESNIS). Se busca generar un
sistema de información en los prestadores estatales, conocer su realidad en forma sistema-
tizada. A la vez se contribuye a complementar la
información generada por el Sistema de Control
y Análisis de Recursos Humanos (SCARH) con
variables comparables con las de los prestadores privados, de modo tener información sobre
el conjunto de los integrantes del SNIS.
En lo que respecta a comunicación y difusión,
se desarrollaron diferentes estrategias y herramientas en orden a visibilizar la RIEPS como
espacio interinstitucional.
91
Sección II - Capítulo 3
Folletos elaborados con apoyo de OPS-OMS, 2013.
Acuerdos interinstitucionales
de largo alcance
La Unidad de Coordinación de la RIEPS, además de procesar los acuerdos interinstitucionales que se generan entre los prestadores estatales que la integran, es el ámbito donde se
gestiona un importante volumen de acuerdos,
comodatos, convenios de ASSE con diversos
organismos públicos, en orden a mejoras en la
gestión, optimización de recursos o implementación de políticas públicas.
92 Hacia una nueva dinámica institucional
Se ha trabajado en la presente administración
en 56 iniciativas de articulación interinstitucional, de las que una importante proporción ha
culminado en acuerdos firmados.
En la presente administración se ha concretado la firma de 61 convenios o comodatos, entre los que se destacan algunos de proyección
nacional y otros con alcance departamental o
local. El objeto de estos acuerdos está vinculado a una amplia gama de temáticas en las que
los organismos públicos han decidido sumar
sus esfuerzos en todo el territorio nacional.
Convenios entre organismos
públicos. Objeto y distribución
territorial
Î
Fortalecimiento de capacidad instalada y recursos en el primer nivel.
Î
Prestaciones en el primer nivel y promoción de salud.
Î
Imagenología. Tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.
Ecografías.
Î
Estudios electrofisiológicos.
Î
Camas de CTI en pediatría y adultos.
Î
Uso de block quirúrgico. Realización
de intervenciones quirúrgicas.
Î
Interconsulta con especialistas.
Estos acuerdos evidencian una firme voluntad
de los prestadores públicos de avanzar en una
dinámica de red integrada, superando los res-
Î
Producción y cobertura de medicamentos.
Î
Atención a la siniestralidad laboral.
Î
Atención de patologías complejas:
ACV, síndrome coronario agudo, arritmias.
Î
Citología y anatomía patológica.
Î
Salud bucal.
Î
Primera infancia en situación de vulnerabilidad.
Î
Políticas públicas orientadas a la inclusión social.
Î
Salud ocupacional.
quicios de fragmentación que aún perduran en
el sistema.
93
Sección II - Capítulo 3
Áreas programáticas priorizadas
Salud Sexual y Reproductiva. Gestión
de métodos anticonceptivos. Presentación de Guía y Manual de Bolsillo. Sistema
de Monitoreo. Implementación iniciada. Interrupción voluntaria del embarazo. Una
guía de puertas de entrada para el proceso
IVE en la zona metropolitana está disponible
en los servicios y en la web de ASSE. Una
guía similar está en elaboración para el interior del país.
En el presente año se concluyeron el diseño
y la validación del Plan Estratégico 2014-2020
de la RIEPS con un hito clave en el proceso
constituido por otra jornada de trabajo
realizada en mayo.
Jornada de trabajo de las autoridades de la RIEPS.
Mayo de 2014.
El Plan Estratégico se compone de siete secciones: Marco Político-Conceptual, Marco
Normativo, Los Recursos en la Red, Red Pública y Cobertura Universal en Salud, Sistemas
94 Hacia una nueva dinámica institucional
Uruguay Crece Contigo. Un grupo de
trabajo permanente ha operacionalizado su
ejecución para facilitar que los niños menores de cuatro años y la embarazadas
puedan atenderse en el servicio público de
salud más cercano a su domicilio, independientemente de que su cobertura sea de
ASSE, Sanidad Policial o Sanidad Militar.
de Información, Recursos Humanos, Gobernanza y Modelo Organizacional.
Incluye 56 iniciativas acordadas entre todos
los prestadores públicos que configuran una
hoja de ruta para el desarrollo de
la RIEPS en el futuro inmediato y
en los próximos años.
En la sección Los Recursos en la
Red se definen 22 servicios estratégicos vinculados a diferentes
prestadores estatales, se abordan estrategias para racionalizar
la distribución e incorporación de
alta tecnología y las modalidades
de intercambio y compensación.
Entre las 33 iniciativas acordadas en este campo se destacan
la conformación de la Comisión
de Alta Tecnología de la RIEPS, la
elaboración de protocolos y guías clínicas comunes, el relevamiento de prestaciones de los
efectores estatales (oferta y requerimientos), el
análisis conjunto de nuevos servicios a desarrollar en una lógica de complementación, la
generación de un ámbito de coordinación estable con el Ministerio de Economía y Finanzas
(MEF) y el avance en el diseño de un sistema
de cuentas corrientes con aranceles acordados entre prestadores.
El Plan Estratégico 2014-2020 plasma y documenta una clara voluntad de asignar responsabilidades diferenciadas en la Red, especializando a los equipos de salud de sus efectores
en determinadas prestaciones para ponerlas
al servicio de todas las instituciones con población a cargo. La perspectiva de evitar las
superposiciones, mejorar la calidad de la atención, impulsar un modelo de atención con
base territorial centrado en el usuario y el funcionamiento en redes integradas está instalada en la agenda institucional de los efectores
estatales y contribuye a una política pública en
el marco del SNIS.
En este camino se ha trabajado conjuntamente
con el MSP, como órgano rector, en el trazado
de estrategias básicas para mejorar los procesos de complementación. La maduración de
esta experiencia ha permitido transversalizar
y desarrollar esquemas de complementación
en todos los niveles de atención, que se han
concretado en 44 convenios firmados. Entre
los varios ejemplos, se destacan:
Î
Complementación público-privada con
entidades de la FEMI y prestadores de
la capital en las puertas de emergencia
en el departamento de Canelones. La
dispersión de ese departamento en localidades numerosas e importantes núcleos poblacionales hace imprescindible
contar con recursos sanitarios que con
una lógica de eficiencia y articulación de
los recursos den respuesta a las necesidades de los usuarios. Ejemplos de
esto son las iniciativas de Puerta Única
de Urgencia y Emergencia en la ciudad
de Sauce, en las localidades de MontesMigues, Toledo, Ciudad de la Costa, Progreso, Santa Rosa, San Ramón y San
Bautista.
Î
Mejora en el acceso a prestaciones de
segundo y tercer nivel de atención (intervenciones quirúrgicas, tomografías, mamografías, resonancias, atención de CTI,
consultas con especialistas) en diferentes convenios concretados en Florida,
Paysandú, Canelones y Montevideo.
Î
Fortalecimiento del nivel y rondas médicas rurales en Paysandú, Salto, Fray
Bentos y Colonia por convenios entre
ASSE y prestadores privados.
La complementación de ASSE
con prestadores privados
En la ley de presupuesto de diciembre del año
2005, el artículo 264 contempla que en la integración del SNIS este «se articulará sobre la
base de la complementación público-privada»,
de forma de «alcanzar la atención integral y
de calidad adecuada a todos los habitantes».
ASSE como prestador integral presente en
todo el territorio nacional se constituye en una
referencia obligatoria al plantearse la complementación en el SNIS.
La complementación en tanto proceso es un
camino en el que ambas partes, pública y privada, comparten una negociación que deberá
transitarse teniendo siempre al usuario en el
centro de la atención. Los prestadores no pueden perder el sentido principal de su accionar,
que es la mejor accesibilidad y universalidad
en la atención de los usuarios.
95
Sección II - Capítulo 3
Distribución territorial de los convenios público-privados (2010-2014)
En la relación con el sector privado, la negociación y los esfuerzos de complementación
mejoran sustancialmente los precios a los que
se compran o venden servicios. Se incorporan reglas claras y se mejoran la capacidad de
gestión presupuestal, lo que reduce al mínimo
las contingencias presupuestales.
96 Hacia una nueva dinámica institucional
También las contingencias e incertidumbres
en la gestión asistencial se reducen porque la
complementación a nivel local y regional tiende
a lograr una cartera de servicios regional uniforme en el territorio nacional.
Reflexiones y desafíos
La perspectiva de ASSE para impulsar una dinámica de redes integradas parte de la concepción de que las prestaciones en salud
implican el aseguramiento del ejercicio de derechos fundamentales por la población. No
son una dádiva compasiva hacia los necesitados ni una mercancía librada a la lógica del
mercado en que obtiene más quien paga más.
Este núcleo conceptual ha implicado, en su
operacionalización, definir una agenda institucional que ha tenido importantes avances, que
deben ser profundizados para consolidarse y
asegurar el cambio cultural en los gestores, los
equipos de salud y los usuarios.
Es posible identificar en ASSE un conjunto de
elementos que permiten delinear los rasgos de
un modelo de atención innovador que, aunque
inconcluso en su proceso de implantación, interpela al conjunto del sistema y lo tensiona,
en un proceso de transformación en la forma
de brindar atención en salud a la población.
El valor estructurarte del modelo, tal como lo
postula la APS, es la concepción de la salud
como derecho humano fundamental. ASSE ha
transitado un cambio en su autopercepción
institucional, ha superado la herencia del hospital de caridad que caracterizó los orígenes
de los servicios públicos, para situarse en el
SNIS como prestador integral elegible por sus
diferenciales de calidad, extensa presencia en
todo el territorio nacional y vinculación profunda con las comunidades donde están insertas
sus unidades asistenciales.
Quedan muchos desafíos para el futuro, entre
los que se destacan la mejora de la accesibilidad a técnicas especializadas a nivel regional,
la superación del factor limitante de la dotación
y distribución de los recursos humanos, particularmente en algunas especialidades médicas, la maduración en el uso de las tecnolo-
gías de la información y la comunicación (TIC)
para incorporarlas definitivamente a la gestión
y la práctica clínica.
El rol de ASSE como coordinadora de los prestadores estatales a través de la RIEPS requiere
instalar una forma de relacionamiento entre organismos del Estado que deje atrás una concepción de la autonomía como autosuficiencia,
para avanzar en una dinámica de confianza e
interdependencia institucional en que cada
uno aporta a la red pública lo que mejor ha
desarrollado en su historia como organismo
público y supera sus debilidades apoyándose
en las fortalezas de los demás prestadores.
Similar perspectiva aplica a la vinculación de
ASSE con los prestadores privados, con la
particularidad de que en esta relación está llamada a ser una referencia constante para que
la lógica de mercado no prime sobre la lógica
del servicio a la población y el aseguramiento
de derechos en salud.
La importante cantidad de convenios y acuerdos entre organismos públicos y con prestadores privados testimonia un camino transitado,
real, posible, que está generando beneficios
para los ciudadanos y las instituciones, y racionalizando el uso de los recursos en salud,
que son bienes públicos, cuya gestión está y
debe estar expuesta al escrutinio público.
ASSE como principal prestador estatal y el ma-
yor del sistema de salud encuentra en los atributos de las RISS un marco referencial para
el modelaje del proceso de descentralización
con base regional y la reingeniería institucional necesaria para avanzar en la mejora de la
calidad y una gestión profesionalizada, con
base territorial. Asimismo, los atributos de las
RISS han sido muy valiosos para la definición
de objetivos y la planificación operativa por
la conducción institucional, al igual que para
el análisis de los procesos y resultados de la
97
Sección II - Capítulo 3
gestión de cara a las instancias periódicas de
rendición de cuentas.
Es posible afirmar, luego del proceso de los
últimos años, que el funcionamiento en redes
integradas y la lógica de la complementación
han permitido avanzar en la superación de la
fragmentación interna de la organización y hacer una importante contribución para corregir
los rasgos de fragmentación que aún persisten en el sistema.
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Escenarios de descentralización de ASSE en la
reforma de la salud. Montevideo: OPP.
Sección II - Capítulo 4
100 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 4.
Gobernabilidad, intersectorialidad y
participación social en la Red Integrada de
Servicios de Salud de base Regional
AUTORES: WILSON BENIA, SILVIA MELGAR, GABRIELA MEDINA
… es necesario reaproximar a los trabajadores al resultado de su trabajo... valorizar el orgullo
por el esfuerzo singular realizado en cada caso... sucede solo cuando las personas consiguen
elevarse a la condición de sujetos habilitados a lidiar con la insatisfacción del contexto para que a
partir de sus límites... puedan construir algo de lo que se enorgullezcan. En la salud es el proceso
de rehabilitación o de producción reinventado cada día.
Gastão de Souza Campos
Introducción
El Plan Estratégico de ASSE es producto de
una construcción colectiva que ha incorporado la experiencia sanitaria acumulada en la
institución en los últimos años.
ASSE es concebida, y se ha constituido efec-
tivamente, como un potente instrumento para
el impulso y concreción de políticas públicas
en el campo de la salud y la inclusión social.
Está llamada a profundizar su protagonismo en
el cumplimiento de los lineamientos programáticos priorizados por el organismo rector, con
énfasis en la prevención y promoción, contribuyendo a modificar los determinantes de las
condiciones de salud de toda la población.
Los componentes de integralidad del modelo
de atención han conducido a una fuerte articulación intersectorial de ASSE con otros organismos del Estado y la sociedad civil, para
la mejora continua de las condiciones de vida
de los ciudadanos, movilizando incluso a los
actores del sector privado del SNIS.
Como se ha detallado en el capítulo 2, en
su Plan Estratégico 2012-2014 ASSE definió
como línea prioritaria impulsar la descentralización de la organización mediante un
proceso de regionalización. La capacidad
instalada de ASSE en el país ha exigido una
articulación de sus efectores que permita
consolidar una RISS-R.
101
Sección II - Capítulo 4
Gobernabilidad y gobernanza en redes
con base regional: una innovación que
avanza
Desarrollar un Sistema de Gobierno Regional
con capacidad para la toma de decisiones
colaborativas.26
La gobernabilidad remite a la capacidad de
una institución de ser gobernada o gobernarse. La gobernanza se refiere al conjunto de
dispositivos y condiciones que como un todo
tienen por función acrecentar o mantener la
gobernabilidad de una institución.
La gobernabilidad se refiere a las adaptaciones
y los procesos en el marco del Estado y de
la Administración Pública para mejorar su relación (vertical) con la ciudadanía y el proceso de
toma de decisiones. La gobernanza se vincula fundamentalmente con la forma de mejorar
la relación (horizontal) entre una pluralidad de
actores públicos y privados, para mejorar los
procesos de decisión, gestión y desarrollo de
lo público y colectivo, teniendo en cuenta una
relación con características de integración y de
interdependencia. (1)
26 Objetivo estratégico de la dimensión Gobernanza y Estrategia.
Reunión Equipo de Gestión Región Norte. Salto, 2014.
102 Hacia una nueva dinámica institucional
En julio del año 2007, se crea ASSE como organismo descentralizado de servicios de salud
incorporado al SNIS. Según lo define el artículo
4 de la ley 18161, tiene el propósito de garantizar el derecho a la atención de la salud de los
uruguayos coordinando con los otros servicios
estatales.
Está dirigida por un Directorio de cinco miembros designados por el Poder Ejecutivo, dos de
los cuales representan a los trabajadores y los
usuarios, previa venia del Senado. Su ámbito
corresponde a la alta dirección y la definición
de los grandes proyectos y planes estratégicos
de la organización.
La mencionada ley también define la
creación de un Consejo Asesor Honorario
Nacional y Consejos Asesores Honorarios
Departamentales o Locales, para ampliar la
participación de usuarios y trabajadores.
El actual proceso de transformación de ASSE
hacia una lógica de descentralización y de
funcionamiento en redes adquiere mayor significación si se visualizan la evolución de su
esquema de conducción y algunos cambios
organizacionales. Particularmente interesa
Reunión de Equipo de Gestión Región Oeste, 2013.
destacar el cambio vinculado al proceso de
creación de los Equipos de Gestión Regional
que instalan una nueva lógica que supera la
dinámica de una modalidad de gobierno unipersonal para pasar a una de tipo colectivo
Se observa un paulatino proceso de descentralización de los ámbitos de toma de decisiones, que genera las condiciones para una
nueva dinámica del poder en la organización.
La competencia de decidir, asignar recursos y
gestionarlos tiene más proximidad al territorio
donde emergen los problemas y más cercanía
a la población con sus desafíos socioepidemiológicos.
El gobierno regional opera como el nivel intermedio de gestión entre lo local y lo central,
con priorización del criterio territorial sobre el
funcional. Esto le brinda a la institución la posibilidad de contar con un ámbito adecuado de
delegación de autoridad y responsabilidad en
un número razonable de direcciones.
Las regiones tienen un organismo colectivo
de conducción denominado Equipo de Gestión Regional que está integrado por el director
regional y los directores de las unidades ejecutoras de la región, con participación de los
coordinadores subregionales. Es un espacio
de intercambio y acuerdos entre los múltiples
actores de la Red, que posibilita la complementación con otros actores del SNIS, las acciones intersectoriales y la participación social.
Los directores regionales han asumido un
conjunto de responsabilidades y lineamientos
plasmados en los Compromisos de Gestión
firmados junto con la Gerencia General.
Se está concretando la delegación progresiva
de atribuciones en el Equipo de Gestión Regional. Para ello se están definiendo los procesos asistenciales, administrativos, de recursos
humanos, materiales y financieros que se descentralizan.
103
Sección II - Capítulo 4
Tiene las siguientes responsabilidades:
Î
Formular y proponer a la Gerencia General el Plan de Gestión Regional, en consonancia con los lineamientos estratégicos definidos por el Directorio de ASSE,
el uso racional y eficiente de los recursos
asignados a la región y las necesidades
de atención de salud de su población.
Î
Evaluar anualmente los Compromisos de
Gestión de las unidades ejecutoras bajo
su responsabilidad y elevar informe de
cumplimiento a la Gerencia General.
Î
Asegurar la implementación del Plan
Regional cumpliendo los procesos asistenciales con los mecanismos de referencia y contrarreferencia a nivel regional
e interregional, y manteniendo el nivel de
gasto comprometido inicialmente en recursos humanos, de funcionamiento e
inversiones.
Î
Implementar los procesos asistenciales
para los problemas de salud prevalentes
siguiendo los lineamientos definidos por
las áreas programáticas, adaptando las
intervenciones a la realidad locorregional.
Î
Identificar y adecuar la cartera de servicios a las necesidades de salud de la
población definiendo qué prestaciones
se brindarán en su región y cuáles serán
referidas a otras.
Î
Î
Definir las prestaciones de las unidades
ejecutoras de la región que aseguren el
funcionamiento de la RISS-R.
Diseñar, implementar y controlar los
mecanismos de referencia y contrarreferencia entre las unidades asistenciales
a efectos de asegurar la mayor contención y resolutividad a nivel de la región.
104 Hacia una nueva dinámica institucional
Î
Organizar el sistema de traslados internos en la región y hacia otras regiones.
Î
Determinar la distribución del presupuesto asignado para inversiones de acuerdo
a lo priorizado en el Plan Regional.
Î
Definir la dotación y competencias de recursos humanos necesarios y adecuar
su distribución dentro de la región.
Î
Proponer, implementar y evaluar periódicamente los convenios de complementación público-público y público-privado
que permitan mejorar la resolutividad y
eficiencia de los servicios asistenciales
regionales.
Î
Coordinar con los actores gubernamentales (direcciones departamentales de Salud,
gobiernos municipales, MIDES, dependencias locales de la RIEPS, etc.), las fuerzas
vivas de la región y los actores sociales.
El Equipo de Gestión Regional se reúne periódicamente; la frecuencia de reuniones se ajustará a los requerimientos de la dinámica regional. Su sede va alternando por departamento y
ciudad según un cronograma predeterminado
y validado por el organismo. Se buscó evitar
la supremacía de un departamento sobre los
demás de la región.
Cada región tiene un director regional designado por el Directorio de ASSE a propuesta de
la Gerencia Asistencial en conjunto con la Gerencia General. Depende jerárquicamente de
la Gerencia Asistencial.
Las funciones del director regional son:
Î
Reunir y coordinar el Equipo de Gestión
Regional.
Î
Supervisar la ejecución y el cumplimiento del Plan de Gestión y los acuerdos
regionales.
Reunión Equipo de Gestión Región Sur. Montevideo, 2013.
Î
Controlar y evaluar el cumplimiento de
los compromisos de gestión de las unidades ejecutoras.
Î
Asegurar el cumplimiento de los lineamientos definidos por el Directorio y la
Gerencia General en la región.
Î
Supervisar el cumplimiento del nivel del
gasto definido inicialmente para cada
unidad ejecutora y comprometerse a
mantener su ejecución dentro de los límites establecidos inicialmente en conjunto
con la Gerencia General.
Î
Î
Constituir el nexo con las gerencias del
nivel central de ASSE.
Evaluar a los Equipos de Gestión de las unidades ejecutoras de la región y proponer su
designación o remoción de acuerdo a los
resultados de la evaluación.
El Directorio de ASSE delegó en la Gerencia
General la designación de los coordinadores
subregionales radicados en la región. Fueron
propuestos por el director regional en consulta con el Equipo de Gestión Regional, lo que
ha constituido una innovación como modalidad de elección.
Su función es apoyar al director regional en la
subregión correspondiente.
El Equipo de Dirección Regional está constituido por la Dirección Regional, un adjunto y
los coordinadores subregionales. Cuenta con
apoyo de las gerencias y direcciones del nivel
central de ASSE.
Se tiende a que los procedimientos administrativos y de recursos humanos que tengan
relación con toda la región o la subregión se
realicen en alguna de las unidades ejecutoras
tomando en cuenta las fortalezas relativas de
los servicios administrativos en cada caso.
A partir de este cambio en la dinámica institucional hacia un funcionamiento en redes, las
direcciones regionales y las direcciones de
Unidades Especializadas y de Salud Mental y
Poblaciones Vulnerables, con la supervisión de
la Gerencia Asistencial, han elaborado un Reglamento General de la RISS-R en cuyos capítulos se definen la constitución y los roles de
los integrantes del Equipo de Gestión Regional:
citación, quórum, actas y asuntos a tratar de las
sesiones, así como las resoluciones adoptadas,
sus reconsideraciones y comunicaciones. Está
sujeto a aprobación en el momento actual.
105
Sección II - Capítulo 4
Reunión de Equipo de Gestión - Región Este. 2014
Ya no andábamos solos…
Hay muchas vivencias que de alguna manera nos muestran y son parte del construir
juntos. Comenzó en un abril en Minas, en
la primera reunión regional, en la que por
primera vez nos juntamos y se nos preguntó
qué expectativas teníamos.
Luego del tercer o cuarto expositor ya se
había dicho cómo nos constituiríamos como
grupo, quiénes serían nuestros coordinadores subregionales, cómo trabajaríamos, y al
continuar la rueda ya hablábamos de cómo
debería ser nuestro trabajo, a qué aspirábamos, qué procesos emprenderíamos, lo
que nos parecía importante a cada uno…
Así surgió la necesidad de mejorar nuestra
comunicación y propusimos el tema de los
celulares, la necesidad de tener nuestro sitio
en internet para divulgar nuestros servicios,
para estar más conectados.
Cuando me tocó el turno me tuve que presentar porque había compañeros que no me
conocían ni habían trabajado conmigo; me
centré en cuál debería ser nuestra actitud
106 Hacia una nueva dinámica institucional
al trabajar a nivel regional. Veníamos de una
etapa, que fue breve, en la que el primer y
segundo nivel quedaron muy distanciados.
