Planilla de Registro Consular

EMBAJADA DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA
DE VENEZUELA
EN LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
PENSIONADOS IVSS
CONSTANCIA DE REGISTRO CONSULAR
Se hace constar que, el (la) ciudadano (a) que a continuación se menciona ha cumplido con el
Registro Consular en esta Representación, a fines de actualizar sus datos para el Censo de
Pensionados en el Exterior y restablecer el servicio de envío del pago de pensiones a los
beneficiarios residenciados en el extranjero:
BENEFICIARIO:
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad Venezolana No. V/E:
Fecha y lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Profesión:
Dirección actual:
Teléfono (incluyendo códigos del país y ciudad):
Fax:
Correo electrónico:
Información Adicional que considere
conveniente a los fines del presente Registro:
Pensión de:
Fecha de Otorgamiento:
Número de Resolución:
ASEGURADO CAUSANTE:
Nombre y Apellidos:
Cedula de Identidad Venezolana No. V/E:
Fecha y lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Información Adicional que considere
conveniente a los fines del presente Registro:
La presente Constancia se expide a solicitud del interesado, en Washington, Distrito de Columbia, el
_________ de ____________de dos mil siete.
Anexo:
Planilla Censo
Carta Compromiso
Fe de Vida
Copia Cédula
Copia Cédula causante
SELLO
FIRMA
1099 30th Street, N.W., Washington DC., 20007. http://www.embavenez-us.org
Tlf: (202) 342-2214 Fax: (202) 342-6827, e-mail [email protected]