FORMULARIO SOL-URB-06 SOLICITUD PROCEDIMIENTO DE REVERSIÓN ADMINISTRATIVA SOBRE LOTE INDIVIDUAL (1) SEÑOR: JEFE DE LA OFICINA ZONAL................................................................................................. El (Los) SUSCRITO(S), de conformidad con lo dispuesto en el Titulo Cuarto del “Reglamento de Procedimientos Administrativos de Declaración de Propiedad mediante Prescripción Adquisitiva de Dominio y la Regularización del Tracto Sucesivo, así como de Declaración de Reversión sobre Predios Matrices o Lotes Adjudicados por Entidades del Estado”, aprobado por Decreto Supremo Nº 032-99-MTC, referido a la Reversión administrativa sobre predios matrices o lotes adjudicados por entidades del Estado, SOLICITO (SOLICITAMOS) se declare a través de la vía administrativa la REVERSIÓN a favor del Estado del lote que ocupo (ocupamos) de acuerdo a la información y documentación que a continuación se detallan: 1. Identificación del Predio Posesión Informal (formalizado por COFOPRI) Centro Urbano Informal (formalizado por COFOPRI) Lote Manzana Sector Distrito Provincia Departamento 2.- CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PREDIO (Precisar cuáles son los predios colindantes o lugares de referencia) 1 Este procedimiento podrá ser utilizado por aquellos pobladores que posean lotes de vivienda ubicados en: Posesiones Informales (asentamientos humanos, pueblos jóvenes, barrios marginales, barriadas, programas de vivienda municipales, centros poblados y toda otra forma de posesión, ocupación o titularidad informal de predios con fines urbanos, cualquiera sea su denominación, siempre que presenten las características establecidas en el Reglamento de Formalización de la Propiedad, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 013-99-MTC) y Centros Urbanos Informales, que COFOPRI haya formalizado. FORMULARIO SOL-URB-06 3.- Datos del (los) Solicitante (s) : Apellidos Nombres Tipo Doc. DNI LM PN CI CE Nº DNI LM PN CI CE Nº DNI LM PN CI CE Nº Apellidos Nombres Tipo Doc. Apellidos Nombres Tipo Doc. 4.- Medios Probatorios que se adjuntan a efectos de acreditar el tiempo que ocupo (ocupamos) el lote y el incumplimiento de sus obligaciones del adjudicatario: Documentos probatorios que acreditan mi (nuestra) posesión sobre el lote. Documentos que acreditan incumplimiento de obligaciones a cargo del adjudicatario. ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Constancia o certificado de posesión otorgado por organismo competente. Otros documentos (especificar): ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ FORMULARIO SOL-URB-06 5. Asimismo, DECLARO (DECLARAMOS) BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Que, no existe proceso judicial pendiente contra mi (nuestra) persona, en que se discuta el derecho de propiedad del lote. Que, no existe vínculo contractual alguno celebrado con el (los) propietario(s) original(es) (adjudicatario o adquirente original), por el cual se haya dado origen a mi (nuestro) derecho de posesión. Que, a la fecha cuento (contamos) con una posesión de ______________ años de antigüedad, habiendo adquirido la posesión del lote por: Ocupación directa Reubicación Compra a tercera persona Otros Especificar: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Que, SI NO conozco (conocemos) a personas que pudieran alegar un mejor derecho de posesión frente a mi (nosotros): En caso de respuesta AFIRMATIVA, indicar el nombre(s) y dirección de la(s) persona(s): NOMBRE 7. DOMICILIO Que, SI NO tengo conocimiento quien es (son) los propietarios anteriores (adjudicatario o adquirente). FORMULARIO SOL-URB-06 En caso de respuesta AFIRMATIVA, indicar el nombre y domicilio del (los) propietario (s) anterior (es) (adjudicatario o adquirente): NOMBRE 8. DOMICILIO Declaro (declaramos) que toda la información vertida en la presente solicitud, así como en la documentación que se adjunta, es veraz, sometiéndonos a la verificación y/o fiscalización posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar para comprobar la veracidad de la información presentada, el cumplimiento de la normatividad sustantiva y aplicar las sanciones pertinentes, en caso que la información presentada no sea veraz, de conformidad con lo establecido por la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General. _____________________ Firma del Solicitante Nombre: DNI. Nº _____________________ Firma del Solicitante Nombre: DNI. Nº __________________ Firma del Solicitante Nombre: DNI Nº Fecha: ____, ____, _______ Observaciones: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________