Manifesté que la actitud que nos llevaría a tener éxito era la de una gran generosidad con
todas las cosas. Generosos con los compañeros, porque seguramente sus necesidades podrían ser mayores que las nuestras,
pero lo más importante era que si no teníamos esa actitud, si no éramos realmente generosos, iba a ser muy difícil que pudiéramos
siquiera hablar un idioma común.
Debíamos estar preparados para lo que nos
tocara recibir, pero muchísimo más para
dar; debíamos estar dispuestos realmente
a desprendernos de ciertas cosas, y esto
significaba no solo desprenderse de algo
que no se utilizaba, sino de aquello que
aun siéndonos importante era mucho más
importante para otros. Y por sobre todas
las cosas debíamos poner en el centro de
todas nuestras preocupaciones al usuario,
y fundamentalmente al paciente. ¡Ese es
quien nos necesita ya!
Fue realmente bueno, creo que aquella reunión prendió en muchos de nosotros y creció en aquellos que lo sentíamos, porque
sabíamos que nuestra actitud tendría eco,
ya no andábamos solos… Ese es otro aspecto que abordamos; cuando alguno de
nosotros tiene un problema, lo tenemos todos y también es mío; el problema del otro
lo tenemos que abordar como propio, y
esto nos ha dado muchas fortalezas.
Fueron muchos los ejemplos que se dieron
después: transferir vehículos, computadoras, otros recursos de una unidad ejecutora a otra. Redistribuir recursos humanos; a
veces solamente con ceder transitoriamente alguna vacante alcanzaba para ayudar a
otro a resolver una situación difícil.
Allí en Minas, también resolvimos que nuestras reuniones serían mensuales, con participación de la máxima autoridad de cada
unidad y que el local donde nos reuniríamos
sería variable, recorreríamos todas las localidades donde estaban nuestras unidades.
Simplemente para compartir el esfuerzo de
trasladarnos para vernos, y a la vez compartir
nuestros espacios de trabajo.
Ya estamos pensando en resolver grandes
problemáticas entre todos y dentro de la región, temas que nos afectan en común, necesidades en algunas áreas donde nos faltan
recursos humanos. Son temas que solos no
hemos podido resolver, pero que trataremos
de resolver juntos, como el traslado de los
pacientes —en lo cual ya hemos mejorado
bastante—, aspectos que son directamente
asistenciales y temas que de modo diverso
afectan la asistencia: el manejo de los residuos hospitalarios, la generación de energía,
etc. Hay mucho camino por recorrer. Juntos.
Dr. Gustavo Amorín Solsona
Director RAP-ASSE UE 044
Rocha Región Este
Equipo de Gestión - Salud Mental y Poblaciones Vulnerables . 2014
107
Sección II - Capítulo 4
Reunión de Equipo de Gestión, Unidades Especializadas y Servicios de Apoyo, 2014.
A efectos de generar condiciones para una gobernanza armónica de la RISS-R, se ha generado un espacio de intercambio semanal, denominado Gabinete Asistencial, en que los directores
regionales articulan entre sí, con las Direcciones
de Unidades Especializadas y de Salud Mental
y Poblaciones Vulnerables, y con la Gerencia
Asistencial. Para esa instancia se establece un
orden del día, se comparte información institucional, se definen y validan planes de trabajo y
se colectivizan experiencias colaborativas entre
regiones y al interno de estas.
La instancia del Gabinete Asistencial se ha
ido transformando en un ámbito colectivo de
conducción que, aunque incipiente, posibilita
que cada región «mire-conozca» la realidad
de las otras, comparta sus mejores prácticas
y eventualmente incida sinérgicamente en las
decisiones que se toman respecto a cada una
de ellas.
Planes de Gestión 2013-2014.
Este ámbito de colectivización entre las regiones fue sustancial en el proceso de elaboración
de los Planes de Gestión Regional (PGR) que
resumen las principales características de la región y definen las líneas priorizadas de trabajo
para el año 2014. Con el aporte de todas las
unidades ejecutoras volcado en el ámbito de las
reuniones de los Equipos de Gestión Regional,
se ha recorrido un proceso participativo de elaboración de los PGR que se están ajustando y
validando en los Gabinetes Asistenciales.
El Plan de Gestión Regional incluye:
Î
Diagnóstico de situación, con datos generales sobre la región, población, recursos, principales indicadores asistenciales, información económica, principales
sistemas de información y ejecución de
programas asistenciales prioritarios.
Î
PGR propiamente dicho, con los objeti-
vos priorizados para el año en curso, sus
líneas de acción, indicadores y metas, las
actividades relevantes para alcanzar esos
objetivos con un cronograma, y pautas
de monitoreo y evaluación del PGR.
En su elaboración se tomaron en cuenta
los aportes de los participantes en el curso
de capacitación sobre RISS-R desarrollado
en el año 2013,27 generados a partir de la
identificación de los principales problemas de
27 Curso Gestión en Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS). ASSE-OPS. Setiembre-octubre 2013.
108 Hacia una nueva dinámica institucional
cada subregión y posibles iniciativas de mejora
con base en los atributos de la RISS.
La intersectorialidad: cuidar la salud
con mirada integral
Desarrollar el trabajo intersectorial para el
abordaje de los determinantes sociales de la
salud.28
El cuidado de la salud nos remite a su conceptualización asociada al curso de vida de las personas. Entendemos la salud como el desarrollo
de las capacidades y las potencialidades biológicas, físicas, afectivas, intelectuales y sexuales
desde el nacimiento hasta la adultez joven, y la
conservación de esas potencialidades y capacidades el mayor tiempo posible en el adulto,
gracias a los conocimientos de la sociedad y el
desarrollo científico y tecnológico. (2)
Los determinantes sociales de la salud
y la población de ASSE
Los determinantes sociales de la salud (DSS)
son las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas. Se incluyen tanto
las características específicas del contexto social que inciden en la salud como las vías por
las cuales estas condiciones sociales se traducen en efectos en la salud en su sentido más
amplio. (3) La desigualdad social es la condición por la cual las personas tienen un acceso
desigual a los recursos, a los servicios y a las
posiciones que valora la sociedad.
Estos determinantes abren o cierran oportunidades en el desarrollo del potencial de salud
de las personas a lo largo de su vida, y pueden
desencadenar inequidad e injusticia. El acceso
universal a servicios de salud de calidad no es
suficiente; es necesario actuar también sobre
28 Objetivo estratégico de la dimensión Gobernanza y Estrategia.
las condiciones culturales, ambientales, sociales y económicas que producen salud-enfermedad. Ello determina la necesidad de acciones intersectoriales en una perspectiva de
matriz interinstitucional de protección social.
Cuando se actúa oportunamente es posible
prevenir o revertir los efectos negativos sobre
la salud que generan la desigualdad y otros
determinantes sociales. Las estrategias contra
la inequidad dirigidas a las poblaciones más
vulnerables, con una perspectiva de derechos,
son las que redundan en mayor beneficio.
La población usuaria de ASSE tiene aspectos
vinculados a los DSS que la distinguen de la
realidad de otros prestadores, ya que incluye
a sectores de alta vulnerabilidad social, como
se analizó en el capítulo 1. Recordemos que
el 30 % de los usuarios están por debajo de
la línea de pobreza y el 1,5 % se encuentra
debajo de la línea de indigencia, mientras que
en el sector privado prácticamente no se registra población en situación de indigencia y la
pobreza alcanza solo al 4 % de sus afiliados.
Asimismo entre quienes trabajan el 80 % son
asalariados privados y trabajadores por cuenta
propia con local o inversión, pero solo el 28 %
aporta a la seguridad social. La máxima escolarización alcanzada en mayores de 24 años
se concentra en primaria, mientras que solo un
3,3 % han alcanzado nivel universitario o similar. Predominan los hogares biparentales con
hijos de ambos y hogares extendidos.
En este contexto se debe tener presente que el
bienestar de las personas no se reduce a la supervivencia (ausencia de enfermedad, buena
nutrición) o al acceso a servicios básicos (agua
potable, atención primaria en salud, otros);
tampoco se reduce a una cuestión de ingresos.
Incluye también categorías intangibles como
justicia social, identidad, pertenencia, seguridad. De acuerdo con Amartya Sen, podemos
insistir en que «el bienestar es una condición
109
Sección II - Capítulo 4
Movilización barrial interinstitucional “TODOS SOMOS MARCONI”. Montevideo. 2010.
para que los ciudadanos logren el despliegue
de las capacidades necesarias para disfrutar y
participar de la vida social de manera digna y
realizando sus propios objetivos».29 (4)
La perspectiva integral de salud que orienta
los lineamientos institucionales en ASSE lleva a
desarrollar una política de alianzas con múltiples actores sociales y gubernamentales para
generar respuestas ante esta realidad. Es sin
duda un requerimiento particular y genera un
diferencial en la dinámica institucional respecto
de otros prestadores en el SNIS.
Una herramienta para el abordaje
de los determinantes sociales: la acción
intersectorial
Para lograr una mejora de la calidad de vida y
resultados en salud, cuando existen DSS que
provocan inequidad es necesario implementar estrategias conjuntas de abordaje, en una
perspectiva de derechos, con múltiples coordinaciones que deben funcionar en tiempo y
forma para asegurar el éxito de la intervención.
29 Sen, Amartya. Desarrollo y libertad. Editorial Planeta. Barcelona,
2000.
110 Hacia una nueva dinámica institucional
A pesar de innumerables esfuerzos conjuntos
en territorio de larga data, fruto de iniciativas
individuales e institucionales, solo en los últimos años el Estado ha logrado formalmente
abrir espacios fuertes de coordinación con todos los sectores (salud, educación, vivienda,
desarrollo social, laboral, ambiental, etc.) para
el abordaje intersectorial de las condiciones
sociales de las poblaciones más vulnerables
en nuestro país.
Es en este marco que ASSE ha transitado una
larga historia de prácticas, acuerdos y convenios con instituciones públicas de otros
sectores, y actualmente sigue teniendo una
participación muy activa en la elaboración de
propuestas intersectoriales. Ha tenido un rol
preponderante en la operativización de las iniciativas en el territorio con su trabajo en red,
potenciado por la gran dispersión de sus servicios a lo largo y ancho del país, con muchas
unidades asistenciales inmersas en poblaciones en situación de exclusión social. El abordaje conjunto de los diferentes sectores en
forma coordinada logra una mejor protección
de la población objetivo con mejores resulta-
dos y optimización de los recursos del Estado. Es sin duda un proceso arduo, que implica
aprendizajes, el involucramiento de actores en
diferentes estamentos de las organizaciones,
el diálogo de diferentes culturas institucionales,
que no está exento de tensiones cuyo procesamiento también genera destrezas y acumulaciones en las instituciones y en el territorio.
En el marco de las reformas iniciadas en 2005
en Uruguay, se asume la responsabilidad estatal sobre esta dimensión de la vida de los
ciudadanos más vulnerables. Se articulan los
procesos de reforma en diferentes sectores del
Estado; se genera así una matriz de protección social que garantiza, en un marco de derecho, la equidad y la premisa de que los más
desprotegidos sean los más privilegiados en el
cuidado de su salud y de su vida.
En las últimas décadas Uruguay ha adquirido compromisos internacionales de diverso
tipo para contrarrestar los determinantes de la
salud más negativos, que redundan en el menoscabo de los derechos de los ciudadanos y
en especial en los de los niños, adolescentes
y mujeres. A modo de ejemplo, el país se ha
comprometido con los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM ) acordados en la Organización de las Naciones Unidas; ASSE ha contribuido de forma relevante al logro de las metas
propuestas y al suministro de información para
su monitoreo. A la interna del país los ODM han
comprometido a los diferentes sectores en
abordajes conjuntos, como la Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia (ENIA)
o dispositivos precursores de un Sistema Nacional de Cuidados.
Trabajando por y con la gente. Una mirada
desde el territorio
Para abordar los DSS que dificultan a los sectores vulnerables de la población el ejercicio
de sus derechos y la mejora de su calidad
de vida, se ha recorrido un largo camino en
el sector salud y particularmente en ASSE. La
tarea conjunta con otros sectores en la labor
cotidiana de los equipos de salud que trabajan
muy cerca de la gente, en los barrios y en las
áreas rurales, se ha dado siempre por la simple razón de la necesidad percibida. Es impensable que se aborde y atienda una familia y se
hable de higiene cuando esta casi no dispone
de agua potable y tiene muy cerca un basural
endémico o una cañada contaminada. Allí se
instala el desafío para los equipos de salud vinculado a tener una mirada amplia sobre la vida
de la gente, una visión integradora de la salud y
del impacto de los determinantes sociales. Así,
los equipos realizan coordinaciones con otras
instituciones u organizaciones para abordar
temas que, sin ser los habituales en un concepto tradicional (y restringido) de salud, hoy
día constituyen la esencia del bienestar de los
ciudadanos.
Muchas veces el objetivo de los equipos de
salud no es solamente mejorar la salud, sino
lograr una repercusión directa sobre uno o
más de sus determinantes sociales. Enmarcar
cuestiones de salud complejas en términos
generales permite el trabajo intersectorial y la
acción de la población desde su propia perspectiva, acciones e incidencia en la formulación de soluciones. Esta labor a nivel local, que
con frecuencia facilita la participación activa de
la población en la planificación comunitaria y
en el desarrollo de programas, es vital para superar las inequidades en salud.
111
Sección II - Capítulo 4
Comunicación desde lo profundo
Te cuento un poco la actividad que hacemos
todos los días para que sientas el trabajo lindo que no sale a los medios masivos, pero
sí se hace. En Bella Unión tenemos una captación del 100 % para el control en salud de
los recién nacidos que nacen en el hospital,
y realizamos la visita domiciliaria también
al 100 % de los captados. Vamos un equipo conformado por los integrantes de Plan
Aduana, partera y asistente social. Hacemos
también las visitas de seguimiento a todos
aquellos pacientes de riesgo. Actualmente,
por el invierno, ideamos un plan para visitar a
todos los chiquitos que viven en el barrio Las
Láminas en situación de vulnerabilidad y mitigar las carencias para este invierno. Hemos
detectado una casa en malas condiciones,
nos contactamos con el MIDES, coordinamos
la colocación de material aislante alrededor y
esa vivienda quedó más calentita.
Desde hace una semana estamos trabajando en un caso detectado por el centro de
salud de una mamá con 14 hijos que vivía
en lo profundo de una zona suburbana despoblada, embarazada de su decimoquinto
hijo. Por tratarse de una situación de alto
riesgo social, coordinamos una reunión con
MIDES, el SOCAT y Desarrollo Social de la Intendencia, y en conjunto logramos acondicionar la vivienda, obtener ropas, alimentos
y conseguimos que el adolescente que había abandonado el liceo por no tener cómo
Desde el Estado se han implementado programas y estrategias que cada vez se acercan
más a las personas y comunidades vulnerables, fomentando soluciones compartidas y
consensuadas trabajando con y para la gente.
Se destacan las iniciativas Nodos, Siete Zonas,
Cercanías, Uruguay Crece Contigo, así como
las Comisiones Intersectoriales Departamentales donde ASSE está representada por el director de cada RAP departamental como titular.
112 Hacia una nueva dinámica institucional
recorrer 10 kilómetros para ir a estudiar retome los estudios.
En el centro de salud están funcionando,
desde hace poco, las salas de encuentro;
pasamos de una captación de 60 % de los
recién nacidos a 94 %; la semana que viene
empezamos el espacio adolescente, hacemos todo el tiempo actividades educativas
y académicas. Cuando nos visitaron las autoridades del MSP quedaron admiradas por
la cartelería que tenemos. En un mes comenzamos los talleres de contención para
padres de adictos y para adictos.
Y podría contarles muchísimas cosas más
que hacemos, diarias y silenciosas. La intención es comunicar que, aunque estemos lejos, damos todo por ASSE y que el compromiso es total, es un placer trabajar en salud
pública, es un trabajo de hormiga pero que
genera grandes cambios. Estoy realmente orgullosa de formar parte de esta gestión y pueden contar con mi pequeño apoyo, siempre.
Valeria Celada
Directora del Centro de Salud de Bella
Unión, 2012
En setiembre de 2014, Valeria transmite
con alegría que el adolescente que había
retomado sus estudios cuenta hoy con una
bicicleta para sus traslados, facilitada a
través de la mesa intersectorial, y continúa
estudiando, dos años después.
Estas iniciativas se han generado para responder a demandas específicas y han permitido
canalizar la experiencia acumulada de coordinación en territorio. Buscan generar las condiciones para el desarrollo de líneas programáticas articuladas con los servicios de salud, a
fin de evitar los efectos negativos de fragmentación que conllevan los programas verticales.
ASSE comparte ámbitos intersectoriales de
coordinación informales, generalmente en te-
rritorio, y otros más formalizados a partir de la
firma de acuerdos, convenios o sustentados
en ámbitos estables de reunión. En el Cuadro
1 se presentan algunos de los programas y
áreas temáticas más relevantes de coordinación intersectorial, la mayoría con claro énfasis
en la atención de salud y otros que se vinculan
a sus determinantes.
Cuadro 1. Participación institucional según áreas temáticas y programas-proyectos
ÁREA TEMÁTICA
PROGRAMA / PROYECTO
INSTITUCIÓN/ES
Promoción y protección
de derechos
Estrategia Nacional de Fortalecimiento de las
Capacidades Familiares Cercanías
ASSE, MIDES, MVOTMA, ANEP, INAU
Adultos mayores
INMAYORES
ASSE, MIDES y otros
Discapacidad
PRONADIS
ASSE, MIDES y otros
Inclusión sociolaboral
Uruguay Trabaja
Jóvenes en Red
ASSE, MIDES y otros
Exclusión/vulnerabilidad
social
Niñez y embarazo
Personas privadas de
libertad
ASSE, MIDES
Siete Zonas
ASSE, MIDES, MI, Intendencia de Montevideo, Ministerio de
Turismo y Deporte, MVOTMA
Personas en situación de calle
ASSE, MIDES, intendencias
TARARA PRADO
ASSE, MIDES, BPS
Ocupación de espacios públicos
INTER-IN
Embarazo y primera infancia
Sistema de Responsabilidad Penal Adolescente (SIRPA)
ASSE, MIDES, MI, Intendencias
ASSE, MEC, INAU, MIDES
ASSE, INAU, MIDES
ASSE, INAU, MI, MIDES, MEC, MSP
ASSE, Presidencia: Área de Políticas Territoriales: OPP,
RIEPS
Uruguay Crece Contigo
Niños en situación de calle
Menores infractores
Sistema Integral de Protección a la Infancia y la
Adolescencia contra la Violencia (SIPIAV)
Programa de Apoyo a la reforma del sistema de justicia
penal y a la mejora de las condiciones de vida y
reinserción socioeconómica de las personas privadas de
libertad
ASSE, MIDES, INAU
ASSE, MI
ASSE, MSP, INAU, MIDES, ANEP, MI, Poder Judicial
ASSE, Presidencia: OPP, MI, MSP, INAU
Toma de muestras
biológicas
Servicios Periciales del Instituto Técnico Forense
ASSE, Poder Judicial
Contaminantes
ambientales
Proyecto Mercurio
ASSE, MVOTMA
Adicciones
Ciudadela
Dengue
Abordaje intersectorial ante contingencia epidemia
de dengue
ASSE e integrantes del Sistema Nacional de Emergencia
Gobierno electrónico
Salud.uy
ASSE, Presidencia: Agesic y otros
Fortalecimiento de áreas
rurales
Uruguay Integra
ASSE, Presidencia: Área de Políticas Territoriales y otros
Fronteras de Uruguay
Atención transfronteriza
Proyecto Triangular Cooperación Financiera BrasilUruguay
ASSE, MSP, UNOPS, GTZ (Alemania) y Ministerio de Salud
El cuadro pone en evidencia el valor central
de un modelo basado en la Atención Primaria
de Salud ( APS ) que integra la intersectorialidad en una concepción de la salud como un
derecho humano fundamental. ASSE ha transitado un cambio en su autopercepción ins-
ASSE, MIDES, INAU, Intendencia de Montevideo, Poder
Judicial, Junta Nacional de Drogas
ASSE, MSP, Ministerio de Relaciones Exteriores
de Brasil
titucional superando la herencia del hospital
de caridad que caracterizó los orígenes de
los servicios públicos. Si bien es un proceso
aún inconcluso, las prestaciones en salud y
las coordinaciones interinstitucionales no se
conciben como una acción compasiva hacia
113
Sección II - Capítulo 4
los necesitados y excluidos. La concepción
de que estos esfuerzos tienen sentido como
aseguramiento del ejercicio de derechos
fundamentales por parte de la población ha
venido ganando espacio institucional progresivamente.
Participación social y el desafío
de la democratización en salud
Potenciar el relacionamiento y la participación
de usuarios y trabajadores en el ejercicio
responsable de deberes y derechos como
forma de mejorar la calidad de la atención y las
condiciones de trabajo.30
El modelo de atención impulsado por el SNIS
tiene un fuerte componente de promoción de
salud. Es un campo en el cual involucrar a las
personas y las comunidades organizadas es
imprescindible para la transformación de su
entorno y sus condiciones de vida. En esta
perspectiva, ASSE ha abordado diversas líneas
de acción en educación para la salud que se
basan en interfases entre los diferentes componentes del presente capítulo. A partir de las
necesidades sentidas por la población se han
generado espacios de educación para iniciar
el análisis crítico de los determinantes de la
salud e identificar distintos niveles de intervención: los modificables mediante el cambio de
los estilos de vida, los transformables a partir
de procesos comunitarios, los que deben ser
objeto de intervención de políticas públicas intersectoriales, que deben ser exigidas en ámbitos de coordinación territorial de los organismos del Estado.
La educación para la salud tiene uno de sus
puntos críticos en el rol de los medios de co30 Objetivo estratégico de la dimensión Gobernanza y Estrategia.
114 Hacia una nueva dinámica institucional
municación, y ASSE ha trabajado en el sentido
de una política comunicacional dirigida a más
de un millón de ciudadanos que son sus afiliados y configuran un tercio de la población del
país. Esta línea de trabajo incipiente ha estado orientada a transmitir el reperfilamiento de
ASSE en el marco del SNIS, y a temáticas de
promoción y protección de la salud de la población.
La estrategia de APS y el proceso de
regionalización con lógica de redes convocan
a la participación social y abren un campo
relevante
de
procesos
institucionales
vinculados a la dinámica de las decisiones
y la economía del poder en ASSE y en cada
uno de sus estamentos organizacionales.
Ello ha conllevado un fecundo proceso de
democratización de la vida institucional.
Profundización de los procesos
de participación social en salud
La salud y el acceso a los servicios de atención
han sido un fuerte motor para la participación
social desde hace décadas. Aun en el período
de quiebre de la institucionalidad democrática
en el país proliferaron múltiples formas de participación vinculadas a la salud que, a la vez
que buscaban generar respuestas a problemáticas concretas de falta de acceso a servicios de salud, conformaban ámbitos de cultivo
de las relaciones democráticas, de ejercicio
de derechos y de resistencia a condiciones de
vida indignas.
El advenimiento de la recuperación democrática en el país facilitó la potenciación de múltiples formas de participación social en salud,
en su mayoría fuera de los ámbitos oficiales del
Estado, que generaron una rica experiencia de
prácticas, sistematización de conocimientos y
conceptualización de la participación social en
el campo de la salud.
El proceso de reforma del sector salud iniciado
en 2005 y la instalación del SNIS crearon nuevos desafíos, ya que se instalaba un imperativo
ético y político de abrir espacios de participación imbricados con la dinámica institucional
nueva que se instalaba en el país; los consejos
consultivos para el cambio con amplia convocatoria fueron una de sus expresiones. Las organizaciones de profesionales, particularmente el SMU y la FEMI, así como los gremios y
sindicatos de la salud (FFSP, FUS) nucleados
en el PIT-CNT habían aportado al diseño de la
nueva institucionalidad. Más allá de los tradicionales y legítimos espacios de negociación
sobre salario y condiciones de trabajo, estaba instalada una conversación con estos actores sociales sobre el rumbo, los alcances y
aspectos operativos de la reforma, que desde el gobierno era necesario canalizar en la
construcción de una política pública en salud.
