Polio

Enfermedades de Declaración Obligatoria
Encuesta Epidemiológica de
POLIOMIELITIS
DATOS DEL ENFERMO
Apellidos y Nombre __________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____ Edad ________
(años)
________
Sexo:
(meses para < 2 años)
Domicilio __________________________________________________________
Teléfono ______________________
Nº DE CASO: PFA 33
____ Nº SS_______________________
Varón [ ]
Mujer [ ]
Localidad ______________________________________
Municipio __________________________________________________
Ocupación _______________________________________
___
Área Sanitaria _____
Centro de Estudio/Trabajo ________________________________________
DATOS CLÍNICOS
Fecha de hospitalización _____ / _____ / _____
Hospital: ______________________________ Servicio ____________________________
Médico a cargo: ___________________________________________________________________
1) PRÓDROMOS (4 semanas antes del inicio de la parálisis):
SI
NO
Nc
Fiebre
[ ]
[ ]
[ ]
Irritabilidad
[ ]
[ ]
[ ]
S. Respiratorios
[ ]
[ ]
[ ]
S. Orofaríngeos
[ ]
[ ]
[ ]
Anorexia
[ ]
[ ]
[ ]
Dolor abdominal
[ ]
[ ]
[ ]
2) SÍNTOMAS AL INICIO DE LA PARÁLISIS
SI
NO
Nc
Letargia
[ ]
[ ]
[ ]
Déficit sensorial
[ ]
[ ]
[ ]
Dolor muscular
[ ]
[ ]
[ ]
Fiebre
[ ]
[ ]
[ ]
Fecha de inicio de los síntomas _____ / _____ / _____
Desarrollo de la parálisis:
[ ] Ascendente
Nauseas
Vómitos
Diarrea
Dolores musculares
Decaimiento
Cefalea
SI
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
NO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Nc
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Cefalea
Dificultad respiratoria
Parestesias
SI
[ ]
[ ]
[ ]
NO
[ ]
[ ]
[ ]
Nc
[ ]
[ ]
[ ]
Días hasta la presentación de la parálisis completa: __________
[ ] Descendente
3) LOCALIZACIÓN DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA:
[ ] Bulbar
[ ] Otra: _________________________________
(*) M: mayor; m: menor; A: ausente; N: normal; NS: no sabe
PARÁLISIS
MIEMBRO
Nº Hª Clª _______________________
SI
NO
Nc
Brazo derecho
[ ]
[ ]
[ ]
Brazo izquierdo
[ ]
[ ]
[ ]
Pierna derecha
[ ]
[ ]
[ ]
Pierna izquierda
[ ]
[ ]
[ ]
REFLEJOS (*)
PROXIMAL
DISTAL
SENSIBILIDAD (*)
PROXIMAL
DISTAL
EVOLUCIÓN CLÍNICA
¿Presenta parálisis residual a los 60 días del inicio?
[ ] No consta
[ ] NO
[ ] SI ----->
Defunción:
[ ] No consta
Fecha _____ / _____ / _____
[ ] NO
[ ] SI ----->
CLASIFICACIÓN DEFINITIVA DE CASO:
Localización: _________________________________________
Fecha _____ / _____ / _____
Causa: ____________________________________
[ ] Descartado ----> Especificar diagnóstico ________________________________________
[ ] Polio
[ ] Compatible con Polio
[ ] Asociado a vacuna VOP
DATOS DEL DECLARANTE
Fecha de la notificación _____ / _____ / _____
Médico que declara __________________________________________________
Centro de trabajo _________________________________________________________
Teléfono _________________________
Fecha de inicio de la investigación epidemiológica _____ / _____ / _____
MAYO 1998
ANEXO III
19
Protocolo de POLIOMIELITIS
DATOS DE LABORATORIO
Muestra
Fecha de recogida
Fecha de envío
Fecha de recepción
Fecha de resultado
Resultado
HECES 1
HECES 2
SUERO 1
Tipo 1:
Tipo 2:
Tipo 3:
SUERO 2
Tipo1:
Tipo 2:
Tipo 3:
LCR
Punción lumbar:
[ ] NO
[ ] SI --->
Proteínas: ______________
Fecha _____ / _____ / _____
Glucosa: _______________
Células: _______________
Otros: __________________________
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
¿ Ha recibido vacuna frente a Poliomielitis ?
[ ] NO
Tipo de vacuna: [ ] Oral atenuada (VOP)
[ ] SI
¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] Inyectable inactivada (VIP)
[ ] NO
[ ] SI
Lote: _______________
Nº de dosis recibidas: __________ Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
Fechas aproximadas de otras dosis 1ª _____ / _____ / _____ 2ª _____ / _____ / _____
4ª _____ / _____ / _____
3ª _____ / _____ / _____
5ª _____ / _____ / _____
6ª _____ / _____ / _____
¿ Ha realizado un viaje recientemente (< 30 días) ?
[ ] NO
[ ] SI ----->
Si es extranjero:
Lugar: ______________________________________
Fecha de regreso _____ / _____ / _____
Lugar de origen: ______________________________
Fecha de llegada _____ / _____ / _____
¿ Ha tenido contactos con vacunados de VOP en los 60 días antes del inicio del cuadro ?
