¿En quién debemos tratar la infección por Helicobacter pylori en el

¿En quién debemos tratar la infección por Helicobacter pylori en el año 2010?
Dr. Pablo Luna
Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
Hace poco me tocó participar en una jornada científica dando una corta conferencia que llevaba un
título provocador: “El Helicobacter no es un mito, pero…” El tema del Helicobacter pylori siempre me
ha interesado, pero la mera insinuación de que esta infección carezca de importancia, me convenció
inmediatamente de que debía aceptar aquella invitación. Tal como aquel día, quiero comenzar esta
columna afirmando enfáticamente, que el Helicobacter pylori no es un mito. El descubrimiento de esta
bacteria, que Warren y Marshall publicaron en el año1983, y que finalmente los hizo acreedores al
Premio Nobel de Medicina en 2005, cambió en forma radical y definitiva la comprensión, y
consecuentemente el tratamiento, de las enfermedades del estómago y el duodeno. Existen pocos
hallazgos médicos recientes que hayan tenido tan amplia repercusión clínica.
Es interesante repasar brevemente la historia del descubrimiento del Helicobacter, y de cómo éste fue
procesado por el mundo médico, ya que puede dejarnos algunas enseñanzas para el futuro. El primer
punto llamativo es que existen numerosos trabajos publicados desde fines del siglo XIX describiendo
bacterias de las características del Helicobacter en el estómago de humanos y otros mamíferos. Todos
ellos fueron sistemáticamente ignorados por la comunidad científica. Interpretado como contaminante
o artificio de técnica, el Helicobacter debió esperar un siglo para reclamar su merecida fama. Incluso
una vez descubierto y publicado, el entonces llamado Campylobacter pylori enfrentó un gran
escepticismo. Científicos del grupo de Warren y Marshall ingirieron los cultivos microbianos,
reprodujeron la infección y recuperaron el germen de sus estómagos, para que los postulados de Koch
diesen más fuerza a sus novedosas teorías.
Esta resistencia inicial era sin embargo muy comprensible. Las teorías acerca de la fisiopatogenia de la
úlcera péptica poco habían cambiado en un siglo, y por ende los conceptos estudiados y repetidos
durante tantos años sonaban ya como axiomas. Por este motivo el escepticismo de muchos cedió recién
cuando la evidencia acerca del vínculo entre el Helicobacter pylori y la úlcera péptica fue abrumadora.
Luego quedó claro el papel de la bacteria en la génesis del cáncer gástrico. Más aun, el linfoma MALT
gástrico demostró ser potencialmente curable tan sólo eliminando la infección cuando éste era
detectado y tratado en estadios tempranos.
Vencida la resistencia inicial, esta fue sucedida por un fenómeno opuesto. Probablemente como fruto
de un exceso de entusiasmo y algo de apuro, la infección por Helicobacter pylori fue vinculada a
numerosas enfermedades más allá del estómago y del propio aparato digestivo. Algunos pensaban que
la erradicación de la bacteria promovía la aparición de reflujo, y otros que podía curarlo. Se relacionó
al Helicobacter con la halitosis, la urticaria, la rosácea, la alopecía areata, la migraña, el fenómeno de
Raynaud, con patología hepatobiliar, cardiovascular, autoinmune y hematológica. Muchos de los
trabajos que trataron estos temas adolecieron de diversas fallas de diseño, y por ende la evidencia
derivada fue con frecuencia de baja calidad. Consecuentemente muchas de aquellas hipótesis no
pudieron ser comprobadas ni refutadas. Esto debió desilusionar a algunos, y quizás hacerlos pensar que
el Helicobacter era de hecho un mito…
Luego de tantas vicisitudes opino que al día de hoy hemos logrado alcanzar un estado de mayor
equilibrio, aunque de ninguna manera hemos terminado de investigar y de aprender todo lo que
precisamos saber con respecto a este importante capítulo de la medicina.
¿En quién debemos entonces tratar la infección por Helicobacter pylori? Para contestar esta pregunta
me basaré en la opinión de prestigiosas sociedades científicas. Ya que los principales consensos
(Europeo, Norteamericano, Asia-Pacífico) han llegado a conclusiones muy similares, me centraré en las
recomendaciones del Consenso de Maastricht III del Grupo Europeo de Estudio del Helicobacter
pylori, publicadas en la revista Gut en 2007, que por otra parte son las mas difundidas en nuestro
medio.
El Consenso de Maastricht graduó las recomendaciones de tratamiento de la infección por Helicobacter
pylori en diversas patologías en cuatro categorías, de mayor a menor, de la “A” a la “D”. Los grados de
recomendación derivan principalmente, aunque no exclusivamente, de cinco niveles de calidad de
evidencia científica que los avala. Creo útil consignar, que cuatro grados de recomendación son mas
difíciles de interpretar y aplicar, que la tendencia más moderna de agrupar dicotómicamente a las
recomendaciones en sólo “fuertes” y “débiles”.
El reporte comienza confirmando el listado de recomendaciones fuertes de tratamiento elaborado por el
anterior Consenso de Maastricht II. La úlcera gástrica y duodenal, activa o no, complicada o no, cuenta
con el máximo nivel de evidencia, y un grado “A” de recomendación de tratamiento. La erradicación
cambia la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hecho tan bien documentado que no creo que
merezca más aclaración en este párrafo. Sigue en esta primera lista el linfoma MALT gástrico,
afirmándose que la erradicación de la bacteria representa el tratamiento de primera elección en
pacientes con linfoma MALT gástrico de bajo grado portadores de Helicobacter pylori, en estadio I de
la enfermedad, ya que este gesto logra la remisión completa al año en el 62% de dichos pacientes.