Es destacable el surgimiento en este contexto
de los movimientos de usuarios con alcance
nacional que configuraron espacios de organización, capacitación y articulación operativa y
discursiva, con clara vocación de incidir en la
agenda política e institucional del sector salud.
La representación de usuarios y trabajadores
en la JUNASA y en el Directorio de ASSE ha
sido una muestra temprana de la voluntad gubernamental de abrir canales institucionalizados a la participación social.
En ese proceso ASSE ha contribuido activamente de múltiples maneras. Aportó el bagaje
generado en años por los vecinos organizados
en torno a policlínicas y servicios públicos a lo
largo de todo el país en comisiones de policlínicas barriales, promotores de salud en el medio
rural, vecinos voluntarios. Los que habían sido
activistas para mejorar la salud de sus comu-
nidades y ampliar el acceso a servicios, nutrieron los movimientos de usuarios y las nuevas
formas de participación que se abrieron en el
marco del SNIS.
Surgieron consejos consultivos en hospitales,
comisiones de participación en centros de salud; se fortalecieron las redes territoriales con
participación de usuarios; se generaron ámbitos de capacitación para la participación en los
que se encontraron gestores, trabajadores y
usuarios en busca de generar conocimientos
y adquirir herramientas a partir de sus experiencias.
A partir de esa trayectoria, hoy en ASSE se
concibe la participación social como un proceso complejo que integra muchos componentes: empoderamiento y apropiación de los
factores determinantes de la situación de salud
de las comunidades; aprendizajes para comprender el entramado causal de la realidad e
incidir en los procesos históricos y sociales
condicionantes de la salud con intencionalidad
transformadora; involucramiento en la toma
de decisiones respecto de la identificación de
problemas de salud, su priorización y el diseño
de respuestas colectivas, interinstitucionales
y comunitarias para abordarlos; control social
de la gestión en sus aspectos de transferencia
de información, rendición de cuentas, comunicación con la población y exposición transparente al escrutinio público. Esta concepción
se reafirma desde una perspectiva de APS y
su imperativo ineludible de participación de las
personas y las comunidades en la mejora de
sus condiciones de salud.
En ocasiones se ha instalado una tensión entre
diferentes concepciones de la participación y
sus consiguientes correlatos en la práctica institucional que oscilan entre el control social y el
cogobierno.
115
Sección II - Capítulo 4
En orden a la creación y el funcionamiento de las
instancias de control social de la gestión de los
servicios de salud, se ha trabajado en la construcción de una gama diversa de ámbitos de
participación social en los espacios territoriales
y los ámbitos institucionales. Por sobre los mecanismos de representación se ha fortalecido la
participación directa de la población recogiendo ricas experiencias locales e innovando para
gestar procesos más amplios. Las Comisiones
de Participación y Consejos Consultivos en algunos hospitales, centros de salud y policlínicas
han sido un valioso precedente.
Asociados a un aumento de la presencia e
involucramiento de actores sociales en la realidad de los servicios, han aparecido en los
estamentos medios de la organización fenómenos vinculables a una dinámica de cogobierno, generalmente negada en el discurso
pero instalada en algunas prácticas. Ello se ha
plasmado en acciones para incidir en la designación de los equipos de gestión, la asimilación de participación con acceso a cargos
de gestión y la integración de representantes
de usuarios en comisiones de seguimiento de
convenios entre ASSE y otras instituciones.
En la actual administración se han desestimulado las iniciativas que se deslizan hacia una
dinámica de cogobierno y se ha favorecido
una lógica de participación centrada en el control social y la capacidad de generar propuestas. Los Consejos Honorarios Asesores de la
RISS-R se orientan en esta línea.
participación genuina en la red de servicios,
con incidencia real en diferentes niveles de las
instituciones y las comunidades. El logro de
ese objetivo deberá encararse desde ángulos
e instrumentos diversos e incorporando siempre a la población como un factor activo y protagónico en estos procesos.
En el camino de la construcción de la RISS-R,
la conducción de ASSE ha brindado particular
atención a la participación social como un componente central en todo proceso de transformación del modelo de gestión y atención a la
salud.
Los Equipos de Gestión Regional han comenzado a implementar la convocatoria de los Consejos Consultivos Regionales, que se constituirán
en un ámbito privilegiado para la definición de
prioridades, evaluación de la marcha del Plan
de Salud, impulso de acciones comunitarias en
el campo de la promoción de salud y análisis
conjunto de problemáticas emergentes.
Estarán integrados por representantes de las
distintas modalidades de organizaciones de
usuarios de ASSE que existen en cada región.
Ya funcionan decenas de consejos consultivos
de unidades ejecutoras31 (hospitales departa-
Actividad de promoción de salud en territorio
Hacia los Consejos Consultivos Regionales
El modelo de atención basado en una dinámica de redes requiere un cambio cultural que
debe involucrar a los gestores, trabajadores y
usuarios de las unidades asistenciales, para
incidir en los estilos de vida, hábitos, modos
de vincularse a los servicios. Resta sin duda
transitar un largo camino para consolidar una
116 Hacia una nueva dinámica institucional
31 Hospitales departamentales de Lavalleja, Colonia, Salto,
Paysandú, Río Negro, Cerro Largo, Treinta y Tres, Florida; hospitales de Bella Unión, Juan Lacaze; RAP de Treinta y Tres, Tacuarembó, Lavalleja (centros auxiliares de Batlle y Ordóñez y de Solís de
Mataojo), Cerro Largo; centros auxiliares de Cardona, Tala, Nueva
Palmira, entre otros (relevamiento realizado en diciembre de 2013).
mentales, redes de atención primaria, centros
auxiliares) integrados por direcciones, representantes de trabajadores y usuarios. Se sustentan en organizaciones ya existentes en las
comunidades como las comisiones de salud
de las policlínicas, Comisiones de Participación de centros de salud, comisiones honorarias de apoyo al hospital, movimientos de
usuarios, etc.
En los Consejos Consultivos Departamentales
participarán representantes de los trabajadores médicos y no médicos de ASSE existentes
en la región.
En el caso de los usuarios, es condición para
participar en el consejo consultivo tener cobertura formal de ASSE y estar vinculado a una
organización social con base territorial o institucional en el ámbito de ASSE.
El Consejo Consultivo Regional será convocado dos veces al año o en forma extraordinaria cuando el Equipo de Gestión lo considere
necesario. Será coordinado por el director regional, con el apoyo de un director de unidad
ejecutora por departamento.
Las conclusiones, recomendaciones y sugerencias emanadas de cada sesión del Consejo
serán transmitidas al Equipo de Gestión Regional y elevadas a la Gerencia General y al
Directorio de ASSE.
La Dirección Regional podrá implementar Consejos Consultivos Subregionales, preparatorios
de los Consejos Consultivos Regionales, o a los
efectos que las realidades locales requieran.
Este espacio de participación abrirá nuevas
posibilidades para acercar la gestión y la planificación de los servicios a las necesidades de
las comunidades. Asimismo será una herramienta para que los diferentes actores vayan
construyendo una visión amplia sobre la realidad y los requerimientos de la región, superando una mirada en ocasiones focalizada en
preocupaciones puntuales o de corto alcance.
Será una nueva instancia de aprendizaje conjunto para profundizar opciones de cambio
centradas en una visión humanizada de la salud como derecho humano y operacionalizada
en acciones concretas.
Perspectivas, controversias y desafíos
Es fundamental consolidar la alianza estratégica y operativa entre ASSE y organismos claves
del MSP, como el Departamento de Planificación Estratégica en Salud (DPES) y la Digesa,
así como otros organismos del Estado (MIDES,
Codicen, ANEP, MI, entre otros) a efectos de
sumar esfuerzos y articular las miradas, en función de las capacidades y los mandatos institucionales específicos, para continuar transformando sinérgicamente la realidad en beneficio
de los ciudadanos.
En este sentido resulta crucial actualizar y profundizar la voluntad política de la actual administración, manifestada en compromisos y
adhesiones decididas, búsqueda de códigos
compartidos, de conocimientos, de precisiones conceptuales, de construcción de sustentos orgánicos e institucionales. Teniendo en
cuenta que ninguno de estos aspectos por sí
solo resulta suficiente, se requiere una acción
simultánea y sinérgica (ejemplo: 7 zonas). La
construcción de la viabilidad de dinámica intersectorial no se puede considerar nunca como
definitivamente alcanzada, sino que es necesario un proceso continuo de sostenimiento y
adecuación, un esfuerzo teórico y práctico en
el que se aprenda y crezca desde la experiencia. Pero con clara voluntad política y conducción estratégica.
En el futuro inmediato es crucial para ASSE
que el Estado defina quién y en qué ámbito
institucional se debe brindar un conjunto de
cuidados básicos a las poblaciones más vulnerables.
117
Sección II - Capítulo 4
En el campo de la participación social ASSE
deberá afrontar el desafío de sostener institucionalmente el proceso de maduración de múltiples formas de participación local, llevándolas
a una expresión que genere impacto y marque
la agenda de las políticas institucionales a través de los Consejos Consultivos Regionales y
Locales. Es un apasionante proceso en que el
principal prestador estatal y el mayor del SNIS
debe contribuir a la consolidación de un interlocutor social con el cual dialogar y negociar,
asumiendo la alteridad de la lógica del usuario,
el trabajador, la comunidad y la sociedad civil
organizada. Este proceso también exige vocación política por la participación social y claridad en la conducción. Particularmente porque
el «hasta dónde» y la legitimidad de los alcances de la participación de los actores sociales
son materia discutida desde diversos ángulos.
Las respuestas institucionales a estos asuntos
controversiales deben sostenerse en una amplia base social activa, involucrada con la vida
de las comunidades y con la realidad de ASSE,
en relación dialógica con la gestión institucional.
Gobernanza, intersectorialidad y participación
social configuran un campo de tensiones desafiante para las opciones de profundización
democrática de la institución. Asumirlas y transitarlas desde la conducción institucional y en
los diferentes estamentos de la organización,
particularmente en la base regional de la RISSR, será una contribución de ASSE a la construcción de ciudadanía en salud y a la transparencia y confiabilidad en los organismos del
Estado.
118 Hacia una nueva dinámica institucional
Referencias bibliográficas
1. REVESZ, B. (2006). «Gobernabilidad democrática, descentralización y desarrollo territorial local
y regional». Artículo presentado en congreso
internacional Gobernabilidad y Gobernanza de
los Territorios en América Latina. Cochabamba.
2. MARTÍNEZ MARTÍN, F. (2006). Enfoque para el
análisis y la investigación sobre Equidad. Inequidad en Salud. Revisión conceptual. Bogotá. Disponible en ‹http://www.saludcolombia.
com/actual/documentos/Equidad%20Inequidad%20en%20Salud.pdf›.
3. OMS (2009). Subsanar las desigualdades en
una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud.
OMS. Buenos Aires: Journal S. A. Disponible en ‹http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf›.
4. SEN, A. (2000). Desarrollo y libertad. Barcelona:
Planeta.
Sección II - Capítulo 5
Jornada de Presentación Nacional del Plan de Implementación de
Descentralización y Mejora de Procesos, transmitida a todo el país por
Videoconferencia. Setiembre, 2014.
120 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 5.
Organización y gestión:
mejorando la gestión
para asegurar la calidad
El aprendizaje en equipo es el proceso de alinear y desarrollar la capacidad del equipo para
crear los resultados deseados por sus integrantes. Se construye sobre el desarrollo de una visión
compartida.
Peter Senge
AUTORES: VICTORIA LAFLUF, ANA SOLLAZZO, ROSARIO BERTERRETCHE, ALICIA FERREIRA
Introducción
La especificidad de la gestión pública ha sido
uno de los temas centrales de debate de las
últimas décadas. Es posible encontrar un
amplio abanico de posiciones con relación al
tema, desde afirmar que la gestión pública es
única y completamente distinta de la gestión
aplicada en el ámbito privado hasta sostener
que no es más que una modalidad menos eficiente que la gestión empresarial. Excluyendo
las posiciones extremas, no puede negarse la
existencia de condicionantes específicos en la
gestión pública. (1)
Es precisamente la naturaleza de las organizaciones públicas lo que determina esos condicionantes. Es decir que, si bien se enfrentan
a retos similares a los que enfrentan las organizaciones privadas, es innegable que difieren
en su propósito, en los valores que encierran,
en los objetivos que persiguen y en los aportes
que hacen a la sociedad. (2)
De acuerdo a Peter Drucker, la diferencia fundamental entre las organizaciones públicas y
las privadas o «comerciales» radica en la forma de obtención de sus ingresos. (3) Estas
últimas obtienen sus ingresos al satisfacer al
cliente, es decir, si ofrecen lo que este necesita
y está dispuesto a comprar. La satisfacción del
cliente es, por tanto, la base del rendimiento y
de sus resultados. Las organizaciones públicas obtienen generalmente sus ingresos con
cargo a un presupuesto, lo cual implica que
son objeto de asignación con cargo a otros
de tipo general que no están vinculados a lo
que ellas hacen, sino a través de impuestos,
tasas o tributos. Esto significa, ante todo, que
la asignación presupuestal no se encuentra
vinculada a la consecución de los objetivos u
obtención de determinados resultados, sino a
la intención de alcanzarlos.
Todo lo antedicho puede generar que no se
focalice la atención en el establecimiento de
prioridades y por tanto en la concentración de
121
Sección II - Capítulo 5
esfuerzos, así como en la necesidad de generar cambios de rumbo respondiendo con un
aumento de los esfuerzos, y en ocasiones del
presupuesto, ante la falta de resultados. (4)
La reacción ante estas dificultades ha sido
acudir en grado creciente al ámbito de la empresa privada en busca de ejemplos. Durante
la década de los 70, el management público
se presentó como un conjunto de doctrinas de
aplicación general y universal. Sin embargo, la
naturaleza y especificidad de los problemas
de las organizaciones públicas, así como la
creciente complejidad y dinamismo de las sociedades actuales en las que operan las organizaciones públicas pusieron de manifiesto la
imposibilidad de utilizar soluciones diseñadas
para el sector privado. (5)
La mejora de la gestión pública implica crear
las capacidades para mejorar la calidad y la
eficacia en la entrega de servicios públicos,
para enfrentar de mejor manera demandas
y tensiones cada vez más complejas y apremiantes, así como para rendir cuentas claras
a la ciudadanía sobre la administración de los
recursos públicos y la efectividad de las acciones. (6) La mejora de la gestión es entonces la
expresión de una Administración Pública comprometida con el desarrollo económico, social
y cultural, que se afianza en un entorno de
instituciones, normas y formas de convivencia
democráticas.
Resulta fundamental, entonces, una gestión
que se base en el establecimiento de objetivos
y propósitos claros, en el establecimiento de
prioridades, que rinda resultados y sea eficiente y abierta a la vez. (7)
En este sentido, ASSE emprende en el año
2011 el proceso de Planificación Estratégica,
que establece como eje central el proyecto de
RISS-R, que comienza a implementar un cambio en la organización de los servicios, como
122 Hacia una nueva dinámica institucional
se detalla en el capítulo 2. (8) Se hace necesario desarrollar una organización capaz de sostener eficientemente procesos asistenciales de
calidad alineados con las políticas de carácter
nacional y de la red territorial.
Lo anterior implica conducir procesos de cambio que requieren determinadas condiciones
institucionales así como una fuerte inversión
en un liderazgo participativo capaz de generar
un nuevo contexto organizacional.
En el presente capítulo nos centraremos,
como aspectos fundamentales de la descentralización —haciendo referencia a una forma
o estrategia de gestión con el propósito de lograr una mayor eficacia y eficiencia institucional—, en la jerarquización de la mejora de la
calidad en un sentido amplio, como también
en el desarrollo de los sistemas de información
integrales e integrados, de base poblacional,
que incorporen las dimensiones asistenciales,
de acceso, de calidad, de resultados, para facilitar la descentralización de la gestión administrativa de los procesos claves mejorando su
eficiencia y control.
Descentralización como herramienta
para profundizar los cambios
Construir la centralidad normativa sustentada
en un diseño de procesos únicos que posibilite
su descentralización operativa y control,
habilitando centralmente políticas de estímulos
locales.
La naturaleza distintiva de las organizaciones
públicas ya descrita cobra una especial significación en el sector salud, según el contexto
socioeconómico y político en el que se encuentran inmersas.
Durante las últimas décadas, en nuestro país
y en consonancia con el conjunto de la región,
los problemas más importantes de atención
sanitaria se encontraban esencialmente en los
niveles de cobertura de la población, en la calidad y cantidad de servicios que recibían los
distintos segmentos de la población, con un
incremento sostenido de los costos.
En este contexto, la descentralización emerge
como parte de una estrategia para mejorar la
distribución de recursos —siempre limitados
en la atención a la salud— así como una forma
de organización más adecuada para implantar
y desarrollar un nuevo paradigma que se apoye en la complementariedad entre los sectores
público y privado. (9)
La desconcentración es un concepto de organización espacial, en cambio la descentralización implica formas de administración de recursos. (10) Centralización y descentralización
no serían conceptos antagónicos, sino que
constituyen un proceso único, bidireccional
y dinámico, y por ello es necesario definir los
grados de descentralización que se aplicarán
para el funcionamiento del sistema.
En este sentido, Villar define como descentralización «la delegación de competencias y poderes de decisión del nivel central a los otros
niveles de gobierno y administración de un
Sistema, junto con la transferencia necesaria
de los recursos que permitan ejercer efectivamente las competencias delegadas».
En consonancia con el concepto anterior, en el
presente capítulo se hace referencia a la descentralización como herramienta de mejora de
la gestión en la prestación de servicios de salud, con un enfoque esencialmente territorial e
integrador de servicios.
Como se menciona en el capítulo 2, para poder cumplir sus cometidos y lograr el cambio
del modelo de atención, ASSE debió enfrentar una serie de problemas estructurales y
culturales presentes en la organización. Entre
ellos, una cultura institucional burocrática, con
escasa definición de procesos internos y alta
dependencia del nivel central para resolver los
temas asistenciales y administrativos, con gran
lentitud y cierto grado de ineficiencia. A lo anterior se agrega una distribución presupuestal
basada en el gasto histórico de las unidades
ejecutoras y no en lo planificado de acuerdo a
las necesidades de salud de la población.
Como parte de su Planificación Estratégica y
como forma de abordar los aspectos mencionados, ASSE definió entre sus objetivos
estratégicos la adecuación de estructuras y el
rediseño de procesos para habilitar la descentralización operativa manteniendo la centralidad normativa y el desarrollo de sistemas de
gestión profesionales y sistemas de información integrados.
La construcción de un sistema de distribución
de recursos que tome en cuenta la población
a asistir, la cartera de servicios y los costos
de producción, incentivando la eficacia y la eficiencia, basada en una red planificada de servicios que incentive la sustentabilidad regional
es otro de los aspectos centrales que se desarrollan en el capítulo 7.
Se hace necesario desarrollar una organización capaz de sostener eficientemente los
procesos sustantivos y de apoyo, alineados
con las políticas de carácter nacional, con una
lógica regional, como respuesta organizativa
para seguir avanzando en el cambio de modelo de atención y en la descentralización de
la gestión.
En esta perspectiva, entonces, la descentralización se concibe como una herramienta en
la implementación de la RISS-R en ASSE, que
debe cumplir el objetivo de transferir al nivel
local la toma de decisiones y los recursos necesarios con una base territorial definida y que
implica el empoderamiento de las regiones, de
sus gobiernos regionales, en la modalidad de
Equipos de Gestión Regional y con una fuerte coordinación intersectorial y participación
123
Sección II - Capítulo 5
social. Se profundizan estos conceptos en el
capítulo 4. (11)
Como se mencionó anteriormente, además de
la adecuación de la estructura organizacional,
otro de los aspectos centrales es la generación
de competencias en los niveles locales que faciliten la toma de decisiones descentralizadas
en el marco del proyecto de regionalización.
Uno de sus aspectos centrales es el rediseño de los procesos administrativos claves, enmarcado en la política de gestión de calidad
impulsada por ASSE, enfocado en la mejora
continua de sus procesos.
La gestión por procesos analiza los flujos de
trabajo tomando en cuenta los múltiples escenarios posibles, la participación de los diferentes colectivos y el carácter secuencial de las
actividades, con el fin de abordar los procesos
de forma integral, buscando mejorarlos en forma continua.
En este sentido, en el año 2013, con la participación de todos los niveles jerárquicos de
la institución y el apoyo técnico de la OPP, se
definió el mapa de macroprocesos institucional
y se realizó el relevamiento, documentación y
rediseño de cuatro procesos de apoyo a descentralizar. (12)
Cuadro 1. Mapa de macroprocesos institucional
Los procesos administrativos prioritarios que fueron elegidos para rediseñar y descentralizar son:
Procesos de recursos humanos:
Î
Cambio de unidad ejecutora asignada
para cumplir funciones.
Î
Selección para el ingreso a la función
pública.
Î
Contratación para la función pública.
Î
Î
Inclusión o exclusión de mandos medios de funcionarios de unidades ejecutoras.
Adquisición de mobiliario y equipamiento médico de bajo porte.
Î
Contratación de reparaciones edilicias
correctivas y preventivas.
124 Hacia una nueva dinámica institucional
Procesos de recursos materiales:
Se implementaron durante el año 2013 planes
piloto de los procesos rediseñados en 10 unidades ejecutoras de todo el país: RAP de Rocha, Hospital de Treinta y Tres, hospital de Artigas y de Paysandú, RAP Durazno y Hospital de
Río Negro, Centro Hospitalario Pereira Rossell
y Hospital Maciel, Hospital Vilardebó e Instituto
Nacional del Cáncer, con una muy buena evaluación de los equipos participantes, así como
de las gerencias a cargo.
A fin de crear un equipo de trabajo con las
competencias necesarias para la implementación de los planes piloto y desarrollar pos-
teriormente la experiencia a nivel nacional, se
realizó un curso de capacitación dictado por el
LATU System Quality Austria (LSQA) denominado «Sistemas de Gestión Integrados».
Actualmente se están reformulando algunos
aspectos identificados en el proceso de evaluación, con especial énfasis en el establecimiento de los puntos de control. Se extenderán en el transcurso del año 2014 a todas
las unidades ejecutoras de ASSE, junto con la
segunda edición del curso del LSQA a nivel nacional.
Construcción del mapa de macroprocesos institucional con el apoyo técnico AGEV-OPP.
125
Sección II - Capítulo 5
Vivencias de la descentralización
La descentralización de procesos se inscribe en el marco del Plan Estratégico de
ASSE, y los procesos descentralizados son
una muestra de la mejora por la que está
atravesando la mayor organización prestadora de salud en el país.
A nuestro entender, existen diversas maneras de llevar a cabo los cambios dentro
de una organización, y la que eligió ASSE
en este camino fue la de convocar a representantes de todos los sectores involucrados de manera de capitalizar la experiencia
escuchando las opiniones de quienes poco
a poco se convirtieron en los garantes del
rediseño.
Se invirtieron horas de trabajo, de lectura, de
pruebas, de encuentros, de capacitación y
de experiencias, en las que se pudo mezclar la necesidad de aportar en la creación
de una nueva estructura más moderna y dinámica con el contacto entre funcionarios
de diferentes unidades ejecutoras, del nivel
central y de distintos niveles de decisión gerencial. Promoviendo una suerte de apropiación de los centros asistenciales que los
acogía y les otorgaba una razón más para
creer en el proyecto.