[ ] NO
[ ] SI ----->
Fecha _____ / _____ / _____
¿ Padece algún tipo de inmunodeficiencia ?
[ ] NO
Tipo de relación: _________________________________________________
[ ] SI ----> Especificar: ____________________________________________
ESTUDIO DE CONTACTOS
Nº de
contacto
Iniciales
Edad
Nº dosis
VOP
Fecha última
dosis
Fecha recogida
muestra
Fecha envío de
muestra
Fecha de
resultado
Estudio
realizado
Resultados
1
2
3
4
5
RECEPCIÓN DE MUESTRAS (a rellenar por el laboratorio receptor)
Fecha de recepción _____ / _____ / _____
Nombre de la persona que RECIBE las muestars ____________________________________________
Estado de las muestras de heces (en buenas condiciones si se cumplen los siguientes criterios):
[ ] Volumen adecuado (>8 gr)
[ ] Temperatura <8°C
[ ] No hay evidencia de humedad o desecación
[ ] Incluye documentación apropiada
TELÉFONOS DE CONTACTO
Teléfonos
Fax
· Sección de Vigilancia Epidemiológica (Dirección Regional de Salud Pública) 985.10.68.68 - 985.10.65.04
985.1065.20
· Centro Nacional de Microbiología (Dr. Alonso Lozano)
91.509.79.70 - 91.509.79.01 ext. 3652
91.509.79.66
· Empresa para el transporte de muestras (TOUR)
985.20.11.11 (horario de 8-20 h)
MAYO 1998
ANEXO III
20
Enfermedades de Declaración Obligatoria
Estudio de contactos de sospecha de
POLIOMIELITIS
CONTACTO Nº 1
CÓDIGO PFA 33
Apellidos y Nombre ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____
Edad ________ (años)
________ (meses para < 2 años)
Domicilio _________________________________________________________________________
¿ Ha recibido vacuna oral frente a Poliomielitis ?
Nº de dosis recibidas: __________
[ ] NO
[ ] SI
Sexo:
Varón [ ]
___ 01
Mujer [ ]
Teléfono ________________________
¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] NO
[ ] SI
Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
MUESTRA DE HECES: Fecha de recogida: _____ / _____ / _____
Fecha de envío: _____ / _____ / _____
Estudio realizado: _____________________________ Resultado: __________________________
Fecha del resultado: _____ / _____ / _____
CONTACTO Nº 2
CÓDIGO PFA 33
Apellidos y Nombre ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____
Edad ________ (años)
________ (meses para < 2 años)
Domicilio _________________________________________________________________________
¿ Ha recibido vacuna Oral frente a Poliomielitis ?
Nº de dosis recibidas: __________
[ ] NO
Sexo:
Varón [ ]
___ 02
Mujer [ ]
Teléfono ________________________
[ ] SI ¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] NO
[ ] SI
Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
MUESTRA DE HECES: Fecha de recogida: _____ / _____ / _____
Fecha de envío: _____ / _____ / _____
Estudio realizado: _____________________________ Resultado: __________________________
Fecha del resultado: _____ / _____ / _____
CONTACTO Nº 3
CÓDIGO PFA 33
Apellidos y Nombre ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____
Edad ________ (años)
________ (meses para < 2 años)
Domicilio _________________________________________________________________________
¿ Ha recibido vacuna Oral frente a Poliomielitis ?
Nº de dosis recibidas: __________
[ ] NO
Sexo:
Varón [ ]
___ 03
Mujer [ ]
Teléfono ________________________
[ ] SI ¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] NO
[ ] SI
Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
MUESTRA DE HECES: Fecha de recogida: _____ / _____ / _____
Fecha de envío: _____ / _____ / _____
Estudio realizado: _____________________________ Resultado: __________________________
Fecha del resultado: _____ / _____ / _____
CONTACTO Nº 4
CÓDIGO PFA 33
Apellidos y Nombre ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____
Edad ________ (años)
________ (meses para < 2 años)
Domicilio _________________________________________________________________________
¿ Ha recibido vacuna Oral frente a Poliomielitis ?
Nº de dosis recibidas: __________
[ ] NO
Sexo:
Varón [ ]
___ 04
Mujer [ ]
Teléfono ________________________
[ ] SI ¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] NO
[ ] SI
Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
MUESTRA DE HECES: Fecha de recogida: _____ / _____ / _____
Fecha de envío: _____ / _____ / _____
Estudio realizado: _____________________________ Resultado: __________________________
Fecha del resultado: _____ / _____ / _____
CONTACTO Nº 5
CÓDIGO PFA 33
Apellidos y Nombre ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____
Edad ________ (años)
________ (meses para < 2 años)
Domicilio _________________________________________________________________________
¿ Ha recibido vacuna Oral frente a Poliomielitis ?
Nº de dosis recibidas: __________
[ ] NO
Varón [ ]
Teléfono ________________________
[ ] SI ¿Presenta Documento de vacunación?
[ ] NO
[ ] SI
Fecha de la última dosis _____ / _____ / _____
MUESTRA DE HECES: Fecha de recogida: _____ / _____ / _____
Fecha de envío: _____ / _____ / _____
Estudio realizado: _____________________________ Resultado: __________________________
MAYO 1998
Sexo:
ANEXO IV
Fecha del resultado: _____ / _____ / _____
21
___ 05
Mujer [ ]