También cuenta con un máximo grado de recomendación, pero sólo avalado por la opinión de expertos,
el deseo del paciente de realizar el tratamiento de erradicación, luego de discutir el tema con su médico.
La lista de recomendaciones fuertes confirmadas en el tercer consenso se completa, pero con un grado
“B”, para el tratamiento en la gastritis atrófica, luego de la resección de un cáncer gástrico, y en
familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Estas últimas recomendaciones están
dadas en el contexto de un análisis acerca del cáncer gástrico y su relación con el Helicobacter.
Sabemos que esta bacteria fue declarada carcinógeno gástrico tipo I por la Agencia Internacional de
Investigación del Cáncer, pero la aparición de esta enfermedad responde obviamente no sólo a la
presencia de la infección, sino a diversos factores medioambientales, bacterianos y del huésped. El
reporte de Maastricht concluye diciendo que la erradicación de la bacteria tiene el potencial de reducir
el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico, y que el momento óptimo de la erradicación sería antes del
desarrollo de lesiones gástricas preneoplásicas (atrofia y metaplasia). Agrego yo que hasta hoy
seguimos sin certezas acerca del “punto sin retorno” a partir del cual la erradicación de la infección ya
no tendría un efecto benéfico en la prevención del cáncer. La falta de un tratamiento óptimo es
considerado el principal escollo de eventuales campañas globales de prevención del cáncer gástrico a
través de la erradicación de la infección.
Dada su alta prevalencia en la población general el tema de la dispepsia me parece de especial interés.
Con el más alto grado de recomendación y evidencia, los expertos europeos consideran a la
erradicación una opción apropiada para los dispépticos funcionales investigados que portan la bacteria.
Con igual énfasis apoyan la estrategia de testear y tratar el Helicobacter en pacientes dispépticos no
investigados, menores de 45 años y sin signos de alarma, especialmente en regiones de alta prevalencia
de la infección. En este punto cabe mencionar que el efecto benéfico de la erradicación en dispépticos
funcionales es significativo desde el punto de vista estadístico, pero ciertamente modesto. Según un
metanálisis de la Bibioteca Cochrane hace falta tratar a 14 dispépticos funcionales para beneficiar a uno
de ellos. Un trabajo del British Medical Journal de 2002 en el campo de la atención primaria nos indica
que el número necesario a tratar entre pacientes dispépticos no investigados es de siete.
Otro problema frecuente en la práctica gastroenterológica es el de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE). Al respecto los expertos afirman que la erradicación del Helicobacter no
origina ERGE, que tampoco afecta el rendimiento del tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) en poblaciones occidentales, y que el testeo rutinario de la infección no está indicado en
pacientes con reflujo (todos con recomendación “A”). Con recomendación “B” sugieren considerar la
erradicación en pacientes positivos que recibirán IBP a largo plazo. Esto deriva de información algo
conflictiva acerca del presunto desarrollo acelerado de atrofia glandular gástrica en estos pacientes,
cuya implicancia en un eventual desarrollo de cáncer es también desconocida.
Diversas líneas de evidencia indican que el efecto ulcerogénico del Helicobacter pylori y de los
antiinflamatorios no esteroides (AINEs) podría ser sinérgico. Al respecto los expertos de Maastricht
sostienen que en pacientes medicados crónicamente con AINEs que tienen úlcera y/o sangrado
ulceroso, el tratamiento de mantenimiento con IBP es superior a la erradicación para evitar la
recurrencia y el resangrado. El tratamiento de erradicación podría ser útil, pero no suficiente para evitar
el riesgo de úlcera. Probablemente en pacientes que están por comenzar un tratamiento crónico con
AINEs la erradicación reduzca el riesgo de úlcera y sangrado, lo mismo que en pacientes que ya han
sangrado y que deben recibir aspirina en bajas dosis.
Para terminar llegamos al capítulo de las enfermedades extradigestivas. De las muchas consideradas a
lo largo de los años sólo dos siguen siendo indicación de pesquisa y tratamiento del Helicobacter: la
anemia ferropénica sin otra causa aparente, y la púrpura trombocitopénica idiopática. Si bien la
evidencia disponible no es óptima, hoy se indica la erradicación en ambas circunstancias.
Finalmente debo preguntarme si las afirmaciones recién vertidas cambiarán en los próximos años.
Seguramente algunas lo harán, y quizás otras ya mismo lo estén haciendo. En primer término se irá
acumulando nueva evidencia, que podrá en algunos casos incorporar indicaciones de tratamiento
totalmente nuevas, y en otros contradecir nuestro actual conocimiento. Cabe aclarar en este punto que
es improbable que se modifique la evidencia de alta calidad, y que es mas factible que cambien
conceptos con bases menos sólidas. En segundo lugar tengo certeza de que habrá cambios en la fuerza
de recomendación de tratamiento en algunas de las enfermedades vinculadas con el Helicobacter
pylori. En la medida en que ésta, la fuerza de recomendación, deje de fundarse casi exclusivamente en
el nivel de evidencia, y se le otorgue mayor importancia al balance entre beneficios y perjuicios del
tratamiento, así como a las preferencias de los pacientes y a la utilización racional de recursos, veremos
como será posible que algunas recomendaciones fuertes devengan de evidencia de nivel intermedio, o
que evidencia de alta calidad pueda generar una recomendación débil. Adivino que un ejemplo claro de
este último escenario estará dado una recomendación débil de indicar un tratamiento de erradicación en
pacientes con dispepsia funcional, tal como hace poco lo sugiriera el último Consenso Argentino de
Dispepsia.