Comprobamos los efectos de ser guiados
con responsabilidad habilitando un reposicionamiento en cuanto a nuestro compromiso con la institución en tanto la elaboración
crecía en complejidad y demandaba mayor
atención.
Nos encontramos frente a procesos que
ya conocíamos, pero que en la medida en
que es consensuada su diagramación es
sustentable en el tiempo y logra el «sello de
calidad» propio porque se gesta en el compromiso colectivo.
Descentralizando los procesos de recursos
materiales y recursos humanos se nos permite acceder a recursos que son relevantes
para la gestión diaria, agilitar y otorgar poder
126 Hacia una nueva dinámica institucional
de decisión, crecer así en confianza basada
en modelos que transversalizan la institución, fortalecer la red de ASSE, compartir criterios, homogeneizar la presencia de ASSE
en el país, ya que pensamos las mencionadas acciones con la misma mirada, con un
enfoque sistémico, humano y solidario.
En la evaluación se destacaron algunos comentarios que fueron volcados al grupo y
compartidos en su inmensa mayoría:
«¡Lo hicimos posible!» «Ahora sí que se
acortaron los plazos para contratar los recursos humanos.» «El mejor cambio es en
el pago a los nuevos funcionarios, que en
un mes ya cobran.» «Todos los procedimientos y procesos deben estar en este diseño.»
«Cada unidad sabe cómo comprar y sabe
qué necesita y cómo lo necesita.» «Es un
pequeño gran paso.» «No estuvimos solos,
siempre nos han acompañado.»
En el marco de este proyecto además se llevó a cabo el curso de Gestión de Calidad,
que sumado a todo lo anterior fue un fuerte
elemento de capacitación en procesos y conocimientos en la mejora continua y la aplicación de esos conocimientos.
El encuentro semanal durante cuatro meses fue poniendo de manifiesto el espíritu
de equipo, la colaboración, la solidaridad, el
intercambio de experiencias y de vivencias.
Quizá sea este un mojón para seguir desarrollando otras experiencias, tomando
lo aprendido como fortaleza y los desvíos
como oportunidad de mejora para seguir
creciendo como organización, creyendo en
nuestros procesos como resultado de la experiencia del mejor e inigualable valor agregado de ASSE, el aporte de todos los funcionarios. ¡Porque ASSE somos todos!
Silvia Canabé
Administradora del INCA
Analía Barbieri
Adjunta Región Sur
Entrega de certificados a los participantes de la primera edición del curso «Sistemas de Gestión Integrados»,
dictado por el LATU System Quality Austria. Setiembre, 2014.
Otro aspecto considerado estratégico desde
el punto de vista de la descentralización administrativa fue la implementación de un sistema
integral de compras que contemplara las modalidades centralizada y descentralizada propiciando la eficacia y eficiencia, a la vez que
asegurando la transparencia en todas las etapas del proceso.
Para ello se diseñó y puso en práctica una
Guía de Compras de ASSE, que uniformiza las
etapas relacionadas con los procedimientos
de compras descentralizados en todas las unidades ejecutoras, a la vez que instrumenta un
sistema de planificación y control de la ejecución de los créditos mediante la presentación
de programaciones anuales de compras por
región, facilitando y mejorando el control de su
ejecución durante el ejercicio, tanto a nivel de
las unidades ejecutoras como en el nivel central de la institución.
En materia de ejecución de obras, se definió un
procedimiento único para todo el país para permitir el uso más eficiente de los recursos, una
adecuada planificación financiera, así como la
descentralización de los procedimientos administrativos relacionados. Esto implica el diseño
y ejecución de un plan integral de obras y equipamiento que incluya las incorporaciones y el
mantenimiento preventivo y correctivo.
Se logró de esta forma ejecutar el 100 % de
los recursos asignados en el presupuesto y
obtener un uso más eficiente de los recursos
disponibles en las Comisiones de Inversiones.
En forma paralela, se pone en funcionamiento
un sistema de contabilidad centralizado (Contaweb) que incorpora el registro contable de
las Comisiones de Inversión de ASSE en las
unidades ejecutoras, lo que facilita la ejecución
descentralizada y permite un adecuado control
del nivel central de la organización.
Se implementó un Plan de Gestión de Transporte
para optimizar el uso de los recursos, aumentar
el número de unidades operativas, incorporar
nuevas unidades y proceder al recambio y
actualización de las existentes.
En el marco de este plan se extendió la instalación y puesta en funcionamiento a toda la
flota de vehículos de ASSE de un sistema de
monitoreo y control centralizado de carga y
consumo de combustible (Sisconve), y un sistema de ubicación y registro permanente de
movimientos de la flota (GPS).
127
Sección II - Capítulo 5
Por último, se destaca la instalación en todas
las unidades ejecutoras del Sistema de Gestión de Mantenimiento de los vehículos (Gemant), que permite una adecuada gestión
descentralizada de la flota y paralelamente un
adecuado control centralizado de esta.
Se entiende por gestión de calidad aquel sistema de gestión profesional enfocado en la
mejora continua de sus procesos y basado
en principios de excelencia como son la orientación al usuario, la gestión por procesos, el
desarrollo de las personas, el liderazgo, la planificación y la orientación a resultados.
La calidad como sistema de gestión
Desarrollar un programa de mejora de la
gestión enfocada hacia la «gestión de calidad»
de los servicios de ASSE.32
La continuidad asistencial, la coordinación entre niveles asistenciales, así como la orientación hacia los resultados constituyen elementos fundamentales dentro de este concepto de
calidad.
En el marco de la profesionalización de la gestión impulsada por ASSE, se creó el Programa
de Gestión de Calidad con el propósito de sistematizar y promover las iniciativas de calidad
que se desarrollan en la institución.
Distintas instituciones nacionales especializadas en gestión de calidad han certificado,
acreditado y premiado a centros asistenciales
y servicios de apoyo de ASSE por sus avances
en la implementación de sistemas de mejora
continua.
32 Objetivo estratégico de la dimensión Organización y Gestión.
Î
Î
Premio Nacional de Calidad, especialmente en el modelo para instituciones públicas denominado Premio
Compromiso con la Gestión Pública,
otorgado por el Instituto Nacional de
Calidad.
Premio a la Calidad en la Atención a la
Ciudadanía, otorgado por la Oficina de
ASSE realiza anualmente la Jornada de Gestión
de Calidad con el propósito de difundir y reconocer a aquellos servicios que se han destacado
por su contribución al desarrollo de la calidad institucional. En la jornada celebrada en diciembre
2013, se reconoció públicamente a los centros
premiados por el Instituto Nacional de Calidad
durante el año 2013 y a los servicios asisten-
128 Hacia una nueva dinámica institucional
Planeamiento y Presupuesto (AGEVOPP).
Î
Certificaciones ISO, acreditaciones en
Buenas Prácticas de Alimentación,
otorgadas por el MSP.
Î
Acreditaciones de Laboratorios de
Análisis Clínicos, otorgadas por el Organismo Uruguayo de Acreditación.
ciales destacados por la implementación de las
Buenas Prácticas de Alimentación del Lactante y
Niño Pequeño, como se detalla en el capítulo 4.
En el período 2010-2013 instituciones nacionales expertas en calidad han reconocido a
servicios asistenciales y de apoyo de ASSE en
distintas instancias de premiación, acreditación y certificación de calidad.
Reconocimientos obtenidos por servicios de ASSE en gestión de calidad
Instituto Nacional de Calidad
Premio Compromiso
con la Gestión Pública
Edición 2013
Categoría Bronce:
Hospital Español Dr. Juan José Crottogini:
Î Unidad Multidisciplinaria del Dolor
Î Servicio de Nefrología y Accesos
Vasculares
Î Oficina de Atención al Usuario
Centro Hospitalario del Norte Gustavo
Saint Bois
Î
Î
Servicio de Farmacia
Centro Oftalmológico
Hospital Maciel:
Î
Servicio de Hematología y Trasplante
de Progenitores Hematopoyéticos
Centro Hospitalario del Norte Gustavo Saint
Bois
Î
Servicio de Imagenología
Hospital de Florida Dr. Raúl Amorín Cal
Î
Laboratorio de Análisis Clínicos
Categoría Oro:
Centro Auxiliar de Aiguá - RAP Maldonado
Edición 2012
Categoría Plata:
Hospital de Tacuarembó
Î
CTI de Adultos
Î
Unidad de Atención al Usuario
Categoría Bronce:
Hospital de Tacuarembó
Categoría Plata:
Î
Banco de Leche Humana
Hospital Español Dr. Juan José Crottogini
Î
Centro Oncológico del Norte
Î
Servicio de Hemoterapia
Î
Servicio de Emergencia
Î
Servicio de Farmacia
Jornada de premiación del Instituto Nacional
de Calidad: Premio Compromiso con la Gestión
Pública. Edición 2013. Centro Oftalmológico y
Servicio de Imagenología del Centro Hospitalario
del Norte Gustavo Saint Bois.
Jornada de premiación del Instituto Nacional
de Calidad: Premio Compromiso con la
Gestión Pública. Edición 2013. Servicio de
Hematología y Transplante de Progenitores
Hematopoyéticos del Hospital Maciel.
129
Sección II - Capítulo 5
Oficina de Planeamiento y Presupuesto,
Área de Gestión y Evaluación del Estado
AGEV-OPP
Premio a la Calidad en la Atención
a la Ciudadanía
Organismo Uruguayo de Acreditación
Centro acreditado en la norma ISO 15189
Î
Hospital Florida: Laboratorio de Análisis Clínicos
UNIT y Latu Sistemas
Edición 2011-2012
Centros certificados en la norma ISO
Ganadores del premio:
Î
Hospital Español
Instituto Nacional del Cáncer - Laboratorio
de Análisis Clínicos
Î
Centro Nacional de Afiliaciones
Hospital de Tacuarembó
Î
Hospital de Tacuarembó
Edición 2010
Ganador del premio:
Î
Hospital Maciel - Servicio de Medicina
Paliativa
Î
Unidad de Atención al Usuario
Î
Servicio de Hemoterapia - Banco de
Sangre
Î
Centro Oncológico
Î
CTI adultos
Î
Banco de Leche Materna
Jornada de premiación del Instituto Nacional de Calidad:
Premio Compromiso con la Gestión Pública. Edición
2013. Unidad Multidisciplinaria del Dolor, Servicio de
Nefrología y Accesos Vasculares y Oficina de Atención al
Usuario del Hospital Español.
130 Hacia una nueva dinámica institucional
Jornada de premiación del Instituto
Nacional de Calidad: Premio
Compromiso con la Gestión Pública.
Edición 2013. Centro Auxiliar de
Aiguá, Red de Atención Primaria de
Maldonado.
Sistemas de información
para la gestión integral
incorporación de dimensiones asistenciales,
de acceso, de calidad, de resultados, así como
también dimensiones económico-financieras.
Desarrollar sistemas de información integrados
para la mejora de la gestión.33
En este sentido, ASSE se ha propuesto consolidar y desarrollar sistemas de gestión y de
información que permitan la descentralización
de la gestión administrativa de los procesos
claves (gestión de procesos asistenciales, de
recursos humanos, de pacientes, de camas,
de agenda, de insumos, de prestaciones, de
registros médicos, contable y financiera) a fin
de mejorar su eficiencia y control. (16)
Las TIC en las últimas décadas se han convertido en motor de cambio y de desarrollo social y económico. Presentan un gran potencial
para contribuir a la reducción de desigualdades y superación de la pobreza, así como para
garantizar derechos sociales, económicos y
culturales. En el sector salud en particular, resultan claves para enfrentar estos desafíos. Se
han identificado ocho dimensiones de contribución de las TIC en el ámbito sanitario: acceso, eficacia, eficiencia, calidad, seguridad,
generación de conocimiento, impacto en la
economía e integración. Los beneficios y externalidades positivas alcanzan a los pacientes
y ciudadanos en general, a los profesionales
de salud y al conjunto de la sociedad. (13)
Hasta hace algunos años, dentro del sector
salud y de las organizaciones sanitarias en general, no existía una política global en cuanto al
uso e implantación de las tecnologías de la información, lo que tenía como resultado la proliferación de múltiples sistemas de información
fragmentados, autónomos y heterogéneos entre sí (islas de información). (14) (15)
En el contexto de la creación de la de RISSR de ASSE, los sistemas de información de la
institución han adquirido una importancia fundamental. Resulta imprescindible contar con
sistemas de información integrales e integrados, de base poblacional, que vinculen a todos
los miembros de la red, de tal forma que sea
posible desagregar información de acuerdo a
subgrupos poblacionales, difundir información
sobre el desempeño de la RISS para todos sus
miembros (incluidos los usuarios) mediante la
33 Objetivo estratégico de la dimensión Organización y Gestión.
En el contexto de modernización tecnológica
institucional, surgen tecnologías emergentes
que permiten perfeccionar los instrumentos
de recolección, procesamiento, presentación
y análisis de la información generada a partir
de importantes volúmenes de datos.
Estos adelantos tecnológicos permiten asimismo la conformación de sistemas de información integrados con otros organismos del
Estado, que brindan información más integral
(salud, políticas sociales, educación, vivienda,
entre otros) y de esta manera posibilitan el diseño de políticas articuladas tendientes a lograr una mayor equidad social.
Aplicativos y sistemas
Históricamente ASSE contó con sistemas de
información básicamente de tipo administrativo
y no corporativo. Es recién a partir del año
2009 que comienzan a desarrollarse sistemas
asistenciales y en el año 2011 se define una
política de desarrollo de sistemas corporativos,
tanto de gestión como asistenciales.
Los sistemas asistenciales desarrollados en
los últimos tres años son: Escritorio Clínico,
Médico de Referencia, Gestión de Consultas
Ambulatorias, Admisión Hospitalaria, Histo-
131
Sección II - Capítulo 5
Computadoras portátiles para el Sistema
Informático de Escritorio Médico Basado en la Red
Asistencial (Siembra).
Jornada de capacitación en el uso del Sistema
Informático de Escritorio Médico Basado en la Red
Asistencial (Siembra).
ria Clínica Electrónica de Emergencia, Egreso
Hospitalario, Codificación de Egresos, PACS
de Imagenología, Gestión de Demanda Quirúrgica, Descripciones Operatorias, Sistema de
Registro de Anestesia, Coordinadora de CTI,
WebFarma, Contaweb y Consulta del Padrón
de Usuarios por SMS. (17)
En la siguiente etapa, se extenderá la cobertura del programa al resto de los integrantes del
equipo de salud de los servicios de primer nivel de atención a fin de facilitar el registro sistemático de todo el ámbito ambulatorio en la
puerta de entrada al sistema, así como de los
servicios hospitalarios. Esto permitirá a su vez
transformar el Programa Siembra en la columna
vertebral integradora de todo el registro de los
episodios asistenciales de los usuarios de ASSE.
En consonancia con el cambio de modelo de
atención y como parte de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención, destacamos la creación del Programa Siembra (Sistema Informático de Escritorio Médico Basado en
la Red Asistencial) con el objetivo de crear una
historia clínica electrónica (HCE) única e integrada, que estandarice el registro de la información
que surge de los procesos asistenciales, así
como su integración y consolidación.
Entre los años 2011 y 2013 ASSE prioriza la
implementación del Programa Siembra en las
unidades asistenciales del primer nivel de atención, dotando a los servicios de todo el país
de conectividad y máquinas (fijas y portátiles),
e integrando en una primera instancia a los
profesionales médicos de medicina general,
familiar y comunitaria, pediatría y geriatría. A
diciembre de 2013 se habían capacitado 1112
profesionales del primer nivel de atención, los
cuales llevaban ingresadas aproximadamente
200 000 consultas al sistema.
132 Hacia una nueva dinámica institucional
Se considera fundamental profundizar la unificación de una historia clínica electrónica (HCE)
para cada usuario, integrando todos los episodios asistenciales, lo que facilitará mantener
la continuidad asistencial para mejorar sustancialmente la calidad de los servicios brindados.
En este sentido, ASSE se encuentra trabajando
intensamente en un proyecto de repositorio de
datos clínicos que centralice la historia clínica
de los pacientes de ASSE. El repositorio busca estandarizar y simplificar la forma en que
los sistemas intercambian información clínica
y lograr una arquitectura que permita disponer
de una historia clínica interoperable, escalable,
segura y portable.
Otro aspecto fundamental es el desarrollo de
la imagenología, con el objetivo general de lograr servicios de diagnóstico por imágenes integrados a un proceso de modernización de la
atención a la salud que dé respuestas a las necesidades de los usuarios de ASSE en forma
oportuna y con calidad en toda la red asistencial. Se han invertido 14 millones de dólares en
la compra de equipos médicos e informáticos,
capacitación y desarrollo de herramientas de
gestión.
Se ha renovado el equipamiento radiológico y se
han adquirido equipos para la digitalización de
imágenes mediante el sistema CR (Computed
Radiography). El proyecto de digitalización
abarca: 11 tomógrafos, 1 densitómetro, 2
resonadores magnéticos, 11 mamógrafos, 11
equipos de RX telecomandados, 26 equipos
de RX convencional, 91 ecógrafos y 35
digitalizadores.
Involucra a 31 hospitales de los 43 existentes.
Fue instalado en cada hospital un digitalizador,
un mini-PACS (Picture Archiving and
Comunication System) para almacenamiento
local, una estación de trabajo en el servicio
de imagenología, y algunos servicios clínicos
acceden también a la información a través de
las estaciones de visualización (emergencia,
block quirúrgico, CTI u otro).
Desde febrero de 2013, están almacenadas
152 000 imágenes en línea en un PACS virtual
central de ASSE. Se prevé que en cuatro
años tendrá almacenados más de 2 500 000
estudios que interoperarán con el Escritorio
Clínico.
Otra forma de modernización tecnológica es
la telemedicina, entendida como «el ejercicio
de la medicina a distancia, cuyas intervenciones, diagnósticos, decisiones de tratamientos
y recomendaciones están basados en datos,
documentos y otra información transmitida
a través de telecomunicación». En varios estudios se ha evidenciado su potencial como
una tecnología social que permite incrementar
el acceso y la calidad de los servicios de salud a bajo costo, particularmente en el caso
de poblaciones de regiones rurales y aisladas.
Permite gestionar cúmulos de información y
conocimiento específicos en el corto plazo y
tomar decisiones críticas y complejas en menor tiempo, lo que afecta positivamente el desarrollo de habilidades y conocimientos de los
médicos y de todo el personal de salud.
Desde el año 2012 se han iniciado en ASSE diversos proyectos de telemedicina enmarcados
en la línea estratégica de modernización tecnológica. Entre ellos, se destacan: proyecto de
teleimagenología, proyecto de teleultrasonografía, proyecto «Telemedicina rural de Cerro
Largo», proyecto «Telemedicina de la Fundación Peluffo Giguens» y el proyecto «Telecardiología», actualmente en etapa de diseño,
que se desarrollará en el ámbito de la RIEPS.
Implementación de red de comunicación
de datos
Para poder avanzar en la informatización de la
red asistencial de ASSE, así como para implantar los sistemas de uso corporativo asistencial
y administrativo, es imprescindible contar con
una infraestructura adecuada en materia de
conectividad. Esta refiere tanto a la conexión
de las unidades a la red de comunicaciones
de ASSE como a la estructuración o reestruc-
133
Sección II - Capítulo 5
turación de la red interna de comunicación de
datos de cada unidad asistencial.
Ello ha requerido la realización de relevamientos de la situación actual de la red de cada
unidad asistencial, y la elaboración de proyectos de estructuración de la red interna de comunicación ajustada a cada unidad y a cada
servicio.
Asimismo, en el correr del 2013 se trabajó en el
desarrollo y construcción de diversos proyectos de data warehouse, utilizando tecnología
de vanguardia en el análisis de la información
como la herramienta open source Pentaho.
Entre los proyectos implementados se encuentran:
Î
DataWarehouse de Recursos Humanos:
analiza el número de cargos y los salarios de los recursos humanos de toda la
institución, integrando datos de Comisión de Apoyo, Patronato y ASSE Central.
Î
DataWarehouse de Egresos Hospitalarios Codificados: permite extraer estadísticas de los egresos hospitalarios de
ASSE en todo el país.
Î
DataWarehouse de Cápitas del Primer
Nivel: es el primer sistema que permite
el cruzamiento de la información de Escritorio Clínico, Médico de Referencia y
Padrón de Usuarios para obtener la cantidad de adscripciones de los médicos,
las consultas realizadas y las historias
abiertas.
Î
DataWarehouse de Procedimientos Quirúrgicos: permite realizar reportes y consultas dinámicas de la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados en
todas las unidades asistenciales del país.
Î
DataWarehouse de Usuarios de ASSE:
con este cubo se analizan los distintos
cuadros estadísticos de los usuarios afiliados de ASSE.
Actualmente, son 196 las unidades conectadas. Se destaca que en 95 de estos casos el
tipo de conexión es de alta velocidad (MPLS).
En el último año, se han incorporado a la red
de comunicaciones de ASSE 60 unidades de
menor complejidad (policlínicas urbanas o rurales) por ADSL. Se continuará con la expansión de la red de comunicación de datos a
nivel de las unidades asistenciales para fortalecer y expandir la red de comunicación interna de las unidades asistenciales actualmente
conectadas a la red, así como para elaborar
guías técnicas que permitan la unificación de
criterios para la instalación futura de nuevos
puestos de red.
Mejora de la calidad de la información
institucional
En el transcurso de los últimos dos años, se
mejoró la calidad de los datos institucionales,
lo que mejoró los tiempos de procesamiento
de información (usuarios, Sinadi, metas asistenciales, estudios imagenológicos, morbilidad hospitalaria) y la cobertura de los datos.
En lo que respecta a la ley de información
pública, ASSE ha mejorado enormemente
la difusión de información institucional, tanto publicando y actualizando periódicamente
las estadísticas disponibles en su portal web
como respondiendo a solicitudes particulares
del público en general.
134 Hacia una nueva dinámica institucional
Se ha trabajado intensamente en la implementación de nuevos proyectos de recolección
de datos, procesamiento, análisis y difusión
oportuna de información institucional, a fin de
contribuir a la evaluación de intervenciones
institucionales (monitoreo del Plan Invierno y
monitoreo del Plan Verano), así como para el
seguimiento de patologías prevalentes (IAE),
fortaleciendo los vínculos intrainstitucionales.
Fortalecimiento de los sistemas de
información y vínculos interinstitucionales
Durante el transcurso del año 2013 se realizó
la incorporación de ASSE al Consejo Asesor
de la Red Salud Uy de la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información
y del Conocimiento (Agesic), ámbito creado
con el fin de contar con el asesoramiento y
participación de todos los actores claves del
programa, así como lograr un adecuado nivel
de coordinación interinstitucional e intersectorial entre las partes. Dicho Consejo cuenta con
representantes de Agesic, Antel, ASSE, BPS,
FNR, RIEPS, Hospital de Clínicas, SUEIIDISS,
gremiales de prestadores integrales de salud,
emergencias móviles, Udelar, usuarios y trabajadores del sector salud.
Asimismo, en el último año ASSE marcó una
presencia importante en el proyecto SIIAS (Sistema Integrado de Información del Área Social), generando una coordinación permanente con las instituciones participantes, y formuló
proyectos conjuntos (caracterización de usuarios de ASSE).
En el marco del proyecto ENDE (Estrategia
Nacional de Desarrollo Estadístico), ASSE fortaleció su participación en el SEN (Sistema
Estadístico Nacional), lo cual mejoró sustancialmente la calidad de los datos generados.
Durante el transcurso del último año, ASSE ha
ejecutado proyectos de transferencia tecnológica (por ejemplo el sistema de Descripciones
Operatorias de ASSE fue compartido con el
Hospital de Clínicas (Udelar) y el BSE) como
una forma de contribuir a la mejora de los sistemas de información de otras instituciones y
organismos del Estado.
Por último, cabe destacar que todos los desarrollos mencionados requieren de una importante inversión en capacitación de los usuarios
de los aplicativos, que incluye actividades presenciales y a distancia.
En este sentido, se destaca que tan solo en el
transcurso del año 2013 se capacitó a más de
3000 funcionarios de las áreas asistenciales y
servicios de apoyo en la utilización de aplicativos y sus actualizaciones.
Asimismo se está trabajando en el desarrollo
de un área específica de diseño de políticas
de seguridad de la información y en la actualización de la documentación de los sistemas y
elaboración de manuales de procedimientos a
fin de estandarizar los procesos que acompañan el uso de los aplicativos y así favorecer el
proceso de descentralización.
135
Sección II - Capítulo 5
A modo de síntesis
Es innegable la existencia de condicionantes
específicos en la gestión pública, tanto en su
propósito como en los valores que encierra y
en los aportes que hace a la sociedad, lo que
cobra mayor significación aún en el sector salud.
La mejora de la gestión implica un gran desafío
que conlleva la creación de capacidades para
mejorar la calidad, la eficacia y la eficiencia en
la entrega de servicios públicos.
Con la conformación de la RISS-R, se comienza a implementar un cambio en la organización
de los servicios y en el desarrollo de una organización capaz de sostener eficientemente los
procesos asistenciales alineados con las políticas de carácter nacional y territorial.
ASSE ha tomado ese desafío como una gran
oportunidad para desarrollar herramientas y
generar conocimientos que por un lado posicionan a la institución a la vanguardia del sector
salud y por otro lado generan un beneficio para
los usuarios del principal prestador público del
país, al mejorar sustancialmente la calidad de
la atención.
tión: Acortar la brecha entre eficacia y efectividad». Ekonomiaz, n.º 60: 58-75.
5. METCALFE, L. (1993). «Gestión pública: de la
imitación a la innovación». En Kooiman.
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Caribe de Planificación Económica y Social
( ILPES ). Naciones Unidas. Cepal. [online] Santiago de Chile, mayo de 2001. [Citado 201401-29], p 16.
10. VILLAR, H. & FERREIRA, C. (2005). Descentralización en salud. Sistemas departamentales
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Uruguay, pp. 25-34.
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de ruta para su implementación en las Américas. Washington D. C.: OPS.
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136 Hacia una nueva dinámica institucional
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Médica del BET-Univ Politécnica Val. 1-8.
15. BERTERECHE, R. & RAFFAELE, E. (2007). Relevamiento de Sistemas de Información del MSP.
Digesa-MSP, 42.
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Documento interno ASSE, 1-2.
turación de la red de comunicación de datos.
Informe actividades realizadas en el año 2013.
Documento interno ASSE, 1-2.
17. ASSE (2013). Dirección de Sistemas de Información de ASSE. Informe 2012 y planificación
2013-2014. Documento interno ASSE, 1-32.
19. DE ORTÚZAR, M. (2009). «Igualdad de acceso a la telesanidad en zonas rurales y aisladas:
propuesta de un marco normativo integral de
acceso y distribución». rev.latinoam.boiet.; 9
18. MAGNÍFICO, G.; & BALERIO, L. (2013). Estruc-
(1): 76-93.
137
Sección II - Capítulo 6
138 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 6.
El desarrollo
del capital humano en ASSE
Si sigues haciendo lo que siempre has hecho, seguirás obteniendo los mismos resultados...
John Maxwell
AUTORES: ELIZABETH ORTEGA, SANDRA CAQUÍAS, CECILIA GREIF
Introducción
Las personas que trabajan en las organizaciones son su capital más importante. Las características y modalidades de las tareas que
realizan, así como las relaciones que establecen entre sí y con otros agentes constituyen
un entramado de dificultades y oportunidades
tanto personales como profesionales que se
deben tener en cuenta cuando se planifican
estrategias de desarrollo humano.
En las últimas décadas hemos asistido a un
nuevo enfoque de la gestión humana, al que
se le adjudica un papel fundamental en el logro de los resultados organizacionales.
La Administración Pública ha asumido el compromiso de gestión de los recursos humanos
con esta perspectiva, integrando la definición
de una estructura clara de funciones, la identificación de roles y la capacitación, teniendo
en cuenta el cuadro general de competencias
necesarias para los nuevos escenarios que se
plantean. ASSE, dentro de la complejidad de
su estructura y de la propia de las organizaciones de salud, está haciendo los esfuerzos necesarios para alinearse con ese compromiso.
La opción de ASSE de organizarse en una
RISS-R le ha establecido una serie de desafíos
en el campo de los recursos humanos.
Teniendo en cuenta esos desafíos, en este capítulo se analizarán los objetivos que tuvieron
un mayor desarrollo dentro de la dimensión
Desarrollo del Capital Humano del Plan Estratégico. Éstos refieren al establecimiento de
una política de gestión que promueve el desarrollo humano y profesional de las personas,
la definición de los procesos de capacitación
que tienden a formar a los recursos humanos
en las nuevas competencias, propias de la organización en redes, así como el papel central
desempeñado por ASSE como campo de formación de los recursos humanos de todo el
sistema de salud.
139
Sección II - Capítulo 6
Los recursos humanos necesarios
para avanzar en la nueva dinámica
institucional
ASSE, como nuevo servicio descentralizado
Con la descentralización del MSP, en 2007,
ASSE se transformó en uno de los organismos
públicos con mayor cantidad de recursos
humanos del país.
dentro de la Administración Pública, ha definido
su Plan Estratégico con objetivos institucionales
precisos acordes con los del SNIS.
A diciembre de 2013, ASSE contaba con
un padrón de más de 30.000 contratos en
diversas modalidades.
Como fue referido, el eje del Plan Estratégico
es la construcción de una RISS-R que potencie
la coordinación de los servicios para lograr la
equidad y la continuidad asistencial mejorando
la eficiencia de la gestión mediante la descentralización de los procesos. En ese marco, la
gestión de los recursos humanos es un elemento fundamental, que conlleva el desafío de
la adecuación constante a las necesidades de
la nueva dinámica en clave de red e implica
pensar y repensar su disponibilidad y competencias considerando las necesidades de salud de la población en su territorio.
El cambio fundamental que trajo consigo la
descentralización respecto del MSP aportó
una serie de oportunidades en la gestión de
los recursos humanos.
En ese sentido, «las RISS requieren un conjunto de habilidades y líneas de responsabilidades distintas a las requeridas por los servicios
de salud tradicionales».(1) Ello se podría traducir en diferentes modalidades de desarrollo de
las tareas, la presencia de equipos de salud, la
interacción permanente de los profesionales y
la planificación de los servicios considerando
la complejidad de la red.
La complejidad:
un desafío para la gestión
Para avanzar en esta nueva dinámica, se hace
necesario contar con recursos humanos que
tengan competencias para impulsar el cambio
de modelo de atención que, como ya fuera explicitado, se constituye en uno de sus ámbitos
de abordaje privilegiados.
También se hace necesario mejorar las competencias de los equipos de gestión ya que
deberán incorporar las prácticas definidas
institucionalmente en la perspectiva de la descentralización de la gestión de los procesos
tanto administrativos como asistenciales.
140 Hacia una nueva dinámica institucional
En ese sentido, entonces, la transformación
en un organismo descentralizado ha implicado
un largo camino de cambios y readecuaciones
que se han venido transitando y que se deben
reorientar según los lineamientos de la nueva
forma organizativa: la de redes integradas de
servicios de salud.
Establecer una política de gestión que
promueva el desarrollo humano y profesional
de las personas y la adecuación de sus
competencias, utilizando mecanismos que
aseguren la transparencia y equidad de
oportunidades.34
El contexto institucional de ASSE respecto
de la gestión de sus recursos humanos
está condicionado por complejidades que
trascienden al organismo y que resultan en
permanentes desafíos y oportunidades.
ASSE asume una política de Estado y la
aplica en el marco de un SNIS que incluye a
34 Objetivo estratégico de la dimensión Desarrollo de Capital Humano.
los trabajadores en su máximo órgano de
conducción.
Sus representantes están incluidos como actores tanto en la JUNASA como en el Directorio de ASSE. Este componente enmarca un
aspecto fundamental que ha sido el modelo
de relacionamiento con los recursos humanos
del organismo mediante la apuesta de ASSE a
la negociación colectiva. No debe perderse de
vista que el instrumento de la negociación colectiva en el ámbito público es de corta historia; fue el último instituto en ser aceptado en el
ámbito de los funcionarios públicos (después
de los sindicatos y la huelga).
Desde 2008 a la fecha, ASSE ha avanzado
en la construcción de un ámbito de relacionamiento con sus trabajadores; y ha tomado
como premisa la consolidación del convenio
colectivo como instrumento de adecuación
salarial y de mejoramiento de las condiciones
de trabajo. Con la finalidad de organizar la matriz de cargos de la institución, las funciones y
los salarios, en el año 2008 se celebraron dos
convenios colectivos marco, uno con el sector
no médico y otro con el sector médico, que
fueron el puntapié inicial de un nuevo sistema
de relaciones laborales de ASSE: la normatización mediante convenios colectivos con contenido general o específico.
Estas particularidades, sumadas a la forma de
agremiación de los colectivos que trabajan en
ASSE, han sido motivo de diversas controversias, en muchos casos aún no saldadas y que
repercuten notoriamente en el «ambiente negocial», por lo que toma especial significación
la obligación legal y natural de la negociación
de buena fe.
La multiplicidad de sindicatos, de ramas y de
empresas que existen en la organización dificulta fijar las reglas de juego básicas en el ámbito negocial, lo que deja entrever muchas veces una representatividad objetiva que difiere
de la representatividad subjetiva y que dificulta
la resolución de los conflictos y la determinación de los sujetos negociales a la hora de suscribir convenios.
En general, el vínculo con los trabajadores por
intermedio de las organizaciones que los representan ha permitido un relacionamiento
permanente, con beneficios para la administración en cuanto a la prevención de conflictos,
y para los trabajadores en general, al encontrar
un espacio donde plantear los acuerdos y las
discrepancias, con el respaldo de una ley de
negociación colectiva en el sector público (ley
18508).
El resultado de este relacionamiento puede
medirse en el número de convenios colectivos alcanzados desde la descentralización de
141
Sección II - Capítulo 6
ASSE a la fecha y en la variedad de objetivos de estos, que se visualizan tanto en el incremento
de la masa salarial como en la mejora de las condiciones de trabajo.
Cuadro 1. Convenios colectivos 2008-20013
Convenio
Fecha firma
Convenio Médico
30/05/2008
Acuerdo Cirujanos
Vasculares Hospital
Maciel
01/08/2008
Preacuerdo Médico
06/10/2010
Acuerdo por VAQ
07/07/2010
Tema general
Reestructura funcional y equiparación salarial de los
profesionales médicos y odontólogos.
*Sala de Operaciones
*Retenes
*Traumatólogo
*Contratos
Regularización médicos de primer nivel y pago variable de
segundo nivel
Liquidación de VAQ
Cobertura de anestesia en
Hospitales
– Lista de espera –
27/12/2010
Situación de guardias de emergencia y urgencia de los
hospitales del área metropolitana de ASSE
24/05/2011
Especificación de artículos de Ley de Presupuesto sobre la
acuerdos del 6/10/10 y retribución médica acordados en los
preacuerdos
Preacuerdo MSAQ
24/10/2011
*Emergencia Sanitaria
*UCAF
*VAQ
*Complemento por traslado
*Complemento G3
*Equiparación salarial
*Nocturnidad
VPN
24/10/2011
Compromiso Gestión VPN
Régimen de trabajo
– Condiciones de trabajo
– Necesidades de RRHH
en AQ
Memorándum de Ejecución
de los pre 21/12/2010
142 Hacia una nueva dinámica institucional
Cuadro 1. Convenios colectivos 2008-20013 (continuación)
Convenio
Fecha firma
Tema general
Convenio FFSP
01/10/2008
*Comisión restructura ASSE
*Presupuestación
*Adecuación interna salarial
*Complementos funcionales
*Incentivos Vilardebó
*Ausentismo
*Licencias
Comisión interna Hospital
Vilardebó
29/12/2008
Modificación de régimen de descanso
29/12/2008
* Adecuación salarial
*Complementos funcionales
Adecuación Quimicos y Lic en
Enf.
Personal de Radiología e
Imagenología - Horario de trabajo
y Remuneración
02/06/2010
Hemoterapia
01/12/2010
Técnicos radioterapeutas
13/01/2011
Apuntes para un Acuerdo con
la FFSP Adecuación salarial de
choferes y enfermeros de 105
06/04/2011
Reorganización de RRHH
Adecuación salarial de choferes y
enfermeros de 105
25/05/2011
Adecuación salarial de choferes y enfermeros de 105
Enfermería Domiciliaria
26/09/2011
Instrumentistas Pasteur
05/12/2011
Acta preacuerdo Tercerizadas
21/09/2012
Enf. Dom. Pasarán a pertenecer a la UE 105
Funciones y carga horaria de Aux. Enf Instrumentistas
Pasteur
CAN: Creación de Comisión de Alto Nivel por
destercerización de serviciosalimentación y área cerrada
Informaticos
19/07/2013
Restructura Informáticos
Preacuerdo destercerización
17/12/2013
Remuneración trabajadores contratados s/ Ley 17556
Horarios de Trabajo y Remuneración del personal de
Radiología e Imagenología
Reestructura salarial
Homologación de situación salarial técnicos
radioterapeutas con trabajadores de radioterapia
143
Sección II - Capítulo 6
Otro aspecto que se destaca es que ASSE
debe brindar atención sanitaria en todo el
país, lo cual lo transforma en un prestador único dentro del sistema, y ello repercute en sus
relaciones laborales. El régimen retributivo y de
condiciones de trabajo es diferente en Montevideo y en el interior, sobre todo en los prestadores privados, lo cual se suma a que muchos
de los profesionales que desempeñan su trabajo en el interior viven en Montevideo y trabajan además en la capital, tanto para prestadores públicos como para prestadores privados.
En ese sentido, un elemento fundamental es
la complejidad del mercado de trabajo en el
sistema de salud. En un sistema con diferentes
empleadores que compiten por los recursos
humanos, las características de las modalidades contractuales y de salario se vuelven factores determinantes. Por tanto se destaca la
necesidad, por momentos imperiosa, de adecuar su estructura de derecho público al ámbito en el que se encuentra: la competencia por
los mismos recursos humanos con el resto del
sistema de salud.
Otro factor asociado es el multiempleo de los
trabajadores de la salud. El trabajador multiempleado tiene una condición diferente y particular
en el marco de las relaciones laborales: tiene
más de un estatuto jurídico en la jornada laboral, con regímenes distintos respecto a licencias, beneficios sociales, seguros de enfermedad e inclusive condiciones salariales, lo cual se
traduce en tensiones particulares.
144 Hacia una nueva dinámica institucional
Así, las diferencias en las modalidades de trabajo, particulares en el interior del país (como
la preponderancia del trabajo de retén o a disposición), son un claro ejemplo de necesidad
de adecuación normativa a la realidad de un
organismo público en el que la forma de trabajo establecida estatutariamente solo prevé el
trabajo presencial. Por otra parte, estos trabajadores suelen además tener un vínculo con el
prestador privado de la localidad del interior, lo
que hace todo un desafío para ASSE sostener
la cobertura brindada por esos profesionales,
muchas veces escasos.
Se destaca también la existencia de distintos
financiadores de los recursos humanos en
ASSE.
En esa realidad, en la que la forma de agremiación de los trabajadores tampoco tiene
una definición «tradicional», se encuentra un
organismo recientemente descentralizado con
una estructura en la que sus recursos humanos son financiados por distintas personas jurídicas (ASSE, Comisión de Apoyo de los Programas Asistenciales de ASSE y Patronato del
Psicópata, principalmente, agregándose además trabajadores tercerizados y contratos por
comisiones de apoyo locales a los hospitales).
En este sentido, se comenzó la tarea de formalizar los procedimientos con el fin de regu-
larizar los diferentes formatos de contratación
que estaban establecidos previamente.
tación a los cambios y alto compromiso
con el proceso descentralizador. Tienen
el rol de «acompañar» el proceso brindando herramientas para su concreción
en territorio (en cada unidad ejecutora o
región). En este aspecto, el desafío está
centrado en la capacitación integral de las
personas que conformarán estos equipos
para que funcionen en un rol ejecutivo de
la gestión en recursos humanos y sean
reproductores de conocimiento y generadores de mejora continua.
Como si esto de por sí no lo hiciera complejo desde el punto de vista funcional, se agrega
la existencia de servicios enteros asistenciales
dependientes de la Udelar (cátedras docentes).
La gestión de esta complejidad implica un desafío para la Administración, que ha decidido
implementar los cambios necesarios para adaptarse al nuevo modelo organizativo de la RISS-R.
Las herramientas adecuadas para el cambio
El camino hacia el modelo de RISS-R implica,
en principio, encontrar las herramientas adecuadas para alcanzar los objetivos planteados.
Esas herramientas tienen que ver con la
estructura formal, la forma de relacionamiento
y la capacitación necesaria de los recursos
humanos, entre otros cambios.
Para ello, ASSE ha formalizado algunos avances, y se trabaja en forma continua para alcanzar otros, acompañando el curso del proceso.
Los avances realizados se pueden sintetizar
de la siguiente manera:
Î
Adecuación de la estructura gerencial.
En 2012 el Directorio decide la creación
de una Gerencia de Recursos Humanos
con dependencia directa de la Gerencia
General.
La participación en la alta gerencia de este órgano asesor y de apoyo es fundamental para
el establecimiento y cumplimiento de políticas
de recursos humanos y permite la alineación
de estas con el Plan Estratégico Institucional.
Î
Equipos de trabajo como referentes regionales. Configuran un objetivo a mediano plazo, y el avance actual se visualiza
en la figura de los «referentes regionales»,
personas con perfil adecuado de adap-
Î
La descentralización como herramienta. Históricamente ASSE como órgano
desconcentrado del MSP desarrolló una
gestión de los recursos humanos en forma centralizada.
A partir de la creación de ASSE como organismo descentralizado, en 2007, se comienza
a transitar un camino de análisis de los procedimientos administrativos que poco a poco
fue delineando y evidenciando la necesidad
de reorientar la gestión para cumplir con los
requerimientos asistenciales en forma eficiente
y oportuna.
En ese sentido, la Gerencia de Recursos Humanos comenzó la tarea de transferir la gestión de algunos procesos administrativos a las
unidades ejecutoras.
Acompañando la conformación efectiva de las
redes integradas, se planificó el proceso descentralizador, definiendo procedimientos administrativos claves para la administración y la
gestión de los recursos humanos.
Así, se comenzó por el procedimiento relativo
al llamado a concursos y el de ingreso a la Administración en algunas unidades ejecutoras
definidas para implementar un plan piloto. El
camino recorrido con esta tarea ha sido evaluado como exitoso, al cumplir con el objetivo
145
Sección II - Capítulo 6
de facilitar la gestión respetando las disposiciones legales establecidas.
a los organismos de contralor es sin duda una
responsabilidad central del organismo.
El éxito, además, puede medirse por la amplia
receptividad en todos los niveles de la organización, situación que propició descentralizar
otros procesos que facilitan el trabajo cotidiano, tales como la gestión de las vacantes y la
contratación de suplentes.
Acompañando los cambios en la estructura
organizativa, también se avanza en transformaciones en la gestión de los recursos humanos.
Actualmente ASSE se encuentra en ese proceso, que implica transferir las herramientas para
la tarea cotidiana y para la toma de decisión en
el propio territorio donde se debe resolver una
situación asistencial.
Esto significa la «desburocratización» de los
procesos para transformarlos en efectivos y
eficaces. Significa que la respuesta se genera en el mismo lugar donde está la necesidad. Significa «resolutividad» en tiempo
y forma, acompañando los tiempos de actividad asistencial, que son el objetivo de la
organización.
Sin embargo, la ley 18161 define a ASSE como
un organismo descentralizado de la actividad
pública. Este «estatus» obliga al cumplimiento
de las disposiciones normativas que se aplican
en todos los órdenes de la actividad pública,
pero sobre todo en la gestión administrativa y
de los recursos humanos. ASSE mantiene una
«centralidad normativa» en lo que refiere a la
aplicación de estándares para la gestión del
capital humano para garantizar la unificación de
los criterios esenciales para el cumplimiento de
su misión y el cumplimiento de las normas que
lo rigen.
Esta centralidad tiene dos frentes de gestión
que son fundamentales: uno tiene que ver con
el cumplimiento de la norma en lo que refiere a las condiciones de trabajo, estructura de
cargos, funciones, derechos y obligaciones de
los trabajadores; el otro refiere a la financiación
para el sistema retributivo, el cual se enmarca
en el Presupuesto Nacional. En este sentido,
la rendición de cuentas en lo que refiere al uso
del «Rubro 0» (retribuciones personales) frente
146 Hacia una nueva dinámica institucional
Los procesos de capacitación
de los recursos humanos en ASSE
Definir un plan de capacitación y adecuación
de competencias alineado a la estrategia de
las Redes Integradas de Servicios de Salud.35
La capacitación de los recursos humanos
desde el punto de vista institucional se
presenta en toda su complejidad en las
grandes organizaciones que nuclean una serie
de profesionales, técnicos y administrativos
que hacen posible el cumplimiento de sus
objetivos. Esa complejidad se acentúa cuando
se viven profundos procesos de cambio.
Se puede afirmar con Sisternas que «la capacitación ha sido definida como un proceso
intencional y sistemático para transmitir conocimiento, desarrollar capacidades y transformar actitudes. La finalidad última de la capacitación es cambiar los comportamientos».(2)
Cabe aclarar que el cambio de esas prácticas
no solo individuales, sino de los propios equipos, en el campo de la salud se hace imprescindible. Y cuando se habla de esos aspectos
se habla necesariamente de cambios en las
competencias (3) individuales y de los equipos.
En el campo de la salud la capacitación
permanente de las personas que en él trabajan
se ha transformado en una de las estrategias
más utilizadas para mejorar la calidad de la
atención brindada.
Los desafíos frente a las demandas sociales
por un mayor nivel de resolutividad y de calidad en las prestaciones, así como un me35 Objetivo estratégico de la dimensión Desarrollo del Capital Humano.
jor relacionamiento entre los diversos actores
que se desempeñan en ese campo colocan
a la capacitación en un lugar central respecto de la adecuada respuesta a tales desafíos. A pesar de ello es necesario reconocer
que esas respuestas no se pueden reducir
al ámbito de la capacitación. Deben necesariamente apoyarse en nuevas formas de
gestionar las organizaciones y los servicios y
sumarse a ellas.
Se pueden enumerar una serie de elementos
que forman parte del impulso que han tenido
en los últimos años los procesos de capacitación permanente en el campo de la salud.
Ellos se refieren fundamentalmente a los avances en la tecnología en salud, las transformaciones estructurales en las organizaciones, las
innovaciones procedentes del uso cada vez
más generalizado de las TIC en los sistemas
de salud y otros factores que hacen que la formación permanente de los funcionarios sea
indispensable.
En particular, el campo de la salud es uno de
los que más se han visto afectados por la incorporación de nueva tecnología, lo cual hace
necesario que los profesionales de las diferentes áreas mantengan un nivel de formación
que permita optimizar los resultados que beneficien a los usuarios.
Si analizamos la complejidad de la estructura
de ASSE, el número y la distribución de sus
servicios en todo el territorio nacional, el número de sus recursos humanos, la variedad
de perfiles profesionales y técnicos, la diversidad de procedimientos que se realizan en
sus servicios, así como la incorporación permanente de nueva tecnología diagnóstica y
de tratamiento, es posible percibir el enorme
desafío de pensar un sistema de capacitación
permanente que dé respuesta a las necesidades organizacionales y a las expectativas individuales de sus funcionarios.
En ese marco, en ASSE gran parte de la formación que habilita al desempeño de las funciones es considerada al ingreso del funcionario
a la institución mediante los concursos que se
han implementado para todos los cargos.
Por otro lado, la relación permanente con las
instituciones formadoras de recursos humanos en el campo de la salud, tal como se verá
en el siguiente ítem, constituye un factor positivo al momento de concretar las actividades de
capacitación.
En general, las actividades vinculadas a la capacitación, además de un proceso de aprendizaje, constituyen un elemento importante de
motivación, de socialización y de establecimiento de vínculos de esta organización extendida en el territorio.
En ese sentido se considera que la capacitación debe desarrollarse en forma ininterrumpida a lo largo de la vida laboral de las personas
una vez que estas están insertas en la institución. Ello debe apuntar a un mejoramiento de
las prácticas tanto asistenciales como administrativas que se desarrollan en los servicios
y debe contribuir a mejorar la calidad de las
prestaciones.
En ese sentido el desafío es garantizar la
puesta en práctica de lo aprendido en forma
individual y en equipo. Ello requiere que esos
aprendizajes sean valorados por la institución
y que se brinden los entornos favorables para
su puesta en práctica.
Una de las líneas que es necesario priorizar es
la capacitación de los propios equipos directivos, en la medida en que ellos deberán apoyar
los procesos de formación que se produzcan
en la organización.
Los avances realizados
La División Capacitación se crea en 2007 en
el ámbito de la Dirección de Recursos Humanos de ASSE con la finalidad principal de mejorar la calidad de los servicios de salud que
147
Sección II - Capítulo 6
útiles para el logro de los objetivos, se
delinean y definen en forma conjunta los
procedimientos escritos vinculados a las
áreas de adquisiciones, jurídica y económico-financiera.
brinda la institución a través de la construcción
de un sistema de capacitación integral de los
integrantes de sus equipos de salud y de sus
equipos de gestión.
A partir de 2010, como Programa de Capacitación pasa a integrar la Dirección de Desarrollo Institucional de ASSE y reorienta sus actividades hacia el apoyo de las líneas estratégicas
fijadas por el organismo.
•
Cursos desarrollados en el marco del
establecimiento de la Meta de Capacitación-Metas Asistenciales establecidas
por el MSP.
En términos generales, en el transcurso del
período considerado se han ensayado varias
modalidades de implementación de los procesos de capacitación:
•
Cursos diseñados, organizados y dictados por el Programa de Capacitación
de ASSE, como el de «Enfermedades No
Transmisibles. Una mirada desde la APS».
Externos: por medio de instituciones formadoras de recursos humanos de salud:
tal es el caso del Diploma de Posgrado
en Gestión de Servicios de Salud dictado
por la Facultad de Ciencias Económicas
en convenio con la Facultad de Medicina
de la Udelar, los cursos realizados en la
Escuela Nacional de Administración Pública de la Oficina Nacional de Servicio Civil
en coordinación con la Escuela Andaluza
de Salud Pública, el Proyecto de Cooperación con el Gobierno Italiano y OPS, el
Tribunal de Cuentas, el MSP y otros organismos nacionales y extranjeros.
•
Cursos que se desarrollan en las unidades ejecutoras de ASSE en todo el país,
que abarcan un número importante de
funcionarios.
Î
Î
Internos:
•
Diseñados y dictados por el Área Programática de ASSE: Área de Niñez y
Adolescencia, Mujer y Género, Salud
Bucal, Adulto Mayor; por la Gerencia de
Recursos Humanos; por la Gerencia Administrativa; Dirección de Sistemas de
Información y otros.
•
Jornadas y talleres regionales de la Gerencia Administrativa con los Equipos de
Gestión de las Unidades Ejecutoras, en
los cuales se discuten e intercambian
opiniones y experiencias directamente
vinculadas a la gestión diaria de toda la
organización, se difunden herramientas
148 Hacia una nueva dinámica institucional
Los avances que se han obtenido desde la
creación del Programa de Capacitación de
ASSE son relevantes: se ha constituido un
equipo profesional permanente a nivel central,
se ha consolidado la presencia de tutores formados a nivel departamental, se equipó una
sala de capacitación central y más de 60 distribuidas en todo el país y se instaló una plataforma virtual de aprendizaje propia (PAASSE).
A partir de 2012, el cometido principal del Programa de Capacitación se reformuló para dar
respuesta a los objetivos del Plan Estratégico de
ASSE.
Por ello se incorpora el concepto de redes integradas de servicios de salud a los objetivos
del Programa de Capacitación: «contribuir a
mejorar la atención brindada a los usuarios de
ASSE, reorientando la capacitación de los recursos humanos hacia el cambio de modelo
de atención, la profesionalización de la gestión y la conformación de redes asistenciales,
buscando adecuar sus competencias para el
logro de los objetivos estratégicos definidos en
el Plan Estratégico institucional».
Se visualiza esta orientación estratégica como
una oportunidad de contribuir al cambio cul-
tural, aportando a la difusión, la capacitación
y el desarrollo conceptual, para la adquisición,
por los equipos de salud, de las competencias
necesarias que requiere trabajar como red de
servicios de salud.
Para el logro de los objetivos se hace necesario
formar a los integrantes de los equipos de
salud para la diversidad de competencias, el
trabajo en equipo y colaborativo, entendiendo
que ello contribuye a ajustar las competencias
de los equipos de trabajo a las necesidades de
las redes.
En el cuadro se observan los datos de
funcionarios de ASSE capacitados en los dos
ejes priorizados.
Cuadro 2. Número de trabajadores capacitados por el Programa de Capacitación de ASSE según tipo de capacitación (2007-2013)
Año
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
TOTAL
Asistencial
874
501
1443
1160
456
2534
1392
8.360
Gestión
426
929
918
263
587
1154
1588
5.865
Total
1300
1430
2361
1423
1043
3688
2980
14.225
Fuente: Elaboración propia.
Curso RISS
La primera edición del Curso de Gestión en
Redes Integradas de Servicios de Salud fue
organizada por ASSE y OPS y se desarrolló
entre los meses de setiembre y diciembre
de 2013.
El curso estuvo dirigido a integrantes de
equipos de gestión de ASSE de todo el país
con cargos de media y alta responsabilidad.
Con una modalidad semipresencial, se desarrolló combinando actividades presenciales por subregión y a distancia a través de
la Plataforma de Aprendizaje de ASSE (PAASSE).
plementación de Redes Integradas de Servicios de Salud y sus atributos esenciales,
contribuyendo a la integración orgánica y
funcional de sus servicios, en el marco de
la nueva estructura organizacional (RISS-R )».
Los trabajos grupales elaborados como requisito para la aprobación del curso permitieron concluir que los conceptos relativos
a las RISS fueron incorporados y aplicados
a las realidades regionales. Fueron 99 los
participantes que aprobaron el curso.
En el mes de julio de 2014 dio inicio la
segunda edición de este curso, que se
encuentra en pleno proceso de ejecución.
Tuvo como objetivo «Capacitar a los integrantes de equipos de gestión de ASSE en
los componentes estratégicos para la im-
149
Sección II - Capítulo 6
Algunos de los testimonios de los participantes:
ractuando, para poder lograr la sinergia tan
necesaria.
«¡Hola a tod@s! He terminado la encuesta,
me tomé mi tiempo y espero haber reflejado
lo que visualizo de la red, me quedé pensando mucho sobre desde dónde partimos
y hacia dónde vamos y el gran cambio de
paradigma que esto implica. Considero que
no debemos de perder el eje histórico político del proceso dado que esto será fundamental para controlar las ansiedades y frustraciones. Es una organización muy grande
y compleja que maneja en su cultura la unidad ejecutora como concepto y ello conlleva que la unidades deban ser más que la
suma y percibirse como parte del todo inte-
Lo más difícil en una organización es el
cambio cultural, pero ello no debe transformarse en la excusa que boicotee las acciones transformadoras.
Curso Enfermedades no Transmisibles:
Una mirada desde la APS
ción de un nuevo enfoque de las enfermedades no transmisibles enmarcado
en el cambio de modelo de atención.
En total se capacitaron en este curso
1072 integrantes de los equipos de
salud del primer nivel de atención de
ASSE distribuidos en todo el país.
Esta instancia debe ser valorada por nosotros desde el pienso y la acción generando
un verdadero rizoma vinculante.
Mi expectativa está puesta en la capitalización de todo lo que aquí se genere para
operativizar procesos desde el pienso colectivo».
Lorena Saavedra
Directora de la RAP San José
Desde el año 2009 el Programa de Capacitación gestiona el Subcomponente 2.3 del
Programa de Prevención de Enfermedades
no Transmisibles (PPENT): Construcción de
Capacidad para Capacitar.
Se pueden destacar como avances realizados mediante este Programa:
Î
Se consolidó el equipo central de capacitación de ASSE.
Î
Se han desarrollado cinco ediciones del
curso Enfermedades no Transmisibles.
Una mirada desde la APS, que tuvo
como objetivo brindar a los equipos de
salud del primer nivel de atención de
ASSE herramientas para la construc-
150 Hacia una nueva dinámica institucional
Î
Se instaló y equipó la sala de capacitación de ASSE en el Edificio Libertad,
lo que ha permitido desarrollar actividades de capacitación en forma permanente.
Î
Se equiparon 60 salas de capacitación distribuidas en todo el país.
Î
Se instaló la Plataforma de Aprendizaje de ASSE (PAASSE).
Formación en gestión
A partir del año 2007 ASSE inicia un proceso de capacitación en gestión mediante un
convenio con la Udelar.
Ello ha permitido formar en el Diploma de
Posgrado de Gestión en Servicios de Salud,
dictado por la Facultad de Ciencias Económicas y la Facultad de Medicina, a 144 in-
ASSE como campo de práctica y
formación de recursos humanos
en salud
Trabajar coordinadamente con el MSP e
instituciones educativas para la formación
de los recursos humanos necesarios para la
adecuada implementación del SNIS.36
ASSE cumple un rol clave en la formación de
los recursos humanos en el campo de la salud. Junto con el Hospital de Clínicas, es el
principal campo de práctica para la formación
de todos los profesionales, técnicos y auxiliares en nuestro país. Cada año pasan por sus
servicios más de 7000 estudiantes de carreras
vinculadas al área de la salud.
Esta realidad tiene una tradición histórica que
se remonta a la propia creación de los servicios públicos de salud y de las instituciones
formadoras, como fuera destacado en la sección I. Esta alianza estratégica es una de las
principales fortalezas de los servicios de ASSE
como contribución a la mejora de la calidad de
atención de la salud de todos los uruguayos.
36 Objetivo estratégico de la dimensión Desarrollo del Capital Humano.
tegrantes de los equipos de gestión de los
servicios asistenciales de todo el país y de
las direcciones centrales de ASSE.
Por otra parte, a partir del año 2013, en una
iniciativa conjunta de MSP, BPS, Udelar y
OPS/OMS, se han desarrollado dos ediciones del módulo básico Sistemas y Servicios
de Salud y Protección Social, en el que participaron 44 integrantes de equipos de alta
dirección de ASSE.
Hace posible a su vez contar con los profesionales de mayor prestigio académico del país al
servicio de sus usuarios.
Por ese motivo figura entre los objetivos del
Plan Estratégico de ASSE «trabajar coordinadamente con el MSP e instituciones educativas
para la formación de los recursos humanos
necesarios para la adecuada implementación
del SNIS».
Se forman en los servicios de salud de ASSE,
además de los estudiantes de la carrera de
Doctor en Medicina, los estudiantes de 11 carreras de Tecnología Médica, las licenciaturas
de Facultad de Enfermería, Facultad de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales y otras.
Anualmente más de 650 practicantes cursan
su internado obligatorio en centros asistenciales de ASSE, entre ellos médicos, parteras, licenciados en Enfermería y en Psicología.
En la modalidad de residencia cursan en ASSE,
anualmente, más de 450 médicos en diversas
especialidades. La formación de especialistas
en la modalidad de posgrado mayoritariamente
se realiza en ASSE y en el Hospital de Clínicas,
allí se desarrollan las más de 50 especialidades de la Escuela de Graduados de la Facultad
de Medicina.
151
Sección II - Capítulo 6
Programa de Residencias Médicas
El régimen de Residencias Médicas es el sistema de capacitación progresiva que vincula
funcionalmente a los recién egresados con un
centro docente asistencial debidamente acreditado, de carácter público o privado, en el que
actúa en forma intensiva bajo la orientación y
supervisión del personal superior estable del
centro en lo asistencial y del personal superior
docente en la formación académica. Allí cumplirá el programa de formación de especialistas a los efectos de obtener el título correspondiente.
En el año 2013 ASSE financió el 57 % del total
de cargos y el 43 % restante fue financiado por
otros organismos, entre los que se encuentran
la Facultad de Medicina, IAMC, Sanidad Policial, Sanidad Militar, etc.
Gráfico 1. Número de cargos de residentes según
organismo financiador (año 2013)
Es gestionado por la Comisión Nacional de
Residencias Médicas, integrada por representantes de la Facultad de Medicina, el Hospital
de Clínicas, el MSP, las facultades de Medicina
privadas habilitadas, las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), los médicos
residentes y un representante de ASSE.
Se accede a los cargos de residentes mediante un concurso de oposición entre los egresados de las facultades de Medicina que no tengan más de tres años de recibidos a la fecha
de inscripción en el concurso.
Una vez ingresados, los médicos residentes
realizan su especialización a lo largo de tres
años de desempeño en los servicios (si bien
en algunas especialidades se cursan en cuatro, cinco y seis años). Su régimen laboral es
de 48 horas semanales y perciben por ello una
remuneración a cargo de la institución participante en el programa. (2)
Desde el inicio de la formación médica de posgrado de la Facultad de Medicina, en la década de 1950, los servicios públicos y en particular los de ASSE han sido un campo de práctica
privilegiado en la formación de especialistas.
152 Hacia una nueva dinámica institucional
Fuente: Elaboración propia.
El compromiso de ASSE con la formación de
recursos humanos en salud, en particular de
médicos especialistas, acompasa las necesidades del SNIS y hace posible su consolidación.
En esta etapa ASSE está centrando sus esfuerzos en el análisis y propuesta de distribución
de los cargos de médicos residentes en el territorio, a fin de impulsar el ejercicio de la residencia en departamentos del interior del país,
en forma conjunta y sinérgica con la Facultad
de Medicina y el Programa de Formación de
Recursos Humanos para la Salud.
Internado de Medicina
Internado de Enfermería
El ciclo Internado Obligatorio es el último año
de la carrera de Doctor en Medicina.
El Internado de Enfermería refiere a la práctica
que desarrollan en los servicios de ASSE los
estudiantes del último semestre de la carrera
Licenciatura de Enfermería de la Udelar.
Para acceder a este el estudiante, una vez finalizados los cursos y aprobados los exámenes
correspondientes, se presenta a una prueba
de carácter no eliminatorio (desde 2009). El ordenamiento que resulta de la prueba se realiza
tomando en cuenta la escolaridad (50 %) y el
puntaje de la prueba (50 %). El ciclo comprende cuatro rotaciones de tres meses cada una.
ASSE participa en la coordinación del ciclo, en
conjunto con el Departamento de Educación
Médica de la Facultad de Medicina, estudiantes y egresados.
ASSE es el principal campo de práctica, con
una oferta de casi 300 lugares de rotación, de
los cuales más de 230 son pagos.
Internado de Obstetra Partera
El artículo 459 de la ley 18362 faculta a ASSE
a extender el régimen de internado a todas las
profesiones que lo exijan dentro de la formación curricular.
En ese marco se crea con vigencia al 6 de octubre de 2008 el Internado Obligatorio de la
Escuela de Parteras con carácter rentado.
Se denomina Practicante interno al estudiante de
la Escuela de Parteras de la Facultad de Medicina que cursa el último año de su carrera mediante la realización del Internado Obligatorio.
ASSE fija las plazas asignadas cuyo número no
será inferior a 40. La duración es de un año.
Se establece un concurso obligatorio para
acceder al internado y un orden prelatorio de
acuerdo al puntaje.
En 2013 ingresaron 32 internos nuevos y hubo
ocho prórrogas.
La ley 17296, artículo 370, formaliza el Internado
de estudiantes de Enfermería en los Servicios
de ASSE, reglamentado mediante el decreto del
Poder Ejecutivo del 8 de febrero del 2003.
A partir de ese año se viene desarrollando el internado anualmente de manera
ininterrumpida, realizando de forma conjunta la evaluación entre los servicios que
han participado: Artigas, Rivera, Tacuarembó, Paysandú, Salto, Flores, Florida, Soriano, Colonia, San José, Maldonado, Rocha, Canelones y Montevideo.
Hasta el momento han sido 70 las plazas
anuales habilitadas para ser financiadas por
ASSE. En los servicios importa la actuación de
los internos y así lo expresan solicitando su
participación en él.
Los objetivos docentes-asistenciales están
definidos para ambas partes: se armonizan
los procesos académicos, administrativos y
asistenciales.
Los servicios de ASSE en ese proceso de
enseñanza-aprendizaje de la Atención de Enfermería renuevan habilidades, destrezas, conocimientos, conductas o valores como resultado del intercambio con los estudiantes y con
el personal docente que acompaña el proceso
de aprendizaje teórico y práctico.
Internado de Psicología
A fines del año 2007 se acuerda el interés de
elaborar una propuesta para la creación de
un Programa de Residencias para Psicólogos
y un Programa de Practicantados para estu-
153
Sección II - Capítulo 6
diantes avanzados de la Facultad de Psicología de la Udelar en el campo de la Salud. Es
así que se firma el Convenio ASSE-Facultad de
Psicología de la Udelar en 2009 y comienzan
a funcionar ambos programas en el año 2010,
con un cupo de 36 practicantes y 18 residentes de Psicología.
El objetivo de estos programas implica aunar esfuerzos para la formación de recursos
humanos en salud, específicamente psicólogos, con los niveles de calidad y actualización requeridos por la sociedad uruguaya y
de acuerdo a los principios rectores del SNIS.
De igual modo, la producción de conocimientos psicológicos en el campo de la salud que
contribuyan a mejorar la calidad de vida de la
población uruguaya. Han transitado por estos
programas 108 practicantes y 18 residentes;
este año se incorporaron 6 residentes más y
36 practicantes.
En cada servicio de ASSE tanto residentes
como practicantes cuentan con un licenciado
en Psicología, funcionario de la institución integrado, en la mayoría de los casos, al Equipo
de Salud Mental correspondiente, que se desempeña como referente a fin de cumplir con
lo acordado en el convenio. Actualmente se
cuenta con 36 referentes de ASSE los cuales
cumplen funciones vinculadas al seguimiento
y orientación técnica del practicante o residente en el desempeño de sus actividades.
de los propios licenciados en Psicología y estudiantes involucrados en el proceso. Se han priorizado, de acuerdo a los lineamientos del SNIS,
básicamente las actividades del primer nivel de
atención, tales como promoción y protección de
la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, recuperación. También han transitado por
otros niveles de atención como rehabilitación,
tratamientos de dificultades de aprendizaje en
preescolares y escolares de la primera infancia y
algunas de las prestaciones exigidas por el SNIS
en otros niveles de atención.
El Programa para la Formación
y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de los Prestadores Públicos de Servicios de Salud
El programa para la Formación y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de los Prestadores Públicos de Servicios de Salud (FRHS)
fue creado por la ley de Rendición de Cuentas
del ejercicio 2007, promulgada el 6 de octubre
de 2008. Culminó así una etapa de varios meses de negociación y acuerdos entre Facultad
de Medicina, ASSE y el sistema político.
Aparte de las leyes que dan forma y financian
el programa FRHS, este se rige por un convenio entre la Udelar y ASSE, de fecha 5 de diciembre de 2008, celebrado para «establecer
la modalidad de gestión, administración y ejecución de los recursos asignados al Programa
FRHS en el Artículo 487 de la Ley n.º 18362».
Existe un Comité de Coordinación Interinstitucional integrado por dos representantes de
ASSE nombrados por el Directorio y dos representantes de Facultad de Psicología cuyas
funciones son regular y evaluar el seguimiento
del convenio y definir los destinos de los recursos en la red asistencial de ASSE.
Esta ley define como finalidad: «dotar a la Administración de los Servicios de Salud del Estado de la formación de los recursos humanos
que esta requiera para la cobertura de sus necesidades asistenciales».
En estos años de funcionamiento se han realizado evaluaciones altamente positivas, tanto por
parte de ASSE como de Facultad de Psicología y
El convenio entre Udelar-Facultad de Medicina y ASSE, de fecha 5 de diciembre de 2008,
celebrado al amparo del convenio marco entre
154 Hacia una nueva dinámica institucional
y a las demandas del sistema de salud,
en coordinación con la Escuela de Graduados y la Comisión Técnica de Residencias Médicas.
MSP-ASSE y Udelar-Facultad de Medicina del
9 de diciembre de 1998, establece «la modalidad de gestión, administración y ejecución de
los recursos asignados al Programa», constituyendo, a estos efectos, una Unidad de Gestión
y Coordinación integrada por representantes
del Consejo de la Facultad de Medicina y del
Directorio de ASSE, encargada de la organización y dirección del programa y la administración de los recursos a él destinados.
El artículo 733 de la ley 18719 de Presupuesto
Nacional período 2010-2014, promulgada el 27
de diciembre de 2010, ratifica y da continuidad
al programa FRHS asignando un incremento
presupuestal que agrega, mediante un acuerdo establecido entre la Facultad de Medicina
y ASSE, la ejecución de una remuneración por
la actividad asistencial de los docentes de la
facultad (subprograma UDA-FMED).
Î
Elaborar y aplicar mecanismos de evaluación del programa y sus subprogramas según lineamientos, objetivos e
indicadores acordados que regulen las
actividades académicas y asistenciales.
Î
Contribuir a la realización de un diagnóstico de necesidades de recursos humanos
para el SNIS, fortaleciendo áreas imprescindibles que garanticen su puesta en
marcha, mejorando aspectos vinculados
Los principales objetivos del programa son:
Î
Fortalecer aquellas disciplinas de la carrera de Medicina y de las escuelas centrales
para el cambio de modelo de atención del
SNIS, así como las actualmente demandadas por el sistema tales como Urología, Anestesia, Traumatología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Vascular,
Medicina Familiar y Comunitaria, Neurocirugía, Cirugía Pediátrica y todas aquellas que necesariamente deben apoyar y
acompañar el desarrollo de estas.
Î
Promover el desarrollo sostenido y progresivo de las UDA como ámbitos de
interacción óptima de los recursos de
ambas partes para cumplir con la atención a la salud, la enseñanza de grado, la
formación de posgrado, la extensión y la
investigación.
Î
Apoyar el desarrollo del Programa de
Residencias Médicas en número y perfiles acordes al nuevo modelo de atención
155
Sección II - Capítulo 6
a la formación de los recursos humanos
que impactan en la cobertura, niveles de
resolutividad y calidad asistencial.
Esta propuesta pretende ser la base de una
nueva institucionalidad: áreas o ámbitos de eficacia, eficiencia y calidad, con un modelo de
gestión descentralizado, insertas en la estructura asistencial de todo el sistema público de
salud, favoreciendo y consolidando la integración efectiva con los servicios docentes de la
Facultad de Medicina.
El subprograma UDA es por lo tanto un objetivo
estratégico para ASSE y Facultad de Medicina,
que se propone como una innovación organizacional y una alternativa a las tradicionales
formas de vinculación interinstitucional. Dicho
con otras palabras, una interfase necesaria de
discusión, análisis y evaluación entre los «formadores de recursos humanos» y los «efecto-
Prioridades definidas
En función de la necesidad de fortalecimiento de la enseñanza de grado en la carrera
de Doctor en Medicina:
1) Medicina Familiar y Comunitaria
res» si se quiere dar garantías de calidad asistencial a la población.
Se han definido por la Unidad de Gestión y
Coordinación lineamientos estratégicos para el
presente período: priorizar la descentralización
de la enseñanza y la asistencia; fortalecer el
subprograma UDA-FMED; incorporar todos los
docentes con tareas asistenciales; firmar los
Compromisos de Gestión con los Servicios
Docentes Clínicos de la Facultad de Medicina;
dar continuidad a los proyectos UDA que se
enmarquen en las líneas priorizadas y cuenten
con buena evaluación; generar nuevos emprendimientos que se enmarquen en las líneas
estratégicas definidas.
7) Imagenología
En función de la necesidad de fortalecimiento de la enseñanza de grado en carreras no
médicas de la Facultad de Medicina:
2) Pediatría
1) Imagenología
3) Ginecotocología
2) Hemoterapia
En función de la necesidad de fortalecimiento de la formación de especialistas:
3) Fonoaudiología
4) Instrumentación Quirúrgica
1) Pediatría, Neonatología, CTI Pediátrico
5) Psicomotricidad
2) Anestesiología
6) Obstetricia
3) Traumatología y Ortopedia
7) Fisioterapia
4) Urología
8) Radioterapia
5) Ginecotocología
9) Registros Médicos
6) Oftalmología
156 Hacia una nueva dinámica institucional
Componentes del Programa
Subprograma UDA: Constituye proyectos específicos, con objetivos docentes y asistenciales que implican un compromiso adicional a las
actividades y carga horaria habituales de los
servicios, con una determinada estructura de
recursos humanos y mecanismos de gestión
particulares, que potencian los mecanismos
propios de los servicios docentes y las unidades ejecutoras.
Subprograma UDA-FMED: Dirigido a docentes
de servicios de Facultad de Medicina con
participación directa en el proceso asistencial
de usuarios de ASSE.
de Residencias Médicas a fin de establecer las
necesidades en cuanto a la plataforma docente para el apoyo a la formación de residentes
con su financiación a través del programa y
en caso de ser necesario el financiamiento de
cargos de residentes para las especialidades
consideradas críticas.
A modo de ejemplo, ante la necesidad de la
formación de Especialistas en Anestesiología
se amplió la plataforma docente de la cátedra a
casi el doble de horas, lo que permitió aumentar el número de egresados de esta disciplina
así como mejorar la asistencia y cobertura.
Subprograma Residencias: Se ha establecido
un ámbito de coordinación entre la Unidad de
Gestión y Coordinación del Programa, la Escuela de Graduados y la Comisión Nacional
157
Sección II - Capítulo 6
Situación actual
Referencias bibliográficas
El programa FRHS contaba con más de 1400
personas vinculadas en sus diversas formas
de contratación:
(1) OPS/OMS (2010). «La renovación de la Atención
Primaria de Salud en las Américas». n.º 4: Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su
implementación en las Américas. Washington
D. C.: OPS/OMS, 46.
Subprograma UDA
66 UDA en funciones con 654 integrantes contratados.
327 integrantes de UDA contratados al 31 de
diciembre de 2013
Subprograma UDA-FMED
73 clínicas y servicios docentes con 817 docentes contratados.
En suma, el Programa para la Formación de
Recursos Humanos, a través del subprograma UDA-Facultad de Medicina, ha logrado
aumentar la plataforma docente mediante el
pago complementario por la tarea asistencial
que realizan los docentes así como mediante
extensiones horarias de la tarea docente que
realizan funcionarios de ASSE.
Esta estrategia ha permitido mejorar la docencia de pregrado y posgrado y también la asistencia a los usuarios de ASSE.
De esta forma se han podido establecer estrategias para la formación de especialidades
críticas para el país tanto médicas como de
las licenciaturas de la Escuela Universitaria de
Tecnología Médica.
158 Hacia una nueva dinámica institucional
(2) Sisternas, J. Los recursos humanos en las administraciones públicas: un enfoque de gestión,
p. 315.
(3) Irigoin, M. & Vargas, F. (2002). Competencia
laboral. Manual de conceptos, métodos y aplicaciones en el sector Salud. Montevideo: OPS/
OMS-OIT/Cinterfor.
Se agradece especialmente la contribución a
este capítulo de María Miralles, Juan Trillo, Gabriela Novoa, Pablo De Santa Ana y Rosario
Grove.
Sección II - Capítulo 7
160 Hacia una nueva dinámica institucional
Capítulo 7.
Recursos y necesidades
de la red
AUTORES: NATALIA PATISSON, GABRIEL REGALADO, PABLO DE SANTA ANA, ANA SOLLAZZO,
HÉCTOR GARBARINO
Los objetivos no son un destino, son una dirección. No son órdenes,
son compromisos. No determinan el futuro; son medios para
movilizar los recursos y la energía capaces de crear el futuro.
Peter Druker
De un presupuesto histórico a un presupuesto asociado a población asignada
Introducción
El presupuesto destinado a ASSE estuvo hasta
el año 2007 incluido en el presupuesto del
MSP, inciso 12 del Presupuesto Nacional, y
ha sido modificado anualmente mediante las
leyes de rendición de cuentas. En el año 2007,
a partir de la ley 18161, ASSE toma el carácter
de servicio descentralizado, y su presupuesto
pasa a conformar el inciso 29 del Presupuesto
Nacional. En la mencionada ley se describen
los recursos mediante los cuales se financiará
a ASSE:
Î
Con el producido de sus proventos.
Î
Con las donaciones o legados que reciba.
Î
Con un Fondo de Mejoramiento y Ampliación de Servicios que ASSE proyectará y enviará al Poder Ejecutivo dentro de
los tres meses siguientes a la instalación
de su Directorio.
Î
Con las asignaciones que resulten de
su presupuesto, que se elaborará y tramitará según las reglas del artículo 220
y concordantes de la Constitución de la
República.
Î
Con los aportes que se establezcan en
función de la población atendida por
ASSE.
Î
Con las cantidades que puedan corresponder por integrar el Seguro Nacional
de Salud previsto en el artículo 265 de la
ley 17930, de 19 de diciembre de 2005.
Se estima que en promedio el gasto total en
salud del país entre los años 2008 y 2012 representó 8,66 % del producto interno bruto
(PIB).37 El gasto realizado por ASSE para brindar cobertura a todos sus usuarios, aproximadamente 1.200.000 durante el quinquenio, fue
una quinta parte de ese porcentaje.
37 Dato extraído de información estadística de la OMS.
161
Sección II - Capítulo 7
En adelante, se describirá brevemente la
estructura de ejecución presupuestal vigente
en ASSE, teniendo en cuenta la participación y
evolución de los principales rubros de gastos
que la componen. Luego se describirá el
nuevo modelo de asignación presupuestal en
el que se está trabajando desde el año 2013,
para finalizar con los desafíos que enfrentará la
institución para su implementación.
La ejecución presupuestal
pesos a 21.163.532.359 pesos en términos
corrientes. Esto representa un crecimiento del
79,13 %, correspondiente a un incremento
de 41,2 % si se consideran pesos constantes
del 2013. Por otra parte, como muestra el
gráfico 1, el incremento del presupuesto de
ASSE acompañó el desempeño favorable del
producto interno bruto del país en el período
considerado. En el año 2013, el presupuesto de
la institución representaba aproximadamente
el 1,8 % del PIB.
El crédito anual otorgado a ASSE entre los años
2008 y 2013 ha pasado de 10.257.779.232
Evolución del PIB y el presupuesto de ASSE. - Período 2008-2013. Valores a precios 2013
Fuente: Elaboración propia con base en información de la Gerencia Administrativa y el BCU.
El aumento de presupuesto en la institución
para el período considerado fue acompañado
de un incremento en el nivel de gasto, tanto del
destinado a remuneraciones como del desti-
162 Hacia una nueva dinámica institucional
nado a gastos de funcionamiento. La siguiente
tabla muestra la evolución de los principales
rubros, a valores 2013.
Tabla 1. Evolución de los principales rubros de gasto a valores 2013
Año
Remuneraciones
(en miles de $)
Suministros
(en miles de $)
Funcionamiento
(en miles de $)
Otros
(en miles de $)
Total
(en miles de $)
2008
7.864.298
558.211
4.439.743
1.431.844
14.294.096
2009
9.882.449
571.833
4.882.745
992.564
16.329.590
2010
11.310.980
574.866
5.189.564
766.802
17.842.212
2011
12.038.489
583.074
5.676.097
930.848
19.228.508
2012
12.499.648
560.021
6.250.823
1.081.337
20.391.829
2013
13.164.429
554.953
6.778.184
792.304
21.289.870
Fuente: Elaboración propia.
Puede observarse que, a valores 2013, el presupuesto destinado a remuneraciones se incrementó un 68 %. Por otra parte, queda evidenciado el peso de este rubro, que representa
aproximadamente el 62 % del presupuesto total de la institución. En cuanto a los gastos de
funcionamiento, estos se han incrementado un
53 % entre 2008 y 2013, también en términos
constantes, por lo que representaron en el 2013
más del 31 % del presupuesto total de ASSE.
Se presenta a continuación una breve descripción de la evolución en los principales subrubros incluidos en gastos de funcionamiento
(medicamentos, estudios, CTI, reactivos, MMQ
y traslados).
La evolución del gasto en funcionamiento a lo
largo del período esconde un desarrollo desigual de los subrubros que lo componen.
Evolución de los principales rubros de gasto en el período 2008-2013 en miles de pesos a valores del 2013
Fuente: Elaboración propia.
163
Sección II - Capítulo 7
En el gráfico se muestra la evolución de los
principales rubros de gasto (en el eje secundario se mide en miles de pesos la evolución
del rubro medicamentos, mientras que en el
eje primario se miden el resto de los rubros).
Se evidencia una clara evolución al alza en los
medicamentos y los estudios. En el caso de
los estudios, al igual que en los traslados, el
incremento fue superior al 100 %. En cuanto al
gasto en CTI, el incremento entre períodos fue
de 82 % en términos reales.
En materia de inversiones, se han destinado
importantes sumas de dinero a nuevas obras
así como a la refacción de locales. Durante el
período 2010-2013 se invirtieron más de 2600
millones de pesos a valores 2013, que permitieron realizar un conjunto importante de obras
en todo el país.
Hacia una nueva asignación presupuestal
Definir e implantar un sistema de distribución
de recursos basado en una red planificada
de servicios que incentive la sustentabilidad
regional con eficacia y eficiencia.38
La organización interna del presupuesto de
ASSE sigue hasta el día de hoy un criterio de
asignación considerado «histórico». Esto significa que el crédito anual se distribuye entre
el total de unidades ejecutoras de acuerdo al
presupuesto recibido el año anterior ajustado
por el índice de precios al consumo (IPC) correspondiente.
En estos últimos años se ha avanzado mediante la instrumentación de las programaciones
anuales de gastos de funcionamiento (compras y contrataciones), por unidad ejecutora
y región. Se han instrumentado mecanismos
38 Objetivo estratégico de la dimensión Recursos.
164 Hacia una nueva dinámica institucional
y procedimientos de análisis de las ejecuciones realizadas rubro por rubro, a los efectos
de presupuestar antes de su ejecución los
gastos previstos, ya sea para mantener los niveles asistenciales mejorando la asignación de
los recursos disponibles, o en su caso realizar
las mejoras o incorporaciones necesarias para
una mejor atención de nuestros usuarios, de
forma de utilizar más eficientemente los aumentos presupuestales obtenidos.
Esto nos ha permitido contar con mayor información y previsibilidad respecto a los créditos,
lo que nos permite anticiparnos a las necesidades económicas, reasignar mejor los créditos
con una visión regional y asegurar el logro de
nuestros objetivos asistenciales.
Paralelamente, en el marco de la conformación
de la RISS-R por ASSE, se comenzó a trabajar
en una propuesta de asignación de recursos a
las unidades ejecutoras que se base en criterios definidos de forma precisa y que cuenten
con el respaldo de un trabajo de análisis cuantitativo y cualitativo.
Entre los principales objetivos de la planificación de la red asistencial se encuentra la adecuación de los recursos a las necesidades de
cada región. Se deben tener en cuenta las
necesidades de los usuarios pertenecientes
a cada región y los recursos con los que se
cuenta para hacer frente a esas necesidades.
Para ello se debe considerar la dotación de
recursos de cada región, recursos humanos,
recursos económicos, infraestructura, equipamiento, etc., de modo tal de asegurar la accesibilidad y continuidad en la atención de todos
los usuarios. Esta planificación de recursos fue
plasmada a través de la realización de Planes
Regionales por cada Equipo de Gestión Regional. En este sentido, y contribuyendo a la
Planificación Estratégica llevada adelante por la
institución, se realizó un revelamiento de pres-
taciones que concluyó en la determinación de
la Cartera de Servicios de ASSE.
ASSE se encuentra actualmente en un período
de transición en el cual se pretende pasar de
la actual asignación histórica de presupuesto
entre las distintas unidades ejecutoras a una
distribución asociada a la población asignada
a cada región. Esta nueva asignación presupuestal incluye la consideración de dos criterios de riesgo, y para ello son tenidas en cuenta las variables sexo y edad de la población
objetivo.
Con el nuevo presupuesto asignado por población, cada región deberá hacer frente a las
necesidades de salud de sus usuarios con recursos propios o contratados a otra región o a
terceros. Cada usuario de ASSE podrá satisfacer sus necesidades sanitarias en cualquiera
de los puntos de atención del país sin importar
a qué región pertenezca.
Un modelo regional de presupuestación
y la evaluación de la gestión
Como se señaló en el apartado anterior, la distribución interna del presupuesto de ASSE se
ha realizado sobre la base de criterios «históricos». Esto implica que la cantidad de dinero
que reciben las unidades ejecutoras se modifica únicamente mediante los mecanismos de
ajuste automático, inflación del ejercicio anterior
y asignaciones específicas para cubrir los gastos al final de cada año. No hay modificaciones
surgidas de una corrección en la ponderación
de cada unidad ejecutora con respecto al presupuesto total.
Este tipo de distribución, que se consolidó luego de varios años, incidía de forma negativa en
el desempeño administrativo y económico de
la organización, generando, entre otras cosas,
un desencuentro entre las necesidades de salud de la población en el territorio y la distribu-
ción del dinero entre las unidades ejecutoras.
Por otro lado, no se realizaba un correcto seguimiento de la evolución del gasto de las unidades ejecutoras, situación que implicó tener
que recurrir frecuentemente al otorgamiento de
refuerzos presupuestales a las unidades ejecutoras que lo demandaban. A este contexto se
le debe agregar un crecimiento de la población
usuaria de ASSE sin una previa planificación de
la dotación de recursos necesaria para brindar
una adecuada atención.
Luego de tantos años de distribuciones presupuestales basadas en criterios «históricos» se
tornó indispensable repensar el sistema para
ajustarlo a una debida planificación, redefinir
los objetivos que se desean alcanzar a partir
del nuevo criterio de distribución y fortalecer
aspectos tales como el seguimiento y control
de la ejecución presupuestal por las unidades
ejecutoras. Finalmente, es deseable que el
mecanismo de distribución prevea incentivos
para la correcta y eficiente ejecución de recursos por las unidades ejecutoras.
A fin de poder avanzar en estos puntos, se trabajó en el año 2013 junto con el MEF en una
propuesta de distribución presupuestal basada en criterios distintos de los considerados
«históricos». La nueva propuesta fue acompañada de un análisis detallado de los fundamentos sobre los que se sustentarán el sistema de
distribución, los principales aspectos que se
deberán tener en cuenta a la hora de su implementación, haciendo especial énfasis en
los puntos críticos que enfrentará la gestión,
así como un cronograma de actividades que
se debería seguir hasta la implementación definitiva del nuevo modelo.
Por un lado, y en línea con una decisión estratégica de ASSE, se definió utilizar como
base un criterio regional. Esto implicó tomar
las cuatro regiones definidas oportunamente
por la institución para comenzar a desarrollar
165
Sección II - Capítulo 7
la propuesta a partir de ese marco. Otra de
las bases del nuevo modelo de distribución es
la consideración del riesgo mediante las variables sexo y edad de la población adscrita a
cada región para la adjudicación de recursos.
Si bien con este nuevo modelo se propuso
modificar los criterios que sustentan el sistema de reparto de créditos entre las unidades
ejecutoras, se asumió desde un principio que
se trabajaba con un presupuesto global dado.
Esto significa que no existirá un aumento presupuestal sino que el presupuesto existente se
tendrá que adecuar a los requerimientos reales de cada unidad ejecutora para garantizar la
cobertura de todos los usuarios de ASSE. Esto
implica que las modificaciones presupuestales
que surgen del nuevo planteo se basan principalmente en transferencias de crédito entre
las regiones.
Una vez definidos estos criterios base, se procedió a avanzar sobre nuevas definiciones que
comenzaron a dar forma al nuevo modelo de
asignación. Por un lado se definió cuál era el
presupuesto de la institución que sería distribuido entre las regiones. Respecto a este
punto, se recurrió a otro de los principios que
serían orientadores del nuevo modelo: cada
región será responsable por la cobertura del
PIAS de sus usuarios. El PIAS es el manual
de procedimientos al que tienen derecho los
usuarios establecido en la normativa del MSP
y exigido a todos los prestadores de servicios
de salud que conforman el sistema.
Es decir que la región actúa como garante de
sus usuarios para el acceso a las prestaciones, ya sea con servicios propios, a través de
otra unidad ejecutora de ASSE o de la derivación a un tercero. Por lo tanto el presupuesto
de las regiones está directamente asociado
con el nivel de crédito necesario para brindar
166 Hacia una nueva dinámica institucional
la atención del PIAS a los usuarios. Finalmente,
y en concordancia con el criterio adoptado, se
decidió excluir del presupuesto a distribuir mediante una estimación el crédito destinado a
cubrir las prestaciones que no están incorporadas en el PIAS. El presupuesto de las prestaciones no PIAS se seguirá manejando a nivel
central.
Luego de definido el presupuesto entre las regiones, se diseñó la forma en que se distribuiría entre estas. Siguiendo unas de las bases
del nuevo modelo, se decidió ajustar el presupuesto regional tomando como base el riesgo
de los usuarios de la región. Para ello se utilizó
la metodología de cápitas relativas que define
la JUNASA para ajustar el pago a los prestadores del SNIS. Este sistema permite asignar un
valor económico específico a cada grupo de
usuarios según su rango; el presupuesto total
de la región queda así determinado por la sumatoria de grupos. La asignación asociada al
riesgo del usuario, así como la responsabilidad
por el acceso a la cobertura PIAS contienen
un incentivo que obliga a las regiones a realizar un manejo de los fondos orientado por la
responsabilidad y la prudencia a fin de poder
cumplir con las obligaciones contraídas dentro
de la restricción presupuestal que implica el nivel de créditos que recibe de la región.
El esquema presupuestal propuesto lleva implícita una definición importante para el funcionamiento del sistema: el dinero sigue al usuario.
Esto quiere decir que el presupuesto de las
regiones quedará determinado en función del
número de usuarios que tengan, así como por
su sexo y edad. En caso de un usuario determinado migre hacia otra región, la cuota parte del
presupuesto de la región destinada a su cobertura también migrará, incrementando el presupuesto de la nueva región de residencia.
Otro aspecto clave contenido en el modelo refiere al manejo presupuestal de las regiones. Como ya se mencionó, uno de los
aspectos centrales del modelo radica en la
responsabilidad que tendrán las regiones
en asegurar el acceso de toda su población
usuaria a las prestaciones definidas en el
PIAS. Esto implica que muchas veces las regiones deberán derivar sus pacientes a otras
regiones o contratar servicios a terceros; así,
serán responsables por el traspaso de créditos o el pago de las correspondientes facturas, según corresponda. Esta situación es
una obligación para la región que deriva, a la
vez que un derecho para la región receptora
del paciente. De la interacción entre las dos
regiones involucradas, así como de la natural contraposición de intereses económicos
Nuevo modelo de asignación
presupuestal, experiencia piloto
en la región Este
La experiencia piloto vinculada a un nuevo modelo de asignación de presupuestos
que se lleva en nuestra región Este en el
año 2014 ha generado mucha receptividad
y entusiasmo en los equipos de gestión de
las unidades ejecutoras, principalmente en
aquellos interesados en la gestión basada
en resultados. El compromiso es tal que
cuenta con el seguimiento directo de los
directores y gerentes financieros, que participan en las instancias de intercambio planteadas por el nivel central y se comprometen
con el objetivo final mediante la producción
surgida de la situación de intercambio, surge un incentivo implícito del sistema que se
orienta en la dirección de alcanzar situaciones de eficiencia en el manejo presupuestal
de las regiones.
Para recorrer la transición de un modelo de
asignación presupuestal a otro y sobre la base
de las principales líneas de trabajo surgidas
del trabajo de consultoría con el MEF, se comenzó a desarrollar una experiencia piloto en
la región Este (departamentos de Maldonado,
Lavalleja, Rocha, Treinta y Tres y Cerro Largo).
En la experiencia piloto se busca trabajar sobre
las condiciones y herramientas básicas necesarias para poder llegar al nuevo modelo de
asignación presupuestal.
de información necesaria para el desarrollo
de la experiencia piloto. Las unidades ejecutoras están brindando su mayor esfuerzo
para poder acceder a la información necesaria para llevar adelante el cambio de modelo propuesto. A partir de esta instancia se
han logrado los primeros avances, no solo
en el proceso de mejora de la gestión con
el que todas las unidades ejecutoras de la
región están comprometidas, sino también
con relación al importante proceso de descentralización que se está impulsando en la
organización.
Lic. Inés López
Coordinadora subregional, región Este
167
Sección II - Capítulo 7
Plan de acción, hoja de ruta, principales
desafíos
La aplicación de un nuevo modelo de distribución implica enfrentar importantes desafíos,
tanto desde el punto de vista asistencial como
desde el administrativo. Se necesita superar
algunos de estos desafíos para que el modelo
propuesto sea implementado con éxito y poder asegurar su sustentabilidad. Existen desafíos identificados en puntos fundamentales, ya
que sobre ellos descansa la lógica del nuevo
sistema de distribución que se propone. Estos
se enmarcan en un proyecto de mayor alcance definido en los objetivos planteados en el
Plan Estratégico de ASSE para este período.
Se pueden identifican seis grandes áreas de
interés para desarrollar en función del modelo
propuesto:
Usuarios
El modelo se basa en asignar crédito a las regiones en función de su número de usuarios
ajustado por riesgo. Se cuenta con el Padrón
de Usuarios de ASSE como herramienta para la
identificación del departamento de residencia
de los usuarios y por lo tanto de la región a la
que le corresponde su cobertura. En ese sentido, se está trabajando en mejorar dos grandes áreas: 1) los mecanismos de actualización
del padrón, y 2) la mejora de la accesibilidad al
padrón por las unidades asistenciales.
Prestaciones asistenciales
Para un correcto funcionamiento de la red deben estar definidas las prestaciones que brindará cada región, y en qué lugar se realizarán.
También deben estar definidas aquellas prestaciones que por su complejidad, frecuencia o
costo deben centralizarse y por lo tanto no se
encontrarán disponibles en todas las regiones.
Se realizó un diseño uniforme de cartera de
168 Hacia una nueva dinámica institucional
servicios que sigue una base regional, al igual
que el relevamiento de las prestaciones basadas en el PIAS a nivel nacional.
En ese sentido el desafío es contar con un sistema que permita la consulta y actualización
de la disponibilidad de prestaciones siguiendo los criterios que establezca la institución, al
igual que la mejora del proceso de referenciacontrarreferencia para estas.
Presupuesto
Si bien está definido en el modelo cómo distribuir el presupuesto entre las diferentes regiones, el mayor desafío que está planteado
es la distribución a la interna de las regiones.
En ese sentido, durante el año 2014 se está
trabajando en la identificación del gasto real
de cada unidad ejecutora dentro de cada
región, lo que servirá para recabar la información que permita realizar una propuesta
de distribución interna en las regiones. Este
nuevo diseño de distribución se deberá implementar durante el año 2015.
En este sentido también se están mejorando
las formas de registro de las prestaciones asistenciales para poder asociar el usuario a ellas,
a fin de ajustar las cuentas corrientes entre las
regiones y realizar la transferencia de créditos
cuando corresponda. Los precios de intercambio de las prestaciones se encuentran en
proceso de definición; para ello se utilizan precios de mercado como referencia. Se plantea
el desafío de avanzar en un sistema de costos único para todas las unidades de ASSE,
lo cual representaría un importante avance en
la calidad de la información generada. Actualmente esto no es un requisito indispensable
para la puesta en marcha del modelo previsto.
Gobernanza
El nuevo diseño organizativo tiende a modificar la
dinámica de interacción histórica entre las unidades ejecutoras y el nivel central de ASSE. En ese
sentido se plantea el desafío de consolidar no
solo la Dirección Regional, sino el rol del Equipo
de Gestión Regional. Las tareas y responsabilidades del Equipo de Gestión Regional, al igual
que las de la Dirección Regional, se encuentran
ya definidas; entre ellas se destaca la tarea de
formulación, cumplimiento y evaluación del Plan
de Gestión Regional. Plan que debe tener en
cuenta cómo dar respuesta a las principales necesidades de atención de salud de la población
a cargo, abogando por el uso racional y eficiente
de los recursos asignados.
Recursos humanos
asistenciales claves (Gestión de Consulta Externa, Sistema de Descripción Operatoria, Sistema de Egresos Hospitalarios, Sistema Informático de Escritorio Médico Basado en la Red
Asistencial-Siembra, WebFarma, etc.) que actualmente se encuentran operativos. Es muy
importante que ASSE pueda expandir estos
sistemas a todas las unidades ejecutoras, o al
menos a la mayor parte de ellas en una primera etapa, para poder recabar la información
necesaria el correcto funcionamiento y control
de la red.
Independientemente de los puntos por mejorar, ASSE como institución tomó las definiciones necesarias para llevar adelante el cambio
organizacional: definió las regiones de salud y
su funcionamiento, y posee la capacidad para
comenzar a introducir cambios en el modelo
actual de financiamiento para lograr en el mediano plazo un financiamiento regional basado
en el modelo planteado.
Actualmente se están estimando los recursos
humanos para dar cobertura las necesidades
de la población utilizando la nueva forma de
organización como referencia.
Reflexiones finales
En el mediano y largo plazo, se plantean varios
desafíos que deben resolverse, principalmente
aquellos vinculados a la gestión y la planificación, que no son ajenos al resto de las instituciones del sector. Entre estos se encuentran
los incentivos que deberá definir la institución
para lograr, entre otros objetivos, captar profesionales especializados en el interior del país.
En los últimos años ASSE ha enfrentado el
desafío de modernizar la gestión con un doble
objetivo: por un lado mejorar la eficiencia a
fin de realizar una utilización óptima de los
recursos que le son asignados por la sociedad,
y por otro lado continuar mejorando de forma
sostenida el proceso asistencial de cara a su
población usuaria.
Sistemas de información
Para el funcionamiento de una Red Integrada de Servicios de Salud, así como para el
modelo de financiamiento propuesto es importante contar con sistemas de información
que permitan identificar y seguir al paciente en
su paso por la red, y que sirvan como herramienta para mejorar el proceso de referenciacontrarreferencia de este. En ese sentido ASSE
cuenta con sistemas corporativos en áreas
Los cinco puntos en los que se resumen los
principales desafíos de la organización de cara
al futuro son los grandes trazos en los que la
organización está concentrando un monto de
trabajo muy importante con compromiso y dedicación. En los avances registrados en cada
uno de los puntos mencionados se esconde
el trabajo dedicado y comprometido de distintas partes de la organización; unidades ejecutoras, equipos de gestión, etc. Este trabajo
sostenido en el tiempo permitirá alcanzar los
169
Sección II - Capítulo 7
objetivos estratégicos fijados por la institución,
para así avanzar en la consolidación de cambios orientados a la profesionalización de su
gestión y a la concreción de la Red de Servicios de Salud de ASSE en beneficio de toda la
organización y de la sociedad en su conjunto.
Referencias bibliográficas
Como se ha mencionado en este capítulo, se
ha trabajado intensamente en la definición de
las líneas principales que permitan cumplir con
el objetivo de modernizar la gestión de ASSE. Y
si bien hay mucho trabajo por delante, cuando
se vuelve la mirada sobre lo ya realizado pueden verse avances sustanciales que permiten
reafirmar el compromiso y la responsabilidad
de toda la organización en relación al futuro.
Plan Estratégico de ASSE 2011-2014. Documento
interno.
170 Hacia una nueva dinámica institucional
Ley 18161 de creación de ASSE como servicio
descentralizado, del 29 de julio de 2007. Disponible en ‹http://www.parlamento.gub.uy/leyes/
AccesoTextoLey.asp?Ley=18161&Anchor=›,
consultada el 17 de abril de 2014.
Consultoría MEF-ASSE. Informes de consultoría
marzo 2013-diciembre 2013.
Sección II - Capítulo 3
172 Hacia una nueva dinámica institucional
Sección III
Pensando y proyectando
el futuro
173
Sección III
174 Hacia una nueva dinámica institucional
Sección III.
ASSE en la perspectiva del desarrollo
y los desafíos de la gestión
AUTORES: ENRIQUE SOTO, ALICIA FERREIRA
Los desafíos se encuentran más bien en la capacidad de promover cambios paradigmáticos
que logren implementar políticas en torno a una reconceptualización de la salud, como parte
integrante del desarrollo económico y social, transformándola en un indicador valórico y ético de
la modernidad.
JAIME LLAMBÍAS-WOLF, 2003
El contexto
El Uruguay presenta una situación particular por su contexto de crecimiento económico ininterrumpido e inédito del PIB. En el año
2004 la pobreza alcanzaba al 40 % y la indigencia al 4,7 % de la población; en 2013 la pobreza se encontraba en 11,5 % y la indigencia
en 0,5 %. La desigualdad medida con el índice
Gini ha mostrado un descenso significativo en
el período 2002-2008 y una atenuación entre
los años 2008-2012.
Los avances logrados en la distribución del ingreso se basaron en un conjunto de medidas
vinculadas a las políticas sociales que acompañaron a las políticas económicas.
La salud constituye un factor fundamental como
generador del desarrollo social, pero también
es la razón de ser de las políticas que buscan
satisfacer las condiciones para que cada individuo pueda cumplir su rol en la sociedad. Esta
doble condición del concepto de salud, en lo
social y lo individual, ubica a las políticas de salud en el centro de las estrategias de gobierno. La salud, como el conjunto de las políticas
sociales, no puede interpretarse como un área
anexa o subordinada. Es un eslabón más del
que depende el desarrollo del país.
A partir de 2005 se han producido cambios
sustanciales en las políticas de salud. Se ha
construido una nueva institucionalidad que ha
marcado el rumbo hacia la transformación sanitaria en una perspectiva de mayor equidad y
solidaridad.
Las políticas de salud tienen su principal impacto en el diseño de los sistemas de salud,
los que a su vez son consecuencia de las políticas que se adoptan.
Sobre los sistemas de salud actúan factores
que los hacen inestables (demográficos, epidemiológicos, sociales, económicos), con el
riesgo de que alteren la dinámica de los procesos, con resultados que repercuten espe175
Sección III
cialmente en los sectores de la población más
vulnerables, aumentando la deuda social. Esta
preocupación ha estado en la base de una larga discusión entre quienes defendían los sistemas basados en la seguridad social (Bismark)
y quienes defendían sistemas nacionales de
salud sustentados en impuestos (Beveridge).
La evolución de la medicina y la economía en
las últimas décadas nos deja como enseñanza
que aquellos sistemas con mayor énfasis en
los aspectos de accesibilidad universal e igualitaria alcanzan mejores resultados en el desarrollo humano. Estos sistemas suelen albergar un sector público sólido, con capacidad
de liderazgo, con la autonomía y los recursos
necesarios.
La nueva institucionalidad en nuestro país en
la última década ha logrado mejoras sustanciales en aspectos medulares de las políticas
de salud. Son incuestionables los avances en
la equidad de la financiación del sistema, en el
acceso a los servicios, en el impulso de las políticas que tienden a desarrollar el primer nivel
y la prevención. El avance de estos y otros factores es posible en un contexto de estabilidad.
A su vez, la estabilidad depende de la interrelación con el resto de las políticas, en especial
las vinculadas a las áreas económica y social.
Por lo tanto, los éxitos alcanzados en materia
de salud son consecuencia de un conjunto de
acciones que vinculan a diferentes áreas de la
política nacional y del esfuerzo de la sociedad
en su conjunto.
Este camino de transformación de la salud y
de consolidación de la institucionalidad requiere cambiar el paradigma de los servicios que
brinda el sector público. Este proceso, aún en
tránsito, conduce a reubicar al principal prestador del Estado en una perspectiva de liderazgo.
Es indispensable tener presente el punto de
partida del sector salud comparándolo con el
176 Hacia una nueva dinámica institucional
período anterior a la reforma. Un análisis de la
evolución del sector público evidencia los progresos registrados en la oferta de servicios, la
infraestructura, el equipamiento, la regularización de los contratos laborales y la recuperación salarial de sus funcionarios. Esta transformación ha sido posible por los esfuerzos en
planificación, definición de objetivos y confección de planes estratégicos.
Dilemas para la proyección
de un nuevo modelo de organización
¿ASSE es un prestador más? De acuerdo
a lo que establece la ley 18211, ASSE forma
parte del SNIS. Las leyes que regulan el funcionamiento del sistema de salud están orientadas hacia la integralidad y complementación,
no hacen referencia a las diferencias entre los
prestadores públicos y privados. Por lo tanto ASSE, al ser el mayor prestador de salud
del Estado y tener bajo su responsabilidad la
asistencia de aproximadamente un tercio de la
población, se constituye en una de las piedras
angulares del sistema.
Es fácilmente demostrable que ASSE no es un
prestador más.
No es posible asimilar las exigencias y el funcionamiento de los prestadores privados a las
responsabilidades y objetivos de ASSE.
Como punto de partida para este análisis,
cabe mencionar lo explicitado por el artículo
44 de la Constitución de la República. Allí se
establece: «El Estado legislará en todas las
cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento
físico, moral y social de todos los habitantes
del país», y se agrega: «Todos los habitantes
tienen el deber de cuidar su salud, así como el
de asistirse en caso de enfermedad», y finaliza: «El Estado proporcionará gratuitamente los
medios de prevención y de asistencia tan solo
a los indigentes o carentes de recursos suficientes». Es decir que se establece «un piso»
mínimo que obliga al Estado a brindar cuidados asistenciales. Esta concepción original fue
superada por el marco normativo con la instrumentación de la reforma del sistema de salud
hacia una visión integradora e igualitaria de la
sociedad.
ASSE cumple un rol esencial en la conforma-
ción de las políticas asistenciales y funcionamiento del sistema desde varios puntos de
vista. Uno de ellos está vinculado a la formación de los recursos humanos que se volcarán
al mercado de trabajo de la salud, tanto en el
sector público como en el privado.
En 2014 la población objetivo de ASSE se acercaba a 1.300.000. Esta cifra tiende a estabilizarse en los últimos años, con una leve tendencia al crecimiento en los dos últimos.
salud. ASSE debe realizar una erogación superior a la de los otros prestadores, no vinculada directamente a la inversión en prestaciones
asistenciales, lo cual acentúa la desventajosa
relación del gasto entre un usuario del sector
público y otro del sector privado.
El aporte patronal que realiza ASSE por encima del que realizan las IAMC es del 20,375 %,
aproximadamente unos 50 millones de dólares
anuales.
También existe diferencia entre los aportes
que realiza ASSE con relación a otras empresas del Estado: ASSE realiza una erogación de
12,875 % por encima de estas, lo cual representa unos 32 millones de dólares. Creemos
conveniente analizar la posibilidad de realizar
ajustes en el régimen tributario para permitirle
a ASSE destinar mayor cantidad de recursos a
sus fines específicos.
ASSE está regulada por la normativa vigente
La población usuaria de ASSE se encuentra
distribuida en todo el país, con características
demográficas y socioeconómicas que en su
conjunto constituyen uno de los principales
factores diferenciales con el sector privado.
desde la función rectora del MSP, y por otros
organismos encargados de la regulación administrativa de las empresas del Estado (Tribunal de Cuentas). ASSE debe rendir cuentas
ante el Parlamento de cada uno de sus actos.
Pero también ASSE asume una función social
en el área asistencial que está dentro de sus
competencias y responsabilidades. La instrumentación de programas focalizados con fuerte contenido social: la atención del adulto mayor
en todas las etapas asistenciales, la atención a
las personas privadas de libertad, la contribución a los programas nacionales de prevención
y tratamiento de la drogodependencia, la atención a los pacientes psiquiátricos y la cooperación en la resolución de la problemática de las
personas en situación de calle.
Por lo expuesto, concluimos que ASSE no es
un prestador más. Su universo es diferente,
así como la normativa que regula su funcionamiento y las condicionantes que posee para
su desarrollo.
En otro orden existen también diferencias con
relación a los aportes patronales a la seguridad social entre los diferentes prestadores de
Î
La estabilidad del sistema. Los sistemas
en desarrollo incorporan herramientas
orientadas a la previsibilidad, con la finalidad de lograr cierta estabilidad como
factor esencial de la planificación. Resulta difícil planificar sobre situaciones inestables; ello obliga al diseño de escenarios múltiples e incrementa los márgenes
de error. Por lo tanto, la estabilidad de
177
Sección III
los sistemas de salud es una aspiración
fuera de discusión. Esa estabilidad está
directamente relacionada con la capacidad de previsibilidad. Ambos conceptos
están ligados al desarrollo sustentable y
equitativo. Por sus dimensiones y por las
resoluciones que se toman con respecto
a asse o que asse misma toma, esta es
una pieza clave en la estabilidad y sostenibilidad del sistema.
Î
Î
Î
Î
ASSE debería integrar la JUNASA. Los
cometidos de la JUNASA son de tal significación que resulta necesario que el
mayor prestador de salud participe en
sus resoluciones.
La participación social. La representación social en asse ha sido motivo de
discusión, desde su rol específico hasta la forma de elegir a quienes deben
representar a los trabajadores y usuarios. Ambos aspectos trascienden las
responsabilidades propias de asse, no
obstante es necesario tener en cuenta
el valor del control social como factor de
equilibrio en la toma de decisiones y la
experiencia que han desarrollado asse y
otros organismos públicos en cuanto a la
«participación», a los efectos de recoger
los aspectos positivos que enriquecen a
las organizaciones en su conjunto.
Avanzar en los grados de autonomía.
La ley 18161 ha significado un notorio
avance en el proceso de desarrollo de
los servicios públicos de salud. La separación de la función rectora de la asistencial ha constituido una pieza clave en
este proceso.
Uno de los aspectos sobre los cuales
cabe reflexionar radica en la autonomía
necesaria para su desarrollo. Si bien es-
178 Hacia una nueva dinámica institucional
tán fuera de discusión las características
de servicio social que posee asse, la ley
18211 también le confiere aspectos por
los cuales debería, en cierta forma, asimilarse a la autonomía que poseen los
prestadores privados. La Constitución
de la República es clara en lo que tiene que ver con la incorporación de asse
como organismo del artículo 220 de
la Constitución. Pero a partir de la ley
18211 es posible interpretar que es un
organismo del artículo 221 de la Constitución, lo cual contribuiría a avanzar en
mayor autonomía presupuestal.
Î
Equidad en la financiación. Es fundamental avanzar en la disminución de la
brecha del gasto por usuario por año en
todo el sistema, que en 2013 alcanzó el
21 %, además de analizar el régimen de
aportes patronales, como fue señalado,
y ajustar el financiamiento a las características sociodemográficas y al rol social
que cumple asse.
Î
Continuar desarrollando una gestión
transformadora. Construir una red de
servicios que supere la fragmentación,
que se complemente con otros prestadores públicos de la rieps y con los prestadores privados requiere una normativa
más flexible.
Î
Las organizaciones son generadoras de
conocimiento, que debe ser aprovechado para estimular y desarrollar las diferentes áreas. Profesionalizar la gestión
implica aplicar herramientas de administración y gestión en todos los procesos,
evaluarlos y realizar las correcciones ne-
cesarias. Para transitar este camino es
necesario desandar otros.
Î
Î
Política comunicacional. La comunicación tiene una función esencial para asse.
Es necesario comunicar los servicios a la
comunidad, los avances y su contribución a las políticas públicas de prevención. También es esencial transmitir a la
población y a quienes tienen responsabilidad en la decisión de las políticas públicas los elementos fundamentales para
comprender y valorar adecuadamente
sus resultados. De lo contrario, se corre
el riesgo de la simplificación desinformada y de la repetición de conceptos equivocados.
La ética en la gestión. Como lo expresa
Daniel Callahan, (1) uno de los más autorizados exponentes del ámbito disciplinario de la bioética, se deben distinguir al
menos cinco formas: clínica, normativa,
regulatoria, fundamental y cultural. Todas
las formas sugeridas por Daniel Callahan
deben instrumentarse y trabajarse en un
proceso continuo integrado a la cultura
organizacional.
Los desafíos en la gestión
El compromiso con la gestión en los diferentes niveles de la organización se ha asumido
como un objetivo esencial.
Algunos autores han señalado que las transformaciones que se han observado en este siglo en las instituciones de salud forman parte
de lo que se denominó «la gestión de cuarta
generación». (2) Los componentes incluidos en
este concepto son la gestión de calidad que
pone el acento tanto en los procesos como en
los productos, el trabajo en equipo y el uso de
pruebas científicas (administración basada en
la evidencia) en la toma de decisiones.
La complejidad en la estructura y los procesos
de toda la red de servicios de ASSE plantea el
desafío de progresar hacia la integración de las
unidades de atención, al tiempo que requiere
utilizar el instrumento «descentralización» de
forma tal que se mantenga la eficiencia en todos los niveles para alcanzar la equidad en la
prestación de salud. La organización en RISS-R
establece claramente la población cubierta
por cada región de salud y permite utilizar parámetros objetivos para brindar una atención
centrada en el usuario y asegurar así el acceso
y la continuidad en la asistencia.
Además de las particularidades como organismo descentralizado del MSP, ASSE comparte las características de todos los servicios de
atención a la salud: el gran porcentaje de profesionales con alta calificación en la atención directa a las personas, la cultura médica de autonomía en la toma de decisiones, la dinámica de
la relación entre necesidades de salud y oferta
de servicios y la alta diversidad de funciones clínicas, industriales y administrativas. (3)
Por ello, quienes desempeñan funciones de
gestión deben tener formación curricular o
destrezas para cumplir la función. ASSE ha
invertido en capacitación específica en todos
los niveles de la organización. Actualmente, el
77 % de los integrantes de los equipos de gestión están formados en gestión de salud.
ASSE contiene en su estructura y organización
tres características que impactan en la estrategia y modalidad con las que se debe enfocar
la gestión: a) es una institución del Estado, b)
es un organismo público y c) es un prestador
de atención a la salud. La administración de
179
Sección III
un servicio de salud estatal y público requiere
conocimientos específicos.
En la segunda mitad del siglo XX se pregonaban la economía, eficiencia y eficacia de los
servicios privados, pretendiendo trasladar las
experiencias exitosas del sector privado al sector público sin mediar ningún tipo de adecuación a las características del Estado. A fines
del siglo pasado y comienzos de este, la lógica
basada en «valores colectivos» y la «colaboración interinstitucional», imprescindible en la
gestión pública, se instaló en los procesos de
reforma de la salud. (4)
Pero los gerentes y directores deben asumir el
rol de «directivos públicos» (5) actuando sobre
la gestión estratégica, la gestión del «entorno
político» y la gestión operativa. Con el marco
normativo de servicio público se debe hacer
el máximo esfuerzo para brindar la mejor atención a los usuarios.
El hecho de ser un organismo del Estado implica que no siempre se debe medir el retorno
de las inversiones en obras, en recursos, como
se mide en empresas privadas. Así como UTE
lleva la energía a lugares distantes de nuestro país aunque no sea redituable en términos
financieros, ASSE tiene una enorme red de
servicios con una distribución en territorio que
con la mirada de otra organización puede no
resultar eficiente. El equipo de salud de ASSE
llega a poblaciones de pocos habitantes, del
medio rural, adonde las instituciones privadas
no llegan. Y es que en el orden de lo público
la eficiencia tiene que ir unida a la justicia, y
por tanto a la equidad, a diferencia de lo que
ocurre en el orden de lo privado. (6)
La formación en administración de servicios
de salud permite entender cómo funcionan las
organizaciones que brindan atención a la salud, cuáles son los criterios asumidos en las
180 Hacia una nueva dinámica institucional
decisiones clínicas y los principios de economía de la salud. Implica conocer cómo adoptar e instrumentar guías de práctica clínica y
sistemas de soporte a las decisiones como
herramientas que aportan a la mejora de la
calidad de atención.
La gestión de la red requiere un sistema de información integrado, un cuadro de mando con
diferentes niveles, que constituye uno de los
grandes desafíos. El núcleo de los sistemas
de información está constituido por la historia
clínica electrónica (HCE) de cada persona que
forma parte de las prioridades de la Dirección
de Sistemas de Información de ASSE.
Fortalecer y consolidar los convenios de complementación, tanto en el marco de la RIEPS
como en el ámbito privado, es otro de los desafíos fundamentales de la gestión.
Pero el principal desafío es mantener el ritmo
de avance en la consolidación de las RISS-R,
cumplir los objetivos que se establecieron en
el Plan Estratégico, y que ello impacte realmente en la atención de las personas, que
los usuarios sientan que acceden a los servicios de ASSE sin problema, que no tienen
que esperar más de lo apropiado según su
nivel de gravedad, que tienen los exámenes,
los medicamentos, los tratamientos en general en un tiempo oportuno y que en todos
los servicios reciben un trato humanizado.
Para ello es fundamental profundizar en las
líneas de desarrollo humano, definir la carrera funcional y la formación continua del
personal clínico y administrativo, así como
el funcionamiento a pleno del sistema de información integrado. Y que todo esto ocurra
con una gestión transparente, con procedimientos de control rigurosos, con los más
altos niveles de eficiencia.
Referencias bibliográficas
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and Public Health: Forging a Strong Relationship». American Journal of Public Health, vol.
92, n.° 2. February 2002: 169-176.
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(2011). «La gerencia pública moderna en la reforma del sector salud». Cuaderno de Investiga-
181
Hacia una nueva
dinámica institucional
Hacia una nueva dinámica institucional - 2010-2014
2010-2014
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